KlinischeVignette

AneurysmatischeSubarachnoidalblutung(SAB)

LernzieleimBlockpraktikum:- WiederholenundDurchführenderbereitsbekanntenneurologischenUntersuchung.- Erheben und Interpretieren der typischen Anamnese und klinischen Symptome der

aneurysmatischenSABunddiebegleitendenKomplikationen- GrundlagenderBildgebungund strukturierteHerangehensweise zur Interpretation kennen

lernen- KennenlernenderspezifischenDiagnostikzumNachweiseineraneurysmatischenSAB- Erkennen der korrekten Diagnose an Hand von Leitsymptomen und Bildgebung einer

aneurysmatischenSABunterBerücksichtigungrelevanterDifferenzialdiagnosen- Kennenlernen von Grundlagen zum therapeutischen Vorgehen nach Diagnose einer

aneurysmatischenSABAnamnese: Eine 42-jährige Patientin klagt an ihrem Arbeitsplatz über einen massivesKopfschmerzereignisbrichtanschließendohnmächtigzusammen.BeiEintreffendesRettungsdienstesistdiePatientinsomnolentbissoporös.DieAugenwurdenaufSchmerzreizgeöffnet,dieExtremitätenaufSchmerzreizungezieltbewegt.AlsSprachproduktionwarennurunverständlicheLautezuerhalten.Bei einemGCS von 8wurdedie Patientin für den Transport narkotisiert und intubiert.Durch eineArbeitskolleginwarnochzuerfahren,dassdiePatientinvoreinerWocheübereinweiteresmassivesKopfschmerzereignisgeklagthabe,welchesjedochimVerlaufwiederabgeklungensei.InformationenzurVorerkrankungenundVormedikationsindnichtinErfahrungzubringen.Klinischer Untersuchungsbefund: Patientin narkotisiert, relaxiert, intubiert und beatmet, GCS 3.Kardiopulmonalstabil.Pupillenseitengleichengundpromptlichtreagibel.https://www.amboss.com/de/wissen/Neurologische_UntersuchungBildgebung:IminitialenCCT(Abbildung1A)zeigtesicheineausgedehnteSAB(Fisher°3)imBereichderbasalenZisternen,sowiebeginnendemLiquoraufstau.InderergänztenCT-Angiografie(Abbildung1B)zeigtesichderVerdachtaufbeidseitigeMediabifurkationsaneurysmen.KlinischhandeltessichzudiesemZeitpunktumeineSABHunt&HessGrad5.DiePatientinerhieltzurHirndrucktherapieundMonitoring rechtsseitig eine kombinierte externe Ventrikeldrainage (EVD) + ICP (intracerebralpressure)-Messung. Der initial gemessene Hirndruck bei Drainagenanlage betrug 32 mmHg. Zurweiteren Diagnostik wurde eine Angiographie (Abbildung 2A) durchgeführt. Hier wurde diewahrscheinlichste Blutungsquelle im Bereich des linken Mediabifurkationsaneurysmas gesehen.https://www.dgn.org/images/red_leitlinien/LL_2018/PDFs_Download/030105_LL_Intrakranieller_Druck_2018.pdfOperation: Ausschaltung des linken Mediabifurkationsaneurysmas mittels mikrochirurgischemClipping über eine links pterionale Kraniotomie unter Neuromonitoring. Intraoperativ erfolgte dieKontrollemittelsGefäßdopplerundICG(Indiocyaningrün)-Angiografie.https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/brain-aneurysm/diagnosis-treatment/drc-20361595BeispielOP-Videos:https://www.youtube.com/watch?v=RlKH2Km9z5Yhttps://www.youtube.com/watch?v=S2bbTawe3-Y

MikrovaskuläresClipping:Links:pterionaleKraniotomieundClipaufAneurysma;rechts:verschiedeneFormenvonAneurysma-Clips

EndovaskuläresCoilingAbbildungenaus:https://www.mayfieldclinic.com

Verlauf: Die Patientin verblieb 10 Tage auf der Intensivstation. Es erfolgte die invasiveBlutdruckmessung, die kontinuierliche ICP-Messung und Aufrechterhaltung eines CPP (ZerebralerPerfusionsdruck)von>70mmHgmitKatecholaminen.ZumMonitoringeineszerebralenVasospasmuserfolgtedietäglichetranskranielledopplersonographischeMessungderFlussgeschwindigkeiten.EineMedikationmit Nimodipin (Kalziumkanalblocker der Dihydropyridin-Gruppe) 6mal 60mg p.o. zurVasospasmusprophylaxewurdedirektpostoperativbegonnenund für14Tagebehalten.RelevanteFlussbeschleunigungenindendopplersonografischenUntersuchungenfandensichnicht.DiePatientinkonnte bei niedrigen ICP-Werten am 3 Tag nach Blutung extubiert werden und zeigte keinefokalneurologischen Defizite. Das Nahtmaterial konnte bei reizlosen Verhältnissen am 10.postoperativenTagentferntwerden.Die EVD wurde vor geplanter Verlegung in die Rehabilitation verschlossen. Bei erneutemhydrozephalem Aufstau und Kopfschmerzsymptomatik (Hydrozephalusmalresorptivus) wurde einventrikuloperitonealer Shunt rechts angelegt. Zum Verlegungszeitpunkt ist die Patientin wach,adäquat orientiert und ohne neurologisches Defizit. Nach Abschluss der Reha soll auch dasrechtsseitigeMediaaneurysmamittelsClippingausgeschaltetwerden.

