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SEPSISTherapie auf der Intensivstation

Sebastian MaierSchwerpunkt Internistische Notfall- und Intensivmedizin

Universitätsklinikum Würzburg

Einleitung – Sepsis

Definition:Invasion von Mikroorganismen und/oder ihrer Toxine in den Blutstrom zusammen mit der Reaktion des Organismus auf diese Invasion.

Kriterien:• I. Nachweis eines infektiösen Ursprungs der Inflammation

• II. Nachweis einer systemischen inflammatorischen Wirtsreaktion (SIRS)

• III. Infektionsbezogene Organdysfunktion

Bone et. al. 1991 und Deutsche Sepsis Gesellschaft

Kriterien: I. Infektiöser Ursprung

I. Nachweis eines infektiösen Ursprungs der Inflammationmindestens eines der folgenden Kriterien

• mikrobiologisch gesicherte Infektion

• klinisch gesicherte Infektion

• vermutete Infektion

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Kriterien: II. SIRS

II. Nachweis einer systemischen inflammatorischen Wirtsreaktionmindestens 2 der folgenden Kriterien

• Hypo- (<36°C) oder Hyperthermie (>38°C)

• Tachykardie (>90/min)

• Tachypnoe (>20/min) und/oder arterieller pCO2 < 33mmHg und/oder maschinelle Beatmung

• Leukozytose >12.000/µl oder Leukopenie <4.000/µl und/oder Linksverschiebung >10% im Diff.-BB

Kriterien: III. Organdysfunktion

III. Infektionsbezogene Organdysfunktionmindestens eines der folgenden Kriterien

• Akute Enzephalopathie (reduzierte Vigilanz, Unruhe, Desorientiertheit, Delir)

• Thrombozytopenie (<100.000/µl oder Abfall >30% in 24h)

• Arterielle Hypoxämie (paO2 <75mmHg bei RL oder paO2/FiO2 <250mmHg)

• Arterielle Hypotension (syst.<90mmHg oder MAP <70mmHg über mind. 1h trotz adäquater Volumenzufuhr)

• Renale Dysfunktion (Urinausscheidung <0,5ml/kg/h trotz ausreichender Volumensubstitution und/oder Anstieg des Serum-Kreatinins >2x über den Referenzbereich des jeweiligen Labors)

• Metabolische Azidose (Basendefizit >5,0mEq/l oder eine Plasma-Laktat-Konzentration >1,5x oberhalb des Referenzbereichs des jeweiligen Labors)

Sepsis

Sepsis liegt vor, wenn Kriterien I und II erfüllt sind

Schwere Sepsis wenn Kriterien I+II+III

I. Nachweis eines infektiösen Ursprungs der Inflammation

II. Nachweis einer systemischen inflammatorischen Wirtsreaktion (SIRS)

III. Infektionsbezogene Organdysfunktion

Klinik (Temp., Hämodynamik…)

Blutbild – Labor (BZ, Lac, BGA, SVO2)

Blutkulturen

Materialien vom Sepsis-Fokus- Sekrete der Atemwege- Wundabstriche- Liquor- Urin- Intraoperative Abstriche

Biomarker- CRP- Procalcitonin (PCT)

Diagnose der Sepsis – „to dos“

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BZ 80-110 mg/dloder

BZ <215 mg/dl – Ziel 180-200mg/dlBZ 80-110 mg/dl

oderBZ <200 mg/dl – Ziel 180-200mg/dl

Therapie der Sepsis ist individuell und im Fluss…

Ziel BZ < 150 mg/dl

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SEPSIS – Resucitation BundleDient der Stabilisierung = Therapieziele der ersten 6h

SEPSIS Management Bundle

Identifikation des Fokus

Fokusidentifikation und Sanierung anstreben!

