Pflegerische Betreuung auf der Intensivstation nach einem

Schlaganfall

DGKP Stefan Kaltenhuber Anästhesiologische Intensivstation K102 am Neuromedcampus

Definition schwere Schlaganfälle:

● große Intrazerebrale Blutungen● zerebrale Sinus- und Venenthrombosen● Subarachnoidalblutungen● raumfordernde Media und Kleinhirninfarkte

Das übergreifende Behandlungsziel liegt in der Vorbeugung von sekundären Hirnschädigungen durch Hirnödem, Hirndruck, Minderperfusion, Ischämie oder Nachblutung.(vgl.:Sykora, M. Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie; 2013; 14(4), 184-191)

Quelle:http://www.apotheken-umschau.de/multimedia/277/132/203/32127238161.jpg

Quelle:http://andpr.narod.ru/schlaganfall.html

Übernahme von Angiographie:

• Neurologie - bekannte Ausfälle• Monitoring - EKG; art. DM, SO

2,ETCO

2, Temp.;

• Beatmung - CO2

im Normbereich• Sedierung - Aufwachen? • Kreislauf - Blutdruck - Perfusion!

(Aufwachphase)

• Körpertemperatur - erwärmen bei Hypothermie!• ausreichende Spontanatmung • Blutdruck/Kreislauf - Perfusion!• Neurologie• Extubation

Komplikationen

• erhöhter Hirndruck• Intrakranielle Blutung• Durchblutungsstörung an ESST • Resp. Insuffizienz• Elektrolytstörungen• Herzrhythmusstörungen

Die Monro Kellie Doktrin besagt, dass die Summe der Kom- ponenten im Schädel gleich bleiben muss um den Hirndruck konstant zu halten.

Quelle::http://www.medizin350.uni-kiel.de/entwurf/quincke_komplett_i/quincke_entdeckungen.html

Quelle: http://www.medizin-und-technik.de/compamed/-/article/33568401/35608233/ICP-Druckmesssystem-f%C3%BCr-mobile-Patienten%C3%BCberwachung/art_co_INSTANCE_0000/maximized/

• erhöhter Hirndruck ○ Hirnödem○ Hydrocephalus○ Blutung

Quelle:https://prezi.com/uqigl23phng0/copy-of-gliederung/

● Kopfschmerzen● Somnolenz/Koma● Übelkeit/Erbrechen● Pupillenreaktion

Quelle:http://e-learning.studmed.unibe.ch/augenheilkunde/systematik/neuroopht/pupillenstoerungen.html

Klinische Zeichen eines erhöhten Hirndruckes:

Quelle:http://www.san-erlangen.de/VirtuelleSanArena-Erlangen-Html4/html/Topicdd295aac447543458a52a35a77a6c332.html

Erhöhter Hirndruck: Maßnahmen20mmHG - Behandlungsbedarf

50mmHG - Lebensgefahr

• Sicherstellen einer ausreichenden Hirnperfusion!Allgemeine Maßnahmen: Oberkörper hoch lagern, Kopf gerade, jugulär-venösen Abfluss ermöglichen, optimal Handling

Analgosedierung - Temperatur Management

Liquor Drainage

CO2 in der BGA 35mmHG

Medikamentöse Behandlung/EntlastungstrepanationQuelle:http://www.kup.at/kup/pdf/7536.pdf

Quelle: Mutschler, E. et al; “Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie des Menschen” 2007, S. 840

Blutdruck-Management bei akutem Schlaganfall

Systole 140-220mmHG

MAP >85mmHG

…”Schwankungen des Blutdrucks sind bei Schlaganfallpatienten direkt nach Aufnahme mit Infarktgrößenzunahme, klinischer Verschlechterung, schlechterem Outcome und erhöhter Mortalität assoziiert. Die Absolutwerte des Aufnahme-Blutdrucks hatten in den betreffenden Untersuchungen dagegen keinen signifikanten Einfluss auf das Outcome, speziell bei den Patienten ohne Nachweis einer Rekanalisation, wie ja häufig der Fall bei Patienten mit Hemisphäreninfarkt.” Bösel. J., Der Nervenarzt 2015 · (86) S. 1024 DOI 10.1007/s00115-015-4361-2

“Overt fluctuation of BP and wide heart rate variability in acute stroke were reported with poor outcome”...,Ho, W. et al. SpringerPlus 2016 (5)1051 S. 5 DOI 10.1186/s40064-016-2687-2

Quelle:http://edoc.hu-berlin.de/habilitationen/kroppenstedt-stefan-nikolaus-2003-10-23/HTML/chapter2.html

Temperaturmanagement

● Aufwachphase○ achten auf Normothermie - rund 36°C - CAVE Shivering○ bei Bedarf erwärmen

● Hirndruck○ Therapeutische Hypothermie ist kontraindiziert bei SHT Patienten (Eurotherm3235 -

Studie)(vgl.: Reuß, C.J., et al Der Anästhesist 2016 (65) S. 547 DOI 10.1007/s00101-016-0188x)

