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BRUSTKREBSPatientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen 2019
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herausgegeben von Wolfgang Janni und Volkmar Müller im Namen der Kommission Mamma derArbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie e.V. (AGO)für Patientinnen, Patienten, Angehörige und Interessierte
I
WirbedankenunsbeidenfolgendenOrganisationen,diediesenRatgeberermöglichthaben.
EisaiGmbHBrustkrebsDeutschlande.V.CelgeneGmbH
BrustkrebsPatientenratgeberzudenAGO-Empfehlungen2019
II
III
BrustkrebsPatientenratgeberzudenAGO-Empfehlungen2019
herausgegebenvonWolfgangJanniundVolkmarMüller,
imNamenderKommissionMammaderArbeitsgemeinschaftGynäkologischeOnkologiee.V.(AGO)
fürPatientinnen,Patienten,AngehörigeundInteressierte
W.ZuckschwerdtVerlagMünchen
Patientenratgeber zu den AGO-EmpfehlungenIV
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Inhalt
Vorwort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Brustkrebserkrankung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Prävention(LebensstilundBrustkrebsrisiko). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5FamiliäreBrustkrebserkrankung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8FrüherkennungundDiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Pathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14PrognosefaktorenundprädiktiveFaktoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19LäsionenmitunsicherembiologischemPotenzial(B3). . . . . . . . . . . . 22DuktalesCarcinomainsitu(DCIS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25OperativesVorgehenunteronkologischenAspekten. . . . . . . . . . . . . . 27Plastisch-rekonstruktiveVerfahrennachBrustentfernung
(Brustaufbau,Wiederherstellung,Rekonstruktion). . . . . . . . . . . . . . 31AdjuvanteantihormonelleTherapiederfrühenBrustkrebserkrankung
vorodernachdenWechseljahren(Prä-undPostmenopause). . . . . 33AdjuvanteChemotherapieundAntikörpertherapie. . . . . . . . . . . . . . . 42DiagnoseundBehandlungvonPatientinnenmitBrustkrebsvorder
Operation(primäre/neoadjuvanteTherapie). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Strahlentherapie(Radiotherapie). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50SupportiveTherapieundNebenwirkungsmanagement. . . . . . . . . . . . 56BrustkrebsinbesonderenSituationen–
besondereundselteneErkrankungsformen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Brustkrebsnachsorge. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73WiederauftretenvonKrebsamselbenOrt
(lokalerRückfall,lokoregionäresRezidiv). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Patientenratgeber zu den AGO-EmpfehlungenVI
HormontherapiebasierteBehandlungderfortgeschrittenen/metastasiertenBrustkrebserkrankung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
ChemotherapiemitoderohnezielgerichteteSubstanzenderfortgeschrittenen/metastasiertenBrustkrebserkrankung . . . . . . . . . 82
OsteoonkologieundKnochengesundheit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91MetastasierteBrustkrebserkrankung:
TherapieunterbesonderenGesichtspunkten. . . . . . . . . . . . . . . . . . 95MetastasendeszentralenNervensystems(Gehirn,Rückenmark). . . . . 99Ernährung,körperlicheAktivitätundergänzende
Therapiemaßnahmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101GynäkologischeProbleme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107Wörterbuch. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110WasbedeutetdieTumorklassifikation?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115MitgliederderArbeitsgruppeMammaderAGO2019. . . . . . . . . . . . .119Kontakt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
1Vorwort
Vorwort
LiebePatientin,lieberPatient,liebeAngehörigevonBetroffenen,
unsereArbeitsgruppehatdieoffiziellenEmpfehlungenderArbeitsgemeinschaftGynä-kologischeOnkologiee.V.(AGO)zumBrustkrebserarbeitetundbringtdiesejedesJahraufdenneuestenStand.WirwollenesIhnenermöglichen,beiderErörterungvonDia-gnoseundBehandlungsmöglichkeitenvonBrustkrebsindenverschiedenenKrankheits-situationendiegleicheInformationsbasiswieIhrArztoderIhreÄrztinzuhaben.DafürhabenwirdieAGO-EmpfehlungenineinefürSieverständlicheSprachegebracht.SieerhaltendamitsehraktuelleInformationenzurDiagnosestellungundBehandlungvonBrustkrebs(Mammakarzinom).
DieAGO-KommissionMammabestehtausdeutschenFachexpertenfürBrustkrebs,diesichregelmäßigtreffenundallewichtigenFragestellungenzumThemaBrustkrebsjedesJahrneubearbeiten.DiewissenschaftlichenErgebnissederaktuellenStudienwerdendabeiausführlichdiskutiert,ausdenErgebnissendieserStudienwerdenEmpfehlungenformuliert.DadurcherhaltenallebehandelndenÄrzteeineimmerwiederaktualisierte„Leitlinie“zurDiagnostikundTherapiederBrustkrebserkrankung.
EsgibtinjederBehandlungssituationverschiedenesinnvolleMöglichkeiten(„Therapie-schemata“).GrundsätzlichistdieBehandlunginnerhalbvonklinischenStudiennachAnsichtunsererArbeitsgruppesowieauchanderernationalerundinternationalerExpertendiebesteMöglichkeiteinerBehandlung.Deshalbratenwir,fallsmöglich,zurTeilnahmeanTherapiestudien.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen2
DieAGO-EmpfehlungenBrustkrebs(Version2019)sindin24Themenbereicheunter-teilt,dieeinenÜberblickübervieleFragenzumThemaBrustkrebsgeben.DieserPati-entenratgeberistähnlichaufgebautundsollIhnenhelfen,diagnostischeSchritteundBehandlungsmaßnahmenbesserzuverstehen.ZudiesemRatgebergehörteinWörterbuch,welchesIhnendiewichtigstenFachwörtererklärt.
DiewichtigstenThemenbereichebetreffendieFragen,dieentstehen,� wennerstmalsdieDiagnoseBrustkrebs(Mammakarzinom)gestelltwird,� wenneinWiederauftretenamselbenOrteintritt(lokalerRückfall,Lokalrezidiv)oder� wennzusätzlichandereOrganeerkranken(Tochtergeschwulst,Fernmetastase).
UnserPatientenratgeberkannaufkeinenFalleinArztgesprächersetzen.ImGegenteil,dieseskleineBüchleinsollIhnenhelfen,FragenandenArztbereitsimVorfeldzufor-mulieren,dieInformationenunddieBeratungseitensdesArztesbesserzuverstehen–kurzalsinformiertePatientin(oderPatient)aufzutreten.ScheuenSiesichdahernicht,IhrebehandelndenÄrztinnenoderÄrzteanzusprechen.
Prof.Dr.med.WolfgangJanni Prof.Dr.med.VolkmarMüller
3Brustkrebserkrankung
Brustkrebserkrankung
Definition verschiedener Situationen
Frühe Brustkrebserkrankung� DieDiagnoseBrustkrebswirderstmalsgestellt.ImAllgemeinenistdieErkrankung
aufdieBrustunddieAchselhöhleselbstbeschränkt.ImKörperlassensichkeineTochtergeschwülste(Metastasen)nachweisen=M0-Situation.
Lokaler Rückfall, lokales Rezidiv� DieErkrankungtrittanderBrustselbst,amBrustkorboderimBereichderAchsel-
höhleerneutauf.DieseSituationbedeutetdemnacheinenKrankheitsrückfallamOrtderErsterkrankung.
Metastasierte Brustkrebserkrankung� ImKörperwerdenTochtergeschwülste(Metastasen)nachgewiesen.Amhäufigsten
betrifftdiesdieLunge,dieLeberoderdieKnochen.AuchdieHautoderdasGehirnsindmöglicheAuftrittsorte.DieswirdalsM1-Situationbezeichnet.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen4
Adjuvante Therapie� Eineadjuvante(unterstützende)TherapiewirdinderSituationeinerfrühenBrust-
krebserkrankungnachvollständigerEntfernungdesTumorsdurchgeführt.SiesollmöglicherweiseimKörperbereitsvorhandeneeinzelneTumorzellenentfernen,umsoeinedefinitiveHeilungzuerzielen.EsbestehteineM0-Situation.EswurdenkeineFernmetastasen(Tochtergeschwüls-te)nachgewiesen.DieadjuvanteTherapieverbessertdieChanceauftatsächlicheHeilung.
Palliative Therapie� ImKörperwurdenTochtergeschwülste(Metastasen)nachgewiesen.Esbestehteine
M1-Situation.DieTherapiewirdnungezieltzurBehandlungdieserMetastaseneingesetzt.DieMaßnahmendienenzurVerbesserungderSituation.InvielenFällenistnunkeineHeilungmehrmöglich.DieBehandlungenhelfenaber,BeschwerdenzulindernoderdieLebensqualitätzuerhöhen.
5Prävention(LebensstilundBrustkrebsrisiko)
Prävention (Lebensstil und Brustkrebsrisiko)
AngesichtsderDiagnoseBrustkrebsfragensichvieleBetroffene,wasdieUrsachefürdieErkrankungistundobsieinihremLebenetwasfalschgemachthaben.ÄhnlicheFragenkommenauchausdemUmfeldderPatientinnen.
Daherseizunächstfestgestellt:�� IndenmeistenFällenlässtsichdieUrsachefürdieBrustkrebserkrankungnicht
feststellen.�� BekanntsindzahlreicheRisikofaktoren,diegrobvereinfachendinunabänderliche
undbeeinflussbareFaktorenunterteiltwerdenkönnen.
NachneuerenErkenntnissengehtmandavonaus,dassetwa25%derBrustkrebsneu-erkrankungendurcheinegesundeLebensführung(ausgewogeneErnährung,wenigAlkoholkonsum,regelmäßigekörperlicheAktivität,Nikotinvermeidung)verhindertwerdenkönnen.
DiefolgendenEinflussfaktorensindfürdasBrustkrebs-RisikovonBedeutungundkönnenbeeinflusstwerden:�� erhöhtesKörpergewicht(Body-Mass-Indexüber25kg/m2istzuvermeiden)�� fehlendeBewegung(3–5Std.SpaziergängemitmäßigemSchrittproWochekönnen
schützen)�� TypIIDiabetesmellitus(beifamiliärerVeranlagungVersuchdenAusbruchder
KrankheitzuvermeidendurcheinebewussteLebensführung).WenneinTypIIDiabetesdiagnostiziertwurde,kanneineoptimierteEinstellungzueinerRisiko-reduktionfürdieEntstehungeinesMammakarzinomsführen�� Ernährung/Genussmittel:EsgibtkeineAnti-Krebs-Diät,aberallgemeineRatschläge
füreinegesundeErnährung.FolgendeEmpfehlungenkönnendazubeitragen,dasErkrankungsrisikofürBrustkrebszumindern:
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen6
�� AusgewogeneErnährung(sieheEmpfehlungenderDeutschenGesellschaftfürErnährung)�� MediterraneKost(Gemüse,Fisch,Früchte,wenigfettesFleisch)�� ReichlichnativesOlivenölextraimRahmendermediterranenKost�� BallaststoffreicheErnährung�� fettreduzierteErnährungistgünstigeralsfettreicheErnährung�� nachMöglichkeitsolltederKonsumvonrotemFleischreduziertwerden�� Nüsse(über10gproTag)�� Alkoholkonsummöglichstreduzierenaufunter10gAlkohol/Tag(z.B.200ml
Vollbier)�� Nikotinverzicht�� KurzeStillzeit(eineGesamtstillzeitvon1,5bis2Jahren,alleGeburtenzusammen-
gerechnet,erniedrigtdasRisiko,anBrustkrebszuerkranken)�� HormontherapiepostmenopausalerBeschwerden(dieVorteileundRisikensollten
injedemeinzelnenFallgenauabgewogenwerden);besondersvonÖstrogen/Gestagen-Kombinationen�� dichterDrüsenkörper(dieserRisikofaktoristallerdingsmedizinischgezielt
beeinflussbar)
EinigeRisikofaktorenfürBrustkrebssindunabänderlichundmüssenalsgegebenangenommenwerden.SiekönneninmanchenFällenzueinerengerenÜberwachungführen:�� höheresAlter�� familiäreKrebserkrankungen�� nachgewiesenegenetischeVeränderungen,diedasRisikofüreineKrebserkrankung
erhöhen(BRCA1,BRCA2u.a.)�� vorausgegangeneGewebeveränderungenderBrust(meistdurchGewebsentnahme
gesichert),insbesondereRisikoläsionenmitundohneAtypien,ADH,LIN,DCIS(Milchgangskrebs),eigentlicherBrustkrebs
7Prävention(LebensstilundBrustkrebsrisiko)
�� BestrahlungderBrustunddesBrustkorbs(z.B.wegenLymphominderKindheit)�� früheMenarche(erstePeriode),späteMenopause(letztePeriode)
OraleKontrazeptiva(Antibabypille)erhöhendasRisiko,anBrustkrebszusterben,insgesamtnicht!AndererseitsscheintdasRisikofürdasAuftreteneinesMammakar-zinomsleichterhöht.AufderanderenSeitesenktdieEinnahmeder„Pille“dasRisikodeutlich,anEierstockkrebszuerkranken.DieEinnahmederPillestelltallerdingsfürBRCA1/2-MutationsträgerinnenkeineAlternativezurprophylaktischenEntfernungvonEierstöckenundEileiternbeibislangfehlendenFrüherkennungsmethodenfürdenEierstockkrebsdar.
Östrogen/Gestagen-KombinationeninderPostmenopauseerhöhendasBrustkrebsrisiko,alleinigeÖstrogeneinnahmeabernicht,allerdingsdasRisikofüreineErkrankungderGebärmutterschleimhaut.
VieleFaktoren,besondersauchUmweltfaktoren,werdenindenMedienimmerwiederalsfürBrustkrebsursächlichdiskutiert,spielennachderaktuellenDatenlageaberkeineRollefürdasRisiko,anBrustkrebszuerkranken,z.B.:�� GebrauchvonaluminiumhaltigenDeodorants�� Brust-Silikonimplantate
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen8
Familiäre Brustkrebserkrankung
�� Beirund30%allerFrauenmitBrustkrebsliegteinefamiliäreBelastungbzw.einjungesErkrankungsalteroderesliegenmehrfacheTumorerkrankungenvor,hinweisendaufeinegenetischeBelastung.�� Beirund5bis10%allerFrauenmitBrustkrebslässtsicheinegenetischeVer-
änderung(=Mutation)indenHochrisikogenenBRCA1undBRCA2(BRCA1/2=breastcancergene=Brustkrebs-Gen)nachweisen,welchenebenBrustkrebsauchEierstockkrebsverursachenkann.�� Dasbedeutet,dassdiegenetischeUrsachefürdenGroßteilderfamiliärgehäuften
Brustkrebserkrankungenbishernichtgeklärtist.�� NeuereUntersuchungendeutendaraufhin,dassesnochvieleweitereRisikogene
undGenvariantengibt,wobeiMutationenindiesenGenenüberwiegendnureinmoderaterhöhtesErkrankungsrisikoverursachenundimSinneeinesoligo-bispolygenenErbgangsinteragieren.ErsteGenesindbereitsidentifiziert,validiertundregelmäßiguntersucht:ATM,BRIP1,CHEK2,CDH1,PALB2,RAD51C,RAD51D,TP53.WeitereGenebefindensichinwissenschaftlichemUntersuchungs-undValidierungsprozess.
FolgendefamiliäreRisikosituationkönnenaufeineerblicheBelastunghinweisen:
Wer sollte vorgestellt (und getestet) werden?EssolltenFrauenvorgestelltwerden,diefolgendeKriterienerfüllen:�� mindestens3FrauenmitMammakarzinom,unabhängigvomAlter*�� mindestens2FrauenmitMammakarzinom,einedavonimAlterunter50Jahren
(vordem51.Lebensjahr)*
*IneinerLinieeinerFamilie.