Chirurgisch angehbarer Fokus? - OP

Ein paar Worte zur Pathophysiologie der Sepsis - I

Russel, J.A., NEJM 2006; 355:1699-713

Ein paar Worte zur Pathophysiologie der Sepsis - I

PräkapilläreVasokonstriktion

Myokard-Dysfunktion

Diffuses capillary-leakage

IntravasalerVolumenmangel

PostkapilläreVasokonstriktion(Pooling)

VerteilungsstörungFehlverteilung von Fluss und VolumenGewebshypoxie

GefäßobstruktionMikrothromben, Emboli

Regionale Verändeungendes gefäßwiderstandes(Vasomotion)

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Initialtherapie

Initialtherapie – innerhalb der ersten 6h bei Hypotonie oder erhöhtem Lactat (≥ 4mmol/l)

• ZVD 8-12 mmHg (12-15 mmHg bei Beatmung und eingeschr. LV-F)

• MAP ≥ 65 mmHg

• Urinausscheidung ≥ 0,5 ml/kgKG/h

• Zentralvenöse SaO2 ≥ 70% bzw. gemischtvenöse SaO2 ≥ 65%

• Mehr Flüssigkeit• EKs bei Hct<30%• Katecholamine (Dobutamin falls HF< 100/min)

Primär Flüssigkeit

Welche Flüssigkeit?

• „Altes HES“ verwendet (HES 10% (200/0.5)) • Je mehr HES um so höher die 90-Tage Mortalität und die

Dialysepflichtigkeit – Cut-Off: 20ml/kgKG/d• Aber: 28- und 90-Tage-Mortalität war insgesamt statistisch nicht

signifikant unterschiedlich

„… As used in this study HES was harmful, and ist toxicity increased withaccumulating doses …“

Welche Flüssigkeit?

• Kristalloine oder koloidale Flüssigkeiten möglich – nach Ziel ZVD

• Flüssigkeit so lange geben, so lange die Hämodynamik verbessert wird

• Z.B.: 1000ml kristalline oder 500ml koloidale Lösung in 30min– Cave: Überwässerung - Herzinsuffizienz

Katecholamine – welche?

Ziel: MAP ≥ 65mmHg

• Noradrenalin oder Dobutamin sind die Vasopressoren der Wahl

• Adrenalin oder Vasopressin sollten nicht als Katecholamine der 1. Wahl im septischen Schock gegeben werden

• Adrenalin dann, wenn Ansprechen auf Noradrenalin oder Dobutaminnicht ausreichend

• Low-dose Dopamin (Nierendosis) nicht empfohlen

• Dobutamin bei myokardialer Dysfunktion

• Wenn Katecholamine im Spiel, dann arterielle Druckmessung

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Antibiotikatherapie

nach dem Tarragona-Prinzip

1. Look at your patient(Anamnese, Fokus)

2. Listen to your hospital(Resistenzlage)

3. Hit fast4. Hit adequate5. Get to the point

(Gewebespiegel)6. Focus, focus, focus

(De-Escalation)

Sandiumenge 2003, Int. Care. Med. 29: 876-83

Station XVor Aufnahme ICU

Prognose

Organdysfunktion

Antibiotikatherapie - Hit fast

ZeitWolke 7

Kumar et al. CCM 2006

Bei Patienten mit einem septischenSchock führt jede Verzögerung der Antibiotikatherapie um 1 h zu einer Erhöhung der Letalität um 5%.

Überlebensrate Initialtherapie nach 30 min 82,7%Initialtherapie nach 60 min 77,2%

Antibiotikatherapie - Hit fast

Kollef et al., Chest 2006

Antibiotikatherapie

Mono- vs. Kombinationstherapie

De-Eskalations- vs.Eskalationstherapie

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Therapiedauer

Therapiedauer 7-10 TageRe-Evaluation des antibiotischen Vorgehens nach 48-72h

Längere Therapiedauer bei Patienten mit • langsamer Response • Focus, der nicht drainierbar ist• Neutropenie oder Immunsuppression• Speziellen Erkrankungen (Osteomyelitis, Endokarditis)

Absetzen der AB bei anderer Ursache als Infektion

Cave: 50% der BK sind negativ, auch mit infektiologischer ÄtiologieAbsetzen der AB nur nach klinischen Gesichtspunkten

Steroide?

Steroide in der Sepsis – ja oder nein?

