Post on 18-Oct-2020
Aus der Klinik und Poliklinik für Orthopädie und orthopädische Chirurgie
(Direktor: Univ. Prof. Dr. med. H. Merk)
der Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
„Objektivierung von Effekten der stationären minimalinvasiven Wirbelsäulentherapie - Eine Korrelationsanalyse von klinischen und
sonographischen Daten“
Inaugural - Dissertation
zur
Erlangung des akademischen
Grades
Doktor der Medizin (Dr. med.)
der
Universitätsmedizin
der
Ernst-Moritz-Arndt-Universität
Greifswald
2015
vorgelegt von Thomas Pfeiffer geboren am 08.01.1988 in Stuttgart
Dekan: Prof. Dr. rer. nat. Max P. Baur
1. Gutachter: Prof. Dr. med. H. Merk
2. Gutachter: Prof. Dr. med. N. Follak
(3. Gutachter:)
Ort, Raum: Greifswald, Universitätsmedizin Demonstrationsraum F0.23
Tag der Disputation: 25.04.2016
Inhaltsverzeichnis 2
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis .................................................................................... 4 1 Einleitung ..................................................................................................... 5
1.1 Anatomie des lumbaren Musculus multifidus (LMM) ................................... 6 1.2 Stationäre minimalinvasive Wirbelsäulentherapie (SMIWT) ........................ 8 1.3 Sonographie der Muskulatur .......................................................................... 9
2 Studienziele .................................................................................................. 9 3 Patienten und Methoden ........................................................................... 11
3.1 Art der Studie ................................................................................................. 11 3.2 Patienten ......................................................................................................... 11
3.2.1 Gesamtpatientengut .................................................................................. 11 3.2.2 Ein- und Ausschlusskriterien ..................................................................... 11
3.3 Methoden ........................................................................................................ 12 3.3.1 Multifidussonographie mit Faszienwinkelmessung .................................... 12 3.3.2 Behandlungsablauf sMIWT Greifswald ...................................................... 15 3.3.3 Fragebogen ............................................................................................... 16 3.3.4 Untersuchungsabläufe ............................................................................... 17
3.4 Material - Sonographiegerät ......................................................................... 19 3.5 Statistische Auswertung ............................................................................... 19
4 Ergebnisse ................................................................................................. 20 4.1 Geschlechterverteilung ................................................................................. 20 4.2 Altersverteilung .............................................................................................. 20 4.3 Verteilung des Body-Mass-Index ................................................................. 21 4.4 Seitenverteilung ............................................................................................. 21 4.5 Auswertung der numerischen analogen Schmerzskala ............................ 22 4.6 Auswertung ODI ............................................................................................. 24 4.7 Fascienwinkel ................................................................................................. 25
4.7.1 Fascienwinkel Kontrollgruppe .................................................................... 25 4.7.2 Fascienwinkel Prüfgruppe zum Zeitpunkt t1 .............................................. 25 4.7.3 Schmerzlokalisation und Fascienwinkel .................................................... 25 4.7.4 Vergleich des Fascienwinkels zwischen Prüf- und Kontrollgruppen zum Zeitpunkt t1 ............................................................................................................ 26 4.7.5 Verlauf Fascienwinkel ................................................................................ 27
4.8 Korrelationsanalyse NAS und Fascienwinkel ............................................. 32 4.9 Korrelationsanalyse NAS-Differenz und Fascienwinkeldifferenz ............. 33 4.10 Zusammenhang NAS und Fascienwinkel .................................................. 34
5 Diskussion .................................................................................................. 37 5.1 Zusammenfassung der Ergebnisse ............................................................. 44
5.1.1 Beschreibende Statistik der Gruppen ........................................................ 45 5.1.2 Die Sonographie des Muskelansatzwinkels des LMM ist geeignet den Therapieeffekt des sMIWT zu objektivieren .......................................................... 45 5.1.3 Die Größe der Schmerzreduktion korreliert mit Winkelabflachung im Verlauf des sMIWT ................................................................................................ 45 5.1.4 Muskelansatzwinkel und der NAS-Wert verändern sich negativ proportional zueinander ............................................................................................................ 45 5.1.5 Das sMIWT verringert die Schmerzen und Alltagseinschränkung der Patienten kurz- und mittelfristig ............................................................................. 46 5.1.6 Unterschiede Gruppe A und B ................................................................... 46
5.2 Diskussion der methodischen Limitationen ............................................... 46 6 Zusammenfassung und Schlussfolgerung ............................................. 48 7 Literaturverzeichnis .................................................................................. 50
Inhaltsverzeichnis 3
8 Abbildungsverzeichnis ............................................................................. 56 9 Anhang ....................................................................................................... 57 10 Eidesstattliche Erklärung ....................................................................... 63 11 Lebenslauf ................................................................................................ 64 12 Danksagung ............................................................................................. 65
Abkürzungsverzeichnis 4
Abkürzungsverzeichnis CLBP chronic low back pain L4 lumbales Wirbelsäulensegment Nummer 4
L5 lumbales Wirbelsäulensegment Nummer 5
lat. lateinisch
S1 sakrales Wirbelsäulensegment Nummer 1
S2 sakrales Wirbelsäulensegment Nummer 2
LWS Lendenwirbelsäule
LBP Low Back Pain
M. Musculus
Max. Maximum
Min. Minimum
LBP Low Back Pain
LMM lumbaler Musculus Multifidus
MIWT minimalinvasive Wirbelsäulentherapie
MRT Magnetresonanztomographie
NAS Numerische Analoge Skala
NZ "Neutral-Zone"
ODI Ostwestry Disability Index
ODQ Ostwestry Disability Questionaire
PA Pennation Angle
orthopäd. orthopädische
post./ postop. postoperativ
ROM Range of Motion
RUSI Rehabilitative Ultrasound Imaging
+/- SD Standardabweichung
sign. signifikant
z.B. zum Beispiel
Einleitung 5
1 Einleitung Die Zahl der an Rückenschmerzen verschiedenster Ätiologie leidenden Patienten
steigt, sodass in Deutschland mittlerweile von einer Lebenszeitprävalenz von über
80 % ausgegangen wird, wobei regionale, soziokulturelle und Geschlechter-
unterschiede berücksichtigt werden müssen. [1] Dem BKK Gesundheitsreport zufolge
ist Rückenschmerz - ICD10: M54 - mit 23,3 % die jährlich am häufigsten gestellte
ambulante Diagnose. Bei der letzten Erhebung 2005 betrug der Wert noch 22,0 %. [2]
Es wird davon ausgegangen, dass 90 % der Fälle innerhalb von sechs Wochen
selbstlimitierend sind und nur 2 - 7 % der Schmerzen chronifizieren. [3]
Der Rückenschmerz ist neben der Einschränkung des Betroffenen ein großes
volkswirtschaftliches Problem. Allein in Deutschland fielen 2006 schätzungsweise circa
49 Milliarden Euro Kosten (2,2 % des BIP) durch Rückenschmerz an. [4] Ein Großteil
davon fällt bei der Versorgung der 1,1 % - 5 % der Patienten an, die stationär
behandelt werden müssen. [5] [6] Dabei müssen die Kosten in Behandlungskosten (46
%) und Kosten durch Arbeitsausfall (54 %) unterteilt werden.
Man vermutet, dass 15 - 45 % der Schmerzen im Rücken degenerativen Erkrankungen
zuzuschreiben sind. [7] [8] Dazu zählen die Spondylarthrose, Osteoarthritis der
Facettengelenke (Articulationes zygapophysiales), Spondylose/ Osteochondrose,
Spinalkanalstenose und die degenerative Spondylolisthesis. Hierzu muss erwähnt
werden, dass "die Frage zur Häufigkeit spezifischer Kreuzschmerzen bzw. der
Häufigkeit unterschiedlicher Ursachen eines Kreuzschmerzes [...] nicht hinreichend
beantwortet werden" kann, "denn die verfügbaren Daten beruhen auf älteren Arbeiten
aus einer Zeit mit eingeschränkten diagnostischen Möglichkeiten [...]" [9] Ein Versuch
der Darstellung der Prävalenz der verschiedenen Ursachen entstand im Rahmen der
Framingham-Studie. Sie ergab eine Prävalenz von 23,6 % für eine relative
Spinalkanalstenose, 24 - 69,2 % für eine Ostheoarthritis der Facettengelenke, 13,5 %
für Spondylose bei "Low Back Pain" (LBP) und 16,2 % für Spondylisthesis bei LBP.
[10] [11] [12]
Seit Panjabi die "Neutral-Zone" (NZ) der lumbalen Wirbelsäule beschrieben hat, wird
dem Musculus multifidus (LMM) eine immer größere Beachtung in der Erforschung des
lumbalen Kreuzschmerzes geschenkt. [13]
Nach Panjabi wird die Stabilität der Wirbelsäule durch drei funktionelle Gruppen
gewährleistet:
• die knöcherne Wirbelsäule und ihre Bandstrukturen
• den spinalen Muskeln
• der nervale Innervation der paravertebralen Muskulatur zur Koordination und
Steuerung der muskulären Antwort [13]
Einleitung 6
In diesem System beschreibt die NZ den Teil des gesamten Bewegungsausmaßes
(Range of Motion (ROM)) in der Bewegung - z.B. zweier Wirbelkörpern gegeneinander
aus der Nullstellung heraus - wenig Kraft durch die drei oben genannten Systeme
entgegen gesetzt wird. Die ROM besteht neben der NZ aus der elastischen Zone (EZ).
Diese beschreibt den Teil der Gesamtbewegung, in der große Kräfte wirken. [14]
Nach Panjabi entsteht Schmerz, wenn die NZ bei intervertebraler Bewegung
unphysiologisch vergrößert ist. [15] Diese Instabilität kann seiner Meinung nach Folge
von Verletzung, degenerativen Veränderungen oder Muskelschwäche sein.
Der wichtigste Muskel, der zur Stabilisierung der Wirbelsäule bei Belastung beiträgt, ist
der lumbale Musculus multifidus. Wilke et al. haben schon 1995 herausgefunden, dass
zweidrittel Stabilisierungskraft innerhalb der NZ von diesem übernommen wird. [16]
Demzufolge spielt der LMM auch in der Genese des Kreuzschmerzes eine Rolle. So
konnte in mehreren Studien eine Atrophie, sowie Fett- und
Bindegewebseinlagerungen im Muskel bei Patienten mit Rückenleiden beobachtet
werden. [17–24] Besondere Aufmerksamkeit und als objektiver Wert für die
beobachtete Atrophie wurde die Querschnittsfläche des LMM mit verschiedenen
Methoden gemessen. Magnetresonanztomographie- [21] [23], Computertomographie-
[25] und Ultraschalluntersuchungen [17] [19], zeigten einheitlich einen Zusammenhang
zwischen Schmerzen des unteren Rückens und einer Abnahme des
Muskelquerschnittes des Musculus multifidus um bis zu 10 % im Vergleich zu
Rückengesunden. [20] Umstritten ist jedoch, ob eine Seitendifferenz der Atrophie bei
einseitigem Rückenschmerz besteht. [26] [27]
Die große Bedeutung dieses Muskels im Zusammenhang mit Rückenschmerz zeigen
ebenfalls mehrere Studien in denen Therapieerfolge mithilfe von Trainingsprogrammen
dokumentiert wurden, bei denen der LMM-Querschnitt vergrößert wurde. [28-30]
1.1 Anatomie des lumbaren Musculus multifidus (LMM)
Die paravertebrale Muskulatur wird nach Bogduk in drei Gruppen unterteilt: [31]
1. den tiefen intersegmentalen,
2. den tiefen polysegmentalen Muskel mit Ansatz an den Wirbelkörpern,
3. den oberflächlichen polysegmentalen Muskeln mit Ansatz an Ilium und Sacrum
[32]
Alle Muskeln liegen in einem osteofibrösen Kanal dorsal der Processus transversus,
ventral durch die Fascia thoracolumbalis begrenzt. Der Musculus multifidus mit seinem
lumbalen Anteil wird zur zweiten Gruppe, den tiefen polysegmentalen Muskeln gezählt.
Charakteristisch ist sein fünfschichtiger Aufbau. Der LMM liegt medial und nimmt in
seiner Größe nach kaudal hinzu. [33] Den Ansatz bilden die Processus transversus der
Lendenwirbel 1 bis 5. Der LMM zieht nach kaudolateral zu den tiefer gelegenen
Einleitung 7
Wirbelkörpern an die Processus mammilarii - ihrem Ursprung (Abbildung 1, Tabelle 1).