9FamiliäreBrustkrebserkrankung
�� mindestenseineFraumitMammakarzinomundeineFraumitOvarialkarzinom*�� mindestenseineFraumitMammakarzinomundOvarialkarzinom*�� mindestens2FrauenmitOvarialkarzinom*�� mindestenseineFraumitbilateralemMammakarzinomimAlterunter50Jahren
(vordem51.Lebensjahr)�� mindestenseineFraumitMammakarzinomimAlterunter35Jahren*�� mindestenseinMannmitMammakarzinomundeinweitererBetroffenermit
Mamma-oderOvarialkarzinom*�� eigeneMammakarzinomerkrankungvordem60.Lebensjahr,dietriple-negativ
ist(FehlenderbeidenHormonrezeptorenunddesHER2-Rezeptors)�� eigeneOvarialkarzinomerkrankung�� BeitherapeutischerRelevanz(z.B.EinsatzvonPARPi)
LiegteinesolcheSituationinderFamilievor,kanneinegenetischeTestungangebotenwerden.HierzusolltevorabeineausführlicheundnichtdirektiveBeratungerfolgen,dieSieindieLageversetzensoll,eineeigenständigeEntscheidungfürodergegendiegenetischeTestungzutreffen.
EsgibtinDeutschlandausgewieseneZentren,indenenFamilienmitVerdachtaufei-nenfamiliärenBrust-oderEierstockkrebs(Mammakarzinom,Ovarialkarzinom)beratenundbehandeltwerden.DieAdressenerhaltenSieüberdieHomepagedesKonsortiums(www.konsortium-familiaerer-brustkrebs.de)oderauchüberdieDeutscheKrebshilfe(www.krebshilfe.de/wir-helfen/adressen/familiaerer-krebs/brustkrebszentren.html)oderdasBRCA-NetzwerkderSelbsthilfe(www.brca-netzwerk.de).Ihrbetreuendeszertifizier-tesZentrumarbeitetmiteinemZentruminIhrerNähezusammen.
FrauenmiteinerBRCA1-oderBRCA2-MutationhabeneinlebenslangesRisikovonrund70%,anBrustkrebszuerkranken.DasRisikofürEierstockkrebsliegtlebenslang
*IneinerLinieeinerFamilie.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen10
beirund40%fürBRCA1-Mutationsträgerinnenundbeirund20%fürBRCA2-Muta-tionsträgerinnen.
BeiNachweiseinerMutationindenHochrisikogenenBRCA1oderBRCA2istdieTeil-nahmeaneinerintensiviertenDiagnostikimRahmeneinesspeziellenFrüherkennungs-oderNachsorgeprogrammsindiziert.DiesessiehtfolgendeUntersuchungenvor:
Untersuchung Alter Häufigkeit
KlinischeBrustuntersuchung ≥25Jahre alle6Monate
SonografiederBrust ≥25Jahre alle6Monate
Mammografie ≥40Jahre ein-biszweijährlich
MRT-Mammografie ≥25Jahre jährlich
IstdieBRCA1/2-Mutationsanalysenegativ,bestehtaberdennocheineerhöhtefamiliäreBelastung,sokommtderzeiteinwenigerintensivesProgrammzumEinsatzmitBeginnderUntersuchungenabdem30.Lebensjahr.Abdem50.LebensjahrerfolgtfürdieseFrauendieÜberführungindieallgemeinenBrustkrebsfrüherkennungsmaßnahmen.AllerdingskanneineerhöhteErkrankungswahrscheinlichkeitbestehen,dieergänzendeDurchführungeinerMRTderMammakanndahersinnvollsein.DiessollteineinemzertifiziertenZentrumnachhumangenetischerBeratungbesprochenwerden.
ImFalleeinerMutationineinemmoderatenRisikogenwirdebenfallseinintensi-viertesFrüherkennungs-bzw.Nachsorgeprogrammangeboten.Diesesbeginntabdem30.LebensjahrundbeinhaltetjährlicheSonographienundMRT-Untersuchungen.
FürBRCA-MutationsträgerinnenkommtgegebenenfallsaucheineprophylaktischeEnt-fernungderBrustdrüsenkörperinBetracht.AufgrundderfehlendenMöglichkeitenderEierstockkrebsfrüherkennungwirdMutationsträgerinnendieEntfernungderEierstöckeundEileiternachAbschlussderFamilienplanungempfohlen.Hierdurchwirdnichtnur
11FamiliäreBrustkrebserkrankung
dasEierstockkrebsrisikodrastischgesenkt,sonderningeringeremMaßeundinAbhän-gigkeitvonAlterundMenopausenstatusauchdasverbleibendeBrustkrebsrisiko.
BeiMutationsträgerinnenmitmoderatenbzw.moderat-hohenRisikogenveränderungensindprophylaktischeInterventionennurimEinzelfallundabhängigvonderFamilien-konstellationindiziert.
EineprophylaktischeEntfernungderkontralateralen,nichterkranktenBrustbeieinseitigerErkrankungohnedasVorliegenvongenetischenRisikofaktorenwirdnichtempfohlen.
DadieRisikenjenachbetroffenemGenundfamiliärerSituationsehrschwankenkönnen,isteswichtig,dassvorDurchführungeinerprophylaktischenOperationeineerneuteausführlicheBeratungerfolgt,diediekonkreteRisikosituation,dasAlterunddieLebenssituationberücksichtigensoll.
ChemopräventiveTherapiensolltennurnachindividuellerundumfassenderBeratungangebotenwerden.ZwischenzeitlichliegenauchDatenvor,diedaraufhinweisen,dassBRCA-assoziierteTumoreneinanderesTherapieansprechenaufweisenalssporadischeMammakarzinome.DiesbetrifftvorallemdieplatinhaltigenChemotherapien.HierkonnteindermetastasiertenSituationgezeigtwerden,dassdasTumoransprechenaufPlatinbesserwaralsaufeinTaxan,sodassdieAGOMammaeineEmpfehlungfürpla-tinhaltigeChemotherapieninderMetastasierungausgesprochenhat.PARP-InhibitorenstellenhierebenfallseineguteBehandlungsoptiondar.
AuchinderNeoadjuvanzkonntebeiPatientinnenmittriple-negativenMammakar-zinomen,diePlatinsalzeerhielten,einehöhereRateanKomplettremissionenerreichtwerden.DieFDAhatindermetastasiertenBrustkrebssituationbeiBRCA1/2-Mutations-trägerinnenAnfang2018erstmalseinenPARP-InhibitorfürdieBehandlungzugelas-sen,fürDeutschlandwirddies2019erwartet.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen12
Früherkennung und Diagnostik
Früherkennung�� DieMammografiezurFrüherkennungvonBrustkrebswirdFrauenohneBeschwer-
denundSymptomeinderAltersgruppevon50–69JahrenimMammografie-Screening-Programmalle2Jahreempfohlen.�� DieUltraschalluntersuchungistalsalleinigeMethodezurFrüherkennungvon
Brustkrebsnichtgeeignet.�� DieMRT-UntersuchungwirdzurFrüherkennungnurbeiFrauenmitfamiliär
hohemRisikoempfohlen.�� DieUltraschalluntersuchungwirdempfohlen:
− beiFrauenmitfamiliärhohemRisikoalsErgänzung− beiFrauen,beideneninderMammografiedichtesDrüsengewebevorliegt− beiFrauenmitauffälligenBefundeninderMammografie
MännernwerdenkeineFrüherkennungsuntersuchungenempfohlen.
DiagnostikBeiFrauenundMännernmitSymptomenundBeschwerdenwirdempfohlen:�� ärztlicheklinischeUntersuchung�� Mammografie,ggf.Tomosynthese/3D-Mammographie(höhereSensitivitätund
Spezifität)�� UltraschalluntersuchungeinschließlichderAchselhöhle�� DieMRT-Untersuchung,Ultraschall-Elastografiesowiedie3-D-automatisierte
UltraschalluntersuchungsindfakultativeZusatzuntersuchungen.�� DieSicherungderDiagnoseerfolgtdurcheinekleineGewebeprobe(sogenannte
Stanz-beziehungsweiseVakuumbiopsie).
13FrüherkennungundDiagnostik
DieGrößenausdehnungdesBrusttumorsunddieFestlegungdesBehandlungskonzeptswerdendurchdieärztlicheUntersuchung,Bildgebung(Mammografie,Ultraschall,inSpezialfällenauchMRT)unddasErgebnisderGewebeprobebestimmt.
NurbeihohemRisikoaufAbsiedlungenvonKrebszellenimKörper(Fernmetastasen)und/oderBeschwerdenundbeigeplanterChemo-undAntikörperbehandlungsolleinebildgebendeDiagnostikmitCTLunge,CTOberbauchundKnochenszintigrafieerfolgen.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen14
Pathologie
�� ObeineVeränderungderBrustgut-oderbösartigist,kannnichtdurcheineSono-grafieodereineMammografie,sondernnurdurcheineGewebeuntersuchunginderPathologieentschiedenwerden.�� FürdieUntersuchungdesGewebes(hiervonleitetsichderBegriffHistologieab,
LehrevondenGeweben)benutzendiePathologeneinMikroskop.�� BevordasGewebeunterdemMikroskopuntersuchtwerdenkann,musseseinespe-
zielleAufbereitungundAnfärbungdurchlaufen,die24bis48StundeninAnspruchnimmt.DaherliegtnichtsofortnacheinerProbeentnahmeeineDiagnosevor.
FolgendefürdiePatientinundihreÄrzteentscheidendenInformationenstammenausderpathologischenUntersuchung:
Gut- oder BösartigkeitMitDignitätwirddieGut-oderBösartigkeit(BenignitätoderMalignität)derGewebs-veränderungbezeichnet.ZumeistwirdauseinemfraglichenHerdinderBrustzunächsteineStanz-oderVakuumbiopsiegewonnen.DerenmikroskopischeUntersuchungdurchdieÄrztefürPathologielegtfest,obessichumeinenbösartigenodergutartigenTu-morhandelt.FallseseinbösartigerTumorist,unddassindinderweiblichenBrustindenallermeistenFällenKarzinome,stellendiePathologenauchfest,�� obderProzessnochaufdieMilchgängebeschränktunddamitnichtmetastasie-
rungsfähigist(„insitu“)oder�� oberbereitsinvasivunddamitdieGefahrderStreuunggegebenist.
15Pathologie
Größe und Ausbreitung des TumorsWurdeeinKarzinomoperiert,untersuchtdiePathologiealleentnommenenGewebe.DaranwirddieGrößedesKarzinomsausgemessen.�� DieGrößeeinesTumorsistnachwievoreinFaktor,derindieEntscheidung„Che-
motherapiejaodernein“einfließt.MaßgeblichfürdieGrößenbestimmungistwiederausschließlichderpathologische,nichtderradiologischeodersonografischeBefund.�� SchließlichwirddieAusbreitungerfasst:
− hatderTumorLymph-undBlutgefäßeinfiltriertoder− liegenAbsiedelungenineinenodermehrereaxilläreLymphknotenvor.
�� DasAusbreitungsstadiumwirdnachdemTNM-Systemangegeben(siehedazuauchimAnhangSeite103).T1–4bezeichnetdabeidieTumorgröße,NdasAusmaßdesmetastatischenaxillärenLymphknotenbefalls,MwirdfastimmervonderKlinikbestimmtundbezeichnetdasVorliegenvonFernmetastasen.
Abstand zu den RändernEinewichtigeFrage,dieinderPathologiedurchdieUntersuchungdesResektatesent-schiedenwird,istdie,obderTumorkomplettentferntwerdenkonnte.DazumüssendieRänderdesOperationspräparatesgesondertuntersuchtunddieTumorfreiheitundderAbstanddesTumorszumgesundenGewebefestgelegtwerden.Istdieserzuklein,musseventuelleineNachresektionerfolgen.
Aggressivität des TumorsWiegroßdieAggressivitätbzw.AusbreitungstendenzeinesKarzinomsist,lässtsichebenfallsmikroskopischabschätzen.DiesgebendiePathologenmitdemsogenannten„Grading“an(siehedazuauchimAnhangSeite116),dasin3Stufen�� niedrig(G1),�� mittel(G2)und�� hochmaligne(G3)erfolgt.
HieranbemisstsichvorallemdieNotwendigkeiteinerChemotherapie.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen16
�� ObeineHormontherapieausreichtoderobeseinerzusätzlichenChemotherapiebedarf,bleibtinsbesonderebeiG2-Tumorenoffen.�� DiewichtigsteFrage,diesichandieDiagnoseMammakarzinomanschließt,ist
heute:UmwasfüreinMammakarzinomhandeltessich?EsgibteherharmloseundsehrgefährlicheVertreterunterdenMammakarzinomen,wasmanchmalmitdem„Haustier-“unddem„Raubtierkrebs“anschaulichumschriebenwird.Dieharmlosen,alsodie„Haustierkarzinome“,sindinderMehrzahlundsindmiteinerHormonthe-rapieausreichendbehandelt,benötigenalsokeinezusätzlicheChemotherapie.�� DieFestlegung,wiegefährlicheinKarzinomwirklichist,stellteinesdergrößten
ungelöstenProblemeinderBehandlungvonBrustkrebsdar.EsgibteinerseitsFrau-en,derenTumorenzumHochrisiko-Typgehörenundintensiverbehandeltwerdenmüssen,undandererseitsPatientinnenmitNiedrigrisiko-Typ,beidenennachderOperationaußerHormontherapiekeineweitereTherapienötigist.�� DieerwähntenMessinstrumentederPathologie(Tumorgröße,Ausbreitung,Grading)
könnendieseUnterscheidungnichtimmergenautreffen.�� SehrwichtigfürdieRisikoabschätzungistdieWachstumsgeschwindigkeiteines
Karzinoms,diesichmitdemAnteilteilungsaktiverZellenabschätzenlässt.�� DazubenutztdiePathologiedenMarkerKi-67.Sind10%oderwenigereines
TumorsKi-67positiv,liegteinniedrigesRisikovor;reagierenmehrals25%derZellenpositiv,bestehteinhohes,zwischendiesenWerteneinmittleresRisiko.�� DerTrendgehtzurindividuellenRisikoabschätzunganhandgenauererKenntnis
derTumorbiologie.InwieweitdieMolekularbiologieheuteschonzurIdentifizierungindividuellerRisikenbeitragenkann,istumstrittenundnichtentschieden.HiermüssennochmehrStudiendurchgeführtwerden.
DasGen-ProfilingscheinteinevielversprechendeMethodezurUnterscheidungvonHochrisiko-undNiedrigrisiko-Typenzusein.DazugibtesaußerhalbvonStudienbe-reitskommerzielleAnbieter,dieGen-Expression-Arraysdurchführen.
17Pathologie
�� Der„RecurrenceScore“vonGenomicHealthistsoeinGentest,der2009vonderAmericanSocietyofClinicalOncologyzurRoutineanwendungempfohlenwurde.DerTeststelltanhandverschiedenerMarkerfest,welchesRezidivrisikobeihormon-rezeptorpositivenMammakarzinomenbestehtundobdieseseineChemotherapieerfordert.Wasallerdingsnochaussteht,istdieKlärung,obdieseneuenVerfahrendietraditionellePathologie,wennsiestandardisiertausgeführtwird,übertreffenkönnenodernicht.DieKostendesTestswerdenvondenKassenbishernurinEin-zelfällenersetzt.WieauchbeimGradingdurchdiePathologiegibteseineMittel-gruppeohneeindeutigeRisikoangabe,die30–60%allerFälleumfasst.MittlerweileexistierenweitereTests,wiez.B.MammaPrint™oderEndopredict™,dieebenfallsbeihormonrezeptorpositiven,HER2-negativenMammakarzinomenzumEinsatzkommen,umdieEntscheidungzuerleichtern,obeineChemotherapieindiziertistodernicht.
Zielstrukturen für gerichtete TherapienEineweiterewichtigeFrageistdienachderBehandelbarkeitmitzielgerichteterTherapie.ÜberJahrzehntehatsichdieklinischeKrebsforschungdaraufkonzentriert,empirischeKombinationenunspezifischerzytotoxischerWirkstoffezutesten.IndenletztenJahrensindwirZeugeneinerrevolutionärenUmwälzunginderonkologischenTherapiegeworden,diedurchdiespezifischgegenTargetmolekülegerichtetemedika-mentöseInterventionherbeigeführtwurde.DertherapeutischeSchlagsollgegendieAchillesferseeinesTumorsgerichtetwerden,wieOberflächenmarker,mutierteOnko-geneoderTyrosinkinasen,wasfreilichimindividuellenFallbekanntseinmuss.
