Post on 15-Feb-2018
Neue Therapieansätze bei
fortgeschrittenem
Prostatakarzinom
Peter Hammerer
Prostatakrebs
Die Lage der Prostata
Diagnose Prostatakrebs
Krebs:
Siechtum, Schmerzen, Leiden, Tod
Ängste, Bewusstwerden der Endlichkeit
Diagnose Prostatakrebs –
Was nun?
Welche Fragen müssen geklärt werden?
Wie weit ist der Krebs fortgeschritten?
Wie aggressiv ist der Krebs?
Welche Therapie ist für mich die richtige?
Tumorstadium nach dem TNM-System
bezeichnet die Tumorausbreitung in der Prostata und ihrer direkten Umgebung
steht für Zahl und Ort der befallenen Lymphknoten
benennt Auftreten und Ort von Fernmetastasen in anderen Organen
T
N
M
Wie aggressiv ist der Krebs?
Wie weit unterscheiden sich die Krebszellen von
den normalen Zellen?
Untersuchung der Gewebeprobe
Wichtig ! Gleason-Grad
Gleason -
Grad
1 2 3 4 5
Kirby, 1999
wenig aggressiv
sehr aggressiv
S3-Leitlinie 2009
Patienten mit einem lokal begrenzten, klinisch
nichtmetastasiertem PCa sollen über
zeitnahe lokale Therapie mit kurativer Intention,
verzögertes Vorgehen (Active-Surveillance)
und eine palliative Therapie aufgeklärt werden.
Gesamtabstimmung: 94 %
S3-Leitlinie 2009
Die radikale Prostatektomie ist eine primäre Therapie-
option bei klinisch lokal begrenztem Prostatakarzinom
aller RisikogruppenGesamtabstimmung: 90 %
Die radikale Prostatektomie sollte vor allem bei Prostata-
karzinomen eingesetzt werden, bei denen mit hoher
Wahrscheinlichkeit eine R0-Resektion erreicht werden kann.
Gesamtabstimmung: 91%
Operative Therapieverfahren
Offene retropubische Operation
Offene perineale Operation
Laparoskopische Operation
Roboter-assistierte OperationMinimal-Invasiv?
Bessere Ergebnisse??
Best Case Scenario
35 gr. Prostata
schlanker Patient
Keine Vor-Op
Breites Becken
Keine periprostatisch Fibrose
Mittwoch morgens 10.30h
Die netteste Op-Schwester
Worst Case Scenario
<10 gr Prostata nach TURP oder Hormonen
Adipöser Patient 120kg 1.60m
Nach offener Enukleation oder akuter Prostatitis
Lap. Netz-Einlage bds
Nach Bestrahlung
Schmales Becken
Montag morgen 7.30h
OP-Schwester …
Qualität nach radikaler
Prostatektomie?
-Tumorkontrolle
-Funktionelle Ergebnisse
(Kontinenz und Potenz)
-Perioperative Morbidität
-Quality of Life
Qualität nach radikaler
Prostatektomie?
-Tumorkontrolle
-Funktionelle Ergebnisse
(Kontinenz und Potenz)
-Perioperative Morbidität
-Quality of Life
Porter et al, Journal of Urology, 2006
Outcome 5 Yr
CI
[# Pts]
10 Yr
CI
[# Pts]
15 Yr
CI
[# Pts]
20 Yr
CI
[# Pts]
25 Yr
CI
[# Pts]
PCa-
Specific
Survival
0.99
.98-.99
[630]
0.96
.96-.97
[444]
0.91
.86-.93
[203]
0.86
.80-.90
[84]
0.82
.73-.88
[16]
Tumor spezifisches Überleben
nach offener RP
Qualität nach radikaler
Prostatektomie?
