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Sepsis – die übersehene Diagnose

4. Internistischer Notfallmedizinkongress 08.12.2018

Universitätsklinikum Heidelberg | Dezember 2018 |Dr. med. Michael Hahn

Sepsis in der Präklinik – was ist entscheidend?

(1) Daran denken / Erkennen

(2) Frühe Stabilisierung (Volumen Katecholamine MAP 65mmHg, O2)

(3) Voranmeldung Tracerdiagnose Sepsis

(4) Zügiger Transport in geeignete Klinik


Fallbeispiel 1

• Patientin: weiblich, 91J., alleinstehend, 3x tgl Sozialdienst

• Vordiagnosen: Ulcera cruri bds., Dekubitus am Gesäß, aHT, Dm 2, Hypothyreose, Z.n. Hüft-TEP li. 02/16

• Anamnese: morgens noch normal, mittags öffnet die Pat. dem Sozialdienst nicht die Tür, erkennt hinzugezogene Nachbarin nicht, desorientiert, neu aufgetretene Dysarthrie, keine Schmerzen, kein Anhalt für Sturz

• Untersuchung: AF 12/min, SO2 98%, RR 100/70, HF 61/min, SR. BZ 222mg/dl, Neurol.: orient. keine peripheren senso-mot. Ausfälle, GCS 14, Pupillen isocor, LR bds.+, GCS 14, stehende Hautfalten, KT 37,7°C

• Verdachtsdiagnose: Cerebrale Ischämie, DD Exsikkose, BZ-Entgleisung

Fallbeispiel: C. Harter, 2.Notfallmedizinkongress 2016, mit freundlicher Genehmigung


• Maßnahmen: Zugang, isotone VEL, Transport neurologische Klinik ad CCT

• Verlauf: In der Klinik bereits wieder zu Jahr und Ort orientiert, Sprache weiter „undeutlich“, kein objektivierbares fokalneurologisches Defizit

• Labor:

– Leuko 10,32/nl, Hb 8,4g/dl, Thr. 384/nl

– Quick 116,7%, PTT 29,9 sec.

– Na 136 mmol/l, K 6,94 mmol/l, Kreatinin 1,41 mg/dl, GFR 32,6 ml/min, Hst 74 mg/dl, Gluk. 129 mg/dl, CK 179 U/l, hs-TNT 67 pg/ml, LDH 246 U/l, Ges. Bili 0,2 mg/dl, CRP 115,8 mg/l

– U-Status: Erys 137/µl, Leukos 3502/µl, BAKT pos.

– (Später Ergebnis Urin-Kultur: >105 KBE/ml E.coli)


• Diagnose: beginnende Uro-Sepsis, Niereninsuffizienz, Hyperkaliämie

• Verlauf:

– Verlegung Neurolog. Klinik Internistische Wachstation

– Intravenöse Hydrierung

– Konservative Behandlung der Hyperkaliämie

– Kalkulierte antibiotische Therapie mit Piperacillin/Tazobactam

– Hinzunahme von Clindamycin bei ausgeprägtem Ulcus cruris

– Klinische Besserung nach 3 Tagen Verlegung Geriatrie

• NEF-Fazit: Falsche Diagnose, Falsche Maßnahme, Falsche Klinik


Sepsis – ein „Chamäleon“

Luftnot

Schmerz

Bewusstlosigkeit

Tachypnoe

Verwirrtheit

Agitation

Tachykardie Fieber

Hypothermie

„AZ-Minderung“

Schwäche

Apathie

Exsikkose

Foto: wikipedia (CC BY-SA 3.0)

Kollaps/Synkope

Schock

Rhythmusstörung

Psych. Ausnahmezustand

Sepsis

Delir

Rekap >2sec


Fallbeispiel 2

• Alarmierung in Obdachlosenunterkunft, Meldebild „Apoplex“

• Pat. wurde vom Personal vigilanzgemindert auf dem Boden liegend vorgefunden

• Pat. bei Eintreffen ansprechbar, verwahrloster Zustand, eingenässt und eingestuhlt, Stauungsdermatitis bei Adipositas permagna, Skrotalödem, kein fokal-neurolog. Defizit.

