Thrombozytenfunktionshemmer und Niere

Thomas GaryKlinische Abteilung für Angiologie

MEDUK GrazAustria

Die chronische Niereninsuffizienz – häufig und immer häufiger

Coresh et al.; JAMA 2007; 298: 2038-47

- National Health and Nutrition Examination Survey- n:15488 (88-94) / n:13233 (99-04); Erwachsene > 20 a- Prävalenz der chronischen NINS ist 99-04 höher als 88-94- mögliche Ursachen: höhere Inzidenz DM und art. HT

Coresh et al.; JAMA 2007; 298: 2038-47

Die chronische Niereninsuffizienz – häufig und immer häufiger

Schlußfolgerung I

Chronische Niereninsuffizienz wird immer häufiger!

KHK und chronische Niereninsuffizienz

– eine häufige Kombination

Cho et al.; Atherosclerosis 2010; 208: 406-11

- 4297 asyptomatische Pat. GFR > 45 ml/min/1.73 m2 Coronar CT- NINS war ein unabhängiger Risikofaktor für eine Coronarsklerose- am stärksten waren Patienten mit Proteinurie betroffen!!

Schon in früher Phase der Nierenerkrankung!!

Foley et al.; Kidney Int 2002; 62: 1784-90

KHK und chronische Niereninsuffizienz – eine häufige Kombination

- USRDS (United States Renal Data System) Dialysis Morbidity and Mortality Waves 3 and 4 Study- 11 142 Dialysepatienten

KHK und chronische Niereninsuffizienz – eine häufige und häufig tödliche

Kombination

Herzog et al.; NEJM 1998; 339: 799-805

- 34 189 Dialysepatienten mit erstmaligen akuten MI

- die Patienten hatten in den Jahren danach eine hohe Mortalität, vor allem auf Basis neuerlicher kardialer Ereignisse

Sedlis et al.; Am J Cardiol 2009; 104: 1647-53

KHK und chronische Niereninsuffizienz – eine häufige und häufig tödliche

Kombination

- COURAGE study 2287 Patienten mit stabiler KHK +/- NINS PCI oder optimale medikamentöse Therapie- Endpunkt: Tod oder MI in 36 Monaten FU- PCI kein Einfluß; NINS schon!

Schlußfolgerung II

KHK ist bei NINS-Patienten häufig!

Nach einem MI haben Pat. mit (terminaler) NINS ein hohes Risiko ein potentiell tödliches Re-Ereignis zu bekommen!

Was steckt dahinter?

KHK und chronische Niereninsuffizienz – eine häufige und häufig tödliche Kombination

Ursachenforschung

Sloand et al.; J Am Soc Nephrol 1997; 8: 799-803

- 10 Dialysepatienten Thrombofunktion und Blutungszeit vor, nach und 24 h nach Dialyse - Erhöhte Thrombozytenaktivität durch Urämietoxine!

KHK und chronische Niereninsuffizienz – eine häufige und häufig tödliche Kombination

Ursachenforschung

Berger et al.; JACC 2003; 42: 201-8

- 145 740 nicht Dialyse-Pat. mit AMI - 1 025 Dialyse-Pat. mit AMI- Dialysepatienten haben erhöhte 30 Tage Mortalität, bekommen aber auch weniger häufig die Therapie die sie benötigen!

Möglich Ursachen für Untertherapie bei NINS Patienten

Warum bekommen diese Patienten oft keine TFH?

Blutungsrisiko!

Holden et al.; Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 105-10

- 255 Dialyse-Pat.- Erhebung von Riskofaktoren für ein first major bleeding event

Und wie ist es mit Gp IIb/IIIa Inhibitoren?

Freeman et al.; JACC 2003; 41: 718-24

- 889 ACS Patienten; davon 312 mit NINS- vor allem NINS-Patienten, die Gp IIb/IIIa Inhibitoren bekommen haben, hatten ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko

Best et al.; Am Heart J 2008; 155: 687-93

Und wie ist es mit Clopidogrel?

- CREDO Trial- 2002 Patienten mit geplanter PCI

- Gruppe 1: Clopidogrel 300 mg loading dose + 75 mg/die für 1 a

- Gruppe 2: Placebo loading dose + 75 mg Clopidogrel für 28 Tage; danach Placebo für 11 Monate

Best et al.; Am Heart J 2008; 155: 687-93

Endpunkt Tod, MI, Stroke Tag 28

Und wie ist es mit Clopidogrel?

Best et al.; Am Heart J 2008; 155: 687-93

Endpunkt Tod, MI, Stroke Tag 28 – 1 a

Und wie ist es mit Clopidogrel?

Clopidogrel bei NINS Patienten – Was steckt dahinter?

Thrombozytenfunktionshemmung unter Clopidogrel bei NINS und DM

Angiolillo et al.; JACC 2010; 55: 1139-46

- 306 DM-Patienten mit KHK unter ASS und Clopidogrel- Thrombozytenfunktionsmessung; Induktion der Aggregation mit ADP und Kollagen- Patienten mit NINS hatten erhöhte Thrombozytenrestaktivität

Schlußfolgerung III

Thrombozyten sind bei Dialyse Patienten aktiver als bei Patienten ohne Dialyse!

Dialyse-Patienten bekommen weniger häufig die benötigte Akut-Therapie!

Dialysepatienten haben ein erhöhtes Blutungsrisiko unter OAK, ASS und vor allem unter Gp IIb IIIa Inhibitoren !

Clopidogrel scheint bei NINS-Patienten nicht so gut zu wirken, wie bei Patienten mit normaler Nierenfunktion! Dies scheint vor allem für Diabetiker zu gelten!

Und neue TFH?

Ticagrelor

Wallentin et al.; NEJM 2009; 361: 1045-57

- PLATO Studie-18624 mit ACS

- 9333 Pat. 180 mg Ticagrelor Loading dose und danach 12 Mon. 90 mg zweimal tägl.

- 9291 Pat. 300-600 mg Clopidogrel Loading dose und danach 12 Mon. 75 mg einmal tägl.

Wallentin et al.; NEJM 2009; 361: 1045-57

- Keine Zunahme der Blutungsevents!!

Ticagrelor

Gibt es Daten für NINS Patienten?

James et al.; Circulation 2010; 122: 1056-67

Es scheinen NINS Patienten besonders zu profitieren!!

Daten bei NINS

Ticagrelor

James et al.; Circulation 2010; 122: 1056-67

Es scheinen NINS Patienten besonders zu profitieren!!

Daten bei NINS

Ticagrelor

James et al.; Circulation 2010; 122: 1056-67

NINS

Keine NINS

Daten bei NINS

Ticagrelor

James et al.; Circulation 2010; 122: 1056-67

NINS

Keine NINS

Daten bei NINS

Ticagrelor

Und was ist mit Prasugrel?

Vergleich Ticagrelor vs. Prasugrel

Montalescot et al.; Circulation 2010; 122: 1049-52

NINSKeine NINS

- Bei Prasugrel kein Vorteil für NINS-Patienten!

Schlußfolgerung IV

Ticegrelor könnte in der Zukunft vor allem für NINS-Patienten mit ACS eine gute Therapiemöglichkeit darstellen!

Danke für Ihre Aufmerksamkeit