[33]
Abbildung 1: Ansatz und Ursprung des lumbalen Musculus multifidus aus J. Macintosh et al. 1986 [33]
Ursprung Ansatz
LWK
1
Proc. mammiliaris LWK 3, 4, 5, S1
Spina iliaca superior posterior
Tiefe Fläche des Os sacrum
Lamina vertebralis LWK 1
Laterale Fläche Proc. spinosus
LWK 1
LWK
2
Proc. mammiliaris LWK 4, 5, S1
Ligg. Sacroiliaca
Aponeurose M. erector spinae
Lamina vertebralis LWK 2
Laterale Fläche Proc. spinosus
LWK 2
LWK
3
Proc. mammiliaris LWK 5, S1
Facettengelenk L5/S1
Mediale Fläche Os sacrum Seg. 1-3
Ligg. Sacroiliaca
Aponeurose M. erector spinae
Lamina vertebralis LWK 3
Laterale Fläche Proc. spinosus
LWK 3
LWK
4
Ligg. sacroiliaca
Mediale Fläche Os sacrum Seg. 1-3
die sakralen Foramina sacralis
umschließend
Lamina vertebralis LWK 4
Laterale Fläche Proc. spinosus
LWK 4
Tuberkulum processus spinosus
LWK 4
LWK
5
Rückfläche des Os sacrum distal des 3.
Segmentes
Spitze des Proc. spinosus +
Lamina LWK 5
Tabelle 1: Ansatz und Ursprung des lumbalen Musculus multifidus [33]
Einleitung 8
Infolge der Fünfschichtung wird der LMM in oberflächliche und tiefe Fasern unterteilt.
[34] Durch den größeren Hebelarm des oberflächlichen Anteils wird davon
ausgegangen, dass dieser für eine Extension der Wirbelsäule verantwortlich ist. Der
tiefe Anteil des LMM hingegen durch seine Nähe am Rotationszentrum eher zur
Stabilisierung gegen Scher- und Torsionskräfte eines Bewegungssegmentes der
Wirbelsäule diene. [35-37] Aufgrund dieser Unterteilung wird des Weiteren von einer
Unterscheidung in der Zusammensetzung der Muskelfasern ausgegangen. Der
oberflächliche Anteil bestünde zu einem höheren Prozentsatz aus Typ II Fasern. Diese
„fast-twiching“ Muskelfasern ermüden schneller, können jedoch größere Kraftspitzen
als der Typ I erbringen. [39] „Slow-twiching“ Typ I-Muskelfasern - wie sie in großen
Anteil im tiefen Anteil des LMM zu finden seien - sind im Körper aufgrund ihrer
langsameren Ermüdung bei tonischen Kontraktionen vornehmlich in stabilisierenden
Muskeln zu finden. [38-40]
Die Innervation des LMM erfolgt durch den der Höhe entsprechenden Ramus dorsalis
der Spinalnerven. [41]
1.2 Stationäre Minimalinvasive Wirbelsäulentherapie (SMIWT)
Zwischen einer ambulanten Fachorthopädischen Therapie und einer offenen Operation
liegt die stationäre minimalinvasive Wirbelsäulentherapie. Diese kann sowohl zu
diagnostischen als auch therapeutischen Zwecken genutzt werden. [42] Es handelt
sich hierbei um ein multimodales Konzept, dass neben wirbelsäulennahen Injektionen
Bewegungstherapie und Verhaltenstraining vorsieht. Dieses wird auch in der AWFM
Leitlinie Kreuzschmerz sowohl für den chronischen Rückenschmerzpatienten als auch
in der akuten Exazerbation des Rückenschmerzes empfohlen.
Die meist vier geplanten wirbelsäulennahen Injektionen mit unterschiedlichen
Medikamentenzusammensetzungen und an verschiedenen Lokalisationen stehen im
Mittelpunkt einer meist fünf- bis zehntägigen Behandlung sowie orale
Schmerzmedikation im Rahmen der WHO-Stufenschmerztherapie. [42] Zusätzlich
kann eine Optimierung der häuslichen Schmerzmedikation in Zusammenarbeit mit den
Ärzten der Schmerztherapie erfolgen. Im Rahmen der Physiotherapie kann
Krankengymnastik, Detonisierung, Traktion und Rückenschule durchgeführt werden.
[43] Nebenbei könnten biosoziale Probleme durch Seelsorger und Psychologen
aufgegriffen werden.
Alles in allem stellt die sMIWT eine Möglichkeit dar den Circulus vitiosus aus
• Schmerz
• Fehl- und Schonhaltung
• Verspannung
Studienziele 9
• Schmerz
zu durchbrechen.
1.3 Sonographie der Muskulatur
In der Diagnostik des Bewegungsapparates hat seit Mitte der 1980er Jahre die
Sonographie Einzug gehalten. [44] Neben Gelenken und Knochen können auch
Muskeln zur Darstellung gebracht werden. Durch technische Verbesserungen ist
heutzutage eine Darstellung der einzelnen Muskelfaserbündel möglich. [45] Neben den
geringeren Kosten, der höheren Verfügbarkeit und das Untersuchen von Strukturen mit
Metall in der Umgebung bietet die Sonographie im Vergleich zur
Magnetresonanztomographie die Möglichkeit von dynamischen Untersuchungen,
jedoch ist die Qualität der Bilder sehr abhängig von den Fähigkeiten des Untersuchers
sowie des zu untersuchenden Gewebes. [46]
Zu den bisherigen typischen Indikationen wie Muskelzerrung, Muskelfaserriss,
Tumoren, Muskelhernien, dem Kompartmentsyndrom, den Myopathien gesellt sich
eine neue Untersuchungsmethode hinzu: "Rehabilitative Ultrasound Imaging" (RUSI).
Diese soll anders als in der "medical Sonography", in der die Sonographie eine
Unterstützung in der Diagnosefindung z.B. des Kreuzschmerzes bieten soll,
therapiebegleitend zur Beurteilung von Morphologie und Querschnittsfläche und der
Verlaufskontrolle dienen, sowie als Mittel zum Biofeedback genutzt werden. [32]
Auch die Messung des Muskelaktivitätsgrades durch Darstellung des
Muskelquerschnittes und der Muskelansatzwinkel (Pennation angle; PA) - der als
Winkel zwischen Muskelfaser und der Muskelaponeurose definiert wird - sind hieraus
entsprungen. [47] Für die Muskeln Musculus tibialis anterior, Musculus biceps brachii,
Musculus brachialis, Musculus transversus abdominis, Musculus obliquus internus
abdominis und Musculus obliquus externus abdominis wurde gezeigt, dass eine
Kontraktion mittels Ultraschall anhand Änderungen des PAs dargestellt werden
können. [48] [49]
2 Studienziele Diese Arbeit beschäftigt sich mit der Sonographie des Musculus multifidus bei
degenerativem Rückenleiden. Sie widmet sich der Untersuchung des
Fascienansatzwinkels bei Patienten mit chronisch degenerativem Rückenleiden im
Vergleich zu rückengesunden Probanden. Ferner soll evaluiert werden, ob die
Sonographie des Musculus multifidus zur Beurteilung des Therapieerfolges der
minimalinvasiven Wirbelsäulentherapie (MIWT) geeignet ist. Eine solche Methode wäre
eine Ergänzung, die zu aussagekräftigeren Studienergebnissen führen könnte.
Studienziele 10
Nullhypothese Formel
H01: Die Sonographie des
Muskelansatzwinkels des LMM ist
geeignet den Therapieeffekt des
sMIWT zu objektivieren
Therapieeffekt sMIWT ! α t1 < α t5
H02.1 Die Größe der Schmerzreduktion
korreliert mit Winkelabflachung im
Verlauf des sMIWT
ΔNAS t1 zu t5 ! Δα t1 zu t5
H02.2 Die Größe des Muskelansatzwinkel und
der NAS-Wert verändern sich negativ
proportional zueinander
NAS n = a x αn + c
H03.1 Das sMIWT verringert die Schmerzen
der Patienten kurzfristig
NAS t1 > NAS t5
H03.2 Das sMIWT verringert die Schmerzen
der Patienten mittelfristig
NAS t1 > NAS t56 / NAS t5 ≈ NAS t56
H03.3 Das sMIWT verringert die
Alltagseinschränkung der Patienten
kurzfristig
ODI t1 > ODI t5
H03.4 Das sMIWT verringert die
Alltagseinschränkung der Patienten
mittelfristig
ODI t1 > ODI t56 / ODI t5 ≈ ODI t56
Tabelle 2: Nullhypothesen
Patienten und Methoden 11
3 Patienten und Methoden
3.1 Art der Studie
Es handelt sich bei der hier beschriebenen Studie um eine prospektive
Korrelationsanalyse von sonographischen und klinischen Daten.
3.2 Patienten
3.2.1 Gesamtpatientengut
Im Zeitraum vom 1. April 2011 bis zum 24. Februar 2012 wurden an der Klinik für
Orthopädie und orthopädische Chirurgie der Universitätsmedizin Greifswald insgesamt
110 Patienten untersucht. 78 Probanden konnten in die Studie nach Prüfung der
Ausschlusskriterien eingeschlossen werden.
Die Gesamtzahl der Studienteilnehmer setzte sich aus einer Patientengruppe und einer
dazugehörigen Kontrollgruppe zusammen. Die Gruppe der Erkrankten wurde
zusätzlich bezüglich der Schmerzlokalisation in A (Lumbalgie) und B (Lumboischialgie)
weiter aufgeteilt. Bei beiden Prüfgruppen wurde darauf geachtet, dass BMI-, Alters-,
Größen- und Geschlechterverteilung der Kontrollgruppe entspricht.
3.2.2 Ein- und Ausschlusskriterien
Für die verschiedenen Gruppen galten unterschiedliche Einschlusskriterien. Für den
Einschluss in die Gruppe der Erkrankten mussten die Patienten aufgrund von
subakuten oder chronischen Schmerzen im Bereich L1 bis S1, nach Anamnese,
körperlicher Untersuchung und bildgebenden Verfahren, zur konservativen Behandlung
der Rückenschmerzen ins Krankhaus eingewiesen worden sein. Dies wurde durch
Fachärzte im Rahmen der Wirbelsäulensprechstunde der Klinik für Orthopädie und
chirurgische Orthopädie der Universitätsmedizin durchgeführt. Aus der Studie mussten
Patienten mit Voroperationen im Untersuchungsgebiet, mit Vorhandensein
angeborener Wirbelsäulenabnormitäten, zurückliegenden Wirbelsäulentraumata,
neuromuskulären Erkrankungen, Behandlung mit periradikulären Injektionen und
Skoliose mit einem Höhenabstand der Rippen von größer als 2 cm bei Ventralflexion
ausgeschlossen werden. Die Ausschlusskriterien sollten eine bessere Vergleichbarkeit
der Ultraschallbilder ermöglichen und die Homogenität der Gruppen erhöhen. Ebenfalls
wurden sie in Anlehnung an vorhergegangenen Veröffentlichungen im Bereich der
Multifidussonographie von u.a. Wallwork et al. und Hides et al. gewählt, um auch hier
eine bessere Vergleichbarkeit zu erreichen. [17] [53] Patienten, deren
Behandlungsablauf von dem "Injektionsprogramm Greifswald" in der Einleitung
angegebenen Schema abwichen, wurden aussortiert. Bei 15 Patienten war es
Patienten und Methoden 12
aufgrund des sehr stark ausgeprägten Unterhautfettgewebes nicht möglich den
Musuculus multifidus zu beurteilen bzw. darzustellen. Auch diese Patienten wurden
ausgeschlossen. Jedem Patienten war es zu jedem Zeitpunkt erlaubt, die Teilnahme
an der Studie ohne Angabe von Gründen abzubrechen.
Zur Bildung der Kontrollgruppe wurden Patienten mit bevorstehender Implantation
einer totalen Knieendoprothese gewählt und am ersten stationären Tag vor der
geplanten Operation untersucht. Diese Gruppe wurde aufgrund der Vergleichbarkeit
von BMI-, Größen-, Alters- und Geschlechtsverteilung gewählt. Des Weiteren kann
eine Beeinflussung des Beschwerdebildes Gonarthrose auf den für die Studie zu
untersuchenden LMM als vernachlässigbar klein angesehen werden. Akute Episoden
von Lumbalgie, Lumboischialgie oder Beeinträchtigung des alltäglichen Lebens durch
Rückenleiden galten für diese Gruppe als Ausschlusskriterium. Dies wurde Anhand
des Number Associated Score (NAS) und des Oswestry Disability Index (ODI) ermittelt.
Ferner wurden Patienten mit Voroperationen im Untersuchungsgebiet, mit
Vorhandensein angeborener Wirbelsäulenabnormitäten, zurückliegenden
Wirbelsäulentraumata, neuromuskulären Erkrankungen und Skoliose mit einem
Höhenabstand der Rippen von größer al 2 cm bei Ventralflexion auch in dieser Gruppe
ausgeschlossen.
