Post on 19-Dec-2020
Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
Benigne Tumoren
© sven.koscielny@med.uni-jena.de
Ätiologie: - Sprechberufe
- mechanische Alteration
Symptome: - einseitig: Heiserkeit
Diagnostik: - Laryngoskopie
Therapie: - Abtragung
- ggf. Stimmtherapie
Stimmlippenpolypen
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Ätiologie: - Retention Speicheldrüsen
Diagnostik: - Laryngoskopie
Therapie: - mikrochirurgische Abtragung
Zysten
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Ätiologie: - Virusinfektion (HPV 6, 11, 16, 18)
- juvenile/adulte Form
Diagnostik: - Laryngoskopie
Therapie: - Laserchirurgie/Beobachtung/HPV-Impfung?
Papillome/Larynxpapillomatose
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Taschenbandhyperplasie
Was ist darunter??? Tu?.... oder?
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Leukoplakien
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Sängerknötchen
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Kontaktgranulom
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Ätiologie: ? , rauchende Frauen mit Stimmbelastung häufiger
Diagnostik: - Laryngoskopie
Therapie: - Abtragung, Cave Gefahr Synechie vordere Kommisur
Reinkeoedem – „Pseudotumor“
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Chondrom des Ringknorpels
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Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
Das Kehlkopfkarzinom
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Historie
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Risikofaktoren
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Ätiologie
25 pack years = 6x Risiko für glottisches Karzinom
100 g Alkohol/d = 14 x Risiko für supraglottisches Karzinom
20 pack years +75 g Alkohol/d = 150 x Risiko für Karzinom des oberen Aerodigestivtrakt
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Symptome
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• Heiserkeit = Erstsymptom eines Kehlkopfkarzinoms !
• Jede Heiserkeit > 14 Tage HNO-Arzt
• Cave! Schluckstörungen können Erstsymptom eines malignen
Tumors sein
Symptome
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Einteilung
• supraglottisch (ca. 1/3)
= Epiglottis, Taschenfalten, aryepiglottische Falten
• glottisch (ca. 2/3)
= Stimmlippen
• (subglottisch)
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Klinisches Bild - glottisches Karzinom
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Klinisches Bild-supraglottisches Karzinom
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Klinisches Bild-supraglottisches Karzinom
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Therapieoptionen
Chirurgie
Strahlentherapie
Chemotherapie
Kombinationstherapie
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Therapieoptionen
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• In Dtl. - Chirurgie, adjuvante Radio-/Radiochemotherapiewenn keine OP- Radiochemotherapie
• USA/Niederlande - primär Radiochemotherapie, operative Therapien nur im Rezidivfall
Therapieplanung
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Therapieplanung
Organerhalt Organfunktion
• sichere Entfernung des gesamten Tumors
• Einschränkung/Verlust von Stimme/Schluckvermögen
• Narkose erforderlich
• Behandlungsdauer
chirurgische Optionen:
totale Laryngektomie
Kehlkopfteilresektion
klassisch
transoral laserchirurgisch
Chirurgische Optionen des Larynxkarzinoms
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Chirurgie des Larynxkarzinoms
totale oder partielle Laryngektomie
Grundprinzip: enbloc-Resektion mit großem Sicherheitsabstand,
d. h. Tumor wird als Ganzes entfernt
Problem: Mitentfernung/Schädigung gesunder funktioneller Strukturen
Folge: z. T. deutliche Minderung Lebensqualität
lange Heilungsphase
d. h. organbezogene Operation
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Laryngektomie
erstmals 30.12.1873 (Billroth)
Prinzip: Trennung Luft- und Speiseweg
Trachestoma = Atemwegsöffnung!
Folge: Organverlust
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Laryngektomie - Indikationen
• breiter Durchbruch Kehlkopfskelett
• subglottische Ausdehnung
• Tumor mit Teilresektion nicht beherrschbar
• fehlende Mitarbeit des Patienten für Teilresektion
• zu erwartende Aspirationsproblematik
• permanente Aspiration nach Teilresektion
• (Perichondritis des Larynx)
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Verlust Funktion der Nase:
Reinigung
Anfeuchtung
Erwärmung
Riechen
Laryngektomie - Therapiefolgen
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Laryngektomie - Therapiefolgen
fehlende Bauchpresse
Erhöhung des Atemwiderstandes
Abschluss beim Duschen
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Laryngektomie - Therapiefolgen
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Laryngektomie - Therapiefolgen
Verlust der Stimme
Mechanismen zum Stimmersatz:
Chirurgische Verfahren (Stimmprothesen)
Ösophagusstimme
elektronische Sprechhilfe
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ca. 76 % sprechen gut bis sehr gut
95 % sprechen befriedigend bis gut
Laryngektomie - Stimmprothesen
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Fingerfreies Sprechen
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Rekonstruktion - Jejunum
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Rekonstruktion - Unterarmlappen
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Rekonstruktion - Brustmuskel
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Prinzip:
Entfernung des tumortragenden Kehlkopfanteils von außen
Entwicklung nach 1945-1965
heute fast vollständig verlassen
im Einzelfall indiziert, wenn:
- Patient transoral nicht einstellbar
- begrenzte Tu-Ausbrüche
Klassische Kehlkopfteilresektion
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• Tracheotomie erforderlich
• Verlust Sensibilität/Durchblutung
• hohe Rate postoperativer Schluckstörungen
• Pharyngotomie Fistelgefahr
• häufig Rekonstruktion erforderlich
• längere postoperative Phase
Klassische Kehlkopfteilresektion
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Laserchirurgie
Grundprinzip: schrittweise, befundbezogene Entfernung des Tumors
unter mikroskopischer Sicht
Folge: Schutz/Erhalt gesunder funktioneller Strukturen
bei sicherer Tumorentfernung
d. h. tumorbezogene Operation
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Laserstrahl = Licht-Skalpell
CO2-Laser - nur über Mikroskop applizierbar
Laserchirurgie
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Verschluss der Lymphgefäße
Schnitt durch den Tumor
Mikroskop-gestützte OP
Trennung Tumor/gesund
befundbezogene Op
funktionserhaltend
Laserchirurgie - Prinzipien
(nach. Steiner et al.)