-Tumorkontrolle
-Funktionelle Ergebnisse
(Kontinenz und Potenz)
-Perioperative Morbidität
-Quality of Life
nerves
nerves
urethra
Parasympatische Nerven um die Urethra
2 mm distal des Apex
Kontinenz nach RRP
(Fragebogen)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
continent <1 pad >1 Pad
non nervesparing
nerve sparing
%
n = 133
n = 109
Michl, Graefen, Hammerer, 2001
Apex der Prostata variiert!
Funktionelles outcome nach offener,
laparoskopischer und Roboter assist. RP
Continence (%)
8690
84
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Funktionelles outcome nach offener,
laparoskopischer und Roboter assist. RP
Continence (%) - Potency (%):
8690
84
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
60 6159
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
open
laparoscopic
roboter
Walz et al., 2007
Nerv-schonende rad.
Prostatektomie
Patientenselektion:-Pat. alter-präop. erektile Funktion (IIEF)
Tumorselektion:
-Gleason Grad
-Tumorausdehnung und Lokalisation
Multiple parasympatische Nerven
Surg. dilemma: Margins vs. erectile function
Ca
BPH
Transition Zone
Peripheral
Zone
margin
capsule
Posterior
resection or preservation of NVB?
PCa
Nerv
Prostatakapsel
Periprostatisches Fett
Präparation des NVB
Gefäss-Nervenstrang
Erektile Funktion nach
rad. Prostatektomien=524, follow-up>12 Monate
beidseitige NervschonungErektion GV
<55 Jahre: 96% 69%
55-65 Jahre: 91% 53%
>65 Jahre: 84% 37%
Michl, Hammerer et al. Urologe A 2003
NVB und BPH
Falsche Schicht!!!
Prädiktive Faktoren für
Potenzerhaltung bei
rad. Prostatektomie
Faktoren: Alter, Koronare Herzerkrankung, Diab. mellitus,
Präop Erektion, Hypertonus, Erhalt des Neurovaskulären
Bündels
Marien et al. J Urol 2009
1110 Männer operiert zwischen 2000 - 2005
Multivariat. Analyse : Nerverhalt, Alter und Diab. mellitus
Heilung nach Radikaler Prostatektomie:
Epstein et al, 1996
Patienten ohne
Fortschreiten
der Erkrankung
(%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
lokalbegrenzt
gesicherterKapsel-
durchbruch
Befallder Samen-
blase
Lymphknoten-metastasen
fokalKapsel-
durchbruch
p 0,0001
p = 0,001
Schlussfolgerung
Radikale Prostatektomie ist gute Therapieoption
für viele Männer mit lokalisiertem PCa
Mit adäquater Patienten-Selektion
-Langzeit Heilungsraten gut
-Kontinenzraten >90%
-bei jungen Männern mit beidseitigem nerve-sparing, Erhaltung der Potenz möglich
Eigene Qualitätskontrolle wichtig, da nicht alle Patienten optimales Outcome haben.
Figure: 3-08
Klinische Relevanz des
HRPCa
Morbidität
Knochenschmerz 85%
Pathologische Fraktur 15%
Anämie 60%
subvesikale Obstruktion 50%
Ureterobstruktion 30%
Mortalität
Ø Mortalität beträgt 100%
Ø ca. 165.000 Todesfälle
jährlich
1 Todesfall alle
3 Minuten
Scher H et al., Urology 46: 142 - 148, 1995
hormonnaives PCA
hormonsensitives PCA
hormonrefraktäres PCA
empfindlich auf Androgendeprivation
empfindlich auf sekundäre hormonelle ManipulationAndrogenentzug, Kortikoide, Östrogene
resistent gegenüber allen hormonellen Maßnahmen
Was ist das hormonrefraktäre PCA?