�� BeimMammakarzinomsindfolgendeZielmolekülevonentscheidenderWichtigkeit:− derÖstrogen-/Progesteronrezeptorund− derRezeptorfürdenepidermalenWachstumsfaktor2(HER2).
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen18
�� GegenbeideStrukturenstehenwirksameMedikamentezurVerfügung,mitdenensichdasTumorwachstumgezielthemmenlässt.Circa75%derMammakarzinomesindpositivfürdenÖstrogenrezeptorund15%fürHER2.IstkeinerderbeidenRe-zeptorenvorhandenundfehltauchderProgesteronrezeptor,liegteinsogenanntertriple-negativerTumorvor,derbesondersaggressivist.
SpezifischgegenZielmolekülegerichteteTherapiehatdiepräziseundkorrekteIdenti-fikationpotenziellerTargetmoleküleimTumorzurVoraussetzung.
BeidergewebebasiertenAnalysesetztdiePathologieeineReihevonVerfahrenein,diedieUnterscheidungvonTumor-undUmgebungszellenermöglichen,wie�� Immunhistochemie,�� Polymerasekettenreaktion(PCR)oder�� Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung(FISH).
AlleMethodenkönnenamformalin-fixiertenundparaffin-eingebettetenGewebeerfolgen,fastalleTumorprobenliegensovor.
Pathologien,diefürzertifizierteBrustzentren(derDeutschenKrebsgesellschaft)tätigsind,unterziehensichregelmäßigeinerexternenQualitätskontrollehinsichtlichderZuverlässigkeitihrerBestimmungsverfahren.
Esistzuerwarten,dassdieListepotenziellerTargetmolekülezukünftigweiterwachsenwirdunddassdiePathologiedaherderwachsendenHerausforderungausgesetztseinwird,unmittelbarunddirektdieTherapiebeeinflussendeInformationenausdemGewe-bedurchdenNachweisvonZielmolekülenzugewinnenundbereitzustellen.
19PrognosefaktorenundprädiktiveFaktoren
Prognosefaktoren und prädiktive FaktorenDefinition:Prognosefaktorenerlauben,dieHeilungsaussichtenabzuschätzen
Klassische Prognosefaktoren�� Tumorgröße�� LymphknotenbefundinderAchselhöhle�� TumorabsiedlungenimKörper�� feingeweblicherTypdesTumors�� DifferenzierungsgraddesTumors(Grading)�� AlterderPatientin�� Hormonrezeptorstatus�� HER2-Status�� feingeweblicherTumorzellnachweisinBlut-/LymphgefäßenderBrust�� Zellteilungsverhalten(Proliferationsaktivität)�� Resektionsstatus(ZielistdievollständigeoperativeEntfernungdesTumorgewebes)�� DieklassischenPrognosefaktorenwerdenbeiderErstdiagnosevombehandelnden
ArztundvomPathologenfestgestellt.InsbesonderefürdieBestimmungdesHor-monrezeptorstatusunddesHER2-StatussollteeineintensiveQualitätssicherungimPathologieinstitutvorgehaltenwerden.DasZellteilungsverhaltenwirdzumeistan-handdesKi-67bestimmt,welchesinStudiengeradebeihormonsensiblenTumorensolchemitguterundschlechtererPrognosetrennt.DieallgemeineVerwendungalseinzigesKriteriumzurTherapieentscheidungempfiehltdieAGOMammaaufgrundderbislangnichtflächendeckendenStandardisierungdesTestsnicht.
Lifestyle� RegelmäßigerAlkoholkonsum(≥6g/Tag)undmehrnochÜbergewicht(Body-Mass-
Index≥25kg/m2)könnendiePrognoseverschlechtern.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen20
Molekulare Marker�� uPA/PAI-1-Gehalt(zurFrageChemotherapiebeiN0-Situation;Bestimmungam
Frischgewebenotwendig)
GenexpressionsprofileDiesewurdenindenletztenJahrenentwickelt,insbesondereumdieÜberbehandlungmitChemotherapiebeiPatientinnenmitnichtbefallenenLymphknotenund/oderhormonsensiblenTumorenzureduzieren.DieAGOMammaempfiehltdenEinsatzinEinzelfällenzurAbschätzungderPrognose,wenndieIndikationsstellungzurChemo-therapiedadurchbeeinflusstwird.BeiFrauenmitsehrguterPrognosekannwegendesgeringenNutzensaufeineChemotherapieverzichtetwerden.ImFolgendensinddiekommerziellerhältlichenTestsinklusivederklinischenSituationen,indenensieeineAussageerlauben,aufgeführt:�� OncotypeDX™,Endopredict™,Prosigna™,Mammaprint™:amparaffin-eingebetteten
TumormaterialbeihormonsensiblenTumorenbeinullbisdreibefallenenLymph-drüsen
Prädiktive FaktorenDefinition:prädiktiveFaktorenerlaubendieAbschätzungderWirksamkeiteinerbestimmtenBehandlungsart
Für antihormonelle Behandlung�� Menopausenstatus�� HormonrezeptorenimTumorgewebe:Östrogenrezeptor(ER),Progesteronrezeptor(PR)�� KonzentrationderHormonrezeptorenimTumorgewebe
Für Antikörpertherapie/anti-HER2-Therapie� HER2-Status(3+bzw.FISH-oderCISH-Testpositiv)
21PrognosefaktorenundprädiktiveFaktoren
Für Chemotherapie� ErhöhteuPA/PAI-1-LevelidentifizierenN0-Patientinnen,dievonChemotherapie
profitieren.Dieswurdeineinervorgeplanten(prospektiven)Studiegeprüft.� Niedrige,mittlereundhoheRisikowertebeidenGenexpressionstestsbeihormon-
sensiblenTumorenmitnullbisdreibefallenenLymphknotenidentifizierenPatientinnenmitkeinem,geringemundhohemVorteilvonChemotherapie.Inderprospektiven(vorgeplanten)TAILORx-StudiekonntefürdenOncotypeDX™dieWertigkeiteinerChemotherapiefürdiemittlereRisikogruppe(RecurrenceScore11–25)überprüftwerden.InderGruppemiteinemAlter<50JahrenwurdejenachTestwerteingeringerChemotherapienutzenfestgestellt,inderGruppe>50JahrezeigtesichdieserNutzenallerdingsnicht.
� SomitstehtheuteeinekommerzielleTestungvonGensignaturenzurVerfügung,dieeineRisikostratifizierung(niedriges/mittleres/hohesRisiko)erlaubt.DasResultatdieserUntersuchungdientalsBasisfürdieEntscheidung,inwieferneinezusätzlicheChemotherapiezuderendokrinenBehandlungvongrößeremVorteilist,solltendieklassischenklinisch-pathologischenPrognosefaktorenkeineTherapieentscheidungzulassen.
Kontrolle des Therapieerfolges bei der fortgeschrittenen Brustkrebserkrankung� bildgebendeVerfahren(Röntgenaufnahme,Computer-oderKernspintomografie)� Tumormarker(nurwennimVerlaufderErkrankungerhöht[CA15-3,CEAoder
CA27.29])� DerNachweisvonzirkulierendenTumorzellenimBlutistnachheutigemKenntnis-
standgeeignetzurPrognoseabschätzungundzurfrühenEvaluationdesTherapie-ansprechensnachdreiWochen,nichtaberzuralleinigenTherapieentscheidung.
� PET-UntersuchungensindbeimfortgeschrittenenBrustkrebsnachheutigemKennt-nisstandalsRoutine-Untersuchungsmethodenichtsinnvoll.
� EineLiquidBiopsy(NachweisvomTumorbestandteilenausdemBlut)istzurzeitmangelsfehlendemklinischenNutzennochnichtzuempfehlen.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen22
Läsionen mit unsicherem biologischem Potenzial (B3)
GrundlagenKleine,bildgebungsgesteuerteGewebeproben(StanzbiopsieoderVakuumbiopsie)werdenimpathologischenBerichtinfünfsogenannteB-Klasseneingeteilt:�� B1=nichtverwertbaroderausschließlichnormalesGewebe�� B2=gutartig�� B3=gutartig,abermitunsicherembiologischemPotenzial�� B4=verdächtigaufBösartigkeit�� B5=bösartig
UnterdenB3-Befunden(LäsionenmitunsicherembiologischemPotenzial)findensichverschiedeneGewebeveränderungen.Besonderszubeachtensind:�� flacheepithelialeAtypie(FEA)�� atypischeduktaleHyperplasie(ADH)�� lobuläreintraepithelialeNeoplasie(LIN)�� Papillome
FEA (flache epitheliale Atypie)�� TritthäufigmitMikrokalkauf.�� EineoperativeEntfernungistnotwendig,wennderBefundinderVakuumbiopsie
nichtnurumschrieben,sondernausgedehnterist,undderKalknichtkomplettentferntwurde.�� NacheinerStanzbiopsiekannaucheineröntgengesteuerteVakuumbiopsiedurch-
geführtwerden,umdenMikrokalkkomplettzuentfernen.(DieGewebeprobenderVakuumbiopsiesindetwasgrößeralsdiederStanzbiopsie.)
23LäsionenmitunsicherembiologischemPotenzial(B3)
�� WirddieFEAnacheinerBrustoperationimGeweberandfestgestellt,istkeineweitereOperationnotwendig,wennderMikrokalkkomplettentferntwurde.�� FrauennachDiagnoseeinerFEAhabenfürdieZukunftkeinerhöhtesBrustkrebs-
risiko.
ADH (atypische duktale Hyperplasie)�� WirdeineADHinderStanzbiopsienachgewiesen,isteineoperativeEntfernung
notwendig.WirdsieineinerVakuumbiopsiegefunden,kannunterbestimmtenUmständen(geringeGröße,pathologischeBildgebungkomplettentfernt)aufeineoperativeEntfernungverzichtetwerden.�� WirdeineADHnachBrustoperationimGeweberandnachgewiesen,istbeizusätz-
lichemBefundvonKrebsoderDCISkeinweitereroperativerEingriffnötig.
LIN (lobuläre intraepitheliale Neoplasie)�� WirdeineLINinderStanzbiopsienachgewiesen,istkeineoperativeEntfernung
notwendig,wenndanebeneingutartigerhistologischerBefundbesteht,derdenauffälligenRöntgenbefunderklärt.IstdasnichtderFall,solltesicherheitshalbereineoffeneBiopsieangestrebtwerden.�� WirddieLINnacheinerBrustoperation(offeneGewebeentnahme)imGeweberand
nachgewiesen,isteinweitererEingriffnurnotwendig,wenninderBildgebungnocheineAuffälligkeitverbliebenist.�� WirddieLINimRahmeneinerBrustoperationbeizusätzlichemBefundvonKrebs
oderDCISnachgewiesen,auchwenndieseamGeweberandliegt,istkeineweitereBrustoperationnotwendig.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen24
Papillome�� PapillomesindzumeistgutartigeVeränderungenundkommenindengrößeren
MilchgängenkurzvorderBrustwarzevor.Dasieinetwa10%derFällemithöher-gradigenVeränderungenzusammenvorkommen,wirdeinekompletteEntfernungempfohlen.NachneuerenDatenkannbeiPapillomenohneAtypieninmanchenFällenauchaufdieOperationverzichtetwerden.
Besonderheiten bei ADH und LIN� FrauenmitADHundLINhabeneinerhöhtesBrustkrebsrisiko.
− ADH:4-bis10-facherhöhtesRisikonach10Jahren− LIN:7-facherhöhtesRisikonach10Jahren
Empfehlungen zur Früherkennung für Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren�� FEA:TeilnahmeamMammografie-ScreeningallezweiJahre�� ADH:kurativeMammografieeinmalimJahr�� LIN:kurativeMammografieeinmalimJahr
FrauenmitLINundADHkannnachausführlicherInformationundAufklärungeinepräventiveMedikamentenbehandlungmitAntihormonenodereineStudienteil-nahmeangebotenwerden.DerVorteileinerpräventivenMedikamentenbehandlungistjedochstarkabhängigvomRisikostatus,LebensalterundvorbestehendenRisikofakto-renfürNebenwirkungen(u.a.durchbestehendeandereErkrankungen).
25DuktalesCarcinomainsitu(DCIS)
Duktales Carcinoma in situ (DCIS)
Allgemeine Grundsätze�� DasDCISist
− einenichtlebensbedrohlicheErkrankungderDrüsengängederBrust,ausdersicheinBrustkrebsentwickelnkann,
− eineErkrankungderBrust,dienichtinandereOrganestreuenkannunddienachEntdeckungmitOperationundBestrahlungbehandeltwerdenkann.
� DieFestlegungderTherapieerfolgtfachübergreifend(interdisziplinär)(Radiologie,Operateur,Pathologie,Strahlentherapie).
� DieHeilungschanceistexzellent.
Operative Therapie�� DiebrusterhaltendeOperation(BET)bietetfürdiemeistenPatientinneneine
ausreichendelokaleKontrolleundSicherheit.�� NurbeigroßerAusdehnunginRelationzurBrustgrößesollteeineEntfernungder
Brusterfolgen.IstdieEntfernungderBrustnotwendig,dannkanningleicherOperationeinebrustwiederherstellendeOperation(Sofortrekonstruktion)angebotenwerden.�� DieEntfernungdergesamtenAchsellymphknotenistnichtnotwendig.�� DieUntersuchungderWächterlymphknoten(Sentinel-Lymphknoten)istnursinn-
voll,wenneineBrustentfernungdurchgeführtwerdenmuss.FallsimOperations-präparatdaraufhindocheininvasiverBrustkrebsentdecktwird,vermeidetmandurchdieWächterlymphknotenentfernungeineweitereOperationderAchselhöhle.ErfolgteinebrusterhaltendeOperationundeswirddocheininvasiverBrustkrebsentdeckt,kanneineUntersuchungdesWächterlymphknotensmeistdennochdurch-geführtwerden.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen26
�� WichtigsterFaktorfürdieRückfallhäufigkeit(Rezidivrisiko)ist,obdasDCISkom-plettentferntist,d.h.amSchnittranddesentferntenPräparatesdarfkeineDCISgefundenwerden(DCIS-freierAbsetzungsrand).
Strahlentherapie�� NachbrusterhaltenderOperationkanneinenachfolgendeBestrahlungsbehandlung
derBrustdurchgeführtwerden.�� EinepostoperativeBestrahlungsbehandlungnachBETsenktdasRisikofürdas
WiederauftreteneinesDCISodereinesBrustkrebsesaufderbetroffenenSeite.�� DadasRisiko,aneinemDCISzusterben,selbstdannsehrgeringist,wenndas
RezidivbereitseininvasivesKarzinomist,kanndurchdiesezusätzlicheStrahlen-therapiekeineVerbesserungdesÜberlebens/Gesamtüberlebenserreichtwerden.�� DerNutzeneinerStrahlentherapiehängtvonindividuellenRisikofaktorenwieAlter
derPatientin,Ausdehnung,Grading,operativemVorgehen,postoperativdokumen-tiertenSicherheitsabständensowiemöglichenweiterenErkrankungenab.�� NebenwirkungenundVor-bzw.NachteileeinerStrahlentherapieundderfehlende
NutzenfürdasGesamtüberlebenmüssenmitderPatientinausführlichbesprochenwerden.
Postoperative medikamentöse Behandlung�� Beihormonsensiblem(rezeptorpositivem)DCISisteinemedikamentöseBehandlung
(endokrineTherapie)mitderPatientinzudiskutieren.�� TamoxifensenktdieWahrscheinlichkeitdesWiederauftretenseinesDCISodereines
Brustkrebses.BeiFrauennachdenWechseljahren(Postmenopause)kannnebendemTamoxifenaucheineTherapiemiteinemAromataseinhibitorüberlegtwerden.Tamoxifenbzw.einAromataseinhibitorschütztdiegesundeBrustvorBrustkrebsundseinenVorstufen.EinÜberlebensvorteilkonntedurcheineendokrineTherapienichtbelegtwerden.SomitmüssendieNachteile(Nebenwirkungen)gegenüberdenVorteilenabgewogenwerden.DieEntscheidunghierübersolltediePatientinnachInformationundBeratungdurchihreÄrztin/ihrenArzttreffen.