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Laserchirurgie - Vorteile
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Laserchirurgie - Hypopharynxkarzinom
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Laserchirurgie - Besonderheiten
Mikroskop nur in Sichtachse nutzbar
strenge Indikationsstellung
Lagerung/Einstellbarkeit
(HWS/Zahnstatus)
große Erfahrung erforderlich
„neue“ Anatomie
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Laserchirurgie - Glottis
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Postoperative Stimmstörungen nach Laseroperation
► Augmentation der Stimmlippe/Narbe mit :
- Vox®-Implants, Fett
- Operation nach Ishiki (Silikonkeil, Titanspange nach Friedrich)
Laserchirurgie – chirurgische Stimmrehabilitation
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Strahlentherapie
• nur einmal kurative Dosis mgl.
• Nebenwirkungen mit Therapiedauer
• Risiko radiogenes Zweitkarzinom
• adjuvant postoperativ
• ggf. Organerhalt möglich
• evtl. funktionelle Defizite
• Behandlungsdauer /Kosten
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Strahlentherapie - Komplikationen
Chemotherapie
• keine alleinige Therapieoption
• nur in Kombination mit Radiatio (Radio-Chemotherapie)
für multimodale Therapiekonzepte zum Organerhalt
• palliative Therapie
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Laserchirurgie
auch als palliative Therapie einsetzbar bei:
- tumorbedingter Verlegung des Larynx
- doppelseitiger Rekurrensparese bei
Schilddrüsen-, Ösophagus- oder Bronchialkarzinom
Sanierung Lymphabflüsse
supraglottische Karzinome + glottische Karzinome > T2
LK-MTS in > 15 % der Fälle
Neck Dissection
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Zervikale Lymphknotenmetastasen
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N1 = ein ipsilaterales Lymphom < 3 cm
N2a = ein ipsilaterales Lymphom 3-6 cm
N2b = mehrere ipsilaterale Lymphome < 6 cm
N2c = ipsi- und kontralaterale Lymphome < 6 cm
N3 = Lymphome > 6 cm
Zervikale Lymphknotenmetastasen TNM - Klassifikation
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Ausnahme Nasenrachenkarzinom
N1 = ipsilaterale LymphomeN2 = bilaterale Lymphome N3 = Lymphome Supraclaviculargrube
Zervikale Lymphknotenmetastasen TNM - Klassifikation
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Grundprinzip:
Entfernung Lymphknoten und Gefäßbindegewebe
Neck Dissektion
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Kurativ
bei nachgewiesenen suspekten
Lymphknoten befundbezogen als:
- radikale Neck Dissection
- modifiziert radikale Neck Dissection
- selektive Neck Dissection
Elektiv
Stagingoperation bei einer okkulten Metastasierung
von 15-20 % ohne nachgewiesene suspekte Lymphknoten
immer als selektive Neck Dissection
alternativ elektive Bestrahlung
Neck Dissektion
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Okkulte Metastasierung
Zungengrund 35-50 %
Zunge 20-40 %
Tonsillenregion 30 %
Nasenrachen 30-40 %
Supraglottis 20-30 %
Glottis 0-15 %
Neck Dissektion
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REGION II: zwischen Schädelbasis und Zungenbeinhorn© sven.koscielny@med.uni-jena.de
REGION III : zwischen Zungenbeinhorn und KreuzungM. omohyoideus / V. jugularis interna
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REGION IV: kaudal der Kreuzung M. omohyoideus / V. jugularis interna bis Klavikula
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REGION V: dorsal der Hinterkante des M. sternocleidomastoideus bis M. trapezius und Klavikula
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• Abklärung tributärer Gebiete Kopf-Hals-Bereich
• CUP-Syndrom (Karzinom bei unbekanntem Primärtumor)
•Cave ! Metastasen von Tumoren entfernter Regionen
(Virchow`sche Drüse) : - Pulmo
- Mamma
- Magen
- Urogenitaltrakt
Zervikale Lymphknotenmetastasen
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Neck Dissektion - Ablauf
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Neck Dissektion - Therapiefolgen
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Neck Dissektion - Grenzen
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Gesundheitsreform light??
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