3.3 Methoden
3.3.1 Multifidussonographie mit Faszienwinkelmessung
Zur Darstellung des Winkels der Faszien des Musculus multifidus eignet sich
ausschließlich ein Longitudinalschnitt. Es wurde ein linearer Schallkopf mit einem
Frequenzbereich von 6 bis 13 MHz eingesetzt. Aufgrund der leichten Identifizierbarkeit
wurde für die Studie ein paraspinaler Schnitt in der Facettenebene auf Höhe des
Processus spinosus des lumbalen Wirbel 4 gewählt. Dieser ist durch Tasten der beiden
Cristae iliacae aufzufinden. In der Verbindungslinie ist der Processus spinosus
gelegen, welcher mit einem wasserfesten Stift markiert wird. (Abbildung 2, Abbildung
3)
Patienten und Methoden 13
Abbildung 2: Ultraschalluntersuchung paraspinaler Schnitt auf Höhe LWK 4 mit Darstellung des subkutanen Fettgewebes, der Fascia thoracolumbalis, des lumbalen Musculus multifduus und des Facettengelenks LWK 4/ 5
Abbildung 3: Ultraschalluntersuchung wie bei Abbildung 2 mit Darstellung des Pennation Angles
Der Schallkopf wird mit seinem Zentrum in Längsausrichtung im 90° Winkel auf den
markierten Processus aufgesetzt. (Abbildung 3) Auf dem Bildschirm stellt sich der
Processus mit seinem Schallschatten dar (Abbildung 3). Nun „rutscht" man von der
harten Erhöhung des Dornfortsatzes nach rechts bzw. links ab, bis sich in der Tiefe das
Facettengelenk darstellt. Jetzt erkennt man unter dem Unterhautfettgewebe den
lumbalen Multifidus (LMM) mit seinen schräg verlaufenden Fascien. Die Variation des
Aufsatzwinkels des Schallkopfes kann zu einer deutlicheren Darstellung der Fascien
führen. So ist es möglich die Konsistenz und Dicke zu beurteilen.
Patienten und Methoden 14
Abbildung 4: Positionierung des Schallkopfes
Zur Winkelbestimmung der Fascien des LMMs ist das Bild zu fixieren. Die Nulllinie
bildet das superficiale Blatt der Fascia thoracolumbalis (Abbildung 3). Durch
Markierung des Anfanges und des Endes einer im Muskel gelegenen Aufhellung,
welche die Muskelfascie darstellt, wird der Winkel zur Nulllinie berechnet. Mithilfe des
Hüftwinkelmessprogrammes werden so innerhalb eines Bildes drei Winkel gemessen
und der Mittelwert gebildet.
Folgende Untersuchungsbedingungen wurden eingehalten:
• die Bauchlage des Patienten auf einer vollkommen ebenen Liege
• Die Anweisung entspannt zu liegen ist nötig, da sowohl isometrische als auch
isotonische Kontraktionen des LMM die Messung verfälschen.
• Die Arme des Patienten müssen parallel neben dem Körper liegen.
• Es ist auf eine gerade Ausrichtung der Wirbelsäule zu achten.
Ein Auf- oder Abstützen des Kopfes und Liegen auf einer nichtebenen Liege machen
eine Beurteilung des Winkels unmöglich. (Abbildung 5)
Patienten und Methoden 15
Abbildung 5: Lagerung des Patienten unter Studienbedingungen
Sollten aufgrund der Beschaffenheit des Messprogrammes Winkel < 30° berechnet
werden, muss die erhaltene Gradzahl zur Verbesserung der Vergleichbarkeit von 180°
subtrahiert werden.
3.3.2 Behandlungsablauf sMIWT Greifswald
Der standardisierte Behandlungsablauf des sMIWT in Greifswald beinhaltete:
1. Infiltrationen an die Facettengelenke mit Lokalanästhetika mit und ohne Zusatz
von Corticosteroiden.
2. epidurale Infiltrationen mit Lokalanästhetika mit und ohne Zusatz von
Corticosteroiden.
3. In den infiltrationsfreien Intervallen erfolgt eine Schmerzmedikation intravenös
mittels Würzburgerschmerztropf bzw. Perfalgan-/ Novaminkurzinfusionen im
Wechsel, sowie orale Schmerzmedikation im Rahmen der WHO-
Stufenschmerztherapie
4. In den infiltrationsfreien Intervallen erfolgte physiotherapeutische Betreuung der
Patienten mittels Rückenschulung, Detonisierung, Reizstrombehandlung und
Wärmebehandlung (z.B. Paraffinfangopackungen)
Sowohl Indikationsstellung und Durchführung der Injektionen erfolgte nach
Facharztstandard und orientierten sich an Veränderungen der Schmerzsymptomatik,
Schmerzlokalisation und Vorbehandlung. Bei lumbal führendem Schmerzsyndromen
kamen vornehmlich Facettengelenksinfiltrationen zum Einsatz, bei ischialgiformen
Schmerzen häufiger epidurale (Tabelle 3). Die Durchschnittliche Verweildauer betrug
sieben Tage.
Patienten und Methoden 16
Tabelle 3: Behandlungsschema Injektionstherapie
3.3.3 Fragebogen
Vor der ersten Injektion, am ersten stationären Tag, am letzten Tag des Aufenthaltes
und sechs Wochen nach der Therapie musste ein speziell für diese Studie entwickelter
Fragebogen beantwortet werden (siehe Anhang). Dieser gab Aufschluss über die
Schmerz- und Beeinträchtigungssituation der Patienten vor, während und nach der
Therapie. Neben den persönlichen Daten wurden Alter, Größe und Gewicht
aufgenommen. Die aktuelle Schmerzsituation wurde mithilfe der numerischen Analog
Scala (NAS) abgefragt. Die Spanne von 0 bis 10 soll das subjektive
Schmerzempfinden darstellen. Null entspricht "kein Schmerz", zehn dem "größten
vorstellbaren Schmerz". Diese in der Medizin weitverbreitete Methode wurde ebenfalls
zur Verlaufskontrolle während des stationären Aufenthaltes genutzt.
Zusätzlich wurden die Patienten zur Ausstrahlung der Schmerzen in ein oder beide
Beine und zum erstmaligen Auftreten des Rückenleidens befragt.
Der zweite Teil des Fragebogens bestand aus den zehn Fragen des Oswestry
Disability Questionary (ODQ). [50] Dieser bildet den Ostwestry Disability Index (ODI)
nach Fairbank und ist ein etabliertes Verfahren zur Erfassung der
Lebensbeeinträchtigung durch Rückenschmerz und zur Beurteilung von Eingriffen an
der Wirbelsäule. [51] Es wurde eine in die deutsche Sprache übersetzte Version
benutzt. Der Fragebogen gliedert sich in 10 Punkte und beschäftigt sich mit der
Schmerzsituation, mit der Beeinträchtigung im Alltag mit der Einschränkung im
Sozialleben. [52] Aus dem Quotient der Summe der Antworten des Befragten und der
maximal erreichbaren Punktzahl errechnet sich der ODI als Prozentwert. Dieser zeigt
den Grad der Einschränkung an (Tabelle 4).
Gruppe Facettengelenksinjektionen Epidurale Injektionen
A
! ! ! ! 4 0
! ! ! 3 0
! ! 2 ! 1
! ! 2 ! 1
B ! ! 2 ! ! 2
! 1 ! ! 2
Patienten und Methoden 17
ODI in Prozent (%) Grad der Beeinträchtigung
0 – 20 minimal
21 – 40 mäßig
41 - 60 schwer
61 – 80 sehr schwer
81 – 100 bettlägerig
Tabelle 4: Bewertungsschema ODI
Bei fehlenden Antworten wurden nach der Umrechnungsempfehlung vom maximal
erreichbaren Wert fünf Punkte abgezogen.
3.3.4 Untersuchungsabläufe
3.3.4.1 Messablauf der Kontrollgruppe B
Am präoperativen Tag der Implantation einer totalen Knieendoprothese wurden die
Patienten der Kontrollgruppe B untersucht. Während der einmaligen Untersuchung
wurde von den 25 Patientinnen und Patienten der oben beschriebene Fragebogen mit
NAS (bezogen auf ihren Rückenschmerz) und ODI beantwortet. Im Anschluss folgte
die in 3.3.1 beschriebene Sonographie des rechten und linken lumbalen Musculus
multifidus.
Patienten und Methoden 18
Tag Zeitpunkt Prozedur
Tag 0 -24 h
Winkelmessung LMM bds.
Befragung NAS
Befragung ODI
Tag 1
8-13 Uhr Erste Injektion
Injektionszeitpunkt +3h Winkelmessung LMM bds.
Befragung NAS
Tag 2
8-13 Uhr Zweite Injektion
Injektionszeitpunkt +3h Winkelmessung LMM bds.
Befragung NAS
Tag 3
8-13 Uhr Dritte Injektion
Injektionszeitpunkt +3h Winkelmessung LMM bds.
Befragung NAS
Tag 4
8-13 Uhr Vierte Injektion
Injektionszeitpunkt +3h
Winkelmessung LMM bds.
Befragung NAS
Befragung ODI
Tabelle 5: Zeitlicher Ablauf der Studie
3.3.4.2 Messablauf der Gruppe Prüfgruppe
Die Messungen erfolgten im Rahmen der multimodalen Komplexbehandlung, die einen
sechstägigen stationären Aufenthalt vorsieht. Die erste beidseitige Winkelmessung des
LMM mithilfe der unter 3.3.1 erläuterten Methodik erfolgte am Tag 0 – 24 h vor Beginn
der Komplextherapie.
Am zweiten stationären Tag erfolgte die erste Facettengelenksinjektion bzw. epidurale
Injektion. Drei Stunden nach der Injektion wurde der LMM Winkel erneut gemessen
und der Patient nach dem Schmerzbefinden anhand der NAS befragt.
Patienten und Methoden 19
Dieses Procedere wurde täglich wiederholt. Die Messung der Winkel erfolgte
standardisiert 3 Stunden nach der Injektion und bildete den täglichen Abschluss der
Therapie- und Diagnostikmaßnahmen. So war gewährleistet, dass alle
Therapiemodalitäten Einfluss auf den LMM-Winkel nehmen konnten. Am letzten
Injektionstag - Tag vier - wurde zusätzlich zu den Winkeln und dem NAS der ODI
erhoben. Bei den Unterpunkten Sexualität, Heben, Reisen und soziale Kontakte wurde
gebeten, falls innerhalb der Woche keine neuen Erfahrungen in diesen Bereichen
gesammelt wurden, anzugeben, was man sich im Moment nach der Behandlung
zutraut. Dies sollte den persönlichen Gewinn, der mithilfe der Therapie erreicht wurde,
darstellen.
Um einen mittelfristigen Therapieerfolg zu detektieren, erfolgte sechs Wochen nach
Ende der Therapie ein Telefoninterview, in dem die aktuelle Schmerzsituation mithilfe
des NAS erhoben wurde und erneut die Fragen des ODI gestellt wurden.
3.4 Material - Sonographiegerät
Innerhalb der Studie wurde das Gerät M-turbo der Firma Sonosite verwandt. Es wurde
ein linearer Schallkopf mit einer Bandbreite von 6 bis 13 MHz benutzt. Im Gerät wurde
ausschließlich die Einstellung "small Parts" (SmP) und "Focus Allgemein" gewählt.
3.5 Statistische Auswertung
Die statistische Auswertung erfolgte mit Unterstützung des Institutes für Medizinische
Biometrie, Epidemiologie und Informatik der Universitätsklinik Greifswald. Die
statistische Auswertung und Erstellung der Graphen erfolgte neben SAS (SAS Institute
Inc., Cary, NC, 30 USA; Release 6.12) mit SigmaPlot™ 12.0 (Systat Software Inc.).
Nach Prüfung auf Normalverteilung mithilfe des Shapiro-Wilk Testes wurde als
Signifikanz-Test der t-Test verwendet. Bei Ablehnung der Normalverteilung wurde bei
abhängigen Stichproben der Wilcoxon-Test genutzt. Der Mann-Whitney-Test wurde bei
unverbundenen nicht normalverteilten Daten angewandt.
Als signifikant wurde ein p-Wert von < 0,05, hoch signifikant ein Wert von < 0,001
angesehen.
