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Medizinische Fakultät

Implementierung evidenz-basierterMethoden zur Tabakentwöhnung

Univ.-Prof. Dr. Daniel Kotz23. Tübinger Suchttherapietage 12.04.2018

Heinrich-Heine-University Düsseldorf,Institute of General Practice, Addiction Research and Clinical Epidemiology Unit

Maastricht University | University College London | University of Edinburgh

www.daniel-kotz.de @daniel_kotz

Medizinische Fakultät

Bitte kreuzen Sie die für Sie zutreffenden Antworten an: Interessenskonflikt /Ja – Nein (Wenn ja, welche)

Haben Sie in den letzten 5 Jahren Vortragshonorare von der Pharma-, Tabak- oder E-Zigarettenindustrie oder deren Lobby-Organisationen bezogen? Nein

Haben Sie in den letzten 5 Jahren Beratungshonorare von der Pharma-, Tabak- oder E-Zigarettenindustrie oder deren Lobby-Organisationen bezogen (Advisory Boards)? Nein

Haben Sie in den letzten 5 Jahren von der Pharma-, Tabak- oder E-Zigarettenindustrieoder deren Lobby-Organisationen finanzielle Unterstützung für Projekte bezogen? Nein

Haben Sie kommerzielle Verbindungen zu den Herstellern oder denVertriebsorganisationen für Tabakprodukte, Nikotinersatzprodukte oder E-Inhalationsprodukte, die im Rahmen der 15. Deutschen Konferenz für Tabakkontrolleerwähnt werden (soweit vorhanden)?

Nein

Haben Sie kommerzielle Verbindungen zu Konkurrenten von Herstellern oder denVertriebsorganisationen für Tabakprodukte, Nikotinersatzprodukte oder E-Inhalationsprodukte, die im Rahmen der 15. Deutschen Konferenz für Tabakkontrolleerwähnt werden (soweit vorhanden)?

Nein

Haben Sie sonstige Verbindungen zur Pharma-, Tabak- oder E-Zigarettenindustrie oderderen Lobby-Organisationen? Nein

Bitte beschreiben Sie hier potentielle andere Interessenskonflikte:Keine.

Ich deklariere hiermit, keine Interessenkonflikte zu haben.

Interessenskonflikte

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Medizinische Fakultät

Medizinische Fakultät

Inhalt

• Evidenzbasierte Tabakentwöhnung –was empfehlen die Leitlinien?

• Empfehlungen der Leitlinien –wie werden diese im Alltag implementiert?

• Implementierung –was könnte/sollte sich ändern?

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Medizinische Fakultät

Inhalt

• Evidenzbasierte Tabakentwöhnung –was empfehlen die Leitlinien?

• Empfehlungen der Leitlinien –wie werden diese im Alltag implementiert?

• Implementierung –was könnte/sollte sich ändern?

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Andreas, Pneumologie 2014 Batra, AWMF 2015

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Evidenzbasierte Methoden("sollen empfohlen werden"*)

• Verhaltenstherapeutische Unterstützung– Kurzberatung (5A- oder ABC-Methode)– Verhaltenstherapeutische Einzel- oder

Gruppenintervention– Telefonische Beratung

• Pharmakologische Unterstützung– Nikotinersatztherapie (NET)– Bupropion (wenn NET nicht wirksam)– Vareniclin (wenn NET nicht wirksam)

*[Batra, AWMF 2015]

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Nicht-evidenzbasierte Methoden("kann nicht / soll nicht empfohlen werden"*)

Unter anderem:• Allen Carr (Wirksamkeit unzureichend belegt)• Akupunktur/Laser• E-Zigaretten*[Batra, AWMF 2015]

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Nicht-evidenzbasierte Methoden

Willems, Tob Control 2014

Medizinische Fakultät

Kann es schaden,nicht-evidenzbasierte

Methoden zuempfehlen?

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Medizinische Fakultät

Schaden nicht-e.b. Methoden?

• Im Durchschnitt unternehmen in DeutschlandRaucher 1 Rauchstopp pro Jahr(28% >= 1, 72% = 0)[Kotz, Dtsch Arztebl Int. 2018]

• Folglich: jeder missglücke Versuch kostet3 Monate Lebenszeit[Doll, BMJ 2004]

• Ergo: jeder Versuch sollte die größt-möglicheAussicht auf Erfolg haben

Medizinische Fakultät

Wirksamkeit von e.b. Methodenunter Alltagsbedingungen

Kotz, Mayo Clinic Proc 2014N=1560

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Medizinische Fakultät

Inhalt

• Evidenzbasierte Tabakentwöhnung –was empfehlen die Leitlinien?

• Empfehlungen der Leitlinien –wie werden diese im Alltag implementiert?

• Implementierung –was könnte/sollte sich ändern?

