Annexe / Beilage B

Matricule demandeur / Erkennungsnummer Antragsteller: 19 ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

Certificat / Bescheinigung

Le soussigné / Unterzeichneter

Nom / Name: ________________________________________________________________________________________________________________________

Prénom / Vorname: ________________________________________________________________________________________________________________________

Matricule / Erkennungsnummer: 19 ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

certifie que son locataire / bestätigt dass sein Mieter

Nom / Name: ________________________________________________________________________________________________________________________

Prénom / Vorname: ________________________________________________________________________________________________________________________

Matricule / Erkennungsnummer: 19 ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

domicilié / wohnhaft

Rue et numéro / Strasse und Hausnummer: ____________________________________________________________________________________

Code postal et localité / Postleitzahl und Wohnort: ____________________________________________________________________________________

lui verse mensuellement pour frais de location la somme deIhm monatlich zwecks Mietkosten folgende Summe überweist

EUR

Ce chiffre se décompose comme suit:Diese Summe setzt sich zusammen aus

1. Loyer / Miete EUR

2. Charges / Nebenkosten EUR

Le logement est occupé deDie Wohnung wird von

personnesPersonen bewohnt

Date:Datum:

Signature du propriétaireUnterschrift des Vermieters

Copie de la présente sera transmise à l’Administration des Contributions.Eine Abschrift dieser Bescheinigung wird der Steuerverwaltung zugestellt.

075-000038-20081017-FR