Ergebnisse 20
4 Ergebnisse
4.1 Geschlechterverteilung
Insgesamt wurden 52 Patienten und 25 Mitglieder der Vergleichsgruppe in der Studie
erfasst. Diese teilten sich in 51 Frauen (65 %) und 27 Männer (35 %) auf. Die Gruppe
A schloss 25 Patienten ein, von denen 20 weiblich (80 %) und 5 männlich (20 %)
waren. In der Gruppe B befanden sich 28 Patienten mit 17 Frauen (61 %) und 11
Männer (39 %). In die Kontrollgruppe wurden 25 Probanden, von denen 11 weiblich
(56 %) und 14 männlich (44 %) waren, aufgenommen.
Sowohl die beiden Patientengruppen zu einander (Kruskal-Wallis: p = 0,13), als auch
die Kontrollgruppe unterschied sich nicht signifikant im Bezug auf die
Geschlechterverteilung. (Tabelle 6)
4.2 Altersverteilung
Am Aufnahmetag war der jüngste Patient 26, der älteste 84 Jahre alt, der Median
betrug 64 Jahre. Die Gruppen A mit einem Medianalter von 64 Jahren (max. 80 a; min.
26 a) und B mit 65 Jahren (max. 84 a; min. 44 a) unterschieden sich nicht signifikant
(p= 0,44). Mit Hilfe des Kruskal-Wallis Testes wurden auch die beiden Prüfgruppen
zusammen, sowie jede für sich mit der Kontrollgruppe verglichen. Es ergaben sich
keine signifikanten Unterschiede im Bezug auf die Altersverteilung. (Tabelle 6,
Abbildung 6: Altersverteilung der Gruppe A und B)
Abbildung 6: Altersverteilung der Gruppe A und B
Ergebnisse 21
4.3 Verteilung des Body-Mass-Index
Der durchschnittliche Body-Mass-Index aller Studienteilnehmer betrug 28,7 kg/m2
(± 5,84 kg/m2). Der Maximalwert im Rahmen dieser Studie ergab 50,31 kg/m2. Die
Gruppen A (Mittelwert: 28,72 ± 5,89 kg/m2) und B (Mittelwert: 29,55 ± 5,52 kg/m2)
unterschieden sich nicht signifikant (Kruskal-Wallis-Test p=0,55). Jedoch stellte sich
ein signifikanter Unterschied (Kruskal-Wallis-Test p=0,02 bzw. p=0,03) zwischen der
Kontrollgruppe mit dem Gesamtdurchschnitt von 32,6 (± 5,84 kg/m2) und den Gruppen
A und B dar. (Tabelle 6)
A vs.
B
A vs.
Kontrollgr.
B vs.
Kontrollgr.
Patienten vs.
Kontrollgr.
Geschlecht 0,13 0,07 0,17 0,235
Alter 0,44 0,43 0,88 0,6
BMI 0,55 0,03 0,02 0,01
Tabelle 6 Statistik der Gruppenverteilung (Kruskal-Wallis; Wilcoxon p=0,05)
4.4 Seitenverteilung
Die Verteilung der führenden Seite der Schmerzsymptomatik stellte sich ausgeglichen
dar. Es klagten 21 Patienten über rechtsseitig, 20 über linksseitig dominierend und 12
beschrieben beidseitigen Rückenschmerz. Es besteht kein signifikanter Unterschied
(p=0,31) zwischen den beiden Gruppen A und B. (Abbildung 7)
Ergebnisse 22
Abbildung 7: Kreisdiagramm der Schmerzlokalisation
4.5 Auswertung der numerischen analogen Schmerzskala
Die klinische Auswertung der NAS ergab eine signifikante Linderung der Beschwerden
im Verlauf des Aufenthaltes (p = <0,0001). Die Patienten klagten am Aufnahmetag (t1)
über starke bis stärkste Schmerzen mit einem Median von 5 in Gruppe A und 6 in
Gruppe B an. Median und Mittelwert (Gruppe A 5,6; Gruppe B 6,07) stimmten gut
überein. Die Patienten gaben Werte zwischen 2 und 10 (Gruppe A) sowie 3 und 8
(Gruppe B) an. Im Verlauf (t1 zu t5) erfolgte eine signifikante Linderung der
Beschwerden (p= <0,0001) um 2,8 bzw. 3,36 Punkte. Unterschiede zwischen den
Gruppen zeigten sich zu keinem Zeitpunkt (p = >0.05). Mittelfristig konnte in der
Nachuntersuchung (t56) bei vielen Patienten eine Wiederangleichung und damit keine
signifikante Unterscheidung (Median Gruppe A=5 ;B=5) an die Schmerzsituation bei
Behandlungsbeginn beobachtet werden. (Tabelle 7)
Ergebnisse 23
Mittelwert Median SD Max. Min. p-Wert Gruppe A t1 5,6 5 2,02 10 2 <0,001
t5 2,8 3 2 8 0 <0,001
t56 5 5 2,2 9 2
Gruppe B t1 6,07 6 1,56 8 3 <0,001
t5 2,71 2 1,8 7 0 <0,001
t56 5,35 5 2,41 10 1
Kontrollgruppe t1 0,2 0 1 5 0 -
Tabelle 7: Mittelwerte, Mediane, Standardabweichungen sowie maximal und minimal angegebener Wert der NAS sowie Signifikanzen
Die täglich abgefragten Werte der Schmerzskala ergaben keine signifikanten
Unterschiede zueinander (t2 - t4). Es konnte jedoch ein täglicher Rückgang der NAS-
Werte dargestellt werden. (Abbildung 8)
Abbildung 8: Balkendiagramm NAS im Verlauf von Tag 1 bis Tag 5
Ergebnisse 24
4.6 Auswertung ODI
Die Schmerzskala wurde durch eine Überprüfung der Einschränkung durch LBP mit
Hilfe des ODI ergänzt. Auch hier war eine deutliche Reduktion von im Mittel 43,84
Punkten bei Gruppe A und 37,68 Punkten bei Gruppe B auf 25,23 Punkten bzw. 27,39
Punkten zu beobachten. Die beiden Gruppen unterschieden sich zu keinem Zeitpunkt
signifikant (p= >0,05). Die Kontrollgruppe hatte mit einem Durchschnittswert von 0,08
Punkten bei einem maximalen Wert von 2 von 100 Punkten keine Einschränkungen
aufgrund von Rückenschmerzen und unterschied sich somit hoch signifikant von den
Gruppen A und B (p= >0,001) Die Ergebnisse des ODI schwankten zum
Aufnahmezeitpunkt t1 deutlich zwischen 8 und 87 bei einer Standardabweichung von
17,87 Punkten bei Gruppe A bzw. 15,98 Punkten bei Gruppe B. Bei Entlassung (t5)
gaben die Patienten Werte zwischen 4 und 84 bei einem Median von 24 (SD ± 19,45)
an. Wie auch die Werte der NAS konnte eine Wiederannäherung an die ursprünglichen
Einschränkungen auch beim ODI beobachtet werden. Wobei der Median, der sich nicht
signifikant (p= 0,8) unterscheidenden Gruppen bei 42 Punkte (SD ±18,81) lag.
(Abbildung 9, Tabelle 8)
Abbildung 9: Balkendiagramm ODI im Verlauf
Ergebnisse 25
Mittelwert Median SD Max Min p-Wert
Gruppe A
t1 43,84 42 17,86 87 14 <0,001
t5 25,23 24 12,8 58 4
<0,001 t56 41,17 40 13,32 64 10
Gruppe B
t1 37,68 39 15,98 82 8 <0,001
t5 27,39 21 19,45 82 4
<0,001 t56 39 42 22,8 84 4
Kontrollgruppe t1 0,08 0 0,4 2 0 - Tabelle 8: Mittelwerte, Mediane, Standardabweichungen sowie maximal und minimal angegebener Wert des ODI sowie Signifikanzen
4.7 Fascienwinkel
4.7.1 Fascienwinkel Kontrollgruppe
Bei der Sonographie des LMM ergab der mittlere Fascienwinkel der Kontrollgruppe
168,8° bei einer Standardabweichung von 2,51° bei einem maximalen Messergebnis
von 174° und einem minimalen Wert von 160°.
4.7.2 Fascienwinkel Prüfgruppe zum Zeitpunkt t1
Die Sonographie des LMM der beiden Prüfgruppen ergab einen mittleren
Fascienwinkel von 167,17° bei einer Standardabweichung von 1,41°. Median (167,1°)
und Mittelwert stimmten gut überein.
Die beiden Prüfgruppen mit den Mittelwerten 166,86° (A) und 167,44° (B)
unterschieden sich mit einem p-Wert von 0,2 nicht signifikant. Die Standardabweichung
war in beiden Gruppen mit 1,38° (A) und 1,42 (B) gering.
4.7.3 Schmerzlokalisation und Fascienwinkel
Zur Darstellung der Unabhängigkeit des Fascienwinkels von der Schmerzlokalisation
wurde mittels t-Test der Fascienwinkel der rechten und linken Seite zum Zeitpunkt t1
bei Patienten innerhalb der neu gebildeten Gruppen „Schmerz li > re“ (S1), „Schmerz li
< re“ (S2) und „Schmerz re = li“ (S3) verglichen. Es konnten keine signifikanten
Unterschiede dargestellt werden (Tabelle 9). Aufgrund dieser Tatsache wurde sich im
Folgenden auf die Darstellung von Messungen der rechten Seite beschränkt.
Ergebnisse 26
Gruppe S1
p-Wert S2
p-Wert S3
p-Wert Seite re li re li Re li
Mittelwert 167,72° 167,14°
0,234
166,72° 167,31°
0,163
167,18° 167,26
SD 1,82° 1,32° 2,25 1,82° 1,97 1,38 0,453
N 20 20 21 20 12 12
Tabelle 9: Unabhängigkeit der Fascienwinkel von Schmerzlokalisation
4.7.4 Vergleich des Fascienwinkels zwischen Prüf- und Kontrollgruppen zum Zeitpunkt t1
Im Vergleich zur Kontrollgruppe unterschieden sich die Fascienwinkel hoch signifikant
(p-Wert 0,0009). Der Winkel der Gruppe A und B war zum Zeitpunkt t1 im Mittel um
1.43° steiler als in der Kontrollgruppe. Die Winkeldifferenz von Gruppe A zur
Kontrollgruppe betrug zum Zeitpunkt t1 1,74°. Das ist ein signifikanter Unterschied bei
einem p-Wert von 0,002. Auch die Gruppe B unterschied sich deutlich mit einem p-
Wert von 0,018 bei einer Winkeldifferenz von 1,16°. (Tabelle 10, Abbildung 10)
Tabelle 10: Vergleich des Fascienwinkels zwischen Prüf- und Kontrollgruppe bei t1
Mittel-wert
Δ-Winkel Median SD Max. Min. p-
Wert
Gruppe A (1) 166,86° 1,74°
166,9° 1,38° 169,63° 163,05° 0.002 Kontroll-
gruppe 168,6° 169° 2,51° 174° 160,88°
Gruppe B (2) 167,44° 1,16°
167,33° 1,42° 170,35° 165,05° 0,018 Kontroll-
gruppe 168,6° 169° 2,51° 174° 160,88°
Gesamt (3) 167,17° 1,43°
167,1° 1,41° 170,35° 163,05 0,009 Kontroll-
gruppe 168,6° 169° 2,51° 174° 160,88°
Ergebnisse 27
Abbildung 10: Box Plot Vergleich Fascienwinkel Gruppe A(1), B(2) und Kontrollgruppe(3) bei t1
4.7.5 Verlauf Fascienwinkel
Im Verlauf der Behandlung konnte ein tägliche Abflachung um durchschnittlich 0,66°
± 2,1° bei einer maximalen Abflachung von 9° beobachtet werden. Median und
Mittelwert stimmen gut überein.
Von t1 zu t2 nahm der Fascienwinkel bei einem Ausgangswinkel von 167,17° um
durchschnittlich 1,06° (± 1,84°) zu. Dies war die höchste beobachtete Differenz
zwischen zwei Behandlungszeitpunkten. Eine durchschnittliche Zunahme des
Fascienwinkels von 0,53° (± 2,17°) fand zwischen t2 mit einem mittleren Winkel von
167,17° (± 1,84°) zu t3 statt. Im nachfolgenden Zeitraum t3 zu t4 erfolgte eine mittlere
Zunahme um 0,64° (± 2,7), wobei der durchschnittliche Fascienwinkel bei 168,72
(± 2,26°) lag. Im letzten Beobachtungszeitraum t4 zu t5 erfolgte bei einer SD von 2,2°
eine Fascienwinkelabflachung um 0,43° von 169,35° (± 2,12°) auf 169,77° (± 1,96°).
Im gesamten Behandlungszeitraum nahm der Fascienwinkel um insgesamt 2,65° bei
einer Standardabweichung von 2,23° von 167,14° auf 169,77° zu.