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EvidenzbasierteLeitlinie

EvidenzbasiertePraxis

Leider…

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Datenquellen

• Idealerweise: Routinedaten von Patienten ...• ... bez. Qualitätsindikatoren [Batra, BMG report 2015]

– % Patienten die rauchen– % Rauchern die e.b. Therapie angeboten /

erhalten haben– Problem: keine reliablen und validen Daten

• Nächstbeste Option = Bevölkerungsbefragung

Medizinische Fakultät

Methoden

Die DEBRA Studie wird gefördert vom

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• Mehrthemenbefragung durchgeführt vomMarktforschungsinstitut Kantar Health

• Mehrfach geschichtete, mehrstufigeZufallsstichprobe der deutschen Bevölkerung14+ Jahre

• Zwei-monatliche, computer-gestützte,persönlich-mündliche Haushaltsbefragung vonjeweils N≈2,000 (ca. 500-600 aktuelle Raucher)

Methoden

Medizinische Fakultät

• Welle 1 = Start DEBRA: Juni 2016• Jetzige Analyse: 6 Wellen

Juni/Juli + August/September + Okt./Nov. 2016+ Januar + Februar/März + April/Mai 2017ØGesamt-N = 12.273 (N = 3.569 aktuelle Raucher

und neue Ex-Raucher)

• Gewichtung von Daten (1-Jahresprävalenz)

Methoden

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Kotz, Dtsch Arztebl Int. 2018

Ergebnisse

Medizinische Fakultät

Kotz, Dtsch Arztebl Int. 2018

Vergleich mit England:51,2% ß6,2% (vs. 1,7% "c") ß48,4%…30-35% ß

Kotz, Addiction 2009SmokingInEngland.info

Ergebnisse

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Fokus: ärztliche Kurzberatung

ncsct.co.uk

Medizinische Fakultät

Relevanz:• Großer Teil (ca. 70%) der Bevölkerung konsultiert

jährlich einen Arzt• Rauchende Patienten haben oft tabak-assoziierte

Erkrankungen (vor allem chronischeErkrankungen) – "teachable moment"

• Insbesondere bei Hausärzten:– langjähriges Vertrauensverhältnis– Berücksichtigung sozialer Kontext

Fokus: ärztliche Kurzberatung

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Medizinische Fakultät

• Jetzige Analyse: 5 WellenJuni/Juli + August/September + Okt./Nov. 2016+ Januar + Februar/März 2017ØGesamt-N = 10.225, wovon N = 2.896 aktuelle

Raucher und neue Ex-Raucher, die Frage zuArztbesuch im letzten Jahr beantwortet haben:

Methoden

Medizinische Fakultät

"Was für eine Ärztin / einen Arzt haben Sieaufgesucht?"A. Hausärztin/Hausarzt oder Allgemeinmediziner/inB. Eine andere Ärztin/einen anderen Arzt

(z.B. Kardiologie, Orthopädie, Neurologie)

Methoden

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Medizinische Fakultät

"Welche der folgenden Situationen trifft auf Ihren letztenBesuch bei ihrer Hausärztin/ bei ihrem Hausarzt zu?"1. Es wurde nicht über mein Rauchverhalten gesprochen2. Es wurde über mein Rauchverhalten gesprochen, aber die Ärztin/der

Arzt hat mir nicht geraten, mit dem Rauchen aufzuhören3. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,

aber mir dazu keine Behandlung angeboten4. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,

und mir ein Medikament dazu empfohlen oder verschrieben (zumBeispiel Nikotinpflaster oder Vareniclin)

5. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,und mir dazu eine verhaltenstherapeutische Behandlung empfohlen(zum Beispiel Einzel- oder Gruppentherapie)

6. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,und mir sowohl ein Medikament als auch eine verhaltens-therapeutische Behandlung empfohlen oder verschrieben

Methoden

Medizinische Fakultät

"Welche der folgenden Situationen trifft auf Ihren letztenBesuch bei ihrer Hausärztin/ bei ihrem Hausarzt zu?"1. Es wurde nicht über mein Rauchverhalten gesprochen = 69,4%2. Es wurde über mein Rauchverhalten gesprochen, aber die Ärztin/der

Arzt hat mir nicht geraten, mit dem Rauchen aufzuhören = 11,4%3. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,

aber mir dazu keine Behandlung angeboten = 13,4%4. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,

und mir ein Medikament dazu empfohlen oder verschrieben (zumBeispiel Nikotinpflaster oder Vareniclin) = 1,9%

5. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,und mir dazu eine verhaltenstherapeutische Behandlung empfohlen(zum Beispiel Einzel- oder Gruppentherapie) = 0,6%

6. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,und mir sowohl ein Medikament als auch eine verhaltens-therapeutische Behandlung empfohlen oder verschrieben = 1,1%