27OperativesVorgehenunteronkologischenAspekten
Operatives Vorgehen unter onkologischen Aspekten
Untersuchungen vor der OperationVorjederOperationsollendurchgeführtwerden:�� eineTastuntersuchungbeiderBrüsteundderLymphabflusswege�� MammografieundBrustultraschall�� EntnahmeeinerGewebeprobemittelsNadelinörtlicherBetäubung
InEinzelfällenkanndurchgeführtwerden:�� KernspintomografiederBrust(MRT)
EinAusschlussvonFernmetastasen�� LungeundLebermittelsComputertomografieundKnochenmittelsSkelett-
szintigrafieistnurbeiPatientinnenmithohemRezidivrisikound/odergeplanterChemotherapieerforderlich.
Brusterhaltung/Entfernung der Brustdrüsen�� DiebrusterhaltendeOperationgefolgtvonderBestrahlungderBrust(BET)stellt
heutedieStandardoperationdarundistfürdasÜberlebensosicherwiedieEnt-fernungdergesamtenBrust.NichttastbareBefundewerdenvorderOperationmiteinemDrahtmarkiertundkönnendanachgezieltentferntwerden.AlternativkannderTumorwährendderOperationauchmitUltraschallaufgesuchtundentferntwerden.
EineEntfernungdergesamtenBrustdrüse(Mastektomie)istheutenocherforderlich:�� beikomplettentumorösenBefalldesgesamtenDrüsenkörpersoderNachweismeh-
rererTumorherdeinderBrust(=Multizentrizität).InausgewähltenFällenistaller-dingsauchbeimultizentrischenTumorendieErhaltungderBrustdrüsemöglich.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen28
�� wenntrotzmehrmaligerNachresektionenderTumornichtimGesundenentferntwerdenkonnte.�� beientzündlichemBrustkrebs(„inflammatorischesMammakarzinom“)oderaus-
gedehntemHautbefall.
WenndieEntfernungderBrustdrüseerforderlichist,�� kannindergleichenOperationeinWiederaufbaumitGewebeexpandernoder
ImplantatenunterErhaltungderHautundeventuellauchderBrustwarzeerfolgen;�� kannderDrüsenkörperdurchkörpereigenesGewebeersetztwerden;�� istdasRisikoeinesKrankheitsrückfallsnacheinerWiederaufbau-Operationunter
ErhaltungderHautderBrustundeventuellauchderBrustwarzevergleichbarmitdemRisikonacheiner„klassischen“EntfernungderBrustdrüse.
Lymphknotenentfernung in der Achselhöhle (Axilla)DieWächter-oderauchSentinel-Lymphknoten-MethodeistheutedieMethodederWahlzurBeurteilungdesaxillärenLymphknotenstatusundkannbeifastjederbetrof-fenenFrauzurAnwendungkommen.DiesbedeutetdieEntfernungdes/dererstenvomTumorerreichtenLymphknoten/sinderAchselhöhle.SieistsosicherwiedieEntfer-nungallerLymphknoten,führtaberzuwenigerBeschwerden.Siesolldurchgeführtwerdenbei�� allenPatientinnen,beidenenwederbeiderTastuntersuchungnochbeiderUltra-
schalluntersuchungverdächtigeLymphknotennachweisbarsind.
BeiderbrusterhaltendenOperationdesDCIS(duktalesCarcinomainsitu=Krebs-vorstufe)istdieEntfernungdesSentinelNodenichtsinnvoll.WirdallerdingseineEntfernungdesgesamtenDrüsenkörpersgeplant,istdieEntfernungdesSentinelNodezuempfehlen.
29OperativesVorgehenunteronkologischenAspekten
WeiteresVorgehennachEntfernungderWächterlymphknoten:�� BeiNichtbefallwerdenkeineweiterenLymphknotenentfernt.�� ErgibtdiefeingeweblicheUntersuchungnachbrusterhaltenderOperationeinen
tumorösenBefallvonmaximalzweiWächterlymphknoten,wirdderVerzichtaufdieweitergehendeEntfernungallerAchsellymphknotenempfohlen.Voraussetzunghierfüristjedoch,dassnachderbrusterhaltendenOperationeineBestrahlungsowieeineleitliniengerechtemedikamentöseTherapieerfolgt.�� ErgibtdiefeingeweblicheUntersuchungeinentumorösenBefallvonmehrals
zweiWächterlymphknoten,sosolltenineinemzweitenoperativenEingriffweitereLymphknotenentferntwerden.�� BeieinemBefalleinesodermehrererWächterlymphknotenundgeplanterMas-
tektomiesolltediekompletteAxilladissektionerfolgen.InEinzelfällenkannbeieinerBestrahlungderThoraxwandaufdieAxilladissektionverzichtetwerdenoderalternativeineBestrahlungerwogenwerden.
DieEntfernungvonaxillärenLymphknoten(Axilladissektion)isterforderlich:�� beiauffälligenLymphknoteninderAxilla,derenTumorbefall(wenntechnischund
anatomischmöglich)durcheinePunktioninörtlicherBetäubunggesichertwurde�� beientzündlichemBrustkrebsleiden(“inflammatorischesKarzinom”)
EineEntfernungder(Wächter-)LymphknotenistinEinzelfällennichterforderlich:�� z.B.beiprognostischgünstigenTumorenundälterenPatientinnen
OperativesVorgeheninderAxillanachvorgeschalteter(neoadjuvanter)Chemotherapie:�� WennbeiPatientinnen,derenTast-undUltraschalluntersuchungkeinenVerdacht
aufLymphknotenbefallergebenhat,eineneoadjuvanteChemotherapie(Chemothe-rapievorderOperation)durchgeführtwird,solltederWächterlymphknotennachderChemotherapieentnommenwerden.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen30
�� BeiFrauen,dievoreinerneoadjuvantenChemotherapieverdächtigeLymphknotenhatten,könnendiesenachfeingeweblicherSicherungdurcheinenClipoderCoilodereinFarbstoffmarkiertundnachderChemotherapiegezieltentferntwerden.SolltendieseehemalsbefallenenunddiezusätzlichentferntenWächterlymph-knotennachderChemotherapietumorfreisein,kannaufeineAusräumungderweiterenLymphknotenverzichtetwerden.
DieWächterlymphknoten-MethodeistgegebenenfallsbeigroßenVoroperationenanderBrust(z.B.Brustverkleinerung)erschwertmöglich.
UmdieWächterlymphknotenzufinden,istesnotwendig,diesemiteinergeringenMengeeinerradioaktivenSubstanz(Technetium,Tc)durchdieNuklearmedizinerzumarkieren.
31Plastisch-rekonstruktiveVerfahrennachBrustentfernung
Plastisch-rekonstruktive Verfahren nach Brustentfernung (Brustaufbau, Wiederherstellung, Rekonstruktion)
Grundlagen�� DerWiederaufbauderBrustgefährdetnichtdieChanceaufHeilung.�� DieRekonstruktionbehindertnichtdieNachsorge.�� MitSilikongelgefüllteImplantateverursachenkeinenKrebsundverursachenkeine
innerenErkrankungenoderAllergien.DieSicherheitistvergleichbarmitKochsalz-implantaten.BeiVorliegenvonAllergiensolltederEinsatzvonImplantatenunterdiesenAspektenzuvorgeprüftwerden.�� EineBestrahlungvorodernachderRekonstruktionkanndaskosmetischeErgebnis
verschlechtern,gefährdetabernichtdieSicherheitinBezugaufdasWiederauftre-tendesBrustkrebses.�� EsgibtkeineidealeRekonstruktion.JedesOperationsverfahrenhatVor-undNach-
teile.DieEntscheidungmußnachindividuellerausführlicherAufklärunggemein-samgetroffenwerden.EineRekonstruktionsolltevordemoperativenEingriffgeplantwerden.DiesePlanungsollteimRahmeneinerinterdisziplinärenTumor-konferenzerfolgen.
Operative Verfahren zur Wiederherstellung der weiblichen Brust (Rekonstruktion ein- oder beidseitig)�� Sofortrekonstruktion:WährendeinerOperationerfolgtzuerstdieBrustentfernung
undanschließenddersofortigeBrustwiederaufbau(indergleichenOperation).�� SpätereRekonstruktion:IndererstenOperationerfolgtdieBrustentfernung,an-
schließenddiemedikamentöseund/oderStrahlenbehandlungunddanachineinerzweitenOperationBrustwiederaufbau.
DieOperationsmethodehängtabvon:�� ArtdesTumors
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen32
�� gesundheitlichenundkörperlichenVoraussetzungenderPatientin�� bishererhaltenerodergeplanterBehandlung�� WunschundVorstellungenderPatientin�� gegebenenfallsVoroperationenderBrust
1. RekonstruktionmitkörperfremdemMaterial�� Implantat:gegebenenfallsinKombinationmiteinemNetz(synthetische,körperei-
geneoderazelluläreMatrixvomTieroderMensch)�� Expander:DazuwirdeineaufdehnbareProtheseunterderHaut(+/-Muskel)einge-
bracht.NachausreichenderDehnungvonHaut(+/-Muskel)AustauschgegeneinImplantat.
2. RekonstruktionmitkörpereigenemGewebe�� GestielterLappen:Haut-undFettgewebevomRückenoderBauchwerdenmitden
sieversorgendenBlutgefäßenundbegleitenderMuskulaturverpflanzt.�� FreierLappen:Haut-undFettgewebevomBauchoderGesäßwerdenmitdensie
versorgendenBlutgefäßenandieBlutgefäßeimBereichdesBrustkorbsangenäht.
3. Kombinationvon1.und2.
4. RekonstruktiondesWarzenhofesundderBrustwarze�� DurchHautplastikmitSchaffungeinesneuenNippels,Tätowierungdereigenen
Hautund/oderVerpflanzungeinesTeilsvonderanderenBrustwarze.
Prophylaktische risikoreduzierende beidseitige Mastektomie�� vermindertdieBrustkrebsinzidenz,insbesonderebeinachgewiesenerBRCA1/2-
Mutation�� erforderteinesorgfältigeBeratung�� einezusätzlicheEntfernungbeiderEierstöcke/Eileiter(nachabgeschlossenerFamili-
enplanung)verringertdasBrustkrebsrisiko
33AdjuvanteantihormonelleTherapiederfrühenBrustkrebserkrankung
Adjuvante antihormonelle Therapie der frühen Brustkrebs-erkrankung vor oder nach den Wechseljahren (Prä- und Postmenopause)HormonrezeptorstatusBeimHormonrezeptorstatushandeltessichumeinebiologischeEigenschaftderKrebszellen.SiewirddurcheineAnalysedesTumorgewebesdurchdiePathologenmittelsdersogenanntenImmunhistochemiefestgestellt.DieseAnalysemussbeijederPatientinmiteinemBrustkrebserfolgen,dasichdadurchentscheidet,obeineanti-hormonelle(=endokrine)Therapiedurchgeführtwerdenkann.DieZellehatsozusa-genein„Schloss“,indasder„Hormonschlüssel“passt.DiekörpereigenenweiblichenGeschlechtshormone(Östrogen,Progesteron)sindsolche„Schlüssel“.SiepassenindasSchlossundkönnendasWachstumderKrebszelleantreiben.Ein„Antihormon“kanndanndasSchlossbesetzenundsodasWachstumderKrebszellenblockieren.
Antihormonelle (= endokrine) Therapie�� EinTumorgiltalsHormonrezeptor(HR)-positiv,wennEstrogenrezeptor(ER)und/
oderProgesteronrezeptor(PgR)exprimiertwerden.DieHöhederpositivenTumor-zellenkorreliertmitderPrognose.�� JenachHöhederHR-ExpressiongeltenTumorenalsendokrinnichtsensitiv(0%),
alsendokrinfraglichsensitiv(1–9%)undendokrinesensitiv(>10%positiveZel-len).�� BeiERnegativ/PgRpositivbestehteinefraglicheendokrineSensitivität,sodass
einehistologischeReevaluationerforderlichist.�� EineandereFormderendokrinenTherapieistdieSenkungderKonzentrationvon
weiblichenGeschlechtshormonenimKörper.Diesgeschieht,indemderenProduk-tionblockiertwird.DadurchwirddieHormonwirkunggeringerunddasWachstumderTumorzellenwirdgehemmt.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen34
�� HauptnebenwirkungeinerendokrinenTherapiesindWechseljahresbeschwerden.DiesetretenvorallemzuBeginnderBehandlungaufundlassenimVerlaufhäufigdeutlichnach.�� DieantihormonelleBehandlungisteinewichtigeSäulederTherapieeinesendokrin
sensitivenBrustkrebses.SievermindertnichtnurdasRisikoeinesRückfalls,son-dernreduziertauchdasRisiko,dasssichinderanderenBrustKrebsentwickeltumetwadieHälfte.AußerdemerhöhtsiedieHeilungsrateummehrals30%.Interes-santerweisehältdieWirkungnachBeendigungderTherapienochca.10Jahrelangan(„Carry-Over-Effekt“).�� DiesergünstigeEffektkannabernureintreten,wenndieBehandlungauchausrei-
chendlangeundkonsequentdurchgeführtwird(Standardmindestens5Jahre).EineVerkürzungderBehandlungvermindertdieHeilungschancen.�� BeimAuftretenvonNebenwirkungensolltedieBehandlungdahernichteinfachbe-
endetwerden.VielmehrsolltemitderbehandelndenÄrztinbzw.dembehandelndenArztüberlegtwerden,wiedieauftretendenBeschwerdengemindertwerdenkönnen.ManchmalkannauchderWechselaufeinanderesPräparathilfreichsein.
Menopausenstatus�� AlsMenopausebezeichnetmandieletztenatürlichePeriodeeinerFrau.DerMeno-
pausenstatusgibtan,obeineFrauvor,nachoderindenWechseljahrenist,bzw.wannsieihreletztePeriodenblutungenhatteundgegebenenfallswielangeschonnichtmehr.�� WenndieEierstöckenochweiblicheGeschlechtshormoneproduzieren,sprichtman
voneinerprämenopausalenSituation=vordenWechseljahren.LiegtdieletzteRegelblutungmehralseinJahrzurück,sobefindetsichdieFrauinderPostmeno-pause.DieProduktionvonweiblichenGeschlechtshormonenistindieserPhasedrastischvermindert–postmenopausaleSituation=nachdenWechseljahren.BefindetsichdiePatientinindemÜbergangvon„vordenWechseljahren“zu„nachdenWechseljahren“sprichtmanvonderperimenopausalenSituation.
35AdjuvanteantihormonelleTherapiederfrühenBrustkrebserkrankung
�� DieArtderantihormonellenTherapieistabhängigdavon,obdiePatientinalsprä-oderpostmenopausaleinzustufenist.IstdiePatientinperimenopausal,wirdsiezunächstwieeineprämenopausalePatientinbehandelt.�� VorBeginnderendokrinenBehandlungmussdaherimmergeklärtwerden,obsich
diePatientinvor,inodernachdenWechseljahrenbefindet.DieswirddurchdasVorhandenseinvonRegelblutungenangezeigtoderdurchHormonanalysenimBlutgeklärt(FSH,Östradiol).
(Chemo-)Hormontherapie�� Dieadjuvante(unterstützende)StandardtherapiebeiFrauenmithormonrezeptor-
positivemTumoristdieantihormonelleTherapie.�� DieEntscheidung,obzusätzlicheineChemotherapieerfolgt,istabhängigvom
individuellenRisikofüreinenKrankheitsrückfall(z.B.NachweisvonTumorzellenindenAchsellymphknoten,sehrschnellerTeilungsratederKrebszellen(hohemKi-67),schlechtenEntartungsgrad(Grading3),HER2-positivemStatusodereinezusätzlicheMultigen-Analyse(sogenannteGenexpressionsprofile)ausdemTumor(sieheKapitelPrognosefaktoren).�� DieantihormonelleTherapiebeginntnachAbschlussderChemotherapieundkann
gleichzeitigzurStrahlentherapieverabreichtwerden.