Definition des HRPC
• Serum Kastrations Spiegel
(Testosteron < 50 ng/dL, oder < 1.7 nmol/L)
• 3x PSA-Anstiege, bei PSA > 2 ng/mL
• Anti-Androgen withdrawal für mind. 4 Wochen
• PSA Progression, unabhängig von sek. hormoneller Manipulation
• Progress der ossären Läasion oder Weichteilläsionen
EAU Guideline 2009
Docetaxel Monotherapy
TAX 327: Overall survival
Berthold DR et al. J Clin Oncol 2008;26:242–245
Median OS
Hazard
ratio
Pvalue
Doc q3w 19.2 0.79 0.004
Doc weekly 17.8 0.87 0.086
Mitoxantrone
16.3 – –
0
Time (years)
0.2
0.6
3
0.4
0.8
1.0
5 6 7
Docetaxel q3w
Docetaxel q1w
Pro
po
rtio
n a
live
0
Mitoxantrone
1 42
TAX 327:
Hämatologische Toxizität
% of treated patientsDocetaxel
q3w (n=332)
Docetaxel
weekly (n=330)
Mitoxantrone
(n=335)
Anaemia 4.9 4.6 1.8
Neutropenia 32.0 1.5 21.7
Neutropenic infection 3.0 0 0.9
Febrile neutropenia 2.7 0 1.8
Septic death 0 0.3 0.3
TAX 327:
Nicht- Hämatologische Toxizität
S3-Leitlinie 2009Die Therapie des progredienten, androgenunabhängigen
oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms ist
palliativ. Änderung der antihormonellen Therapie oder
eine zusätzliche Chemo- oder Steroidtherapie kann
Symptome lindern; die Überlebenszeit wird dadurch nicht
oder nur gering verlängert.
Gesamtabstimmung: 94 %
Bei Patienten mit progredienter Erkrankung unter
chirurgischer oder medikamentöser Kastrationstherapie soll
der Serumtestosteronspiegel kontrolliert werden.Gesamtabstimmung: 93%
S3-Leitlinie 2009Aufklärung vor Therapieentscheidung bei
asymptomatischer progredienter Erkrankung unter
medikamentöser Kastration
-palliative Therapiesituation;
-kombinierte Androgendeprivation ist mit zusätzlichen
-Nebenwirkungen verbunden;
-Bei sekundärer Hormonmanipulation Verlängerung des
Überlebens nicht nachgewiesen.
Gesamtabstimmung: 96 %
S3-Leitlinie 2009Patienten mit asymptomatischer progredienter Erkrankung
unter Androgendeprivation kann Chemotherapie
angeboten werden bei
-raschem PSA-Anstieg (PSAD < 3 Monate):
-Progression in der Bildgebung;
-PSA-Anstieg und Therapiewunsch.
Gesamtabstimmung: 80 %
S3-Leitlinie 2009
Bei symptomatischer progredienter Erkrankung
unter medikamentöser Kastration können je nach
Manifestation der Erkrankung folgende
therapeutischeKonzepte angeboten werden:
-systemische Gabe von Steroiden (Dexamethason,
Prednisolon, Prednison);
- systemische Gabe von Bisphosphonaten;
- systemische zytostatische Chemotherapie;
- lokale perkutane Strahlentherapie;
- Radionuklidtherapie;
- symptombezogene Supportivtherapie.- Gesamtabstimmung: 98 %
S3-Leitlinie 2009Patienten mit symptomatischer progredienter Erkrankung
unter medikamentöser Kastration und in gutem
Allgemeinzustand sollte die Gabe einer zytostatischen
Therapie mit Docetaxel 75 mg/m2 Körperoberfläche alle
drei Wochen in Kombination mit Prednisolon 5 mg zweimal
täglich angeboten werden.
Gesamtabstimmung: 96 %
Hat sich der Patient gegen zytostatische Therapie
entschieden, soll ihm bei symptomatischer progredienter
Erkrankung die Gabe von Steroiden (Prednisolon/Prednison
oder Dexamethason) angeboten werden.Gesamtabstimmung: 100 %
Schlussfolgerung
Hormonrefraktäres Prostatakarzinom:
Heterogene Gruppe mit heterogenem
medianen Überleben von 9-30 Monaten
Neue Therapieansätze:
Abiraterone Acetat, CYP17 Hemmer der
Androgen Synthese
MDV 3100- hemmt Androgenrezeptor