Ergebnisse

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Medizinische Fakultät

"Welche der folgenden Situationen trifft auf Ihren letztenBesuch bei ihrer Hausärztin/ bei ihrem Hausarzt zu?"1. Es wurde nicht über mein Rauchverhalten gesprochen = 69,4%2. Es wurde über mein Rauchverhalten gesprochen, aber die Ärztin/der

Arzt hat mir nicht geraten, mit dem Rauchen aufzuhören = 11,4%3. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,

aber mir dazu keine Behandlung angeboten = 13,4%4. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,

und mir ein Medikament dazu empfohlen oder verschrieben (zumBeispiel Nikotinpflaster oder Vareniclin) = 1,9%

5. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,und mir dazu eine verhaltenstherapeutische Behandlung empfohlen(zum Beispiel Einzel- oder Gruppentherapie) = 0,6%

6. Die Ärztin/der Arzt hat mir geraten, mit dem Rauchen aufzuhören,und mir sowohl ein Medikament als auch eine verhaltens-therapeutische Behandlung empfohlen oder verschrieben = 1,1%

Ergebnisse

80,7% der rauchenden Patienten nicht vom Arzt auf dasRauchverhalten angesprochen oder keine Empfehlungzum Rauchstopp erhalten

17,0% der rauchenden Patienten habenRauchstoppempfehlung mit/ohne Therapie erhalten

3,6% evidenzbasierte Therapie zum Rauchstoppverschrieben oder empfohlen bekommen

Medizinische Fakultät

Vergleich Hausärzte NL/E/D

71%

58%68%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Hausarzt konsultiert

NiederlandeEnglandDeutschland

[Kotz, Eur J Gen Prac 2013;www.debra-study.info]

Raucher

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Medizinische Fakultät

Vergleich Hausärzte NL/E/D

23%

59%

18%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Kurzberatung erhaltenmit/ohne Behandlungsangebot

NiederlandeEnglandDeutschland

Kotz, Eur J Gen Prac 2013www.debra-study.info

Raucher, die Hausarzt konsultierten

Medizinische Fakultät

Inhalt

• Evidenzbasierte Tabakentwöhnung –was empfehlen die Leitlinien?

• Empfehlungen der Leitlinien –wie werden diese im Alltag implementiert?

• Implementierung –was könnte/sollte sich ändern?

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Medizinische Fakultät

Wie können mehr Raucher mitevidenzbasierten

Therapieangeboten erreichtwerden?

Umdenken:"opt-in" > "opt-out" Ansatz

Medizinische Fakultät

Andreas, Pneumologie 2014

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Medizinische Fakultät

Opt-in Ansatz

S3-LeitliniePneumologie

[Andreas, Pneumologie 2014]

Medizinische Fakultät

Who is ready?

[Hummel, Eur J Publ Health 2016]

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Medizinische Fakultät

Not ready ≠ not willing

[Hummel, Eur J Publ Health 2016]

Medizinische Fakultät

[Richter, Addiction 2015]

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Medizinische Fakultät

Opt-in Ansatz

= Aktueller Standard [Richter, Addiction 2015]

• Standardmäßig bei einer Konsultation: KEINTherapieangebot

• Oftmals bitten Patienten bitten nicht um Hilfe beimRauchstopp, bieten Ärzte Hilfe nicht pro-aktiv an

• Bevor Therapieangebot gemacht wird, wird nach derAufhörmotivation gefragt (5A Modell: "assess")

• Therapie wird nur denjenigen angeboten, die zumZeitpunkt der Konsultation motiviert/bereit sind

Medizinische Fakultät

Opt-out Ansatz

à Neuer Standard [Richter, Addiction 2015]

= allen Rauchern "opportunistisch" Therapieangebotmachen,… unabhängig vom Grund der Konsultation… ohne vorab die aktuelle Motivation abzufragen

ABC ModellAbfragen des Rauchstatus (Ask)Empfehlung zum Rauchstopp (Brief advice)Evidenzbasiertes Therapieangebot (Cessation support)

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Opt-out AnsatzSyst. Review "opportunistic advice" [Aveyard, Addiction 2012]

Effekte auf Rauchstoppversuche• vgl. mit keiner Intervention:

– Rat aufzuhören: RR 1,24 (95%CI 1,16–1,33)– Angebot VT: RR 2,17 (95%CI 1,52–3,11)– Angebot NET: RR 1,68 (95%CI 1,48–1,89)

• vgl. mit Rat aufzuhören:– Angebot VT: RR 1,69 (95%CI 1,24–2,31)– Angebot NET: 1,39 (95%CI 1,25–1,54)