Es konnte nachgewiesen werden, dass sich die Durchschnittswinkel von t1 zu denen
der Kontrollgruppe, den Winkeln von t2, t3, t4 und t5 signifikant (p-Wert = <0,05)
unterscheiden. Anders die Werte für t2: diese unterscheiden sich nicht signifikant von
der Kontrollgruppe und der Gruppe t3. Die Winkel der Zeitpunkte t3 und t4 unterscheiden
Ergebnisse 28
sich ebenso wenig signifikant von der Kontrollgruppe. Alle Winkel unterscheiden sich
nicht signifikant zum Winkel des nächsten Zeitpunktes außer t1.
Der mittlere Anfangswinkel (t1) von 167,17° und der Endwinkel (t5) von 169,77°
unterscheiden sich hoch signifikant (p-Wert: <0,001). (Tabelle 11, Abbildung 11: Box-
Plot Fascienwinkel im Behandlungsverlauf)
Gesamt t1 t2 t3 t4 t5
Mittelwert (±SD) 167,17°
(± 1,41°)
168,19° * 3
(± 1,84°)
168,72° * 2 4 (± 2,26°)
169,35° * 3 5
(± 2,12°)
169,77° 4
(± 1,96°)
Differenz (±SD) 1,06°
(± 1,84)
0,53°
(± 2,17°)
0,64°
(± 2,67)
0,43°
(± 1,92°)
* kein signifikanter Unterschied zur Kontrollgruppe (p-Wert = >0,05) 1 kein signifikanter Unterschied zu t1 (p-Wert = >0,05) 2 kein signifikanter Unterschied zu t2 (p-Wert = >0,05)
3 kein signifikanter Unterschied zu t3 (p-Wert = >0,05)
4 kein signifikanter Unterschied zu t4 (p-Wert = >0,05)
5 kein signifikanter Unterschied zu t5 (p-Wert = >0,05) Tabelle 11: Differenzen und Signifikanzen der Winkel im Verlauf
Ergebnisse 29
Abbildung 11: Box-Plot Fascienwinkel im Behandlungsverlauf
Bei Aufteilung der Fascienwinkel nach Gruppen zeigen sich keine signifikanten
Unterschiede (p-Wert= <0,05) zu den fünf Zeitpunkten t1 bis t5. zwischen den beiden
Gruppen A und B. Ebenfalls gilt für Gruppe A, dass sich alle Winkel nicht signifikant
zum Winkel des nächsten Zeitpunktes unterscheiden - außer t1. Bei Gruppe B trifft die
für alle Zeitpunkte zu. Jedoch unterscheidet sich t1 signifikant von allen Werten ab t2
sowie von der Kontrollgruppe. Kein Unterschied zur Kontrollgruppe ist sowohl bei
Gruppe A als auch bei Gruppe B zu den Zeitpunkten t2, t3 und t4 zu erkennen. Zum
abschließenden Zeitpunkt t5 lässt sich wiederum ein signifikanter Unterschied zur
Kontrollgruppe feststelle. Auch bei Gruppe A und B ist die größte Differenz zweier
Winkelwerte mit 1,4° (Gr. A) und 0,76° (Gr. B) nach der ersten Behandlung zu
erkennen. Es erfolgt eine konstante Zunahme der Einzelwerte. (Tabelle 11,Tabelle 12)
Die beiden Endwinkel liegen mit 169,84° (± 1,81°) (Gr. A) und 169,72° (± 2,11°) (Gr. B)
3,23° und 2,13° deutlich über ihren Ausgangswerten und unterscheiden sich auch hier
hoch signifikant (p-Wert = <0,001).
Alle signifikanten Unterschiede im t-Test wiesen bei einem α-Fehler von 0,05 eine
Power von > 0,8 auf.
Ergebnisse 30
* kein signifikanter Unterschied zur Kontrollgruppe (p-Wert = >0,05)
1 kein signifikanter Unterschied zu t1 (p-Wert = >0,05) 2 kein signifikanter Unterschied zu t2 (p-Wert = >0,05)
3 kein signifikanter Unterschied zu t3 (p-Wert = >0,05)
4 kein signifikanter Unterschied zu t4 (p-Wert = >0,05)
5 kein signifikanter Unterschied zu t5 (p-Wert = >0,05) Tabelle 12: Differenzen und Signifikanzen im Verlauf für Gruppe A und B
Gruppe A t1 t2 t3 t4 t5
Mittelwert
(±SD)
166,61°
(± 1,96°)
168,03° * 3
(± 1,64°)
168,91° * 2 4 5
(± 2,56°)
169,38° * 3 5
(± 1,81°)
169,84° 3 4
(± 1,81°)
Differenz
(±SD)
1,4°
(± 1,54)
0,9°
(± 2,39°)
0,47°
(± 2,53°)
0,46°
(± 1,68°)
Gruppe B t1 t2 t3 t4 t5
Mittelwert
(±SD) 167,58° 2
(± 1,86°)
168,34° 1 3
(± 1,52°)
168,72° * 2 4
(± 1,91°)
169,32° * 2 3 5
(± 2,4°)
169,72° 4
(± 2,11°)
Differenz
(±SD)
0,76°
(± 2,06)
0,38°
(± 2,3°)
0,6°
(± 2,72)
0,39°
(± 2,13°)
Ergebnisse 31
Abbildung 12: Verlauf der Fascienwinkel in Gruppe A (1) und B (2)
Ergebnisse 32
4.8 Korrelationsanalyse NAS und Fascienwinkel
Die Korrelationsanalyse mithilfe der „Pearson Product Moment Correlation“ ergab
einen Korrelationskoeffizienten für den Fascienwinkel im Verlauf der fünf
Behandlungstage (t1 bis t5) und der NAS-Schmerzskala von - 0,506 bei einem p-Wert
von < 0,001. Somit ist von einem Zusammenhang auszugehen. (Abbildung 13)
Der Korrelationskoeffizient der Gruppe A betrug - 0,237 bei einem p-Wert von 0,008,
der der Gruppe B - 0,232 bei einem p-Wert von 0,006.
Abbildung 13: Regressionsanalyse NAS und Fascienwinkel
Ergebnisse 33
∆ Fascienwinkel t1 zu t5
(±SD)
∆ NAS t1 zu t5
(±SD)
Gesamt 2,65° (± 2,33°) - 3,09 (± 2,29)
Gruppe A 3,23° (± 2,23°) - 2,8 (± 2,55)
Gruppe B 2,13° (± 2,18°) - 3,36 (± 2,04)
Tabelle 13: Winkelabflachung Und NAS-Differenz von t1 zu t5
4.9 Korrelationsanalyse NAS-Differenz und Fascienwinkeldifferenz
Nach Einteilung der Fascienwinkeländerung nach Pfeiffer in 5 Grade wurde die
dazugehörigen NAS-Werte gemittelt und auf Abhängigkeit überprüft. (Tabelle 14)
Hierbei konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den 5 Graden der
Winkelabflachung im Bezug auf die Schmerzreduktion gefunden werden. (Tabelle 15)
Grad Δ Winkel
Grad 0 Winkelanstieg bis keine Abflachung
Grad 1 0° bis 1° Abflachung
Grad 2 1° bis 2,5° Abflachung
Grad 3 2,6° bis 4° Abflachung
Grad 4 > 4° Abflachung
Tabelle 14: Winkelabflachung nach Pfeiffer
Ergebnisse 34
Gesamt
Grad n ∅ NAS (±SD)
0 4/53 2,75 (± 2,36)
1 10/53 4,10 (± 2,51)
2 7/53 2,85 (± 3,08)
3 19/53 2,68 (± 1,97)
4 13/53 3,15 (± 2,19)
Tabelle 15: Verteilung nach Einteilung nach Pfeiffer
4.10 Zusammenhang NAS und Fascienwinkel
Die Abbildung 14: Mittlerer Fascienwinkel der NAS-Werte zeigt den mittleren
Fascienwinkel nach NAS-Graden sortiert. Hier ist eine deutliche Abflachung des PA
des LMM bei geringeren Schmerzangaben zu erkennen. So unterscheiden sich die
sehr geringen Schmerzgrade (NAS 0 bis NAS 2) hoch signifikant (< 0,005) bis
signifikant (< 0,05) von den mittleren bis hohen Schmerzgraden (NAS 4 bis NAS 8) im
Bezug auf den Ansatzwinkel (PA) des LMM. Die NAS Grade neun und zehn sind
statistisch nicht verwertbar aufgrund einer zu geringer Fallzahl. (Tabelle 16)
Ergebnisse 35
Abbildung 14: Mittlerer Fascienwinkel der NAS-Werte
NAS N Mittelwert SD
0 7 170,348 0,907
1 19 170,618 2,212
2 52 169,563 1,621
3 45 168,953 1,829
4 42 168,818 1,875
5 41 167,905 2,278
6 24 167,608 1,337
7 18 167,502 2,172
8 15 165,893 2,149
9 1 165,8 0
10 1 166,6 0 Tabelle 16: Darstellung der gemittelten PAs nach NAS-Werten mit Anzahl und Standartabweichung
Ergebnisse 36
Tabelle 17: Darstellung der durchschnittlichen PAs nach NAS-Werten und Überprüfung auf signifikante Unterschiede. Feldfarbe: weiß = kein signifikanter Unterschied, hellgrau = signifikanter Unterschied (< 0,05), dunkelgrau = großer signifikanter Unterschied (< 0,001)
NAS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 N
AS Mittel-
wert 170,34 170,61 (±2,21)
169,56 (±1,62)
168,95 (±1,83)
168,8 (±1,88)
167,90 (±2,28)
167,60 (±1,34)
167,50 (±1,87)
165,89 (±2,15)
165,8 (± 0)
166,6 (± 0)
0 170,34 (±0,91) - 1 0,507 0,095 0,082 <0,001 <0,006 <0,001 <0,001 0,671 0,911
1 170,61 (±2,21) 1 - 0,06 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,678 0,908
2 169,56 (±1,62) 0,507 0,062 - 0,958 0,934 0,010 0,093 0,329 <0,001 0,988 1
3 168,95(±1,83) 0,095 <0,001 0,958 - 1 0,670 0,905 0,975 0.007 0,999 1
4 168,8 (±1,88) 0,082 <0,001 0,934 1 - 0,773 0,937 0,989 0,012 0,999 1
5 167,90 (±2,28) <0,001 <0,001 0,010 0,670 0,773 - 0,948 1 0,586 1 0,992
6 167,60 (±1,34) <0,006 <0,001 0,093 0,905 0,937 0,948 - 1 0,689 1 0,999
7 167,50 (±2,17) <0,001 <0,001 0,329 0,975 0,989 1 1 - 0,697 1 1
8 165,89 (±2,15) <0,001 <0,001 <0,001 0,007 0,012 0,586 0,689 0,697 - 1 1
9 165,8 (± 0) 0,671 0,678 0,988 0,999 0,999 1 1 1 1 - 1
10 166,6 (± 0) 0,911 0,908 1 1 1 0,992 0,999 1 1 1 -
Diskussion 37
5 Diskussion Die steigende Zahl an Studien, die sich mit der Sonographie des Musculus multifidus
beschäftigt, ist der "Rehabilitative Ultrasound Imaging" (RUSI) zu verdanken. [32] Zur
Etablierung der RUSI wurden viele Bereiche der Sonographie der paravertebralen
Muskulatur beleuchtet wie die Messung der Querschnittsfläche [53–55] oder der
Atrophiegrad. [22] [56]
Es konnte gezeigt werden, dass MRT und Sonographie vergleichbare Ergebnisse in
der Beurteilung der Querschnittfläche und Morphologie des LMM erbringen, dabei
jedoch die Ultraschalluntersuchung wesentlich kostengünstiger, zeitsparender und
mobiler ist, sowie eine größere Verfügbarkeit aufweist. [46] Diese Charakteristika
haben u. a. den Ausschlag gegeben auch in dieser Dissertation auf die
Ultraschalluntersuchung zurückzugreifen.
Neben der Möglichkeit die Dicke eines Muskels als Aktivitätsparameter mithilfe von
Ultraschall zu messen, konnte schon 1992 Rutherford et al. zeigen, dass man auch
durch die Messung des PAs von oberflächlichen Muskeln mittels Sonographie am
Probanden zwischen Kontraktion und Relaxation unterscheiden kann. [57]
Insbesondere für Muskeln der Extremitäten wurde der Zusammenhang zwischen
Funktion und PA in mehreren Studien untersucht. [58-60] Für die Muskeln Musculus
tibialis anterior, Musculus biceps brachii, Musculus brachialis, Musculus transversus
abdominis, Musculus obliquus internus abdominis und Musculus obliquus externus
abdominis wurde ebenfalls gezeigt, dass Kontraktionen mittels Ultraschall anhand von
Änderungen des PAs dargestellt werden können. [48] [49] Es ist möglich Kontraktionen
ab 12 % (EMG ermittelt) der vollen Kontraktionsleistung abzubilden. [48] Der Grad an
Korrelation zwischen sEMG und dem PA wird in der Literatur jedoch weiter diskutiert.