Antihormonelle Therapie�� DieantihormonelleTherapiebestehtineinerHemmungderWirkungoderder
ProduktionderweiblichenGeschlechtshormone.�� DieHemmungderWirkungerfolgtdurchdasAntihormonTamoxifen.Tamoxifen
wirktbeiprä-undpostmenopausalenFrauen.�� EineandereFormderendokrinenTherapieistdieVerminderungderKonzentration
vonGeschlechtshormonenimBlut.BeiderprämenopausalenFraukanndurchMedikamente(sogenannteGnRH-Analoga=GnRHa)einevorübergehendeHem-mungderFunktionderEierstöckeerreichtwerden.BeiderpostmenopausalenFraubildendieEierstöckekeineHormonemehr.Östrogeneentstehenhierdurch
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen36
UmwandlungauskörpereigenenhormonellenVorläufersubstanzeninverschiede-nenGeweben,v.a.imFettgewebe.FürdieseUmwandlungistdasEnzymAromataseverantwortlich.Aromatasehemmer(synonymAromataseinhibitoren,AI)blockierendiesesEnzymundverhinderndamitdieBildungvonÖstrogenen;dieHormonspie-gelderpostmenopausalenFrauwerdennochmehrgesenkt.AromatasehemmerwirkendahernurbeiFraueninderPostmenopauseoderwenndiePostmenopausedurchAusschaltungderEierstockfunktionkünstlicherzeugtwurde.EinealleinigeGabeeinesAromatasehemmersbeiFrauenvordenWechseljahrendarfnichterfol-gen,dahiersogareineStimulationderEierstöckestattfindenkann.Aromatasehem-merblockierenauchdieÖstrogeneigenproduktioninTumorzellen.�� DieDauerderendokrinenTherapiesolltemindestens5Jahrebetragen,undkann
ineinigenFällenumweitere5Jahreaufeine10-jährigeTherapieerweitertwerden.HierbeiistinersterLinedaszuerwartendeRückfallrisikoderTumorerkrankungzubeachtenunddiebisherigeVerträglichkeitderantihormonellenTherapiezube-sprechen.BehandlungsbedingteNebenwirkungenkönnensichineinerOsteoporoseniederschlagenoderzueinergenerellenVeränderungderLebensqualitätführen.DiesePunktesolltenineinemärztlichenGesprächgeprüftwerden,umdannimEinzelfalleineerweiterteantihormonelleTherapiefestzulegen.
Vor den Wechseljahren (prämenopausal)�� StandardmedikamentderendokrinenTherapieinderPrämenopauseistdasAnti-
östrogenTamoxifen(20mgproTagfür5Jahre).�� KannTamoxifenaufgrundvonGegenanzeigennichtgegebenwerden,istauchdie
alleinigeAusschaltungderEierstockfunktion(z.B.mitGnRH-Analoga)wirksam.�� NeuereUntersuchungenzeigen,dassdieHemmungderEierstockfunktiondurch
GnRHazusätzlichzuTamoxifenodereinemAromatasehemmerv.a.beisehrjungenFrauen(unter35Jahren)dannnochwirksamerseinkann,wenneineChemothera-pienotwendigwarunddanachdieRegelblutunginnerhalbvon8Monatenwieder
37AdjuvanteantihormonelleTherapiederfrühenBrustkrebserkrankung
aufgetretenist.AllerdingshatdieseKombinationauchdeutlichmehrNebenwir-kungen.DerVorteilmussdahergegendieNachteileindividuellabgewogenwerden.EineguteAufklärungüberbehandlungsbedingteNebenwirkungenistzuempfehlen.
Erweiterte adjuvante endokrine Therapie (= EAT) vor den Wechseljahren (prämeno-pausal), d. h. für die Jahre 5 bis 10�� DiesesolltenurbeihohemRückfallrisikoerfolgen.�� EineEATkannbeiguteVerträglichkeitmitTamoxifenbiszu10Jahrenerfolgen.�� SolltediePatientinimBehandlungsverlaufunterTamoxifen(biszu5Jahren)
eindeutigpostmenopausalwerden,könnennoch2,5–5JahreAromatasehemmerangebotenwerden.�� PatientinnenmiteinemGnRHa(zurOvarfunktionssupression)+Tamoxifenoder
AromatasehemmerkönnenbeiWunschundguterVerträglichkeitweitere5JahreTamoxifennehmen.
Störung der Eierstockfunktion durch Chemotherapie�� DurcheineChemotherapiekanndieFunktionsfähigkeitderEierstöcketemporär
oderdauerhaftgestörtwerden,sodassdieWechseljahrefrühereintretenkönnen.�� DieskanndieFruchtbarkeitbeeinträchtigen.�� DerEffektistabhängigvonderArt,derDosisundderDauerderChemotherapie.
Schutz der Eierstöcke unter Chemotherapie�� JungenFrauenmitKinderwunschsollteunbedingteineBeratungüberFertilitätser-
haltung(Fähigkeit,schwangerzuwerden)inklusiveassistierterreproduktionsmedi-zinischerTherapieangebotenwerden(www.fertiprotekt.de).�� DerEinsatzvonGnRHazurAufrechterhaltungderEierstockfunktionwährendeiner
adjuvantenChemotherapiekannsinnvollsein.DieseMaßnahmesollteallerdingsmindestenszweiWochenvorderChemotherapiebegonnenwerden.Patientinnenwerdenermuntert,ihreÄrztinbzw.ihrenArztdaraufanzusprechen.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen38
Mer
ke
DieStandardtherapievordenWechseljahrenistTamoxifenfür5Jahre.BeierhaltenerOvarialfunktionnacheiner(neo-)adjuvantenChemotherapiekanndieKombinationeinerendokrinenTherapie(TamoxifenoderAromata-sehemmstoffe)miteinerUnterdrückungderEierstockfunktionsinnvollsein.BesonderseffektivwardieseKombinationfürFrauen<35Jahre.
Nach den Wechseljahren (postmenopausal): initiale Therapie, d. h. für die ersten 5 JahreEmpfohlenwerden,inAbhängigkeitvompersönlichenRückfallrisiko,folgendeMedika-menteundTherapieschemata:�� AromatasehemmervonBeginnanfür5Jahre(besondersbeihohemRückfallrisiko
undbei„lobulären“Karzinomen).�� Sequenztherapie:TherapiebeginnmitTamoxifen(20mg)über2–3Jahre,anschlie-
ßendWechselzueinemAromatasehemmer(Anastrozol,ExemestanoderLetrozol)biszueinergesamtenBehandlungsdauervon5Jahren.�� „UmgekehrteSequenz“:TherapiebeginnmiteinemAromatasehemmerüber
2–3Jahre,anschließendWechselaufTamoxifen(20mg)biszueinergesamtenBehandlungsdauervon5Jahren.�� TamoxifenvonBeginnanfür5Jahre.InneuenUntersuchungenzeigtesichdiese
TherapiederfünfjährigenAromatasehemmertherapieoderderSequenztherapieun-terlegen.SiekanndennocheinenStellenwerthaben,z.B.beiälterenPatientinnenmiteinemniedrigenRückfallrisiko.
39AdjuvanteantihormonelleTherapiederfrühenBrustkrebserkrankung
Erweiterte adjuvante endokrine Therapie (= EAT) nach den Wechseljahren (post menopausal), d. h. für die Jahre 5 bis 10 und gegebenenfalls bis Jahr 15�� DiesesolltenurbeihohemRückfallrisikoanhanddesTumorstadiumsundder
TumoreigenschaftenalsauchvonderbisherigenVerträglichkeitderTherapiean-gebotenwerden.�� BeiderEATkönnenTamoxifenoderAromatasehemmereingesetztwerden.�� DieEATmitTamoxifenwirdbiszu5Jahredurchgeführt.�� DieEATmitAromatasehemmerkannebenfallsbiszu5Jahreerfolgen.Wurdebe-
reitsindenersten5JahrennachderOperationeinAromatasehemmerfürmindes-tens2Jahregenommen,danngenügenfürdieEAT2zusätzlicheJahremitAroma-tasehemmer.EinenochlängereAromatasehemmergabescheintkeinenzusätzlichenpositivenEffektzuhaben.�� PrämenopausaleFrauen,diewährendderadjuvantenTherapiemitTamoxifen
innerhalbderersten5JahrennachderOperationsicherpostmenopausalgewordensind,könneneineEATmitAromatasehemmerfürweitere5Jahreerhalten.�� NacheinerVorbehandlungmiteinemAromatasehemmerindenersten5Jahren
(empfohlen)istdieDatenlagefüreineVerlängerungderTherapiemiteinemAroma-tasehemmerüber5Jahrehinausunklar.DieIndikationsstellungsolltevomindivi-duellenRisikoundderbisherigenVerträglichkeitabhängiggemachtwerden.�� UnterkontinuierlicherEATmitAIkanneineTherapiepausebiszu3Monaten
eingeleitetwerden(z.B.beiNebenwirkungen),ohnedassdieseNachteilfürdasoutcomehat.
AlldiesessollteimindividuellenGesprächmitderÄrztinbzw.demArztgeklärtwerden.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen40
Mer
ke
FürPatientinnenmitniedrigemRückfallrisikoundbeiälterenPatientinnen(>75Jahren)oderCo-MorbiditätenisteinealleinigeendokrineTherapiemitTamoxifenausreichend.BeiPatientinnenmiteinemerhöhtenRückfallrisikoundlobulärenKarzinomenisteineSequenztherapiemiteinemAromatase-hemmerfürcirca3Jahre,gefolgtvonTamoxifenfür2Jahre,zuempfehlen.AuchdieSequenzAromatasehemmerfür2Jahre,gefolgtvonTamoxifenfür3Jahre,istmöglich.BeideSequenzenkönnenangewandtwerden.BeiPatientinnenmiteinemhohemRückfallrisiko,z.B.nachChemotherapie,ausgedehntemNodalbefall(>3)wirdeineMonotherapiemiteinemAromata-sehemmerempfohlen.
Was ist zu beachten?FolgendeNebenwirkungensindmöglich:�� Tamoxifen
− Wechseljahresbeschwerden(z.B.Hitzewallungen,Schweißausbrüche,Glieder-schmerzen,Schlafstörungen,Konzentrationsprobleme)
− ThrombosenundEmbolien(besondersnachvorherigenThrombosen)− geringerhöhtesRisikofürGebärmutterschleimhautkrebs− eventuellVerschlechterungderSehkraft
�� Aromatasehemmstoffe− Wechseljahresbeschwerden(z.B.Hitzewallungen,Schweißausbrüche,Scheiden-
trockenheit,Gliederschmerzen,Schlafstörungen,Konzentrationsprobleme),Gelenk-undMuskelschmerzen,verstärkterKnochenschwund(OsteopenieoderOsteoporose)miterhöhtemKnochenbruchrisiko
− DünnerwerdenderHaare,vermehrterHaarausfall
41AdjuvanteantihormonelleTherapiederfrühenBrustkrebserkrankung
Mer
keDasNebenwirkungsprofilsolltemitderbehandelndenÄrztinbzw.dembehandelndenArztbesprochenwerden.VorundwährendderTherapiemitAromatasehemmernwirddie2-jährlicheMessungderKnochendichtedurcheineradiologischeUntersuchung(z.B.DXA-Scan)empfohlen.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen42
Adjuvante Chemotherapie und Antikörpertherapie
Eineadjuvante,„unterstützende“ChemotherapieisteinevorbeugendeBehandlungnachderOperation,beidersämtlichebekanntenTumorherdeentferntwurden.MansprichtdannvoneinerR0-Situation.SiewirdheutebeiallenPatientinnenmitBrust-krebsempfohlen,dieeinRisikodafürhaben,dassdieErkrankungindennächsten10undmehrJahrenwiederkehrtbzw.sichMetastasen(Tochtergeschwülste)bilden.EineadjuvanteChemotherapiekanndieHeilungsratenachweislichundrelevantverbessern.
Adjuvante (unterstützende) Chemotherapie�� EineadjuvanteChemotherapiewirdimRegelfallbeiPatientinnenmithormonre-
zeptornegativemTumor(HR-),beiübermäßigemNachweisdesHER2-RezeptorsimTumor(HER2+)undbeiPatientinnenmithormonrezeptorpositivem(HR+),HER2-negativem(HER2-)TumorunddemVorhandenseinweitererRisikofaktoren(z.B.derBefallvonLymphknoteninderAchselhöhle,EinbruchdesTumorsinLymph-und/oderGefäßspalten(L1oderV1),erhöhterNachweisvonKi-67oderuPA/PAI-1,undifferenzierter(alsoaggressiver)Tumor(G3),erhöhtesRisikoaufgrunddesgenomischenProfilseinesTumors)empfohlen.�� WenneineChemotherapienotwendigist,wirdsieheutebevorzugtvorderOperati-
onalssogenannteneoadjuvanteChemotherapieeingesetzt(sieheKapitel„DiagnoseundBehandlungvonPatientinnenmitBrustkrebsvorderOperation“).�� WeistderTumoreinenübermäßigenNachweisdesHER2-Rezeptorsauf,istdie
ChemotherapiemiteinerAntikörperbehandlung(Trastuzumab)zukombinieren(beieinerneoadjuvantenChemotherapieundbeiPatientinnenmithohemRisikowirddieBehandlungmitTrastuzumabinKombinationmiteinemweiterenAntikörper(Pertuzumab)durchgeführt(s.u).�� BeihormonrezeptorpositivenTumorenwirdnachEndederChemotherapieeine
adjuvanteHormontherapie(sieheKapitel„AntihormonelleTherapie“)empfohlen.
43AdjuvanteChemotherapieundAntikörpertherapie
�� BeiHR+/HER2-Tumorenmit„hohemRisiko“undbeitripelnegativenTumorensollteeinedosisdichteChemotherapie(einschließlichwöchentlicherRegime)ein-gesetztwerden.EinekonventionelldosierteChemotherapiealle3Wochenkann(z.B.EC-Docetaxel-Schema)eingesetzt.BeieinerdosisdichtenChemotherapiewerdenentwederzuerstEpirubicin(E)oderAdriamycin(sog.Anthrazykline)undCyclophosphamid(C)kombiniertodernacheinander(sequentiell)eingesetzt(4Be-handlungstageimAbstandvon2Wochen).DanachwirdeinTaxan(T)(Paclitaxel)ebenfallsüber4BehandlungstageimAbstandvonjeweils2Wochenverabreicht.UnterdiedosisdichtenChemotherapienwirdauchECalle2Wochengefolgtvon12ZyklenPaclitaxelwöchentlichsubsummiert.Paclitaxelwird1-malproWocheüber12Wochengegeben.DarüberhinausgibtesauchandereChemotherapieproto-kolle.Sokönnenauch3Medikamente(Docetaxel,Adriamycin,Cyclophosphamid,sogenanntesTAC-Schema)odernur2Medikamente(DocetaxelundCyclophos-phamid,sogenanntesTC-Schema)gleichzeitigimAbstandvonjeweils3Wochengegebenwerden.BeiPatientinnenmitHER2-positiverErkrankungkannauchTCH(Docetaxel,Carboplatin,Trastuzumab)+/-PertuzumabgleichzeitigimAbstandvon3Wochengegebenwerden.Ebensokannesbeikleinen(<2cm)nodal-negativenHER2+Tumorenausreichendsein,12Wochenmit„Paclitaxelweekly“inKombi-nationmitTrastuzumabzubehandeln(TrastuzumabwürdedannfürinsgesamteinJahrgegebenwerden).�� BeiPatientinnenmitBefallvonmehralsdreiLymphknotensollteeinedosisdichte/-
intensivierteChemotherapie(ETC-Schema)empfohlenwerden.DieBehandlungfindetimRahmendesETC-Schemasalle2WochenstattunddieeinzelnenMedika-mentewerdenhöherdosiert.�� DerZusatzvonanderenalsdenobengenanntenSubstanzen,z.B.Capecitabin
(Xeloda®)oderGemcitabin(Gemzar®),wirdadjuvantnichtempfohlen.�� BeiPatientinnenmitungenügendemAnsprechenaufeineneoadjuvanteChemothe-
rapiekannpostneoadjuvantbeitripelnegativeCapecitabinundbeiHER2+T-DM1
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen44
empfohlenwerden(siehedazuimneoadjuvantenKapitel).PlatinhaltigeChemo-therapienkönneninderadjuvantenSituationbeieinemtripelnegativenKarzinomeingesetztwerden.DaesdazujedochnurspärlicheDatengibt,istesbesser,PlatinvorderOperation,alsoneoadjuvant,zuapplizieren.
