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Sepsis & septischer Schock

Lukas Hunziker Med. Intensivstation

Universittsspital Basel

Sepsis und septischer Schock

Definition Epidemiologie Pathophysiologie Diagnostik Therapie

Definition

T>38 oder 90 AF>20, pCO212000 Zellen/mm3; < 4000 Zellen/

mm3, >10% Stabkernige

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)

Sepsis

SIRS im Rahmen einer dokumentierten Infektion (Kultur; visualisierte Infektion (freie Luft im Abdomen etc.)

Schwere Sepsis

Thrombozyten 3sec

kardiale Dysfunktion

Urin < 0,5ml/kg KG >1h oder Nierenersatzverfahren

Laktat >2 mmol/L

acute lung injury/ARDS akute Bewusstseinsvernderung oder pathologisches EEG

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Septischer Schock Schwere Sepsis + MAP < 60 mmHg (< 80 mm Hg bei Pat. mit art.

Hypertonie) nach 40 bis 60 mL/kg Kristalloiden Noradrenalin um den MAP > 60 mm Hg zu halten

Refraktrer septischer Schock >0.25 mcg/kg KG Noradrenalin um den MAP > 60 mm Hg zu halten

Epidemiologie

- USA: 750000 Flle mit schwerer Sepsis/Jahr; Kosten 22100 $/Fall

(Angus DC et al., Crit. Care Med 2001; 29:1303-1310)

- Zunahme der Inzidenz: (Martin GS et al., N Engl. J Med 2003; 348:1546-1554) 1979 83/100000 2000 240/100000

- Deutschland (Engel C et al., Intensive Care Med 2007; 33: 606-618.-1554) 76-110/100000

Vincent JL et al., Crit Care Med. 2006, 34(2):344-53.

Fall: 60 j. Patient

bisher gesund Verlegung aus peripherem Spital, intubiert,

kreislaufinstabil, vasoaktivapflichtig Anamese: 1 Woche Hftschmerzen rechts, verstrktes

Schwitzen, Fieber nicht gemessen Eintrittstag: neben dem Bett nicht ansprechbar

aufgefunden

Fall Status bei Eintritt: T 38.8, GCS 4-6 (Propofol fr Tubus),ITN,

BD 109/63 (15ug/min Noradrenalin), reine HT, ZVD erhht, AF 46/min mit unauffllige Auskultation, Abdomen weich, rege DG. Anurie. Integument unauffllig

CT-Schdel-Thorax-Abdomen-Becken: kein relevanten Befund, Atelektasen basal bds.

TTE: hyperdyname Ventrikel, Vitien nicht beurteilbar

Labor: pH 7.0, Lactat 10,3, pO2 6,3 kPa Leukocyten 3,1, CRP 202 Thrombocyten 28, Fibrinogen 0,8

Beurteilung: Septischer Schock mit Multiorganversagen (4)

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Hmodiafiltration NA bis 100ug/min

Frage

Was wrden Sie als nchstes tun? 1. Herzchirurgie 2. Gabe von rekombinantem aktiviertem

Protein C (Xigiris) 3. erneute Bildgebung/TEE 4. Therapieabruch

Frage

Was wrden Sie als nchstes tun? 1. Herzchirurgie 2. Gabe von rekombinantem aktiviertem

Protein C (Xigiris) 3. erneute Bildgebung/TEE 4. Therapieabruch

Beurteilung

Refraktrer septischer Schock bei Staphylokokken Aortenklappenendokarditis mit multiplen septischen Embolien cerebral, Niere und GI (Darmischmie)

Elbers PWG Critical Care 2006 Cinel I et al., Crit Care Med 2009

normal

Sepsis

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Mikrosystem Bakterien, Endotoxine

unspezifische immunologische Reaktion

Mitochondriale Dysfunktion

Mikrozirkulationsstrung Shunt

Hypoxmie auf zellulrer Ebene (cytopathic hypoxia); ATP Mangel, Lactatanstieg

Organdysfunktion

Multiorganversagen

Exitus (Vasoplegie, Asystolie)

metabolische Azidose (zellulre Hypoxmie, renale Ursache)

respiratorische Erschpfung

Makrosystem

verminderter peripherer O2-Ausschpfung (SvO2 hoch)

Multiorgan- versagen

Diagnostik Anamnese und klinische Untersuchung :

Vorerkrankungen? Immunstatus? Krzliche Operation (Anastamoseninsuffizienz)? Splenektomie? Tropenrckkehr?