A never ending story?

Steroide in der Sepsis – Ups and Downs der letzten Zeit

Us e

din

Cl in

ical

Prac

t ice

Weizmann

(review)

1974

Schumer

1976

Sprung

1984

VA-Coop

Bone

1987

Cronin

Lefering(meta_ analyses)

1995

Bollaert

1998

Briegel

1999

Annane

2002

NO

YES

SurvivingSepsis Campaign

2004

„high-dose“„low-dose“

Steroide in der Sepsis – Ups and Downs der letzten Zeit

Us e

din

Cl in

ical

Prac

t ice

Weizmann

(review)

1974

Schumer

1976

Sprung

1984

VA-Coop

Bone

1987

Cronin

Lefering(meta_ analyses)

1995

Bollaert

1998

Briegel

1999

Annane

2002

NO

YES

SurvivingSepsis Campaign

2004

„high-dose“„low-dose“

2008

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Corticus Steroide in der Sepsis

• Hydrokortison ist das Steroid der Wahl, <300mg/d

• Fludrokortison (50µg p.o. /d) optional (bei Dexamethason…)

• Kein Einsatz von Hydrokortison – bei Abwesenheit eines septischen Schocks– außer die „endokrinologische Anamnese“ macht es nötig

(chronischer Steroidgebrauch – COPD, Rheuma…)

• ggf. bei „therapierefraktärer“ Hypotension - Schock

• ACTH-Test unnötig um „Responder“ von „Non-Respondern“ zu unterscheiden

Ein paar Worte zur Pathophysiologie der Sepsis - II

Russel, J.A., NEJM 2006; 355:1699-713

Antikoagulation?

• Heparin zur Thromboseprohylaxe – UFH oder LMWH falls keine KI

• Aktiviertes Protein C (rhAPC) - Xigris®?

• Blutprodukte? FFP und AT-III?

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Was macht rhAPC?

Bernhard, R., NEJM 2001; 344:699-709

Was macht rhAPC?

Bernhard, R., NEJM 2001; 344:699-709

rhAPC ist

antithrombotischantiinflamatorischfibrinolytisch

wirksam

rhAPC

• Bei sepsisinduzierter Organdysfunktion mit hoher Wahrscheinlichkeit für Tod, z.B.:

• APACE ≥ 25 (USA)• Multiple Organdysfunktionen ≥ 2• keine Kontraindikationen • prinzipiell „gute Prognose“• wenn dann, dann baldmöglichst

• NICHT bei Patienten mit schwerer Sepsis mit niedriger Wahrscheinlichkeit für Tod, z.B:

• APACE ≤ 20 (USA)• „Nur“ eine Organdysfunktion

• Klinische Entscheidung, individuelle Einzelfallentscheidung

Blutprodukte

• EKs wenn Hb<7g/dl – Ziel 7-9g/dl (ggf. höher bei KHK, AMI…)• Erythropoetin spielt keine Rolle

• Throbozytengabe bei:– <5.000/µl– 5.000-30.000/µl bei hohem Blutungsrisiko– >50.000/µl wird benötigt für invasive Proceduren (OP)

• FFPs nur bei Blutungszeichen, nicht zur „Laborkosmetik“• AT3-Substitution wird nicht empfohlen

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Nierenersatzverfahren

Wenn nötig dann ja und egal welches…

• Kontinuierliche und diskontinuierliche Dialyseverfahren sind als gleichwertig anzusehen

• Ggf. bessere „Verträglichkeit“ der kontinuierlichen Verfahren bei Kreislaufinstabilität

Zusammenfassung

• Schnelle „supportive Therapie“ (Flüssigkeit)

• Zügige Diagnosesicherung und Materialgewinnung mit nachfolgender

• zügiger Antibiotikagabe nach dem „Taragona-Prinzip“

• Optimierung des Zustandes durch Ausweitung der „supportiven Therapie“– Atmung – Hämodynamik - Mikrozirkulation– Stoffwechsel– Blut und Gerinnung

Therapiekomponenten individuell anpassen…Therapiekomponenten befinden sich im Fluss…