INTENSIV-STAMMTISCH

Sepsis-Leitlinien 2010

Update, kritische Bewertung und Umsetzung in der Praxis

Josef BriegelKlinik für Anästhesiologie

Klinikum der Universität München

Dietrich-Bonhoeffer-Klinikum Neubrandenburg Klinik für Anästhesiologie und IntensivmedizinKonferenzsaal, Freitag, 27. Mai 2011, 18:30 Uhr

DSG Leitlinien zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Sepsis – 1. Revision 2010

http://www.sepsis-gesellschaft.de/

Definition, Prävention und Diagnose der Sepsis Sepsis-Leitlinien – Update 2010

Prävention der Sepsis

• Hygienemaßnahmen• Körperposition• Ernährung• Immunonutrition• Selektive

Darmdekontamination• Imfpung

Diagnose der Sepsis

• Blutkulturen• Beatmungspneumonien• Katheterinfektionen• Chirurgische Infektionen• Meningitis• Invasive Pilzinfektionen

Definition

• SCCM/ACCP Kriterien von 1991

http://www.sepsis-gesellschaft.de/

The Global Sepsis Community Met to "Speak with One Voice" September 30-October 1, 2010 in New York.

Merinoff Symposium 2010

http://www.globalsepsisalliance.org/

New public definition of sepsis

Epidemiologie

• In Deutschland ereignen sich pro Jahr 110.000 Fälle einer Sepsis• Etwa die Hälfte dieser Fälle sind im Krankenhaus erworben•

Prävalenz und Ursprung der Sepsis in Deutschland

Orte der auslösenden Infektion (en) Häufigkeit (%)Lunge 63

Abdomen 25

Knochen/Weichteil 9

Gastrointestinaltrakt 8

Urogenitaltrakt 7

Engel C, Brunkhorst FM, Bone HG et al. () Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter study. Intensive Care Med 2007;33 (4): 606–618

Definition, Prävention und Diagnose der Sepsis Sepsis-Leitlinien – Update 2010

Prävention der Sepsis

• Hygienemaßnahmen• Körperposition• Ernährung• Immunonutrition• Selektive

Darmdekontamination• Imfpung

Diagnose der Sepsis

• Blutkulturen• Beatmungspneumonien• Katheterinfektionen• Chirurgische Infektionen• Meningitis• Invasive Pilzinfektionen

http://www.sepsis-gesellschaft.de/

Definition

• SCCM/ACCP Kriterien von 1991

Kausale, supportive und adjunktive Therapie in Sepsis-Leitlinien – Update 2010

Supportive Therapiemaßnahmen

• Initiale Kreislauftherapie• Volumentherapie• Vasopressoren• Beatmungstherapie• Nierenersatzverfahren• Ernährungstherapie

Adjunktive Therapiemaßnahmen

• Intensivierte Insulintherapie• Hydrocortison• Aktiviertes Protein C• Antithrombin• Immunglobuline• Selen

Kausale Therapie

• Fokussanierung• Antibiotikatherapie

http://www.sepsis-gesellschaft.de/

Update der Deutschen Sepsis-Leitlinien 2010 Kausale Therapie: Fokussanierung

http://www.sepsis-gesellschaft.de/

Update der SSC Guidelines 2008 Management der schweren Sepsis

Kumar A Crit Care Med 2006;34;1589-1596

Update der Deutschen Sepsis-Leitlinien 2010 Kalkulierte antimikrobielle Initialtherapie

der schweren Sepsis

Brunkhorst F, Reinhart K. Internist 2009:50:810-816http://www.sepsis-gesellschaft.de/

Crit Care Med 2010; 38:1651-1664

Update der Deutschen Sepsis-Leitlinien 2010 Kalkulierte antimikrobielle Initialtherapie

der schweren Sepsis – wann kombinieren?

http://www.sepsis-gesellschaft.de/

Fosfomycin, Rifampicin !