Abbildung1:(A)DasnativeCCT(links)zeigtdieBlutverteilungindenbasalenZisternen,dieBlutverteilungistlinksseitigbetont.(B)DieCTA(rechts)zeigtbeidseitigeMediabifurkationsaneurysmata(M2-Aneurysmata).Abbildung2:(A)DieDigitaleSubtraktionsangiografie(DSA)(links)(hierA.carotislinksangespritzt)zeigteingelapptesMedia(M2)-Aneurysma.(B)DiepostoperativeDSA(rechts)in3D-RekonstruktionzeigteinvollständigausgeschaltetesAneurysmabeierhaltenemTrägergefäß.

Fragen:

1. BenennenSiedieklinischenLeitsymptomeeineraneurysmatischenSABAntwort:KlinischesLeitsymptomeinerSABistderplötzlichauftretendemassiveKopfschmerz(sogenannter Vernichtungskopfschmerz), wobei insbesondere die Stärke sowie das akuteAuftreten charakteristisch sind. Auch chronische Kopfschmerzpatienten, die eine akutesubarachnoidale Blutung erleiden, geben häufig vom chronischen Schmerz abweichendenSchmerzcharaktersowie-intensitätan.Diesistwichtig,dageradesolchePatientenvoneinerFehldiagnosegefährdetsind,beiwelcherderKopfschmerzfälschlicherweisezumBeispielalsMigräneattackeinterpretiertwird.FernerkanneineaneurysmatischeSABmitZeicheneinermeningealenReizung(Meningismus,Lichtscheu),ZeicheneineserhöhtenHirndrucks(Übelkeitund Erbrechen; Bewusstseinseintrübung bis hin zum Koma, pathologische Atemmuster,Cushing-Reflex),KrampfanfällenundfokalenneurologischenDefizitenvergesellschaftetsein.Fokale neurologische Defizite sind zumeist die Folge von Hirnnervenläsionen, vonParenchymeinblutungenoderfokalenIschämien.

2. AnwelcheDifferentialdiagnosenmüssenSiebeiplötzlicheinsetzendemKopfschmerzund

Bewußtseinseintrübungdenken?Antwort:DifferentialdiagnostischkommenverschiedeneandereUrsachenfür Kopfschmerzenunderhöhten HirndruckinBetracht:

o dekompensierterVerschlusshydrozephalusodereininsuffizienterLiquorshunto Vergiftungen oder Stoffwechselentgleisungen (z.B. bei Diabetes mellitus,

Lebererkrankungen).o Bakterielle/viraleMeningitis

3. BennenSiemöglichebegleitendeOrgansymptomeeineraneurysmatischenSAB:

Antwort:- Visusstörungen: Etwa 10% aller Patienten leiden unter intraokulären Blutungen.Meistens

handeltessichdabeiumkleinerelinearepräretinalesubhyaloideBlutungeninderNähedesN.opticus.AusgeprägtepräretinaleBlutungenführenzueinerEinblutungindenGlaskörper(Terson-Syndrom)

- Kardiale Komplikationen: Kardiale Symptome nach akuter subarachnoidaler Blutung sindAusdruck einer Störung im Rahmen der neuro-kardialen Kopplung: Eine erhöhteKatecholaminausschüttung nach schwerer akuter subarachnoidaler Blutung führt zuMyokardnekrosenundeinermyokardialenDysfunktion.Über90%allerPatientenmitakutersubarachnoidalerBlutungweisenEKG-Auffälligkeitenauf,dieteilweisenurschwervonEKG-ZeicheneinesMyokardinfarkteszuunterscheidensind.NebenischämischenZeichenmitST-Strecken-VeränderungentretenArrhythmienundQT-Strecken-Verlängerungenauf.DieseEKG-VeränderungenwerdenoftmalsimRahmenderinitialenNotfalldiagnostiknichtaufeine zugrundeliegende akute subarachnoidale Blutung zurückgeführt und können zuFehldiagnosenführen.

- Elektrolytstörungen: Diese treten bei etwa 30% aller Patienten auf. Als Ursache kann einSalzverlustsyndrom („cerebral salt wasting“) von dem Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH oder Schwartz-Bartter-Syndrom) unterschieden werden. EinSalzverlustsyndrom führt zur Hyponatriämie mit Diurese und Natriurese, welche das

intravasaleBlutvolumenreduziertunddasVasospasmus-Risikoerhöht.BeimSIADHhingegenentstehteineeuvolämeHyponatriämie.

4. Welche3typischenKomplikationentretenimVerlaufeineraneurysmatischenSABauf?Antwort: -Nachblutung(vorVersorgungdesAneurysmas)

- Hydrocephalusmalresorptivus- CerebraleVasospasmenmitverzögerterzerebralerIschämie.

5. WannwirdeinAneurysmageclippt,wanngecoilt?

Antwort: Die Wahl der optimalen Methode zur Aneurysmaausschaltung ist Gegenstandzahlreicher Diskussionen. Eine interdisziplinäre Absprache zwischen den chirurgisch undinterventionelltätigenKollegenistunerlässlichundalsStandardzubetrachten.Grundsätzlich hängt die Art der Behandlung von der Lokalisation und Konfiguration desAneurysmas,ebensowievonderErfahrungdesBehandlerteamsab.Aneursmata der hinteren Strombahn (A. vertebralis, A. basilaris) werden interventionell(Coiling) versorgt. Je peripherer ein Aneurysma lokalisiert ist, desto eher wird operiert(Geclippt).SollteeineraumforderndeParenchymblutungvorliegen,dieoperiertwerdenmuss,wirdgeclippt.

WeiterführendeLiteraturfürbesonders Interessierte: https://www.aerzteblatt.de/archiv/187300/Aneurysmatische-Subarachnoidalblutung https://www.amboss.com/de/wissen/Subarachnoidalblutung