Adjuvante Chemotherapie (ohne Anthrazykline bzw. Taxane)�� DerStellenwertvonTherapienohneAnthrazykline,(z.B.dasobenbereitsgenannte
TC-Schema)istmittlerweilegeklärtundkanninEinzelfällensinnvollsein.�� DieTherapienachdemCMF-SchemaoderTaxanalsalleinigeTherapieistbesser
alskeineChemotherapieundkannerwogenwerden,wenneinAnthrazyklinnichtmöglich,d.h.kontraindiziert,ist.Patientinnen,diekeineTaxaneerhaltensollen(z.B.beistarkenPolyneuropathien),könnenmitFECbehandeltwerden.
Adjuvante Antikörpertherapie: Testung von HER2�� NurPatientinnenmitHER2-positivenTumorenkönnenvoneinerAntikörperthe-
rapiemitTrastuzumabprofitieren.DerVorteilfürdieseZusatzbehandlungistbeiPatientinnenmitLymphknotenbefalloder,fallskeinLymphknotenbefallenist,abeinerTumorgrößevonca.0,5–1cmnachgewiesen.TrastuzumabwirdimmerfürinsgesamteinJahrgegeben�� DieTherapiewirdalsInfusionoderSpritze(subkutan)1-malalle3Wochenüber
einJahrverabreicht.BeimEC-T-undauchbeimETC-SchemasowiebeiTCHbzw.PaclitaxelweeklywirdschonwährendderTaxan-BehandlungmitdemTrastu-zumabangefangen.EinegleichzeitigeBehandlungmiteinemAnthrazyklinwirdinderadjuvantenSituationnurinAusnahmefällenempfohlen.DieBehandlungmitdemAntikörperTrastuzumaberfolgtparallelzueinereventuellnotwendigenBestrahlung.�� TrastuzumabsolltenachMöglichkeitzusammenmiteinerChemotherapiebegonnen
werden.DatenzueinemNutzeneineralleinigenadjuvantenTrastuzumab-Behand-lungohneChemotherapiesindbishernichtausreichend,umdenEffektzusichern.
45AdjuvanteChemotherapieundAntikörpertherapie
�� DieHerzfunktionsollteregelmäßigmittelsUltraschall(Echokardiografie)vorundwährendderTherapiemitTrastuzumabuntersuchtwerden,daeinevorübergehendeHerzmuskelschwächeeintretenkann.
Adjuvante Therapie mit neuen zielgerichteten Substanzen�� Lapatinib(Tyverb®):DerEinsatzvonLapatinib,einemsogenannten„smallmolecu-
le“,istinderadjuvantenTherapievonBrustkrebsnichtindiziert.�� Pertuzumab(Perjeta®):DiesisteinneuerAntikörper,derebenfallsgegendenHER2-
Rezeptorgerichtetist.EineTherapiemitPertuzumab(inKombinationmitTrastu-zumab)wirdanhandneuerStudiendatenausderAphinity-StudieinsbesonderebeiPatientinnenmitbefallenenLymphknotenbzw.negativemHormonrezeptorstatusempfohlen.�� Neratinib(Nerlynx®):Dieses„smallmolecule“kanninEinzelfällenbeiderBehand-
lungdesHER2-positivenundhormonrezeptorpositivenBrustkrebsesimAnschlussaneine1-jährigeTrastuzumab-Therapieeingesetztwerden.EinerelevanteNeben-wirkungsindhäufigeDurchfälle.�� Bevacizumab(Avastin®):DerEinsatzdiesesAntikörpers,dergegendieBlutgefäß-
versorgungderTumorengerichtetist,hatbislangkeineVerbesserungderPrognoseerbrachtundwirddahernichtempfohlen.�� ImLaufedesJahres2018sindmehrere,sogenannteBiosimilarsvonTrastuzumab
aufdendeutschenMarktgekommen.BiosimilarssindbiotechnologischhergestellteAntikörper,welchevorihrerZulassungeinemstrengenEntwicklungs-undZulas-sungsverfahrenunterzogenwerden.SprechenSiemitIhremArztdarüber,welchesMedikamentbeiIhneneingesetztwird.OriginalundBiosimilarsindähnlichwirk-samundhabenauchähnlicheNebenwirkungen.
Mer
ke WirempfehlendieadjuvanteTherapie,wennimmermöglich,imRahmenvonklinischenStudien!
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen46
Diagnose und Behandlung von Patientinnen mit Brust-krebs vor der Operation (primäre/neoadjuvante Therapie)
Was ist eine „neoadjuvante“ (primär-systemische) Therapie?�� Diemedikamentöse(systemischen)BehandlungwirdvoranstattnachderTumor-
operationdurchgeführt.Dadurchsollenwiebeidernachgeschalteten(adjuvanten)TherapiegestreuteTumorzellenimgesamtenKörperbekämpftwerden.ZudemwirdauchdieWirksamkeitdieserTherapieimBrusttumorundindenbefallenenLymph-knotenselbererreicht.�� EinedeutlicheRückbildungdesTumorswirdin80–90%,einevollständigeVer-
nichtungallerTumorzellenzumZeitpunktderOperation(„pathologischeKomplett-remission“)inbiszu75%derFälleerzielt.DieWahrscheinlichkeit,aufeineThe-rapieanzusprechen,istabhängigvondenEigenschaftendesTumors:Z.B.führteinefehlendeHormonabhängigkeitoderdasVorhandenseindesHER2RezeptorsmitderMöglichkeiteinerAntikörpertherapiezueinemhöherenErfolg.
Warum wird eine medikamentöse Therapie neoadjuvant (vor der Operation) durchgeführt?�� UmverstreuteTumorzellenimKörperzuvernichtenundsoeinelangfristige
Heilungzuerzielen.�� UmdenTumorinderBrustzuverkleinernund,fallsvorhanden,Tumorzellenin
denLymphknotenderAchselhöhlenzuzerstören.DurchdieneoadjuvanteTherapiekanndieBrusthäufigererhaltenwerdenunddieAchselhöhlenlymphknotenmüssenseltenerentferntwerden.�� UmdasAnsprechenaufdiemedikamentöseTherapiedirektzumessenundum
hierausgegebenenfallsKonsequenzenfürdieweitereTherapieplanungzuziehen.
47DiagnoseundBehandlungvonPatientinnenmitBrustkrebsvorderOperation
Wem wird die neoadjuvante Durchführung der Chemotherapie empfohlen?�� Patientinnen,beidenenzumZeitpunktderDiagnosestellungdieNotwendigkeitder
Chemotherapiesicherist(d.h.dassdiegleichemedikamentöseTherapieauchnachderOperationdurchgeführtwerdenwürde).
InsbesonderePatientinnen�� mitgroßemTumor,dernichtoperiertwerdenkannoder�� eineBrustentfernungnotwendigmachenwürde,�� mitentzündlichem(inflammatorischem)Brustkrebsoder�� beimVorliegenspeziellerbiologischerEigenschaftenwieHER2-Positivität,oder
fehlendemNachweisvonHER2beigleichzeitigemFehlenvonHormonrezeptoren(ER0&PR0&HER20alssog.triple-negativerBrustkrebs).
Wie wird eine neoadjuvante Chemotherapie durchgeführt?1. SicherungderBrustkrebsdiagnosedurcheinefeingeweblicheUntersuchung,
gegebenenfallsauchEntnahmeeinerGewebeprobeauseinemauffälligenAchsel-höhlenlymphknoten.
2. VorBeginnundwährendderTherapieDokumentationderLageundGrößedesBrusttumors(Ultraschall,MarkierungderTumorregionmittelsEinlageeinesClips,gegebenenfallsFotomitAnzeichnenaufderHaut).
3. DurchführungderChemotherapieüber18–24WocheninderRegelmiteinemAnthrazyklinundeinemTaxan.− BeiHER2-positiverErkrankungsollteeinegleichzeitigeBehandlungmit
TrastuzumabsowiegegebenenfallsPertuzumaberfolgen.− BeiTumorenohneHER2-PositivitätundfehlenderHormonempfindlichkeit
(triple-negativeTumoren)kannCarboplatinalsBestandteilderChemotherapie(unabhängigvonderDiagnoseeinerBRCA1/2-Mutation)hilfreichsein.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen48
4. PlanungderOperationnachderneoadjuvantenChemotherapieindenneuenTumorgrenzen.
5. OperationnachNormalisierungdesBlutbildesundRückbildungrelevanterNeben-wirkungenmöglichstinnerhalbvon4WochennachderletztenChemotherapie.
Wann sollte die Brust auch nach neoadjuvanter Therapie entfernt werden?�� WenntrotzmehrfachenVersucheneinerbrusterhaltendenOperationTumorherde
inderBrustverbliebensind.�� Beiinflammatorischem(entzündlichem)BrustkrebsderdiegesamteBrusterfasst.�� WennimBereichderHautoderderBrustwandmuskulaturnochTumorrestenach-
weisbarsind.�� WennnochmehrereTumorherdeinmehrerenAnteilenderBrustnachweisbarsind.�� WenninderMammografienochverdächtigeMikroverkalkungeninmehreren
AnteilenderBrustnachweisbarsind.�� WenneineStrahlentherapiederverbliebenenBrustnichtmöglichist.�� WenneineBRCA-MutationvorliegtundSiemitIhrembehandelndenArztbespre-
chen,dasstrotzgutenAnsprechensaufdieneoadjuvanteBehandlungdasZweit-erkrankungsrisikosehrhochist.
Neoadjuvante Behandlung mit einer antihormonellen Therapie�� EineneoadjuvanteBehandlungmiteinerantihormonellenTherapiekannbeieiner
PatientinmithormonrezeptorpositivemBrustkrebserwogenwerden,weil− sienichtoperiertwerdenkannoder− siekeineChemotherapieerhaltenkannbzw.erhaltenwill.
�� VoreinereventuellenOperationsolltedieBehandlungfürmindestensdreiMonatedurchgeführtwerden.
49DiagnoseundBehandlungvonPatientinnenmitBrustkrebsvorderOperation
Post-Neoadjuvante Behandlung�� WennbeiPatientinnennacheinerneoadjuvantenBehandlungimTumorbett,
dasinderPathologieuntersuchtwird,nochTumorzelleninderBrustbzw.indenentferntenLymphknotennachweisbarsind(sog.nonpCR)isteinezusätzlicheBehandlunginfolgendenSituationenanzuratenbzw.zubeprechen:�� BeiPatientinnenmiteinemHER-2positivenTumor14ZyklenTDM-1�� BeiPatientinnenmiteinemtriplenegativenBrustkrebsmit6ZyklenCapecitabin
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen50
Strahlentherapie (Radiotherapie)
DieStrahlentherapieistnebenderOperationunddermedikamentösenTherapie(Che-motherapie,Antihormonbehandlung,Antikörpertherapie)eineäußerstwirksameundhäufigeingesetzteBehandlungsformgegendieKrebserkrankung.DieBestrahlungs-behandlungwirdimmedizinischenSprachgebrauchalsRadiotherapiebezeichnet.
FürvielePatientinnenmitBrustkrebsisteineBestrahlungsbehandlungnacheinerBrustoperationoderbeieinemTumorbefallvonKnochenoderanderenOrganener-forderlich.SeltenwirdsiealsalleinigelokaleBehandlungeingesetzt,z.B.wenneineOperationnichtsinnvollist.
DieBestrahlungsbehandlungist–wiejedeOperationauch–eineörtliche(lokale)The-rapie,sieistalsonurdortwirksam,wobestrahltwird.AllerdingsisteineVerbesserungderlokalenTumorkontrolleinbestimmtenKrankheitsstadienauchmiteinemÜberle-bensvorteilverbunden.
Heutzutagegelingtes,dieStrahlengezieltunduntergrößtmöglicherSchonungvongesundemGewebegegenTumorzelleneinzusetzen.DabeizerstörendieStrahlendasErbgutderZellenundblockierensoderenFähigkeit,sichzuteilen.Hierbeiwirdausge-nutzt,dassTumorzellengegenübergesundenZellenvielwenigerinderLagesind,sichvonderStrahlenwirkungzuerholen.DieFolge:Tumorzellensterbenab.
DerNutzeneinerStrahlenbehandlunglässtsichbishernichtdurchGenanalysenvor-hersagen,weshalbdieErgebnissemodernerGenexpressionsprofilederzeitnichtfürdieEntscheidungfürodergegeneineRadiotherapieherangezogenwerdensollen.
51Strahlentherapie(Radiotherapie)
Wann wird eine Bestrahlungsbehandlung durchgeführt?�� WenneineHeilungderBrustkrebserkrankungerreichtwerdensoll(adjuvante
Situation):�� EineStrahlentherapieunterstütztdasErgebniseinervorangegangenenTumor-
operation.SieträgtsomitzurHeilungderKrebserkrankungdurchdieVernichtungmöglicherweisenochimOperationsgebietverbliebenerTumorzellenbei(=kurativeTherapie).�� WennSymptomedurcheinFortschreitenderErkrankung,z.B.Knochenschmerzen
oderBeschwerden,bestehen(metastasierteSituation):BeiPatientinnenmitBrustkrebs,beidenenTumorzelleninandereOrganever-schlepptwordensind(BildungvonTochtergeschwülsten=Metastasen),kanneineörtlicheBestrahlungsbehandlungkrankheitsbedingteSchmerzenoderKrankheits-symptomewirksambekämpfen,z.B.beischmerzhaftemKnochenbefall,beidro-hendenKnochenbrüchen,NerveneinklemmungenoderFunktionsausfällen.DieBestrahlungsbehandlungwirddannzurLinderungundBeseitigungdieserSympto-meeingesetzt(=palliativeTherapie).
Adjuvante (unterstützende) Strahlentherapie der Brustwand nach Brustentfernung (Postmastektomie-Radiotherapie „PMRT“)
In jedem Fall�� beiörtlichweitausgedehntenTumorenderStadienT3undT4(pT3,pT4),�� beivorhandenemTumorrestnachOperationundfehlenderMöglichkeitweiterer
operativerBehandlung(keinR0-Status,sodassevtl.ein„Boost“eingesetztwird),�� beiBefallbenachbarterLymphknoten,�� beierheblicherTumorausdehnungvoreiner„neoadjuvanten“medikamentösen
TherapiemitLymphknotenbefall,unabhängigvomErgebnisderChemo-undope-rativenTherapie.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen52
BeiVorliegenmehrererungünstigerFaktorenistauchbeitumorfreienLymphknoteneineRadiotherapiederBrustwandvonVorteil.
Adjuvante (unterstützende) Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation (BET-Konzept)
In jedem Fall�� Gleichmäßige(=homogene)BestrahlungsbehandlungderverbliebenenBrustnach
operativerTumorentfernungbeiaggressivem(=invasivem)TumorunterEinschlussderdarunterliegendenBrustwand.
Nicht zwingend nötig, aber immer individuell zu diskutieren�� Zusätzliche,aufdenTumorbereichbegrenzteAufsättigungs-Bestrahlung(=Boost-
Bestrahlung)zurörtlichenErhöhungderDosisundsomitbessererörtlicherTumor-kontrolle.DieserEffektistfüralleAltersgruppennachgewiesen.ErnütztjüngerenPatientinnenmehralsälteren.
Individualisierte Strahlentherapie�� Teilbrust-Bestrahlung(=partialbreastirradiation);hierzuliegeninbegrenztem
UmfangersteLangzeitdatenvor.DieTeilbrustbestrahlungkanndabeialsintraope-rativeEinzeitbestrahlungodernachderOperationalsBrachytherapie(BestrahlungüberdünneKathetermitHilfeeinerradioaktivenQuelle)oderBestrahlungvonaußen(perkutaneBestrahlung)erfolgen.�� AdjuvanteStrahlentherapiebeiderälterenPatientin�� BeiPatientinnenüber70JahrenistderNutzenderBrustbestrahlungnachbrust-
erhaltenderOperationnichtinjedemFallgegeben;wennbeikleinenTumorenkonsequenteineantihormonelleadjuvanteTherapieeingenommenwird(Tamo-xifen,Aromatasehemmer),kanninmanchenFällenaufdieBestrahlungderBrustverzichtetwerden.