○ kühlen bis Normothermie○ achten auf ausreichende Analgosedierung

Quelle:http://www.medivance.com/images/Photos/AS5000_ManArcticGelPads.jpg

Komplikationen

• erhöhter Hirndruck• Intrakranielle Blutung• Durchblutungsstörung an ESST • Resp. Insuffizienz• Elektrolytstörungen• Herzrhythmusstörungen

● Intrakranielle Blutungen

Gefäßperforationen als Komplikation sind mit einer Häufigkeit von 0,5-4,9% beschrieben. Symptomatische Blutungen treten bei rund 0-7,7% auf.(vgl.: Reith W., Radiologe 2015 (56) S.2 DOI 10.10007/s00117-015-0067-5)

Vigilanz- und Pupillenkontrolle!

Quelle: https://o.quizlet.com/wMbJitbbO7yeWYJ1H6JhRA_m.png

Hirndruckzeichen!

Komplikationen

• erhöhter Hirndruck• Intrakranielle Blutung• Durchblutungsstörung an der ESST • Resp. Insuffizienz• Elektrolytstörungen• Herzrhythmusstörungen

● Durchblutungsstörung an der Einstichstelle● Nachblutung an der Einstichstelle

Das Risiko einer Nachblutung beziehungsweise einer Durchblutungsstörung darf, speziell bei bereits vorgeschädigten Gefäßen nicht unterschätzt werden.

AG Druckverband wird bei uns 24h belassen - Kontrolle der Fußpulse, Farbe, Temperaturunterschiede!Bettruhe!

Komplikationen

• erhöhter Hirndruck• Intrakranielle Blutung• Durchblutungsstörung an ESST • Resp. Insuffizienz• Elektrolytstörungen• Herzrhythmusstörungen

• Respiratorische Insuffizienz

Quelle:https://physiofuchs.wikispaces.com/file/view/Insuffizienz.JPG/32446163/Insuffizienz.JPG

Aspiration?

Nikotinkonsum?

Vorbestehende Erkrankungen?

Atemantrieb?

Intubationspflicht - (Be)Atmung● Intubationskriterien:

○ GCS <10 (relativ)○ resp. Insuffizienz○ keine Schutzreflexe○ Lungenödem○ Pneumonie○ erhöhter ICP○ Infarktgröße (relativ)○ Intervention

(vgl.: Bösel, J.et al, Nervenarzt 2015 (8) S.1021; DOI 10.1007/s00115-015-4361-2)

Quelle:https://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Hi%20res/Intubation.jpg

Weaning● Kriterien:

○ ausreichende Spontanatmung○ suffizienter Hustenstoß○ Würgereflexe○ Speichel - Bewältigung

● relative Kriterien○ Bewusstsein○ Kooperation

● Pneumonieprophylaxe○ CPAP○ Mundhygiene○ Logopädie○ Mobilisation

Das Weaning beginnt mit der Intubation!http://www.usa.philips.com/b-dam/b2bhc/us/Products/Category/hospital-respiratory/ventilation/hrc-ventilation-700px-thumb.jpg

Komplikationen

• erhöhter Hirndruck• Intrakranielle Blutung• Durchblutungsstörung an ESST • Resp. Insuffizienz• Herzrhythmusstörungen• Elektrolytstörungen

● Herzrhythmusstörungen○ Vorhofflimmern○ Extrasystolen○ …

Quelle:http://www.apotheken-umschau.de/Herzrhythmusstoerungen#bildlupe/1/

Komplikationen

• erhöhter Hirndruck• Intrakranielle Blutung• Durchblutungsstörung an ESST • Resp. Insuffizienz• Herzrhythmusstörungen• Elektrolytstörungen

● Elektrolytstörungen ○ Kalium○ Natrium

● Blutzucker○ Insulintherapie ab 180mg/dl

Quelle:http://28.media.tumblr.com/tumblr_lyq19oEgTF1qkqueuo1_1280.jpg

Prophylaxen - Frühreha

● Pflegerische Konzepte○ Bewegungsförderung nach Viv Arte Kinästhetik Plus○ Basale Stimulation

● Technik○ SCD Express ○ (Med. Thromboseprophylaxe Strümpfe - bei Schlaganfall

Kontraindikation?) (vgl.: Bösel, J.et al, Nervenarzt 2015 (8) S.1021; DOI 10.1007/s00115-015-4361-2)

● Therapien○ Logopädie○ Physiotherapie○ Ergotherapie

● Intensivtagebuch● Primäre Pflege● Ärztliche Gespräche● Klinische Psychologie● Seelsorge ● Sozialarbeit

Psychosoziale Betreuung im multiprofessionellen Team

Conclusio

• Überwachung der Neurologie• Atemwege – Oxygenierung • Hirndruck - Perfusion • Blutdruck - Herzfunktion• Blutzucker• Körpertemperatur• Wasser – Elektrolythaushalt• Prophylaxen• Psychosoziale Betreuung Patienten/Angehörige