Labor : 2x2 Blutkulturen/Urinstatus und Kulturen je nach

Fokus: Aszites, Liquor, Sputum, Wunden

ABGA oder VBGA (Lactat, pH)

Bildgebung: abhngig von Klinik

Therapie

Grundstzlich: erkennen frhe Antibiotikagabe Kreislaufstabilisierung (Volumen,

Vasoaktiva) rasche Fokussanierung

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2004, Revision 2008 Dellinger RP et al., Crit Care Med 2008

GRADE system:

Empfehlung: 1 = stark

2 = schwach

Qualitt der Evidenz A = hoch B = mittel

C = schwach D = sehr schwach

severe sepsis bundles

E. Rivers, et al. N Eng J Med 2001; 345:1368-1377

< 6h: GRADE 1C

ScvO2 ~ Hb und HZV

Antibiotika

Beginn < 1h septischer Schock 1B schwere Sepsis 1D

Adquate Kultivierung vor Antibiotikagabe (ohne Verzgerung) 1D

Kontrolle des infektisen Fokus

spezifische anatomische Diagnose < 6h (1C) Kontrolle des infektisen Fokus so rasch wie

mglich (nach initialer Stabilisierung) 1C (Ausnahmen: infizierte nekrotisierende Pankreatitis)

Minimal-invasive Fokussanierung (1D) Katheterentfernung (1C)

Vasopressoren

Noradrenalin oder Dopamin (1C) De Baker D et al. N Eng J Med 2010; 362:779-789

Noradrenalin

kein Epinephrin, Phenylephrin oder Vasopressin als erste Wahl (2C)

kein low-dose Dopamin zur renalen Protektion 1A

Inotropika

Dobutamin bei myokardialen Dysfunktion (tiefes HZV, hohe Fllungsdrcke) 1C

keine Maximierung vom Herzindex 1B

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Kortikosteroide

Hydrocortison (4x50mg/24h; = 25

2B (aber, bis 30 Tage postoperativ 2C) Kontraindikationen beachten (Thrombozytopenie, OAK,

Clopidogrel < 3 Tage , GI-Blutung 10mmol/l (mit Zielwert um 8.3mmol/l)

Diverses

Ziel Hmoglobin 70-90g/l 1B Sepsis induziertes ARDS

Ziel Tidalvolumen 6ml/kg Idealkrpergewicht 1B Plateau-Druck < 30cmH20 1C

Nierenersatzverfahren: kontinuierliche Hmodiafiltration vs intermit.

Dialyse bei schwerer Sepsis sind vergleichbar 2B Kontinuierliche Hmodiafiltration ist bei

hmodynamisch-instabilen Patienten vorzuziehen 2D

DANKE

Referenzen Dellinger RP et al. Surviving Sepsis Campaign: International

guidlines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med. 2008

De Backer D et al. Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock. New Engl J Med 2010, 362, 779-789.

Finfer S et al. Intensive versus conventional glucose control in criticall ill patients. New Engl J Med 2009, 360, 1283-1297.

Bellomo R et all. Intensity of continous renal-replacement therapy in criticall ill patients. New Engl J Med 2009, 361, 1627-1628.

Cruz DN et al. Early use of polymyxin B hemoperfusion in abdominal septic shock: the EUPHAS randomized controlled trial. JAMA 2009, 301, 2445-2452.

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Potentielle Therapien und aktuelle Studien

Cruz DN, et al. JAMA 2009; 301:2445-52

Polymyxin-B-Hmoperfusion Bindung von Endotoxinen

PROWESS SHOCK rhAPC bei Patienten mit schwerem septischem

Schock (Multiorganversagen) TLR4 Blockierung, Statinen