53Strahlentherapie(Radiotherapie)
Strahlentherapie der Achselhöhle
In jedem Fall�� beiklinischeindeutigemTumorbefallderLymphknoteninderAchselhöhleund
fehlendenMöglichkeiteneiner(weiteren)operativenEntfernung,�� beiverbliebenenTumorresteninderAchselhöhlenachderOperation.�� beipositivemWächterlymphknotenohneweitereLymphknotenoperationund
brusterhaltenderOperationohne„ACOSOSGZ0011-Kriterien“(≤T3,keinetastbarenLymphknoten,R0,1–2befalleneWächterlymphknoten,keinWachstumaußerhalbderLymphknotenkapsel,keineneoadjuvanteChemotherapie)�� beipositivemWächterlymphknotenohneweitereLymphknotenoperationundkom-
pletterBrustentfernung(Mastektomie)beinotwendigerBestrahlungderBrustwandohne„ACOSOSGZ0011-Kriterien“(s.o.).
In keinem Fall�� beitumorfreiemWächterlymphknoten(=Sentinel-Lymphknoten).
Strahlentherapie der benachbarten Lymphabflusswege am Schlüsselbein (supra-/infraklavikulär) und neben dem Brustbein (Mammaria-interna-Gebiet)
In jedem Fall�� beiklinischnachgewiesenemBefalldieserLymphknotenstationenoder≥4befalle-
nenLymphknoteninderAchselhöhleoderinderTiefederAchselhöhle(LevelIII),�� bei1–3befallenenLymphknotenbeiPatientinnenvordenWechseljahrenundG2–3
oderRezeptor-Negativität(giltnichtfürMikrometastasen)�� 1–3befallenenLymphknotenbeiPatientinnenmitzentralemodermedialemSitz
undG2–3oderRezeptor-Negativität(giltnichtfürMikrometastasen)
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen54
Nicht zwingend nötig, aber immer individuell zu diskutieren�� beiklinischnachgewiesenemBefallvonLymphknoteninderAchselhöhleund
wenndiesedeshalbbestrahltwird,�� beiBefallvonAchsel-LymphknotenundVerzichtaufeine(weitere)operative
EntfernungvonLymphknoteninderAchselhöhle.
Allgemeine Aspekte zur Strahlentherapie der Lymphstationen am Brustbein (Mammaria-interna-Lymphabfluss) und am SchlüsselbeinTrotzneuerErkenntnisseüberdenGesamtnutzeneinerRadiotherapiederbenachbartenLymphabflusswegebeiTumorzellnachweisineinzelnenLymphknotenistesderzeitnochunklar,welcherNutzensichbeiBestrahlungwelcherLymphregionkonkretergibt.HierzumüssenweitereAuswertungenabgewartetwerden.
DieEmpfehlungzurMitbestrahlungderörtlichenLymphabflussregionistjeweilsin-dividuellzutreffen.SieistabhängigzumachenvomindividuellenRückfallrisiko.BeiniedrigemRisikobestehtkeineIndikationzurRadiotherapie,beihohemodermittleremRisikosindTumorsitzund-größesowiedieGesamtanzahlvonvorliegendenRisikofak-torenmaßgeblich.
Wie lange dauert eine Bestrahlungsbehandlung insgesamt, wenn eine Heilung angestrebt wird?�� DieStandardbehandlungistnacheinerbrusterhaltendenOperationdieHypofrak-
tionierung.BeidiesemVorgehenwirdaneinigenTageninderWocheundüberca.3WochendiegesamteoperierteBrustbestrahlt.WenneineBoost-Bestrahlungerforderlichseinsollte,wirddiesenachderGanzbrustbestrahlungverabreichtoderunterStudienbedingungenzusammenmitderGanzbrustbestrahlung.�� BislangdauertedieBestrahlungderBrustfünfbissiebenWochen(einschließlich
dernachfolgendenBoost-Bestrahlung)undwurdeindieserZeittäglichverabreicht.
55Strahlentherapie(Radiotherapie)
WenneinewegeneineshohenRezidivrisikoseineLymphabflussbestrahlungnotwendigist,isteineBestrahlungindieserFormweiterhinStandard.
Trastuzumab/Pertuzumab in Kombination mit gleichzeitiger (simultaner) Radiotherapie
Nicht zwingend nötig, aber immer individuell zu diskutieren�� EineBestrahlungunddiegleichzeitigeTherapiemitTrastuzumab/Pertuzumab
(Antikörpertherapien)scheintunbedenklich.�� BeiBestrahlungderLymphabflussregionnebendemBrustbeinsolltewegender
unvermeidbarenMitbestrahlungvonHerzanteilenaufeineparalleleAntikörper-therapieverzichtetwerden(bzw.mussdieserAspektbesondersbeachtetwerden,d.h.gezielteKontrollenundÜberwachungempfohlen).
Antihormonelle Therapie mit gleichzeitiger Strahlentherapie�� DieantihormonelleTherapie(Tamoxifen,Aromatasehemmer)sollunabhängigvon
derStrahlentherapiebegonnenwerdenundwährendderStrahlentherapienichtunterbrochenwerden.�� EbensosinddieneuenCheckpointinhibitorensimultanmitderBestrahlungein-
zusetzen.
Capecitabine (orale Chemotherapie) mit gleichzeitiger StrahlentherapieCapecitabinekannsimultanmitRadiotherapiegegebenwerden.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen56
Supportive Therapie und Nebenwirkungsmanagement
SupportiveTherapiensindMaßnahmen,mitdenenallgemeineErkrankungssymp-tomeundmöglicheTherapienebenwirkungenbehandeltodersogarverhindertwer-denkönnen.DieEmpfehlungenfürdieseMaßnahmenundMedikamentegeltenalswissenschaftlichgesichertundhabendieVerträglichkeitderSystemtherapiedeutlichverbessert.BeijederTherapiekanneszuNebenwirkungenkommen.WirunterscheidenzwischenakutenundspäterauftretendenNebenwirkungen.
�� AkuteNebenwirkungenwerdeninderRegelvonIhnenberichtet,vondenbehan-deltenÄrztenunmittelbarwahrgenommenunddokumentiert.Wennnotwendig,wirdauchunmittelbarreagiert.�� BeiLangzeitnebenwirkungenistderZusammenhangmiteinerlängerzurücklie-
gendenonkologischenTherapienichtimmeroffensichtlich.SiesolltenIhreÄrztin/IhrenArztüberdiedurchgeführtenBehandlungeninKenntnissetzen.
JedesMedikamenthateineigenesNebenwirkungs-Spektrum.IhreÄrztin/IhrArztwirddiesmitIhnenbesprechen.BeobachtenSiebitteselbstVeränderungenundschildernSiedieseIhrerÄrztin/IhremArzt.AlsChemotherapiennachderOperationwerdenvorwiegendAnthrazykline(Epirubicin/Doxorubicin)undTaxane(Paclitaxel,Docetaxel,nab-Paclitaxel)eingesetzt.DieHauptrisikensindeinemöglicheHerzschädigungdurchdieAnthrazyklineundrelativhäufigNervenschäden(v.a.anHändenundFüßen)durchdieTaxane.EsbestehenAbhängigkeitenvonDosierungundBehandlungsintervallen.BesprechenSiemitIhremArztvorsorglicheMaßnahmen,individuelleRisikofaktorenundErkennungvonFrühsymptomen.
57SupportiveTherapieundNebenwirkungsmanagement
Entscheidung für oder gegen eine bestimmte Behandlung�� NachErmittlungdesindividuellenRisikos(Tumorparameter,Wiederkehrwahr-
scheinlichkeit)wirdineinerinterdisziplinärenKonferenzdieErkrankungbespro-chen.�� UnterBerücksichtigungallerDateninklusiveneuesterStudienwirdeineEmp-
fehlungausgesprochen.DiesewirdIhnendurchIhrenbehandelndenArztmitge-teiltundSiewerdenüberdieTherapiemöglichkeitenaufgeklärt.HiersolltenSieUnklarheitenhinterfragen.SiehabenimmerdieMöglichkeit,eineZweitmeinungeinzuholen.�� FürjedeTherapieentscheidungwerdendieVorteilemitdenNachteilenverglichen.�� Eineunterstützende(adjuvante)TherapiewirdIhnennurdannausdrücklichemp-
fohlen,wennSieeinenklarenVorteilimVergleichzudenmöglichenNebenwirkun-genhaben.�� ZurEntscheidungsfindunggehörtauchdieInformationüberdasRisikoundden
SchweregradmöglicherNebenwirkungensowiedieMöglichkeitenderVorbeugungundBehandlungderselben.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen58
ÜbersichtübermöglicheNebenwirkungenderChemotherapie(alleSchweregrade);dieMedikamentewerdenhierbeiineinerfürBrustkrebstypischenDosierungeingesetzt(AngabenausdenFachinformationen)
Substanz SystemorganklasseIn
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Alkylantien
Cyclophosphamid 4 2 5 5 1 - 1 3 2 3 3 3
Antimetabolite
Methotrexat 1 - 4 3 3 - 3 4 2 - 1 2
5-Fluorouracil 5 - 5 2 2 5 - 3 3 - 5 3
Capecitabin 4 3(Li-pom) 4 3 - 5 4 4 4 3 3 4
Gemcitabin 4 - 5 1 - 4 - 4 - - 2 2
Platin-Komplexe
Cisplatin 4 2 5 3 2 5 - 4 2 5 4 4
Carboplatin 4 - 5 4 - - - 4 4 4 4 -
Anthrazykline/Anthrachinone
Epi-/Doxorubicin 5 3 5 1-2 - 1-5 - - 4 - 4 5
LiposomalesDoxorubicin
5 - 5 - - 5 3 4 (4) - 4 4
59SupportiveTherapieundNebenwirkungsmanagement
Substanz Systemorganklasse
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PEG-liposom.Doxorubicin
4 - 4 - - 5 - 4 4 - 4 -
Mitoxantron 5 3 5 3 - 4 - 4 3 3 4 3
Taxane
Paclitaxel 5 1 5 5 - 1 1 5 1 1 4 5
nab-Paclitaxel 4 - 5 3 - 5 4 5 4 4 4 4
Docetaxel 5 - 5 5 - 5 - 5 - - 4 4
AndereSpindelgifte
Vinorelbini.v.(p.o.)
5(5) - -(5) 2(-) - - -(5) -(5) -(4) - 2(3) 3(4)
Eribulin 4 - 4 - - 5 4 5 4 4 4 4
DieListeundGraduierungderNebenwirkungenistnachSystemklassen,MedDRA-TerminologieunddenfolgendenHäufigkeitskategoriendargestellt:1.sehrselten(<1/10000);2.selten(≥1/1000bis<1/10000),3.gelegentlich(≥1/1000bis<1/100);4.häufig(≥1/100bis<1/10);5.sehrhäufig(≥1/10);–nichtbekannt(HäufigkeitaufGrundlagederverfügbarenDatennichtabschätzbar).
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen60
Substanz Systemorganklasse
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Alkylantien
Cyclophos-phamid
2 4 4 5 - 5 - 4 5 - Hyponatriämie
Antimetabolite
Methotrexat 4 5 5 4 3 3 - 3 1 - Mukositis,Risiko„thirdspace“-Toxizität
5-Fluoro-uracil
5 5 3 5 - - - - 5 - RisikoDPD-Man-gel:leicht5%,schwer0,1%;Diarrhö,Herz
Capecitabin 4 5 4 5 4 3 - 3 5 - Hand-Fuß-Syn-drom(HFS),RisikoDPD-Mangel;Herz
Gemcitabin 5 5 5 5 4 5 - - 5 - Flu-likeSympto-me,Ödeme,Herz
Platin-Komplexe
Cisplatin 4 5 4 4 - 5 - 3 5 - Nierentox.,Ototox.,CIPN
Carboplatin 4 5 - 4 4 4 - - 4 - Kolitis,(Nieren-tox.)
61SupportiveTherapieundNebenwirkungsmanagement
Substanz Systemorganklasse
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Anthrazykline/Anthrachinone
Epi-/Doxo-rubicin
2 5 - 5 1 4 1 5 - Kardiotox.(CHF),sek.Malignome,Paravasat
Liposom.Doxorubicin
4 5 4 5 4 3 - (4) 5 -
PEG-liposom.Doxorubicin
4 5 - 5 4 - - 4 5 - palmaresu.plantaresErythem(PPE)
Mitoxantron 4 5 3 5 - 3 - 3 4 - sek.AML,Kardio-myopathie
Taxane
Paclitaxel 2 5 1 5 5 - - - 5 - periphereNeu-ropathie(CIPN);Hypersensit.,Myalgien
nab-Pacli-taxel
4 5 3 5 5 3 - 3 5 - periphereNeuro-pathie(CIPN)
Docetaxel 5 5 - 5 5 - - - 5 - Fluidretention,Paronychie,Kolitis,Myalgie
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen62
Nebenwirkungsprofile endokriner Therapien (antihormoneller Therapien)
Tamoxifen(undähnlicheMedikamente)�� Wechseljahresbeschwerden(Hitzewallungen,Schweißneigung),Blutungenausder
Gebärmutter,VeränderungenderGebärmutterschleimhaut,Venenthrombosen,Em-bolien,VerschlechterungderSehkraft.EinBesuchbeimAugenarztvorBeginnderBehandlungistsinnvoll.EinegynäkologischeVorsorgeuntersuchungmitUltraschallderGebärmutteristratsam.
Aromatasehemmer�� Osteoporose,Knochenbrüche,Muskel-/Knochenschmerzen,Wechseljahresbeschwer-
den.DieMessungderKnochendichtevorBeginnderAromatasehemmerbehandlungwirdempfohlen.
Substanz Systemorganklasse
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AndereSpindelgifte
Vinorelbini.v.(p.o.)
3(4) 2(5) 5(4) 2(5) -(4) 2(4) - - - - Phlebitis,GI-Tox.(p.o.),CIPN
Eribulin 5 5 4 5 5 4 - - 5 - Obstipation,CIPN
DieListeundGraduierungderNebenwirkungenistnachSystemklassen,MedDRA-TerminologieunddenfolgendenHäufigkeitskategoriendargestellt:1.sehrselten(<1/10000);2.selten(≥1/1000bis<1/10000),3.gelegentlich(≥1/1000bis<1/100);4.häufig(≥1/100bis<1/10);5.sehrhäufig(≥1/10);–nichtbekannt(HäufigkeitaufGrundlagederverfügbarenDatennichtabschätzbar).
63SupportiveTherapieundNebenwirkungsmanagement
GnRH-Agonisten(AusschaltungderEierstockfunktionbeiPatientinnenvordenWechseljahrendurcheinMedikament,welchesindasUnterhautgewebeodereinenMuskelgespritztwird)�� Osteoporose,Knochenbrüche,Hitzewallungen
Nebenwirkungsprofile zielgerichteter SubstanzenAnti-HER2-Substanzen�� Trastuzumab(Herceptin®):AllergiebeiersterAnwendung;Herzschwäche�� Pertuzumab(Perjeta®):Durchfall�� Lapatinib(Tyverb®),Neratinib(Nerlynx®):Durchfall,Hautausschlag,Müdigkeit�� T-DM1(Kadcyla®):niedrigeBlutplättchen,AnstiegderLeberwerte,atypische
Lungenentzündung,periphereNeuropathie
Angiogeneseinhibitor(VEGF-Antikörper)�� Bevacizumab(Avastin®):Blutdruckerhöhung,Blutungen,vermehrteEiweißaus-
scheidungimUrin,Kieferknochenschwund(v.a.beiKombinationmitBisphos-phonaten)
AntiresorptiveSubstanzen(SubstanzenzumStärkenderKnochenz.B.beiKnochen-metastasen)�� Bisphosphonate(Clodronat,Ibandronat,Pamidronat,Zoledronatetc.)undDeno-
sumab(Xgeva®):NierenfunktionseinschränkungbeiBisphosphonaten,Kiefer-knochenschwund,Magen-Darm-NebenwirkungenbeiBisphosphonat-Tabletten
mTOR-Inhibitor�� Everolimus(Afinitor®):Stomatitis,atypischeLungenentzündung,Anstiegdes
Blutzuckers,Infektionen,Hautausschlag
CDK4/6-Inhibitoren�� Palbociclib(Ibrance®):AbfallderweißenBlutkörperchen(Neutropenie)
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen64
�� Ribociclib(Kisqali®):AbfallderweißenBlutkörperchen(Neutropenie);QT-ZeitVerlängerung(Herzrhythmus-VeränderungimEKG)�� Abemaciclib(Verzenio®):AbfallderweißenBlutkörperchen(wenigerhäufig);
Durchfall
PARP-Inhibitor�� Olaparib(Lynparza®):Blutarmut,AbfallderweißenBlutkörperchen,Fatigue
(Müdigkeit)
Übelkeit und ErbrechenWährendfrüherÜbelkeitundErbrechenalsFolgederChemotherapiehäufigwarenunddieLebensqualitätderPatientinnensehrstarkbeeinflussenkonnten,gibtesheutemehrerehochwirksameMedikamente,die,vor,währendundnachderChemotherapiegegeben,dieseunerwünschtenBegleiterscheinungenmindernoderhäufiggänzlichverhindernkönnen.�� VerstopfungundDurchfällewirkensichnegativaufdieLebensqualitätaus.�� InsbesondereDurchfällebedürfendersachgerechtenBehandlung,dasieunter
UmständeneingefährlichesAusmaßannehmenkönnen(Kreislaufprobleme,Blut-vergiftung).�� BeimanchenMedikamentenwirddieprophylaktischeTherapiemitLoperamid
empfohlen(z.B.beiTyrosinkinaseinhibitorenwieLapatinibundNeratinib).