Martin, G. et al. N Engl J Med 2003;348:1546-1554

Sepsis

–

Erreger der auslösenden Infektionen

Supportive und adjunktive Therapie in Sepsis-Leitlinien Übersicht

Supportive Therapiemaßnahmen

• Initiale Kreislauftherapie• Volumentherapie• Vasopressoren• Beatmungstherapie• Nierenersatzverfahren• Ernährungstherapie

Adjunktive Therapiemaßnahmen

• Intensivierte Insulintherapie• Hydrocortison• Aktiviertes Protein C• Antithrombin• Immunglobuline• Selen

Rivers E et al. NEJM 2001:345:1368-1377

Early goal-directed therapy 2001 in the treatment of severe sepsis and septic shock

1. Revision der S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG)und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und

Notfallmedizin (DIVI)

http://www.sepsis-gesellschaft.de/

Update der Deutschen Sepsis-Leitlinien 2010 Volumentherapie

VISEP-Studie 2008

Brunkhorst et al. New Engl J Med 2008;358;125-139

VISEP-Studie 2008

Brunkhorst et al. New Engl J Med 2008;358;125-139

1. Revision der S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG)und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und

Notfallmedizin (DIVI)

http://www.sepsis-gesellschaft.de/

Update der Deutschen Sepsis-Leitlinien 2010 Volumentherapie

SAFE Investigators NEJM 2004:350:2247-56

Intensive Care Med (2011) 37:86–96

1. Revision der S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG)und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und

Notfallmedizin (DIVI)

http://www.sepsis-gesellschaft.de/

Update der Deutschen Sepsis-Leitlinien 2010 Vasopressortherapie

De Backer D. et al. New Engl J Med 2010;362;779-89

Comparison of Dopamine and Norepinephrinein the Treatment of Shock

Supportive und adjunktive Therapie in Sepsis-Leitlinien Übersicht

Supportive Therapiemaßnahmen

• Initiale Kreislauftherapie• Volumentherapie• Vasopressoren• Beatmungstherapie• Nierenersatzverfahren• Ernährungstherapie

Adjunktive Therapiemaßnahmen

• Intensivierte Insulintherapie• Hydrocortison• Aktiviertes Protein C• Antithrombin• Immunglobuline• Selen

Stellenwert adjunktiver Therapiemaßnahmen Kontrolle der Sepsis-induzierten Hyperglykämie

Brunkhorst et al. New Engl J Med 2008;358;125-139

Intensivierte Insulintherapie (IIT) Risiko einer schweren Hypoglykämie (≤

40 mg/dl)

CMAJ 2009;180;821-827

Intensivierte Insulintherapie (IIT) NICE-SUGAR Study

New Engl J Med 2009;360;1283-1297

1. Revision der S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG)und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und

Notfallmedizin (DIVI)

http://www.sepsis-gesellschaft.de/

Update der Deutschen Sepsis-Leitlinien 2010 Insulintherapie

Intensivierte Insulintherapie (IIT) NICE-SUGAR Study

Stellenwert adjunktiver Therapiemaßnahmen Kortikosteroide in Stressdosis

Stellenwert adjunktiver Therapiemaßnahmen Kortikosteroide in Stressdosis

Hazard ratio 0.6995% CI 0.42 to 1.14P = 0.15

CORTICUS Post-hoc analysisBP < 90 mmHg within 30 hrs after entry

1. Revision der S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG)und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und

Notfallmedizin (DIVI)

http://www.sepsis-gesellschaft.de/

Update der Deutschen Sepsis-Leitlinien 2010 Hydrocortisontherapie

H KortikosteroideTrotz CORTICUS Hydrocortison bis 300 mg/d

weiterhin empfohlen, aber- nur bei schwerem septischen Schock, wenn Volumentherapie und Vasopressoren den Blutdruck nicht adäquat anheben („poorly responsive“) (2C).- Kein ACTH-Test zur Indikationsstellung (2B)(Darstellung der Gruppendiskussion in Appendix B)

Update der SSC Guidelines 2008 Management der schweren Sepsis

PROWESS

28-day mortality:

Placebo: 30.89 %APC: 24.72% *

19.43 % reduction in the relative risk for death in APC

Warren HS, N Engl J Med 2002;347:1027

ADDRESS

1. Revision der S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG)und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und

Notfallmedizin (DIVI)

http://www.sepsis-gesellschaft.de/

Update der Deutschen Sepsis-Leitlinien 2010 aktiviertes Protein C

Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock

Cochrane Systematic Review

Subgruppe n Patienten RR 95% CIBehandlung vs. Kontrolle

IgM angereichert 194 0.48 0.30-0.76Standard IVIG 219 0.68 0.51-0.89Polyclonale IVIG gesamt 413 0.60 0.47-0.76