• RR syst. 70mmHg, SpO2 92%, Hf 120/min, AF 30/min, T 36,1°C

• Maßnahmen präklinisch: Volumen- und Sauerstoffgabe


• Transport mit Sondersignal Innere Medizin Gastro-Wach bei V.a. Sepsis bei Gastroenteritis

• Beim Umlagern von der Trage ins Bett entleert sich plötzlich massiv Eiter aus dem Skrotum – Pat. hat evtl. gar nicht „eingestuhlt“, sondern auch schon vorher skrotal sezerniert

• Umdisposition bei nun V.a. Sepsis bei Fournier-Gangrän, Transport in chirurgische Klinik


• Labor: CRP 223mg/l, Leukos 32/nl, Laktat 67mg/dl, pH 7,28

• Maßnahmen innerklinisch: am selben Tag großflächiges Debridement, Skrotektomie und Orchiektomie rechts, Leistenhautabtragung, Antibiotische Therapie, nach 2 Tagen „Second Look“-OP mit erneutem Debridement, im Verlauf Plastische Deckung des Hautdefektes mittels Spalthauttransplantation

• Entlassung nach vier Wochen

Fazit: Sepsis erkannt, Versorgung mit gutem Outcome trotz initial falschem Transport- ziel aufgrund falsch vermutetem Fokus


Epidemiologie

• Sepsis 20131): 280000 Sepsis-Fälle in BRD, Gesamtletalität 24%, bei septischem Schock 58,5%

– Anteil von 1,54% an Gesamtheit der Krankenhausfälle

• Zum Vergleich: STEMI 2007-20082): Mortalität 7-8%

1) Fleischmann C, et al: Hospital incidence and mortality rates of sepsis—an analysis of hospital episode (DRG) statistics in Germany from 2007 to 2013. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 159–66. 2) Zeymer U, et al.: Therapie des akuten ST-Streckenhebungs-Myokardinfarkts in Krankenhäusern mit und ohne Herzkatheterlabor Ergebnisse des Deutschen Herzinfarkt-Registers (DHR). DMW2013; 138: 1935–40 3) Fleischmann C, et al: Epidemiology of sepsis in Germany: incidence, mortality and associated costs of care 2007-2013. Intensive care medicine Experimental 2015 3(Suppl 1):A 50 4) Heublein et al: Epidemiologie der Sepsis in deutschen Krankenhäusern – eine Analyse administrativer Daten. Intensiv-News 2013; 17:4

Sepsis in Deutschland: Inzidenz und Mortalität 3)

Schwere Sepsis und septischer Schock in deutschen Krankenhauseinrichtungen 2011; Fallzahlen und Inzidenz pro 100.000 Einw. in Abhängigkeit vom Lebensalter.4)


Sepsis – was ist das?

• Consensus Konferenzen 1991 und 2003: SEPSIS-1 und SEPSIS-2-Definition

• Systemische Entzündungsreaktion (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) + Infektion;

• SIRS-Kriterien (mindestens zwei müssen erfüllt sein):

– Tachykardie > 90/min

– Tachypnoe > 20/min oder paCO2 <32mmHg

– Hyperthermie > 38 °C oder Hypothermie <36 °C

– Leukozytenzahl < 4/nl oder > 12/nl

• Schwere Sepsis: + Organdysfunktion

• Septischer Schock: + Katecholaminbedarf


Sepsis – was ist das?

• 2016: dritte internationale Consensus-Konferenz, SEPSIS-3-Definition

– Sepsis = lebensbedrohliche Organdysfunktion durch fehlgeleitete Wirtsantwort auf eine Infektion

– Organdysfunktion: SOFA-Score N2

– Septischer Schock: Vasopressor- bedarf, um MAPN65 zu halten + Laktat > 2mmol/l (18mg/dl)

– Screening-Score für Rettungsdienst und Notaufnahmen: qSOFA: vermuteter Infekt + N2 der folgenden Kriterien:

• Atemfrequenz ≥ 22/min

• Veränderung der Bewusstseinslage

• Systolischer Blutdruck ≤ 100mmHg

– SIRS-Kriterien weiterhin zur Früherkennung heranziehen, da qSOFA nur Sensitivität von 50-70%

SOFA-Score

Singer M. et al: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3), JAMA. 2016;315(8):801-810


Therapieempfehlungen

• Hour-1 Surviving Sepsis Campaign Bundle of Care:

– Laktat-Messung, wiederholte Messung falls Laktat >2mmol/l

– Entnahme von Blutkulturen vor Antibiotikagabe

– Breitspektrum-Antibiotika applizieren

– Beginn schneller Volumengabe von 30ml/kg Kristalloid bei Hypotonie oder Laktat N 4mmol/l

– Applikation von Vasopressoren, falls Patient während oder nach Volumengabe hypoton bleibt, Ziel-MAP N65mmHg

Levy M, Evans L, Rhodes A: The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intens Care Med (2018) 44:925-928


• Jede Stunde Verzögerung bis zur Antibiotika-Gabe steigert Mortalität um 7,6%!

