HY Sohn 11/13

Patienten mit stabiler KHK:

Wann Medikamente,

wann Revaskularisation?

Hae-Young Sohn

HY Sohn 11/13 Lancet (2010) 376; 975-86

Betrachtungsweise/Strategie:

Stabile chronische koronare Herzerkrankung (KHK)

und das akute Koronarsyndrom (ACS) sind

unterschiedliche Manifestationen der koronaren

Arteriosklerose.

HY Sohn 11/13 Lancet (2010) 376; 975-86

ACS (Plaqueruptur): ���� Frühstmögliche Revaskularisation.

Stabile KHK (stabiler Plaque): ���� Differenzierte Strategie

- Medikamentösen Therapie

- Stent, ACB

- Hochgradigen Stenosen ?

Betrachtungsweise/Strategie:

HY Sohn 11/13 Lancet (2010) 376; 975-86

Stabile chronische koronare Herzerkrankung (KHK)

www.versorgungsleitlinien.de/themen/khk/pdf/nvl_khk_lang.pdf

HY Sohn 11/13

HY Sohn 11/13

Fall:

� 72-jähriger Patient

� KHK bekannt, Z.n. Stent (DES in die LAD) 2005 bei 1-Gefäß KHK.

� Bekannt gute LV-Funktion.

� Hypertonie (RR: 120/80 mmHg)

Hyperlipidämie (LDL: 144 mg/dl)

∅ Diabetes mellitus

∅ Nikotin (nie)

BMI: 26

� Keine Angina pectoris, keine Dyspnoe, macht viel Sport.

Arbeitsdiagnose:

� Stabile KHK, klinisch kein Anhalt für Progression.

HY Sohn 11/13

• EKG

• Herzultraschall

• Langzeit-EKG

• Langzeit-RR

• Fahrrad-Ergometrie

• Belastungsszintigramm (SPECT)

• Stress-Echokardiographie

• Stress-MRT

• CT – Kalkscore

• CT Angiographie der Koronarien

• Herzkatheter

Welche Untersuchungen würden Sie anordnen ?

HY Sohn 11/13

• EKG

• Herzultraschall

• Langzeit-EKG

• Langzeit-RR

• Fahrrad-Ergometrie

• Belastungsszintigramm (SPECT)

• Stress-Echokardiographie

• Stress-MRT

• CT – Kalkscore

• CT Angiographie der Koronarien

• Herzkatheter

Welche Untersuchungen würden Sie anordnen ?

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Ergometrie:

Ausbelastung bei 175 Watt.

HY Sohn 11/13

Medikation:

� Amlodipin 5 mg 1-0-0

� Bisoprolol 5 mg 1-0-0

� Simvastatin 5 mg 0-0-1

� ASS 100 mg 1-0-0

Arbeitsdiagnose:

� Stabile KHK, kein Anhalt für Progression.

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Medikation:

� Amlodipin 5 mg 1-0-0 ���� Ramipril 5 mg

� Bisoprolol 5 mg 1-0-0

� Simvastatin 5 mg 0-0-1 ���� 5 mg auf 20-(40) mg

� ASS 100 mg 1-0-0

Arbeitsdiagnose:

� Stabile KHK, kein Anhalt für Progression.

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Stabile KHK: Optimale medikamentöse Therapie (OMT)

HY Sohn 11/13

Fall:

� 72-jähriger Patient

� KHK bekannt, Z.n. Stent (DES in die LAD) 2005 bei 1-Gefäß KHK.

� Bekannt gute LV-Funktion.

� Hypertonie (RR: 120/80 mmHg)

Hyperlipidämie (LDL: 144 mg/dl)

∅ Diabetes mellitus

∅ Nikotin (nie)

BMI: 26

� Seit ca. 4-5 Monaten typische Angina pectoris (CCS II-III).

Arbeitsdiagnose:

� Stabile bekannte KHK mit typischer Angina pectoris.

HY Sohn 11/13 Lancet (2010) 376; 975-86http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/stable-angina-pectoris.aspx

Angina pectoris Grad-Einteilung nach der CCS-Klassifikation:

I. AP-Beschwerden nur bei schwerer körperlicher Anstrengung

II. Geringe Beeinträchtigung bei normaler körperlicher Belastung

III. Erhebliche Beeinträchtigung bei normaler körperlicher Belastung

IV. AP-Beschwerden bei geringster körperlicher Belastung oder Ruheschmerz

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• EKG

• Herzultraschall

• Langzeit-EKG

• Langzeit-RR

• Fahrrad-Ergometrie

• Belastungsszintigramm (SPECT)

• Stress-Echokardiographie

• Stress-MRT

• CT – Kalkscore

• CT Angiographie der Koronarien

• Herzkatheter

Welche Untersuchungen würden Sie anordnen ?

HY Sohn 11/13

• EKG

• Herzultraschall

• Langzeit-EKG

• Langzeit-RR

• Fahrrad-Ergometrie

• Belastungsszintigramm (SPECT)

• Stress-Echokardiographie

• Stress-MRT

• CT – Kalkscore

• CT Angiographie der Koronarien

• Herzkatheter / Intervention

Welche Untersuchungen würden Sie anordnen ?

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Risikostratifizierung: Klinische Vortestwahrscheinlichkeit

Ergometrie

Imaging

Herzkatheter

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Ischämiediagnostik bei Angina pectoris

���� Klare Strategie, klare Aussagekraft !

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Therapiestrategie bei Angina pectoris

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Risikostratifizierung: Bausteine

• Klinische Parameter ?

• LV-Funktion ?

• Myokardischämie: Ausdehnung ?

• Angiographische Faktoren ?

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Diagnostische / therapeutische Strategie

bei Angina pectoris

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Prognose: Ausmaß der Ischämie ist relevant !

HY Sohn 11/13 Mark DB, Circulation. 1994: 89:2015-25.

Prognoseparameter: Angiographisches Ergebnis

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ca. 32-44%

In Studien Crossover OMT ���� Stent: 32-44%

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Pathologisch, wenn FFR < 0.80

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Ischämiediagnostik im HK Labor: Druckdraht

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Stent oder Bypass ?

http://www.syntaxscore.com/

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Therapiestrategie: Stent vs. ACB OP

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Ischämie ?

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Professor Erdmann:

„Möchten Sie mit einer 80%igen LAD-Stenose und stabiler Angina

pectoris bei einer 32-44%igen Wahrscheinlichkeit innerhalb der

nächsten 5 Jahre instabil zu werden und einen Stent zu benötigen

mit Ihrer Frau im März in den Skiurlaub fahren, oder soll ich

Ihnen die Engstelle gleich stenten ?“

„Evidenzbasierte“ Frage im Herzkatherlabor !?

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !