Post on 05-Apr-2015
Moderne Moderne FortpflanzungsmedizinFortpflanzungsmedizin
Prof. Dr. Christoph Keck
Gynäkologische Endokrinologie& Reproduktionsmedizin
Agenda
Epidemiologie/DemographieDiagnostik Ursachen der KinderlosigkeitTherapie
InseminationIVF/ICSI
Was bringt die Zukunft ?
Alterspezische Fertilitätsrate – Demographische Entwicklung
Bezeichnet die Zahl der von Frauen einer bestimmten Altersgruppe
lebend geborenen Kinder bezogen auf tausend Frauen in der Altersgruppe.
Ungewollt kinderlose Paare in Deutschland
Warum frühere Kinderwünsche unerfüllt geblieben sind?
Basis: Bundesrepublik Deutschland; 25- bis 59-jährige, die sich früher (weitere) Kinder gewünscht habenQuelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 7094/7097/7098
Die meisten betroffenen Frauen konsultieren einen Arzt
Basis: Bundesrepublik Deutschland; 25- bis 59-jährige, die sich aktuell ein (weiteres) Kind wünschen und schon mind. 1 Jahr vergeblich versuchen, schwanger zu werden. Quelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 5217
Sehr viele betroffene Frauen nehmen keine reproduktions-medizinische Hilfe in Anspruch, weil sie
hoffen, dass es auch so klappen wird.
Basis: Bundesrepublik Deutschland; 25- bis 59-jährige Frauen mit aktuellem Kinderwunsch, die schon mind. 1 Jahr vergeblich versuchen, schwanger zu werden und bisher noch keine reproduktionsmedizinische Hilfe in Anspruch genommen haben. Quelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 5217
Ab welchem Alter wird es für eine Frau schwieriger, schwanger zu werden?
Basis: Bevölkerung ab 16 Jahre Quelle: Allensbacher Archiv, IfD-Umfrage 10005, Mai/Juni 2007
Ovarielle Reserve – „biologische Uhr“
Human Reproduction Update, 2007
FAZIT
Der Frauenarzt hat die Aufgabe, Frauen (Paare) mit unerfülltem Kinderwunsch rechtzeitig zu identifizieren, um sie ggf. einer gezielten Behandlung zuzuleiten
Basisdiagnostik
Bei der FrauAnamnesegyn. Untersuchung/UltraschallHormonstatus zu Beginn des Zyklus
(1.-4. Tag)Ausschluß organischer Störungen
(Endometriose/Myome etc)Zyklusmonitoring/Ovulationsnachweis(Prüfung der Eileiterfunktion)
Basisdiagnostik
Beim MannAnamnese (Infektionen, Medikamente
etc.)Ausschluß organischer Ursachen
(Varikozele/Fehlanlagen/Hypogonadismus)
Ejakulatuntersuchung(Hormonstatus)(apparative Diagnostik)
Häufigkeitsverteilung der Ursachen der Kinderlosigkeit
In 40% auf weiblicher SeiteTubenfunktionsstörungStörung der Eizellreifung/der
Gelbkörperfunktion In 40% auf männlicher Seite
Idiopathisch (60-80%)Z.n. Deszensusstörung InfektionTumor
In 20% bei beiden Partnern
Im Land der „Mythen und Märchen….“„Ihre Samenqualität ist eingeschränkt
weil: Sie zu viel Streß habenSie zu enge Unterwäsche tragenSie zu häufig heiß badenSie zu häufig in die Sauna gehenSie zu viel Fahrrad fahrenIhre Sitzheizung zu heiß eingestellt
ist….“
Reproduktionsmedizinische Techniken
IUI (Intrauterine Insemination)AID (Artificial Insemination with Donor Sperm) IVF (In-vitro Fertilisation) ICSI (Intra-Cytoplasmatische Spermien- Injektion)TESE (Testikuläre Spermien-Extraktion)Kryo (Kryokonservierung) AHA (Assisted Hatching)SUZI (Sub-Zonale Insemination)GIFT (Gamete Intra-Fallopian Transfer)MESA (Mikro-Epididymale Spermien-Aspiration)
Intrauterine Insemination (IUI)
Indikation: Idiopathische Sterilität Endokrine FaktorenImmunologische SterilitätAndrologischer Faktor
VordiagnostikTubenfunktion Ejakulatqualität
NORMAL !
Intrauterine Insemination (IUI) Behandlungsoptionen:
Ovarielle Stimulation (CC/FSH/hMG)Zyklusüberwachung (US/BTK)Ovulationsinduktion (+/- hCG)Spermienpräparation
(Swim-up/Waschen)Insemination
(Einfach-/Doppelinsemination)Lutealphase (+/- Progesteron)
Behandlungplan: Clomifen-Stimulation
Zyklustag 1 5 9 10 12 14
US/BE US/BE US/BE
hCG
IUI
Low-dose Gonadotropinstimulation
Vorteile: kurze Stimulationsdauer, praktisch immer Follikelentwicklung
Nachteile: häufig multifollikuläre Entwicklung, hohes OHSS-Risiko
25-50 I.E./d50-75 I.E./d
75-100 I.E./d
Intrauterinen Insemination (IUI)
SpermienpräparationSuspension der
Spermien in Kulturmedium
Insemination von 200-300 µl
Reproduktionsmedizinische TechnikenAKF: 55 Zentren
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 Okt 06
IUI OI IVF/ICSI
Schwangerschaftsrate IUI/OIAKF
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
IUI
OI
N= 6950 2119
% /Z
yklu
s
Schwangerschaftsrate – Spermienkonzentration
AKF
3,1
5,25,8
8,68,810
11,3 11,912,2
16,2
02468
10121416
SSR in % vor Aufbereitung SSR in % nach Aufbereitung
0-5 5,1-10 10,1-25 25,1-100 >100 Mio/ml
% /Z
yklu
s
Schwangerschaftsratenin Abhängigkeit von der Spermienmotilität (WHO A+B)n=3721
3,8
8,2
10 1011
0
2
4
6
8
10
12
SSR in % vor Aufbereitung
<20% 21-40% 41-60% 61-80% 81-100%
N=59 N=347 N=1146N=1350N=832
Schwangerschaftsrate +/- Stimulation
AKF
0
2
4
6
8
10
12
ja nein
SS
% /Z
yklu
s
Schangerschaftsrate – altersabhängig
AKF
0123456789
101112
<29 30-34 35-39 >40
SSR IUI SSR OI
% /Z
yklu
s
Schwangerschaftsrate – kumulativAKF
0
5
10
15
20
1 2 3 4 5 >5
SSR IUI
% /Z
yklu
s
Intrauterine Insemination – Fazit:
Behandlungsmethode für das „junge“ unfruchtbare Paar ohne wesentliche Einschränkung der Fortpflanzungsfunktion
Sollte mit einer Stimulationstherapie (Clomifen-Tabletten, oder FSH-Spritzen) verbunden werden
Eingeschränkte Erfolgschancen (max. 20%) Anzahl der Behandlungen sollte begrenzt
werden (max. 4 x )
„Klassische“ Reagenzglasbefruchtung = In-vitro-Fertilisation (IVF)Befruchtung der Eizellen außerhalb des
KörpersErstmals 1978 erfolgreich beim
Menschen angewandt (B. Edwards/P. Steptoe)
Erstes Kind: Louise BrownInzwischen weltweit mehr als 4 Mio
Kinder geboren
IVF: Behandlungsschritte
Vorzyklus (Pille/Downregulation)Ovarielle StimulationOvulationsinduktion (hCG-Gabe)EizellentnahmeIn-vitro FertilisationEmbryotransferLutealphasen-Support
IVF-Behandlungsschritte: Long-Protokoll
* = US/BE
Pille
Spritzen/Nasenspray
FSH-Spritzen
Eizellen
tnah
me
Em
bryotran
sfer
2-3 Tage
2-3 Wochen 12-14 Tage
Blutung
P4
* * * *
hCG
Behandlungsschritte: In-vitro-Fertilisation (IVF)
Reifung von 5-10 Follikeln/Oocyten
Monitoring durch Ultraschall und Hormonstatus (E2/LH/P4)
Ovulationsinduktion (hCG)
Eizell-Punktion
Behandlungsschritte: In-vitro-Fertilisation (IVF)
Eizellgewinnung unter Ultraschallkontrolle transvaginal
Isolierung von Eizellen und Kultivierung in speziellem Medium
Zugabe von Spermien
Behandlungsschritte: In-vitro-Fertilisation (IVF)
Beurteilung der Befruchtung ca. 21-22 Stunden später
Bewertung der Eizellqualität
Weitere Kultur über 1-2 Tage
Behandlungsschritte: In-vitro Fertilisation (IVF)