So stellt sich in einer Studien ein großer, [54] in einer anderen ein geringerer
Zusammenhang dar. [61]
Cuesta-Vargas et al. (2013) zeigten erstmals einen Zusammenhang zwischen
bewussten isometrischen Kontraktion, sEMG-Veränderung und PA-Veränderungen
des Erector spinae bei leicht, mittel und starken isometrischen Kontraktionen. [62] Sie
stellten des Weiteren fest, dass die Messung des PAs ein mögliches Mittel ist um
zwischen Patienten mit CLBP und Rückengesunden zu unterscheiden. [63] Eine
Überprüfung im klinischen Alltag wird durch die Studienautoren gefordert.
Auch wir konnten vergleichbare Winkeldifferenzen zwischen Kontrollgruppe und
Probanden sowie zwischen Patienten mit höheren im Vergleich zu Patienten mit
niedrigeren NAS-Werten finden (Tabelle 18). Jedoch unterscheiden sich die beiden
Studien im Hinblick auf die Absolutwerte des PAs des LMM deutlich. Cuesta-Vargas et
al. geben den α-Winkel an, wir hingegen den β-Winkel. (Abbildung 15 Darstellung des
Diskussion 38
α- und β-Winkels des PA des LMM) So geben Cuesta-Vargas et al. einen α-Winkel
von 7,82° (entspricht dem β-Winkel 172,18°) für die Gruppe mit CLBP und α = 6,2 ° (β
= 173,8°) für die Kontrollgruppe an. Wir maßen hingegen für β = 167,1° für die
Gruppen A und B vor Behandlung und β = 168,6° für die Kontrollgruppen. (Tabelle 18)
Abbildung 15 Darstellung des α- und β-Winkels des PA des LMM
Die Differenz der Winkelabsolutwerte ist folgendermaßen zu erklären:
1. Cuesta-Vargas et al. führten ihre Messungen im Sitzen durch, während unsere
Messungen in Bauchlage erfolgten. Wie wir in Vorversuchen feststellen
konnten, ist die Patientenlagerung für vergleichbare Winkelwerte entscheidend.
So zeigen stehende Probanden deutlich steilere PAs des LMM als Probanden
im Liegen. Dies ist sicher mit der stabilisierenden Funktion des LMM in Stand
und Sitz zu erklären.
2. Cuesta-Vargas et al. bezogen ihre Messungen auf die neutrale Mittelfaszie, wir
auf die oberflächliche Fascia thorakolumbalis. Diese ist unserer Meinung nach
einfacher identifizierbar und erhöht dadurch die Reproduzierbarkeit der
Messung.
Jedoch scheint dies die Differenz nur geringfügig zu beeinflussen und bestätigt somit
um so mehr das Schmerzen im unteren Rücken (bei Cuesta-Vargas et al. als „CLBP“
definiert bzw. in unserer Studie Patienten mit hohen NAS-Werten) eine Veränderung
des PAs des LMM zur Folge hat. Der Verdacht, dass die Winkelveränderung
spannungsabhängig ist, wird durch die Arbeit von Cuesta-Vargas et al. (2013) und
deren parallelen Messungen mittels sEMG nahegelegt.
Diskussion 39
Cuesta-
Vargas et al.
(2014)
Pfeiffer
Gruppe A
Pfeiffer
Gruppe B
Pfeiffer
Gesamt
∆ PA
Kontrollgruppe
zu Prüfgruppe
1.64° (±0.73) 1,74° (± 2,91°) 1,1° (± 2,78°) 1,5° (± 2,87°)
∆ PA t1 zu t5
(±SD) re 1.62° (±0.73°) 3,23° (± 2,23°) 2,13° (± 2,18°) 2,65° (±2,33°)
∆ PA t1 zu t5
(±SD) li 1.66° (±0.59°) -3,0° (± 2,30°) -2,5° (± 1,89°) 2,7° (± 2,11°)
Tabelle 18: Vergleich PA-Differenzen Cuesta-Vargas et al.
Andere Studien, welche die Dickenmessungen bzw. Querschnittfläche als Methode
verwendet haben, weisen größere Unterschiede hinsichtlich ihrer Messwerte auf. So
kommt u.a. Hodges et al. zum Schluss, dass die Messung der Querschnittfläche kein
geeignetes Mittel zur Beurteilung des Aktivitätsgrades der Muskulatur darstellt. [64]
Eine mögliche Erklärung hierfür liegt in der deutlichen Beeinflussung der Dicke durch
Längen- und Dehnungsveränderungen der Muskulatur, sowie in der schwierigeren
Durchführbarkeit der Messtechnik und damit geringeren Reproduzierbarkeit. Da wir mit
der Messung des PAs ähnliche PA-Differenzen zwischen Gesunden und Kranken
erzielten wie Cuesta-Vargas et al., erscheint die Messung des PAs des LMM valider.
Des Weiteren konnten wir zeigen, dass PA-Veränderungen und Schmerzlokalisation
nicht im Zusammenhang stehen. Bei uns konnten aufgrund des sonografisch
gemessenen PAs Rückschlüsse auf Schmerz/ erkrankt und wenig Schmerz/ nicht
erkrankt gezogen werden, jedoch nicht auf die Schmerzlokalisation (vermehrt rechts,
links, beidseits, mit oder ohne Ischialgie). (Tabelle 9) Auch wenn die Schmerzen
seitenbetont auftraten, konnten keine Winkelunterschiede ermittelt werden.
In der Verlaufsbeobachtung fiel auf, dass zum Zeitpunkt t5 (169,7°), also nach
viertägiger Behandlung die PA auf Durchschnittswerte von 169,7° abflachten und somit
flachere Winkel als in der gesunden Kontrollgruppe (168,6°) erreichten. Dies legt eine
Wirksamkeit des sMIWT sowie ein Zusammenhang zwischen PA und Schmerz nahe.
Eine vorangegangene Arbeit unserer Arbeitsgruppe diente einerseits als
Methodenfindungsstudie, in der die Möglichkeiten verschiedener
Untersuchungstechniken hinsichtlich ihrer Verwendbarkeit in der
Diskussion 40
Rückenschmerzdiagnostik betrachtet wurden und im Rahmen eines Intra- und
Interratervergleiches die praktische Anwendbarkeit des Messverfahrens getestet
wurde. Hierzu wurden an 25 Probanden ohne Rückenschmerz von zwei Untersuchern
jeweils zwei Messreihen des Muskelansatzwinkels des LMM nach der in 3.3.1
beschriebenen Methode durchgeführt. Es konnte gezeigt werden, dass diese sich nicht
signifikant in der Messung des PAs des LMM unterscheiden und die Untersucher
reproduzierbare Messergebnisse hervorbringen. Es wurde bewiesen, dass der vor der
Messung innegehabte Bewegungszustand keinen Einfluss auf den Ansatzwinkel des
PA hat. Jedoch musste festgestellt werden, dass diese Untersuchung sehr von der
Compliance des Patienten abhängig ist, da isometrische Kontraktionen die
Messergebnisse verfälschen können.
In der Prüfgruppe vor der Behandlung und in der studentischen Gruppe der
Methodenarbeit von Gackenholz et al. wurden signifikante PA-Unterschiede
beobachtet. Es zeigten sich bei den Rückengesunden der Kontrollgruppe und den
Rückengesunden aus der Methodengruppe, welche sich deutlich hinsichtlich BMI und
Alter unterschieden, keine PA-Unterschiede. (Tabelle 19) Dies lässt die
Schlussfolgerung zu, dass die Winkeldifferenzen nicht vom Alter und BMI, aber vom
NAS beeinflusst werden.
Pfeiffer et al.
Gesamt t1
Pfeiffer et al.
Kontrollgruppe
Gackenholz et al.
Probanden
PA LMM re
Median (±SD) 167,1° (±1.41°) 169° (±1,51°) 169,1° (±2.41°)
n 50 25 25
Alter
Median (±SD) 67(±12,2) 67(±11,9) 25 (±7,51)
BMI 29,82 (±5,84) 33,66 (±5,91) 22,15 (±2,29)
NAS 6 (±1,84) 0 (±1) 0 (±0)
Tabelle 19: Vergleich des Pennation Angels (PA) des lumbalen Musculus multifidus (LMM), des Alters , des BMI und des Number associated Score (NAS) von Patienten mit Rückenschmerz vor Behandlungsbeginn (t1) mit der Kontrollgruppe und den gesunden Probanden aus der Studie Gackenholz et al.
Diskussion 41
Die Cochrane Collaboration kommt in ihrer neusten Metaanalyse zu dem Schluss,
dass die Evidenzlage der sMIWT weiterhin schwach und die Evidenzüberprüfung
erschwert ist. Aufgrund des Mangels an aussagekräftigen Studien kann eine
abschließende Bewertung nicht abgegeben werden. [65] Dies läge unter anderem an
der erschwerten Überprüfbarkeit des Therapieerfolgs bei schwieriger Überprüfung der
Ausgangsdiagnose.[66] Zum gleichen Schluss kam auch Henschke et al. (2010). [65]
Wobei Madl et al. (2007) herausfinden konnte, dass „Injektionstherapie im Rahmen
einer multimodalen Schmerztherapiebei bei bis zu 80 % der Patienten zu signifikanter
Verbesserung der Funktionalität, Schmerzrückgang und Reduktion des
Analgetikabedarf...“ führt. [43] [67] Unsere Studie bestätigt mit einer Reduktion des
NAS kurzfristig um - 3,09 Punkte und mittelfristig um - 0,6 bzw. -0,72 Punkte, die bei
Madl et al. beschriebenen - jedoch teilweise auch kritisch bewerteten - Therapieerfolge
des sMIWT. (Tabelle 20) [67]
NAS vor sMIWT NAS nach
sMIWT (kurzfristig)
NAS nach sMIWT
(mittelfristig)
Pfeiffer et al. (2015) 5,77 2,75 5,18
Madl et al. (2007) 6,9 2,6 4,9
Tabelle 20: Vergleich der Werte für den Number-Associated-Score unserer Studie und der Studie von Madl et al. (2007) zu den Zeitpunkten t1 vor Behandlungsbeginn, t5 nach Beendigung der Behandlung und 56 Tagen in unserer bzw. nach 14,5 Monaten bei Madl et al. nach Beendigung der Therapie.
Für die epidurale Injektionstherapie wird durch Roger et al. 2009 und McLain et al.
2004 eine gute Evidenz bestätigt. [68][69] Vor allem kurzfristige Erfolge können wie in
unserer Studie auch durch randomisiert, doppeltblinde und placebokontrollierte Studien
gezeigt werden. (Tabelle 21)
Diskussion 42
NAS (x/10)
bzw.
VAS
(x/100)
vor
sMIWT
NAS kurzfristig NAS mittelfristig NAS langfristig
Effekt % NAS/
VAS Effekt %
NAS
/
VAS
Effekt % NAS/
VAS
Pfeiffer et al.
Gruppe B (2015)
6,07
±1,56 Ja -54,7
2,75
±1,8 nein
-
14,7
5,18
±2,4
1
-
Kawu et al.
[70]
76,8
±10,2 Ja
42,4
±7,0 -
Nein
8
Mon
50,6±
8,3
Maity et al.
[71] >30
Nein
3
Wo
35,1
5
±14,
5
Ja
3
Mon
18,2
±12,
1
-
Cuckler et
al[72] - Nein nach 24h
Nein nach 13 – 30
Monaten
Wilson-
MacDonald et al
- ja 73% ja 58% nein 36%
Tabelle 21: Darstellung verschiedener Studienergebnisse nach epiduralen Injektionen bei unspezifischem CLBP.
Jedoch müssen die Ergebnisse der mittelfristigen NAS-Veränderungen aufgrund der
Erhebung im Rahmen eines Telefoninterviews möglicherweise kritisch betrachtet
werden, da noch nicht endgültig gezeigt werden konnte, dass Telefoninterviews als
gleichwertig mit face-to-face-interviews angesehen werden können. [73] Auch die
Werte des ODI zeigten nur kurzfristig eine Besserung der Einschränkungen im Alltag.
Ein abschließendes Urteil über Gründe hierfür lässt unser Studiendesign aufgrund
mangelnder Randomisierung, Blindung und Kontrolle mittels Placebos nicht zu.