Kumar, A. et al: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6

https://www.sepsis.org/sepsis-its-about-time-designed-infographic_final_6-11/


SOP-basiertes Vorgehen

https://im.baden-wuerttemberg.de/fileadmin/redaktion/m-im/intern/dateien/pdf/Handlungsempfehlungen_f%C3%BCr_Notfallsanit%C3%A4ter_in_B-W_V.3.0_2018_09.07.2018_BTO.PDF


http://www.aelrd-bayern.de/index.php?option=com_content&view=article&id=266&Itemid=549


Pädiatrische Sepsis

• Erworbene Immunität entwickelt sich in den ersten Lebensjahren höheres Risiko bei Neugeborenen / Kleinkindern

• Unspezifische Symptome!

• Meningitis: gespannte Fontanelle, Opisthotonus, schrilles Schreien erst in fortgeschrittenem Stadium!

Maier RF, Obladen M: Neugeborenenintensivmedizin. Springer 2017

EPALS, ERC Leitlinien 2015 Edition

• Tachypnoe, erhöhte Atemarbeit • Tachykardie • Temperatur >37,5°C / >36,5°C • Apathie / Hyperexzitabilität • Trinkunlust / Gedeihstörung • Aufgetriebenes Abdomen, Durchfall,

Erbrechen • Blassgraues Hautkolorit, Marmorierung • Rekap >2sec • Petechien, Purpura, Blutungsneigung • Ikterus / Hepatosplenomegalie • Exsikkose (eingefallene Fontanelle,

trockene Windel

Symptome

Alter AF HF Systole

1 Monat 35-55 120-175 50-60

1 Jahr 30-40 110-170 70-80

2 Jahre 25-30 100-160 90+2*Alter

6 Jahre 20-25 90-130 90+2*Alter Petechiale Hauteinblutungen bei Meningokokkensepsis Neumann et al: Besondere Notfälle in der Dermatologie. Hautarzt (2004) 55:512-518


Pädiatrische Sepsis - Maßnahmen

• Highflow-O2

• Zugang, repetitive Volumen-Boli (je 20ml/kg, bis 60-100ml/kg bei Schockzeichen)

• Vasopressortherapie ab Volumenbedarf >40ml/kg

• Eigenschutz: ggf. Rückfrage in der Klinik bzgl. Notwendigkeit einer prophylaktischen Antibiotika-Einnahme!

EPALS, ERC Leitlinien 2015 Edition


Sepsis bei geriatrischen Patienten

• Symptome können sehr unspezifisch sein

• Fremdanamnese! Angehörige, ggf. Nachbarn

• Psychomotorische Veränderungen / Delir nicht leichtfertig auf „Exsikkose“ oder „Demenz“ schieben

• Besondere Bedeutung rascher Behandlung

Heppner, H: Besonderheiten beim geriatrischen Patienten mit Sepsis im Notfalldienst. Notfall Rettungsmed 2018


Weitere spezielle Patientengruppen

• Puerperalsepsis

– kann binnen Stunden foudroyant verlaufen

– Verkannte Puerperalsepsis - eine der häufigsten Ursachen mütterlicher Mortalität

• Immunsuppression

– Kürzlich zurückliegende Chemotherapie?

– Organtransplantation?

– Rheumatologische Erkrankung / Autoimmunerkrankung?

• Drogenabusus


Sepsis in der Präklinik – was ist entscheidend?

(1) Daran denken / Erkennen

(2) Frühe Stabilisierung (Volumen / Katecholamine MAP 65mmHg, O2)

(3) Voranmeldung Tracerdiagnose Sepsis

(4) Zügiger Transport in geeignete Klinik


VIELEN DANK!

http://stopsepsisathomeny.org/about-us/about-sepsis/

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