Monoclonale Antikörper:Anti-endotoxin * 1736 0.98 0.86-1.12Anti-cytokin ** 4586 0.93 0.86-1.00

Alejandria et al., The Cochrane Library, 4, 2000, Oxford

* E5, HA-1A, anti-LPS; **anti-TNFalpha, rhIL-1ra

S-2 Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG)und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und

Notfallmedizin (DIVI)

Deutsche Sepsis-Leitlinien 2006 Immunglobuline

Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock*

Kreymann KG et al, Critical Care Med 2007; 35:2677–2685

1. Revision der S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG)und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und

Notfallmedizin (DIVI)

http://www.sepsis-gesellschaft.de/

Update der Deutschen Sepsis-Leitlinien 2010 Immunglobuline

Adjunktive Strategien in Sepsis-Leitlinien Selen

Update 2010:

Der Einsatz von Selen in der Behandlung von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock kann erwogen werden

http://www.sepsis-gesellschaft.de/

Studien - Design

Tag 1: 1000 µg Selen oder Placebo als Bolus (innerhalb von 30 min), anschließend 1000 µg Selen oder Placebo als Dauerinfusion (2 ml/h im Perfusor über 24 h)

Tag 2 – Tag 14:1000 µg Selen oder Placebo als Dauerinfusion (2 ml/h im Perfusor über 24 h); bei Verlegung auf Normalstation auch Bolusgabe möglich

Angstwurm MWA et al, Critical Care Med 2007;35:118-126

SIC Studie 2007SIC-Studie 2007

10.6% absolute Reduktionder SterblichkeitP=0.098

Angstwurm MWA et al, Critical Care Med 2007;35:118-126

n= 116

28-Tage Mortalität im ITT-Kollektiv

n= 122

SIC-Studie 2007

n=189

SIC Studie 2007SIC-Studie 2007

Angstwurm MWA et al, Critical Care Med 2007;35:118-126

SIC-Studie 2007

p = 0,049

28-Tage Mortalität (PP-Kollektiv)

SIC Studie 2007SIC-Studie 2007

Angstwurm MWA et al, Critical Care Med 2007;35:118-126

SIC-Studie 2007

SISPCT - Studie des Kompetenznetz Sepsis

Prospektive, randomisierte, multizentrische Studie zum Einfluss einer adjunktiven intravenösen Therapie mit Natriumselenit (Selenase®) und einer mittels Procalcitonin (PCT®) gesteuerten kausalen Therapie auf das Überleben von Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock

Kurztitel:SISPCT-StudieBeginn: November 2009; 1180 Patienten geplant, 212 rekrutiert (Stand 01.10.2010)

Adjunktive Strategien in Sepsis-Leitlinien Selen

SISPCT - Studie des Kompetenznetz Sepsis

Klinische Prüfung mit bifaktoriellem Design

SelPCTSelPCTSelPCT

Behandlung mit Natriumselenit + Steuerung der kausalen Therapie mittels Procalcitonin

Behandlung mit Natriumselenit + Steuerung der kausalen Therapie mittels Procalcitonin

SelKonSelKonSelKon

Behandlung mit Natriumselenit + Keine Procalcitonin- messung

Behandlung mit Natriumselenit + Keine Procalcitonin- messung

PlacPCTPlacPCTPlacPCT

Behandlung mit Placebo + Steuerung der kausalen Therapie mittels Procalcitonin

Behandlung mit Placebo + Steuerung der kausalen Therapie mittels Procalcitonin

PlacKonPlacKonPlacKon

Behandlung mit Placebo + Keine Procalcitonin- messung

Behandlung mit Placebo + Keine Procalcitonin- messung

SISPCT - Studie des Kompetenznetz Sepsis

Use of Procalcitonin to Shorten Antibiotic Treatment Duration in Septic Patients

Adjunktive Strategien in Sepsis-Leitlinien Selen

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzte zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen.

Sie beruhen auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und in der Praxis bewährten Verfahren und sorgen für mehr Sicherheit in der Medizin, sollen aber auch ökonomische Aspekte berücksichtigen.

Die "Leitlinien" sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

AWMF onlineArbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V.

Wissenschaftlich begründete Leitlinien für Diagnostik und Therapie

Science-based Guidelines for Diagnostics and Therapy

http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/ll_index.htm