Diskussion 43
Dass grundsätzlich eine Verbindung zwischen Reizung im Bereich der
Facettengelenke und Veränderungen der paravertebralen Muskulatur besteht, konnten
Indahl et al. an Schweinemodellen schon 1997 zeigen. [74,75] Infiltrationen mit
Corticosteroiden, Lokalanästhetika oder beidem an die Articulationes zygapophysiales
zeigten jedoch nur eine mittelmäßige Evidenz im Bezug auf Senkung verschiedener
Schmerz-Scores. [66]
Diskussion 44
5.1 Zusammenfassung der Ergebnisse
Nullhypothese Formel
H01:
Die Sonographie des
Muskelansatzwinkels des
LMM ist geeignet den
Therapieeffekt des sMIWT
zu objektivieren
Therapieeffekt sMIWT !
α t1 < α t5 angenommen
H02.1
Die Größe der
Schmerzreduktion
korreliert mit
Winkelabflachung im
Verlauf des sMIWT
ΔNAS t1 zu t5 ! Δα t1 zu
t5 abgelehnt
H02.2
Die Größe des
Muskelansatzwinkel und
der NAS-Wert verändern
sich negativ proportional
zueinander
NAS n = a x αn + c angenommen
H03.1
Das sMIWT verringert die
Schmerzen der Patienten
kurzfristig
NAS t1 > NAS t5 angenommen
H03.2
Das sMIWT verringert die
Schmerzen der Patienten
mittelfristig
NAS t1 > NAS t56 / NAS
t5 ≈ NAS t56 abgelehnt
H03.3
Das sMIWT verringert die
Alltagseinschränkung der
Patienten kurzfristig
ODI t1 > ODI t5 angenommen
H03.4
Das sMIWT verringert die
Alltagseinschränkung der
Patienten mittelfristig
ODI t1 > ODI t56 / ODI t5
≈ ODI t56 abgelehnt
Tabelle 22 Annahme bzw. Ablehnung der Nullhypothesen
Diskussion 45
5.1.1 Beschreibende Statistik der Gruppen
Im Bezug auf Alter, Geschlecht und Gruppengröße konnten keine Unterschiede
zwischen Kontroll- und Prüfgruppe festgestellt werden. Der signifikant höhere BMI der
Prüfgruppen lässt sich wahrscheinlich wie schon häufig beschrieben mit der erhöhten
Assoziation von Adipositas und Rückenschmerz erklären. [76]
5.1.2 Die Sonographie des Muskelansatzwinkels des LMM ist geeignet den Therapieeffekt des sMIWT zu objektivieren
Mit der Sonographie des Muskelansatzes des LMMs ist es möglich
Winkelveränderungen im Rahmen des sMIWT darzustellen. Durchschnittlich ist es bei
einem fünftägigen Behandlungsregime zu einer Winkelabflachung von 2,65° bei einer
durchschnittlichen Reduktion des NAS von 2,8 Punkten in Gruppe A bzw. 3,36 Punkten
in Gruppe B gekommen. Dies ergibt einen hoch signifikanten Korrelationskoeffizienten
von -0,506. Jedoch konnten keine signifikanten Winkelveränderungen zwischen den
einzelnen Behandlungstagen dargestellt werden. Sowohl Unterschiede kleiner als die
Messtoleranz, als auch ein nicht linearer Rückgang der Schmerzen und PA können als
mögliche Erklärung hierfür herangezogen werden. Zusammenfassend heißt das, dass
der Therapieerfolg des sMIWT unsere Meinung nach mit der Methode überprüfbar ist,
die Effektivität eines einzelnen Behandlungstages mit Injektionstherapie,
Physiotherapie und oraler bzw. intravenöser Schmerztherapie jedoch nicht darstellbar.
5.1.3 Die Größe der Schmerzreduktion korreliert mit Winkelabflachung im Verlauf des sMIWT
Nach Zuhilfenahme der Einteilung der Winkelabflachung in fünf Grade muss diese
Nullhypothese abgelehnt werden. Es erscheint uns nicht möglich über die Größe der
Winkelabflachung Rückschlüsse auf die Reduktiongröße des NAS zu ziehen. Wir
erklären dies mit Subjektivität des NAS sowie der Multimodularität des
Rückenschmerzes, wie unter anderem den nicht erfassten psychosozialen Ursprüngen
von lumbalem Rückenschmerz. [77]
5.1.4 Muskelansatzwinkel und der NAS-Wert verändern sich negativ proportional zueinander
Es kann zum einen der negativ proportionale Zusammenhang von NAS und PA
angenommen werden, zum anderen lassen sich von NAS-Werten Rückschlüsse auf
den Ansatzwinkel ziehen. So unterscheiden sich einzelne direkt aufeinander folgende
NAS-Werte im Bezug auf die zugehörig gemessenen Winkel nicht signifikant, aber die
Diskussion 46
PAs von NAS-Werte die geringen bis keinem Schmerz zugeordnet werden (0 - 3) von
denen die mittleren Werten (4 - 6) und die denen starken bis stärksten Schmerzen (7 -
10) zugeordnet wurden.
5.1.5 Das sMIWT verringert die Schmerzen und Alltagseinschränkung der Patienten kurz- und mittelfristig
Im Behandlungszeitraum des sMIWT konnte eine Verringerung den NAS kurzfristig um
2,8 der Gruppe A bzw. 3,36 Punkte der Gruppe B beobachtet werden. Dies konnte
ebenfalls für den ODI erfasst werden. Nach durchschnittlich 56 Tagen war in der
Nachuntersuchung eine Rückkehr zum Ausgangswert bei NAS und ODI zu
verzeichnen. Eine mögliche Erklärung liefert die wiederkehrende Alltagsbelastung. Ob
sich die PA des LMM ebenfalls wieder angleichen ist eine interessante Fragestellung,
der in Folgearbeiten nachgegangen werden sollte.
5.1.6 Unterschiede Gruppe A und B
Insgesamt kann kein Unterschied zwischen den Gruppen A (Lumbalgie) und Gruppe B
(Ischialgie) erkannt werden. Die Ausgangswerte der PA-Veränderungen des LMM,
NAS-Veränderung und ODI-Differenzen verhalten sich zu allen Zeitpunkten gleichartig
bei gleichen Patientenkollektiven im Bezug auf Geschlecht, Alter und BMI. Dies
überrascht, da sich die Behandlungsschemata hinsichtlich der Anzahl an epiduralen
Injektionen unterscheiden. Eine mögliche Erklärung ist möglicherweise in der
Patientenzuordnung der beiden Gruppen zu suchen. Ausschließlich Patienten mit
Ischialgie wurden Gruppe B zugeordnet und mit mehr epiduralen Injektionen
behandelt. Wären Gruppe A und B randomisiert zugeordnet worden und feste
Therapieregime durchgeführt worden anstatt Indikationsorientiert behandelt zu werden,
wären möglicherweise Unterschiede darstellbar gewesen. Vor allem für chronische
Schmerzen des unteren Rückens mit Ausstrahlung in die Beine besteht eine
ordentliche Studienlage. [78]
5.2 Diskussion der methodischen Limitationen
Zur Beurteilung der Studienergebnisse müssen abschließend die Methoden und
Grenzen dieser Studie diskutiert werden.
Einer der größten limitierenden Faktoren sind die subjektiven Scores ODI und vor
allem NAS. Schmerz wird als „[...] unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das
mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer
solchen Schädigung beschrieben wird." (Subcommittee on Taxonomy of IASP 1979, p.
250) von der International Association for the Study of Pain (IASP) definiert. Ein
solches „Gefühlserlebnis“ zu objektivieren stellt eine nahezu unlösbare Aufgabe dar.
Diskussion 47
Zukünftigen Studien müssten hier Methoden entwickeln, da alle bisherigen Methoden
wie ODI, SF-36, RMDQ und VAS dies nicht ausreichend gewährleisten. [79]
Ein weiteres Problem der Studie stellt die benötigte Erfahrung des Untersuchers mit
der sonographischen Untersuchungsmethode dar. Die Messungen der für diese Studie
erhoben Daten erfolgte durch zwei Untersucher, die in einer Methodenarbeit wie schon
in Kapitel 6 beschrieben eine Intra- und Interraterprüfung durchführten und hier den
benötigten Lernprozess durchliefen. Anwender müssten diese Lernkurve ebenfalls
durchlaufen und regelmäßig die Vergleichbarkeit ihrer Ergebnisse überprüfen.
Erschwerend kommt hinzu, dass die zu messenden Winkeldifferenzen sehr klein sind
und leicht von Untersucher und Patient beeinflusst werden können. So ist die
Compliance des Patienten ein weiterer wichtiger Faktor. Isometrische Kontraktionen
verfälschen das Messergebnis. Dies könnte auch in dieser Studie das Ergebnis
beeinflusst haben. Ebenfalls mussten Patienten ausgeschlossen werden deren
Unterhautfettgewebe die korrekte Darstellung des LMM verhinderten. Diese Selektion
kann einen Einfluss auf das Ergebnis gehabt haben.
Des Weiteren war das Therapieschema der Patienten uneinheitlich. Sowohl der die
Injektionen durchführende Arzt als auch die Behandlungsschemata wechselten. Die
statistische Auswertung im Bezug auf diese Unterschiede ergaben bei zu inhomogen
Subgruppen keine ausreichend belastbaren Ergebnisse.
Außerdem ist zu bemängeln, dass die Therapieschemata nicht randomisiert wurden.
Eine erneute Untersuchung des PAs zum Zeitpunkt T56 hätten Rückschluss auf
mittelfristige Veränderungen des Ansatzwinkels gegeben. Dies sollte in späteren
Studien untersucht werden.
Zusammenfassung und Schlussfolgerung 48
6 Zusammenfassung und Schlussfolgerung Diese prospektiv durchgeführte Arbeit beschäftigt sich mit der sonographischen
Darstellung des Pennation Angles (PA) des lumbalen Musculus multifidus (LMM) bei
Patienten mit chronischem unspezifischem Rückenleiden und dessen Veränderungen
im Rahmen des stationären minimalinvasiven Wirbelsäulentherapie Regimes (sMIWT)
wie es von 2011 bis 2013 in der Klinik für Orthopädie und orthopädischer Chirurgie der
Universitätsmedizin Greifswald durchgeführt wurde.
In einer vorausgehenden Arbeit der Arbeitsgruppe konnte die Machbarkeit, Inter- sowie
Intraraterreliabilität der Methode gezeigt werden. Insgesamt wurden 52 Patienten und
25 Mitglieder einer Vergleichsgruppe in die Studie eingeschlossen. Der PA wurde als
Mittel von drei verschiedenen β-Winkeln zwischen dem oberflächlichen Blatt der Fascia
thoracolumbalis und der Muskelfiederung des LMM definiert. Es erfolgten insgesamt
fünf sonografische Messungen des Ansatzwinkels mit Hilfe eines paravertebralen
Longitudinalschnittes auf Höhe LWK 4. Die erste vor Beginn, folgende Messungen im
Anschluss an die aus täglichen epiduralen bzw. facettengelenksnahen Infiltrationen mit
Lokalanästhetika mit und ohne Zusatz von Corticosteroiden, intravenöser Analgesie
und Physiotherapeutischen Maßnahmen bestehende Behandlung. Ebenfalls wurde zu
jedem Zeitpunkt der Number-Associated-Score (NAS) erhoben sowie an Aufnahme
und Entlassungstagen der Ostwestry-Disability-Index (ODI). Durchschnittlich nach 56
Tage erfolgte eine telefonische Reevaluation des ODI und NAS.
Es konnte ein signifikanter Unterschied (p= 0,009) des PA zwischen Aufnahmetag der
Patienten (167,17° ± 1,41°) und der rückengesunden Kontrollgruppe (168,8° ± 2,51°) in
der Sonographie gezeigt werden. Im Verlauf der Behandlung erfolgte eine signifikante
Veränderung des Ansatzwinkels auf 169,77° (± 1,96°). Der NAS verbesserte sich im
Verlauf der Behandlung signifikant von einem Median von 6 ± 1,84 bzw. auf einen
Median von 2 ± 1,88 Punkten sowie der ODI sich von 40,76 ± 16,9 auf 26,42 ± 16,54
Punkten verbesserte. Damit haben NAS und PA einen Korrelationskoeffizienten von -
0,506 bei einem p-Wert von < 0,001. Zum Zeitpunkt der Reevaluation waren die Werte
für ODI und NAS auf ihr Ausgangsniveau zurückgekehrt. Es ist nach dieser Arbeit nicht
möglich Rückschlüsse anhand des PAs auf Lokalisation (Seite, Ausstrahlung) und
Ausprägung der Schmerzen zu schließen.