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Opt-in > opt-out Ansatz

Chancen (opportunistische ärztliche Kurzberatung)• Effektiver um Rauchstoppversuche der Patienten zu

bewirken [Aveyard, Addiction 2012]

• Größere Zielgruppe (alle Raucher, ungeachtet derMotivation)

• Einfacher und weniger zeitaufwendig für Ärzte in derAnwendung

• Folglich: (in der Theorie)– Kurzberatung wird häufiger von Ärzten angewendet– mehr Patienten versuchen nach Konsultation den Rauchstopp– … und unterstützen diesen häufiger mit evidenzbasierten

Therapieangeboten

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Medizinische Fakultät

Opt-in > opt-out Ansatz

Risiken• Was für Therapieangeboten können Ärzte

machen?• Notwendig um Impact zu erzeugen:

[Kotz, Addiction 2015; Rigotti, Arch Int Med 2011]

– Infrastruktur für professionelle Beratung/VT(Beispiel England: SSS)

– (vollständige) Erstattung von Therapiekosten (VT,Medikamente)[Kaper, Addiction 2005; Kaper, Addiction 2006]

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Inhalt

• Evidenzbasierte Tabakentwöhnung –was empfehlen die Leitlinien?

• Empfehlungen der Leitlinien –wie werden diese im Alltag implementiert?

• Implementierung –was könnte/sollte sich ändern?

• Ein paar Gedanken zum Schluss …

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Perspektiven für Forschung & Praxis• Es gibt evidenzbasierte Methoden, aber…• Grad der Implementierung verbessern

– Stärkung Angebot evidenzbasierter Methoden– Reduktion Angebot nicht-evidenzbasierter Methoden

• Evidenzbasierte Implementierungsstrategiennotwendig– Spezifische Implementierungsstudien– "Effectiveness-implementation hybrid design studies"

• Monitoring des Grads der Implementierung– "Real-life/real time" Patientendaten (valide + reliabel)– Kontinuierliche, hochwertige, epidemiologische

Bevölkerungsstudien, mit (inter)national vergleichbarerMethodik

Medizinische Fakultät

EvidenzbasierteImplementierungs

strategie

EvidenzbasierteLeitlinie

EvidenzbasiertePraxis

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Medizinische Fakultät

EvidenzbasierteImplementierungs

strategie

Medizinische Fakultät

24 HA Pre 5A Post FU

24 HA Pre ABC Post FU

Baseline (N=2,016)Primärendpunkt:Kurzberatung erhaltenSekundär~:Therapienempfohlen/verschrieben

Woche 4, 12, 26Sekundär~:RauchstoppversucheAbstinenz

5A

ABC Training3,5h2 Trainer (WiMi, HA peer)ausgiebiges RollenspielImplementierungs-Karte

EvidenzbasierteImplementierungs

strategie

24

Medizinische Fakultät

• Es gibt evidenzbasierte Methoden, aber…• Grad der Implementierung verbessern

– Stärkung Angebot evidenzbasierter Methoden– Reduktion Angebot nicht-evidenzbasierter Methoden

• Evidenzbasierte Implementierungsstrategiennotwendig– Spezifische Implementierungsstudien– "Effectiveness-implementation hybrid design studies"

• Monitoring des Grads der Implementierung– "Real-life/real time" Patientendaten (valide + reliabel)– Kontinuierliche, hochwertige, epidemiologische

Bevölkerungsstudien, mit (inter)national vergleichbarerMethodik

Perspektiven für Forschung & Praxis

Medizinische Fakultät

Effectiv.-implement. hybrid designs

Curran, MedCare 2012

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Medizinische Fakultät

Beispiel: hybrid trial

Medizinische Fakultät

Example: hybrid trialISRCTN: 43811467

WP: Effect evaluationplacebo RCT

cytisine + supportN=2,388 TB patients

WP: Developmentand Feasibility

WP: Processevaluation

WP: ContextEvaluation

WP: Scale up andSustainability

Co-primary aim:effectiveness

Co-primary aim:implementation

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Medizinische Fakultät

• Es gibt evidenzbasierte Methoden, aber…• Grad der Implementierung verbessern

– Stärkung Angebot evidenzbasierter Methoden– Reduktion Angebot nicht-evidenzbasierter Methoden

• Evidenzbasierte Implementierungsstrategiennotwendig– Spezifische Implementierungsstudien– "Effectiveness-implementation hybrid design studies"

• Monitoring des Grads der Implementierung– "Real-life/real time" Patientendaten (valide + reliabel)– Kontinuierliche, hochwertige, epidemiologische

Bevölkerungsstudien, mit (inter)national vergleichbarerMethodik (z.B ITC, DEBRA)

Perspektiven für Forschung & Praxis

Medizinische Fakultät

https://tobaccocontrolgrants.org

MPOWER

www.debra-study.info