Nach 2-3 Tagen Kultur: Vier- oder Acht-Zell-Embryo
Embryotransfer unter Ultraschallkontolle
Lutealphasen-Support (Progesteron +/- Estrogen)
In-vitro Fertilisation (IVF) - Erfolgsraten
IVF oder ICSI – eine Frage der Spermienqualität
Intra-Cytoplasmatische Spermien-Injektion (ICSI)
Einspritzen von Samenzellen direkt in die Eizellen hinein
Erstmals 1992 erfolgreich beim Menschen angewandt (Brüssel)
Inzwischen macht ICSI 50-60% aller Behandlungen im Bereich der Fortpflanzungsmedizin aus
ICSI: Behandlungsschritte
Vorzyklus (Pille/Downregulation)Ovarielle StimulationOvulationsinduktion (hCG-Gabe)EizellentnahmeIntracytoplasmatische InjektionEmbryotransferLutealphasen-Support
Intra-Cytoplasmatische Spermien-Injektion (ICSI)
Arbeiten unter konstanten Umgebungsbedingungen (Temperatur/Luftfeuchtigkeit/pos. Luftdruck)
Durchführung der ICSI
ICSI - Erfolgsraten
Schwangerschaftsraten PAN-Institut7/2005-7/2007
Schwangerschaftsraten PAN-Institut
Kryokonservierung
Samenzellen (vor Chemo/Sterilisatio)Eizellen (??)PronukleusstadienEmbryonen (Notfall)Hodengewebe (TESE)Eierstockgewebe
Kryokonservierung von PN-Stadien
Kryokonservierung von PN-Stadien
Erfolgsraten insgesamt
Unter Anwendung der verfügbaren Verfahren zur ART kann – bei Behandlung in entsprechenden Zentren - der Kinderwunsch für 85% der behandelten Paare erfüllt werden.
Wovon sind die Erfolgsraten abhängig ?
Qualität des IVF-Labors (Reinraumqualität ?!)
Konsequentes QualitätsmanagementAnzahl der Behandlungszyklen „Know how“ der Ärzte und Biologen
Schwangerschaftsraten in Deutschen IVF-Zentren
Was bringt die Zukunft ?
Molekulargenetische DiagnostikPKDPrätherapeutische
Patientenklassifikation
Non-invasive Verfahren zur Optimierung des BehandlungserfolgesZona-Beurteilung
Polkörper Biopsie
Die Entnahme erfolgt nach dem Öffnen der Zona pellucida mittels Laser über eine stumpfe Glaskapillare.
Fluoreszenz-In-Situ-HybridisierungFISH
Polkörper mit unauffälligen Chromosomen:
13 (rot), 16 (blau), 18 (pink), 21 (grün) 22 (gelb);
damit wird die Eizelle als gesund beurteilt.
ICSI-Guard: Lasergestützte Beurteilung der Zona pellucida
Zusammenfassung
In Deutschland sind ca. 15% der Paare ungewollt kinderlos
Die Ursachen liegen in 40% auf weiblicher, in 40% auf männlicher Seite
Die häufigsten Probleme auf weiblicher Seite sind Eizellreifungsstörungen/Tubenfaktor
Beim Mann liegt meist (60-80%) eine „idiopathische Störung“ vor
Zusammenfassung
Zu den wichtigsten Verfahren der Reproduktionsmedizin gehörenIUIIVFICSI
Die Schwangerschaftsraten sind vor allem vom Alter der Frau abhängig
Zusammenfassung
Die Insemination (IUI) wird bei jungen Paaren, guter Samenqualität und beidseits durchgängigen Eileitern angewandt“
Die IVF wird vor allem bei Eileiterverschluß und leicht bis mäßig verminderter Samenqualität angewandt
Die ICSI-Behandlung wird bei hochgradiger Verminderung der Samenqualität angewandt
Zusammenfassung
Die deutschlandweit durchschnittlich erzielten Erfolgsraten für die IUI liegen bei 10-12%, für die IVF/ICSI bei 25-30% pro Zyklus
Neue Entwicklungen:molekulargenetische Diagnostik PKDNon-invasive Methoden zur
Prognoseabschätzung
www.hormonzentrum-koeln.de