Im Studienvergleich erreicht das untersuchte sMIWT im Bezug auf NAS und ODI kurz
und mittelfristig vergleichbare Werte. Die sonographisch ermittelten Winkeldifferenzen
zwischen Patienten mit Rückenleiden zu Probanden ohne Beschwerden entsprechen
Zusammenfassung und Schlussfolgerung 49
ebenfalls Daten aus vorangegangenen Publikationen. Darüber hinaus konnte gezeigt
werden, dass Rückenschmerzreduktion anhand des Pennation Angles des LMM in der
Sonographie gut darstellbar ist und Schmerzveränderung mit PA-Veränderungen im
Ultraschallbild korrelieren. Somit ist die sonographische Messung des PAs des LMM
eine geeignete Methode die Therapieeffekte des sMIWT darzustellen.
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Abbildungsverzeichnis 56
8 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Ansatz und Ursprung des lumbalen Musculus multifidus aus J. Macintosh
et al. 1986 [33] ........................................................................................................ 7
Abbildung 2: Ultraschalluntersuchung paraspinaler Schnitt auf Höhe LWK 4 mit
Darstellung des subkutanen Fettgewebes, der Fascia thoracolumbalis, des
lumbalen Musculus multifduus und des Facettengelenks LWK 4/ 5 ..................... 13
Abbildung 3: Ultraschalluntersuchung wie bei Abbildung 2 mit Darstellung des
Pennation Angles .................................................................................................. 13
Abbildung 4: Positionierung des Schallkopfes .............................................................. 14
Abbildung 5: Lagerung des Patienten unter Studienbedingungen ................................ 15
Abbildung 6: Altersverteilung der Gruppe A und B ....................................................... 20
Abbildung 7: Kreisdiagramm der Schmerzlokalisation .................................................. 22
Abbildung 8: Balkendiagramm NAS im Verlauf von Tag 1 bis Tag 5 ............................ 23
Abbildung 9: Balkendiagramm ODI im Verlauf ............................................................. 24
Abbildung 10: Box Plot Vergleich Fascienwinkel Gruppe A(1), B(2) und
Kontrollgruppe(3) bei t1 ......................................................................................... 27
Abbildung 11: Box-Plot Fascienwinkel im Behandlungsverlauf .................................... 29
Abbildung 12: Verlauf der Fascienwinkel in Gruppe A (1) und B (2) ............................ 31
Abbildung 13: Regressionsanalyse NAS und Fascienwinkel ........................................ 32
Abbildung 14: Mittlerer Fascienwinkel der NAS-Werte ................................................. 35
Abbildung 15 Darstellung des α- und β-Winkels des PA des LMM ............................ 38
Anhang 57
9 Anhang
Studie - Korrelationsanalyse Rückenleiden
Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire
(Übersetzte Version nach Osthus et al., 2006)
Name: __________________________________________ Vorname: __________________________________________ Geburtsdatum: __________________________________________ Geschlecht: ☐m ☐w Größe: _____m Gewicht: _____ kg Dauer des bisherigen Krankenhausaufenthaltes: _________ Tage Bitte kreuzen Sie das Zutreffende an: Erkrankung:
o Rückenschmerzen ohne Ausstrahlung ins Bein
o Rückenschmerzen mit Ausstrahlung ins Bein
o Knie TEP
NAS (Number associated score): Bitte kreuzen Sie den Wert an, der Ihre aktuellen Schmerzen in Ruhe am besten wiedergibt. kein Schmerz größter vorstellbarer Schmerz ☐ 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 ☐ 5 ☐ 6 ☐ 7 ☐ 8 ☐ 9 ☐ 10
Anhang 58
ODI (Oswestry disability Index): 1. Dauer der Schmerzen
Seit wann haben Sie Rückenschmerzen?
seit _____ Jahren _____ Monaten ______ Wochen Seit wann haben Sie Schmerzen im Bein/in den Beinen? seit _____ Jahren _____ Monaten _____ Wochen Bei den folgenden Aussagen bitten wir Sie die Antwortmöglichkeit durch Ankreuzen zu markieren, die am ehesten für Sie zutrifft! Bitte markieren Sie immer nur eine Antwort und gehen dabei von einem Tag mit durchschnittlicher Schmerzintensität in den letzten vier Wochen aus.
2. Ausmaß der Schmerzen/Schmerzstärke
O Ich kann die Schmerzen dulden, ohne dass ich Schmerztabletten
nehmen muss.
O Die Schmerzen beeinträchtigen mich, aber ich kann sie ohne
Schmerztabletten ertragen.
O Mit Schmerztabletten kann ich eine vollständige
Schmerzreduktion erlangen.
O Mit Schmerztabletten kann ich eine mittelgradige
Schmerzreduktion erlangen.
O Mit Schmerztabletten kann ich nur eine geringe
Schmerzreduktion erlangen.
O Schmerztabletten haben keinen Einfluss auf meine Schmerzen
und ich nehme auch keine.
3. Persönliche Versorgung (z. B. Anziehen, Körperpflege)
O Ich kann meine persönliche Versorgung bewältigen, ohne dass
dadurch zusätzliche Schmerzen entstehen.
O Ich kann meine persönliche Versorgung bewältigen, aber
dadurch entstehen zusätzliche Schmerzen.
O Die Erledigung meiner persönlichen Versorgung ist für mich
schmerzhaft, deshalb bin ich dabei langsam und vorsichtig.
O Ich brauche etwas Hilfe bei meiner persönlichen Versorgung,
Anhang 59
kann aber das meiste selbstständig erledigen.
O Ich brauche täglich Hilfe bei der Erledigung der meisten meiner
persönlichen Bedürfnisse.
O Ich kann mich noch nicht mal mehr selbständig ankleiden,
Waschen ist schwierig und ich bleibe im Bett.
4. Heben und Tragen
O Ich kann schwere Dinge ohne zusätzliche Schmerzen heben.
O Ich kann schwere Dinge heben, aber es verursacht zusätzliche
Schmerzen.
O Wegen der Schmerzen kann ich keine schweren Gegenstände
vom Boden anheben, aber ich kann es schaffen, wenn sich die
Dinge in einer günstigen Position befinden (z. B. auf dem Tisch).
O Wegen der Schmerzen kann ich keine schweren Gegenstände
anheben, aber leichte odermittelschwere Gegenstände kann ich
heben, wenn sie sich in einer günstigen Position befinden.
O Ich kann nur sehr leicht Gegenstände heben.
O Ich kann gar nichts heben oder tragen.
5. Gehen
O Ich kann ohne Einschränkung der Streckenlänge gehen.
O Ich kann aufgrund der Schmerzen nicht weiter als 1500 m gehen.
O Ich kann aufgrund der Schmerzen nicht weiter als 800 m gehen.
O Ich kann aufgrund der Schmerzen nicht weiter als 400 m gehen.
O Ich kann nicht ohne Stock oder Unterarmstützen gehen.
O Ich liege die meiste Zeit im Bett und muss zur Toilette krabbeln.
6. Sitzen
O Ich kann auf jedem Stuhl solange sitzen wie ich will.
O Ich kann nur auf meinem Lieblingsstuhl solange wie ich will
sitzen.
O Ich kann aufgrund der Schmerzen nicht länger als eine Stunde
Anhang 60
sitzen.
O Ich kann aufgrund der Schmerzen nicht länger als eine halbe
Stunde sitzen.
O Ich kann aufgrund der Schmerzen nicht länger als zehn Minuten
sitzen.
O Die Schmerzen hindern mich überhaupt am Sitzen. 7. Stehen
O Ich kann, ohne dass dies zu zusätzliche Schmerzen führt, so
lange stehen wie ich will.
O Ich kann so lange Stehen wie ich will, aber es verursacht
zusätzliche Schmerzen.
O Die Schmerzen halten mich davon ab länger als eine Stunde zu
stehen.
O Die Schmerzen halten mich davon ab länger als 30 Minuten zu
stehen.
O Die Schmerzen halten mich davon ab länger als 10 Minuten zu
stehen.
O Die Schmerzen halten mich davon ab überhaupt zu stehen.
8. Schlafen
O Die Schmerzen halten mich nicht davon ab gut zu schlafen.
O Ich kann gut nur gut schlafen, wenn ich Tabletten nehme.
O Auch wenn ich Tabletten nehme schlafe ich weniger als sechs
Stunden.
O Auch wenn ich Tabletten nehme schlafe ich weniger als vier
Stunden.
O Auch wenn ich Tabletten nehme schlafe ich weniger als zwei
Stunden.
O Die Schmerzen halten mich davon ab überhaupt zu schlafen. 9. Sexualität
O Mein Sexualleben ist normal (wie vor Beginn meiner
Anhang 61
Rückenschmerzen) und verursacht keine zusätzlichen
Schmerzen.
O Mein Sexualleben ist normal, aber es verursacht zusätzliche
Schmerzen.
O Mein Sexualleben ist fast normal, aber es verursacht deutliche
Schmerzen.
O Mein Sexualleben ist durch die Schmerzen deutlich eingeschränkt.
O Mein Sexualleben ist aufgrund der Schmerzen nahezu nicht mehr
vorhanden.
O Die Schmerzen halten mich von jeglichem Sexualleben ab.
10. Soziale Kontakte, Teilhabe am sozialen Leben
O Mein Sozialleben ist normal (wie vor Beginn meiner
Rückenschmerzen) und verursacht keine zusätzlichen
Schmerzen.
O Mein Sozialleben ist normal, aber verstärkt die Schmerzen.
O Die Schmerzen haben keinen deutlichen Einfluss auf mein
Sozialleben, abgesehen von anstrengenderen Aktivitäten (z. B.
Tanzen).
O Die Schmerzen schränken mein Sozialleben ein, ich gehe nicht
mehr häufig aus.
O Die Schmerzen schränken mein Sozialleben auch zu Hause ein.
O Aufgrund der Schmerzen habe ich kein Sozialleben.
11. Reisen
O Ich kann überall ohne zusätzliche Schmerzen hinreisen.
O Ich kann überall hinreisen, aber es verursacht zusätzliche
Schmerzen.
O Ich habe Schmerzen, aber ich kann höchstens bis zu zwei
Stunden reisen.
O Die Schmerzen schränken meine Reisen auf weniger als eine
Stunde ein.
Anhang 62
O Die Schmerzen beschränken mich auf notwenige Reisen von nicht
mehr als 30 Minuten.
O Die Schmerzen halten mich davon ab, andere Wege als zum Arzt
oderinsKrankenhaus zu machen.
Eidesstattliche Erklärung 63
10 Eidesstattliche Erklärung Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbständig verfasst und keine
anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.
Die Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät, keiner anderen wissenschaftlichen
Einrichtung vorgelegt worden.
Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe und dass
eine Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades nicht vorliegt.
Datum Unterschrift
Lebenslauf 64
11 Lebenslauf
Persönliche Angaben
Name: Pfeiffer
Vorname: Thomas Rudolf
Geburtsdatum: 08.01.1988
Geburtsort: Stuttgart
Wohnort: Köln
Familienstand: ledig
Nationalität: deutsch
Schulbildung
1994-1998: Grundschule Warmbronn
1998-2007: Lise-Meitner Gymnasium Böblingen
Abschluss: Abitur 2007
Freiwilliges Soziales Jahr
September 2007- Oktober 2008: DRK Kreisverband Calw Rettungsdienst
Studium
Oktober 2008 bis November 2014: Medizinstudium an der Ernst- Moritz- Arndt
Universität Greifswald
Seit Februar 2015: Arzt in Weiterbildung Kliniken der Stadt Köln
Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und
Sporttraumatologie (Prof. Dr. med Bertil
Bouillon)
Lehrstuhl der Unfallchirurgie und Orthopädie
der Universität Witten-Herdecke
Unterschrift:
Danksagung 65
12 Danksagung Die vorliegende Dissertationsarbeit wurde in der Klinik für Orthopädie und
orthopädischer Chirurgie der Universitätsmedizin Greifswald unter der Leitung von
Prof. Dr. Harry Merk angefertigt. An dieser Stelle möchte ich mich sehr herzlich für die
gewährte Unterstützung, die zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen hat bedanken.
Mein ganz besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. Merk für die Überlassung dieses
Themas, die Bereitstellung der technischen und materiellen Rahmenbedingungen,
Anregungen sowie die zielführenden Hilfestellungen bei Erstellung der Arbeit.
Herrn Prof. Dr. med Ralph Kayser möchte ich im Speziellen danken. Die
allgegenwärtige Unterstützung, Hilfe bei der Planung und Auswertung dieser Arbeit
auch nach der Zeit in Greifswald haben mich wesentlich bei der Erstellung dieser
Arbeit unterstützt.
Herrn Björn Gackenholz möchte ich für die tolle Zusammenarbeit in der Arbeitsgruppe
und die gemeinsamen Stunden hinter dem Bildschirm des Sonographiegerätes danken
und Frau Julia Kolbow für die unermüdliche Unterstützung.