Hautnebenwirkungen, Haarausfall�� NebenwirkungenanderHautunddenFingernägelnkönnendurchharnstoffhaltige
CremesoderKühlungderFingernägelunterderlaufendenChemotherapiegemin-dertwerden.�� DurcheineKühlungderKopfhautkannderchemotherapie-bedingteHaarausfallbei
einigenChemotherapienzugroßenTeilenvermiedenwerden.DieErfolgsratensind
65SupportiveTherapieundNebenwirkungsmanagement
vondereingesetztenChemotherapieabhängig.HierzuwerdennochErfahrungengesammelt.
Herz-Nebenwirkungen�� BeiderGabevonAnthrazyklinen(Epirubicin/Doxorubicin)werdenGrenzdosen
eingehalten,unterdenenProblemewenigerwahrscheinlichsind.− Gesamtdosis:Epirubicin:max.1000mg/m2
− Gesamtdosis:Doxorubicin:max.500mg/m2
�� VerkapseltesDoxorubicin(peg-liposomal/lipsomal)hatwenigerHerz-Neben-wirkungen.�� BeibestimmtenSituationensindHerz-Problemeeherzuerwarten:
− höheresAlter,höheresKörpergewicht,Bluthochdruck,hoheBlutfette,Herz-Vorerkrankungen,hoherBlutzucker(Diabetes)
�� DieHerzfunktionwirdindiesenFällenbeiIhnenkontinuierlichüberwacht(EKG,Herz-Ultraschall,Labor…).AuchimRahmenderLangzeitnachsorgesollteweiter-hindasHerzüberwachtwerden,insbesonderewenneineBestrahlungderlinkenBrust(wand)stattgefundenhat.
Chemotherapie-bedingte NervenschädigungenBehandlungenmitTaxanenführengernzusogenanntenChemotherapie-induziertenNeuropathien.DiessindNervenschädigungen,diesichvorallemanHändenundFüßenbemerkbarmachen,langandauernkönnenundsehrbelastendseinkönnen.�� VorbeugendeMaßnahmen(solltendiskutiertwerden)
− ZurVorbeugungwirdwährendderTherapiedasTragenengerLatexhandschuhe(undggf.Kompressionsstrümpfe)diskutiert.
− AuchfunktionellesTraining(z.B.Nervenstimulationdurch„Igelbälle“)sollvorbeugendwirksamsein.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen66
�� Behandlungsmöglichkeiten(nichtimmererfolgreich)− FunktionstrainingkannauchbeiderBehandlunghelfen.− MedikamentöswerdenLokaltherapienz.B.Menthol-haltigeSalbenoderAnti-
depressiva-haltigeZubereitungendiskutiert.− AlternativauchmedikamentöseTherapiemitleichtenAntidepressiva(Duloxetin)
oderjenachSymptomatikauchSchmerzmitteln(Opiate).
Neutropenie (Abfall der weißen Blutkörperchen)AlseinederHauptnebenwirkungenverringertdieChemotherapiesowohldieZahlderweißenwiederrotenBlutkörperchen,wobeidasAbsinkenderweißenBlutkörperchenfrühzeitigereintrittundproblematischerseinkannalsdasAbsinkenderrotenBlut-körperchen.EinzustarkesAbsinkenvonweißenBlutkörperchenkannzuvermehrtenundproblematischenEntzündungenführen(z.B.Lungenentzündung,Weichteilentzün-dung…).�� NebendemEinsatzvonAntibiotikakommen–insbesonderebeiChemotherapie-
regimen,diemiteinemerhöhtenRisikoeinesstarkenAbfallesderweißenBlut-körperchenverbundensind–MedikamentezumEinsatz,welchedieAusschüttungvonweißenBlutkörperchenausdemKnochenmarkbeschleunigen(Granulozyten-KoloniestimulierendeFaktoren=G-CSF).�� BeiälterenPatientinnen,relevantenBegleiterkrankungenodereinerTherapiemit
hohemNeutropenierisikowerdendieseWachstumsfaktorenvonAnfangandazugegeben.Hierdurchwirdgewährleistet,dassdiePatientinnendiegeplanteTherapieauchvollumfänglicherhalten,waseinewichtigeVoraussetzungfürdiebestmögli-cheWirksamkeitdarstellt.
Anämie (Blutarmut)FürdieBehandlungeiner„Blutarmut“(Anämie)unddiedadurchverursachteLeis-tungsminderung(z.B.Müdigkeit)gibtesmehrereMöglichkeiten:
67SupportiveTherapieundNebenwirkungsmanagement
�� BlutundBlutkomponenten(Bluttransfusionen)�� BevorzugtintravenöseInfusionmitEisen,alternativEisenkapseln-oderTabletten
zumSchlucken.�� Faktoren,diedieBildungroterBlutkörperchenimKnochenmarkanregen(Erythro-
poesestimulierendeFaktoren=ESF).�� DerEinsatzvonESFführtmehrheitlichzumAusgleichderAnämie,erhöhtaber
dasRisikovonBlutgerinseln(Thromboembolien).EinnegativerEinflussaufdenKrankheitsverlaufkannimmetastasiertenStadiumnichtsicherausgeschlossenwerden,währendaktuelleStudienergebnissebelegen,dassdieseSubstanzenparallelzuradjuvantenChemotherapiesichersind.
Hepatitis B-ScreeningChemotherapieundandereMedikamente,diedasImmunsystembeeinflussen,könneneineverborgeneHepatitisB-Erkrankung(einefrühere,auchunbemerktabgelaufenevirusbedingteLeberentzündung)wiederaufflackernlassen.Diesistzwarselten,kannaberlebensgefährlichsein.�� WirempfehlendaherinÜbereinstimmungmitinternationalenLeitlinieneine
TestungaufHepatitisB(BlutuntersuchungfürHBsAGundanti-Hbc)beiallenPatientinnen,beidenensolcheTherapiengeplantsind.
Antiresorptive Substanzen (Substanzen zum Stärken der Knochen z. B. bei Knochenmetastasen)�� VorBeginneinerBehandlungmitBisphosphonatenundDenosumabisteinoptima-
lerZahnstatusratsam.DerbehandelndeZahnarzt/Kieferchirurgsollteaufgesuchtundinformiertwerden.�� TretenwährendderTherapieZahn-oderKieferbeschwerdenauf,informierenSie
IhrenZahnarztunddieSiemitBisphosphonatenundDenosumabbehandelndenÄrzte.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen68
�� WährendeinerBehandlungmitBisphosphonatenoderDenosumabwirdeineAntibiotikaprophylaxebeizahnärztlichenEingriffenamKieferempfohlen.
Fatigue (quälende Müdigkeit und Erschöpfung), Schlafstörungen, Depressionen und kognitive BeeinträchtigungenDieseSymptomekönnenbeiallenTherapiengegenBrustkrebsauftretenoderbeibestehendenSymptomenverstärktwerden.�� AlsUrsachesolltenzunächstorganischeUrsachen(Anämie,Tumorprogression,
NebenwirkungenoderInteraktionenvonMedikamenten)ausgeschlossenwerden.�� Studienbelegen,dasssichdieseBeschwerden,diedieLebensqualitätunterder
Behandlungbeeinträchtigen,nachBeendigungderBehandlungimVerlaufbessern.�� PsychologischeUnterstützungundinsbesondereVerhaltenstherapiesindMaß-
nahmen,dieunterstützendgegendieseBeschwerdeneingesetztwerdenkönnen.�� MedikamentöseTherapienkönnenvorallemgegenDepressionenoderSchlaf-
störungenmitErfolgdurchgeführtwerden.�� GegenFatigueundDepressionensindkörperlicheBewegungundTraining(Sport)
zuempfehlen.
ParavasateBeiunbeabsichtigtemEinleitenvonChemotherapeutikaindasGewebe(Paravasatbil-dung)kanndiefrühzeitigeApplikationvonSupportiva(DexrazoxanbeiAnthrazykli-nen;HyaluronsäurebeiTaxanen/Vinorelbin)denGewebsuntergangvermeidenhelfen.EntstehungneuerKrebserkrankungen(Zweitkarzinome)DasAuftretenvonneuenKrebsformennachderTherapieeinesBrustkrebsesisteinäußerstseltenesEreignis.�� BeibestimmtenTherapieformenkönntedasRisikofürLeukämien(„Blutkrebs“)
leichterhöhtsein(0,2–0,4%).DiesesRisikobestehtfrühestensnach10–15Jahren.
69SupportiveTherapieundNebenwirkungsmanagement
�� EbensokönnenStrahlentherapiendiesesRisikoimLaufeeinesLebensdiskreterhö-hen.UntereinerTamoxifen-TherapieistdasRisikofüreinenGebärmutterschleim-hautkrebsetwaserhöht.
Palliative TherapieZurSymptomkontrolleimmetastasiertenStadiumsollteeineunterstützendeTherapienachpalliativmedizinischenKriterienzusätzlichzurstandardgemäßenAntitumor-Therapiefrühzeitigerwogenwerden.ZursupportivenTherapie,SchmerztherapieundantiemetischenTherapieexistierenjeweilseigeneLeitlinien.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen70
Brustkrebs in besonderen Situationen – besondere und seltene Erkrankungsformen
Phylloide Tumoren, (Angio-)Sarkome und metaplastische Karzinome�� PhylloideTumoren
− sindmeistgutartig,könnenjedochauchineinebösartigeVarianteumschlagen.− ImVordergrundstehtdieAusbreitungamOrt,daheristdieOperationmitaus-
reichendbreitemgesundemSicherheitsrandwichtig.
�� (Angio-)Sarkome− sindsehraggressiveTumoren,dievomBindegewebederBrustausgehen.− EineOperationmussmitbreitemgesundemSaumerfolgen.− EineChemotherapiesollteerwogenwerden,auchwenndieDatenlagenicht
immereindeutigist.
�� metaplastischeKarzinome− seltene,raschwachsendeTumoren;daherBehandlungineinemZentrum− meistensistaufgrundderTumorgrößeeineEntfernungderBrustdrüsemit
großemSicherheitsabstandnotwendig− schlechtesAnsprechenaufChemo-undAntihormontherapie
Brustkrebs der jungen Frau (jünger als 35 Jahre)�� BrustkrebsbeijungenFrauenweistöfterRisikofaktorenauf.�� EineChemotherapieistbeidenmeistenjungenFrauenangezeigtundhiervorallem
beiderhormonunabhängigenForm(Rezeptor-Negativität).�� EineantihormonelleTherapieund/oderAntikörpertherapiekommtzusätzlichzum
Einsatz,wenndieTumorbiologiedieserfordert(Rezeptor-Positivitätbzw.Her2-NachweisimTumor).
71BrustkrebsinbesonderenSituationen–besondereundselteneErkrankungsformen
�� DiechirurgischeVorgehensweiseorientiertsichanderTumorbiologieunddemVerhältnisvonTumorgrößezumBrustvolumen.�� EineBestrahlungderBrustwandsollteStadienabhängigerwogenwerden.
Brustkrebs während der Schwangerschaft�� EinSchwangerschaftsabbruchverbessertdieHeilungschancenicht.�� DieHeilungschanceistbeiTherapiebeginnohneZeitverlustnichtschlechterals
außerhalbeinerSchwangerschaft.�� AuchwährendderSchwangerschaftmuss/kannbehandeltwerden.�� DieOperationkannauchwährendderSchwangerschafterfolgen.�� EineBestrahlungerfolgtnachderGeburtdesKindes/nachderSchwangerschaft.�� DiehäufigempfohleneChemotherapiekannwährendderSchwangerschaftnach
EndedeserstenDrittelsderSchwangerschaftdurchgeführtwerden(nichtmitallenMedikamenten).�� EineantihormonelleTherapieund/oderAntikörpertherapiewirderstnachder
Entbindunggegeben.�� WennnachderEntbindungeineweiteremedikamentöseTherapienötigist,
mussabgestilltwerden.�� EineSchwangerschaftnacheinerBrustkrebserkrankungverschlechtertdie
Heilungschancenicht.
Ältere Patientin (älter als 70 Jahre)�� Spezielle„Voruntersuchung“fürältereMenschensindratsamumdieBelastbarkeit
abschätzenzukönen.�� DerbehandelndeArztmussalleBegleitmedikamenteundweiterenErkrankungen
kennen.�� DieTherapiekannbeirüstigenälterenPatientinnenwiebeidenjüngerenPatien-
tinnendurchgeführtwerden.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen72
�� BeigebrechlichenälterenPatientinnensolltendieVor-undNachteileeinerThera-piekritischabgewogenwerden(Nutzen-Risiko-Analyse)undineinemZusammen-hangmitderallgemeinenLebenserwartunggestelltwerden
Brustkrebs bei Männern�� 1%allerBrustkrebserkrankungenbetreffenMänner.�� MännersindzumZeitpunktderErkrankungimDurchschnittälter.�� DieTherapieerfolgtinAnlehnungandieTherapiederFrauen.�� Operation:Brustentfernungwirdbevorzugt.�� ChemotherapiewiebeiFrauen.�� AntihormonelleTherapie:Tamoxifenbevorzugt.�� TrastuzumabundandereHER2-gerichteTherapieansätzebeiHER2-positiver
TumorbiologiewahrscheinlichsinnvollundsolltengegebenwerdenwiebeiFrauen.
Das Brustimplantat-assoziierte großzellig-anaplastische Lymphom (BIA-ALCL)�� Sehrselten:0,04–0,5%allerbösartigenBrusterkrankunegn�� Betrifft0,6–1,2/100000FrauenmitBrustimplantatenproJahrBrusterkrankungen�� MittlereZeitbiszumAuftretenderErkrankungnachImplantateinlagebeica.
8Jahren�� SymptomesindmeistSchwellungundSerome,langenachdereigentlichen
Operation�� PrognosederErkrankungistgut�� BeiAuftretenvonSchwellungundSpätserome:AbklärungdurchUltraschallund
Zytologie�� Operation:EntfernungdesImplantatsundderSpätseromenkomplettenImplantat-
kapsel�� Chemotherapie:ggf.,abernurbeiAusbreitungüberdieImplantatkapsel�� EmpfehlungnachImplantateinlage:halbjährlicheUntersuchungindenersten
5Jahren,indenersten2JahrenmitUltraschall
73Brustkrebsnachsorge
Brustkrebsnachsorge
Inhalte der NachsorgeDieNachsorgedient�� derErkennungdesWiederauftretensderErkrankungimBereichderbetroffenen
BrustundderGegenseite,�� derErkennungvonZweitkarzinomen(Gebärmutter,Eierstöcke),�� derKontrolledermedikamentösenNachbehandlungsowieErkennenundBehand-
lungdererNebenwirkungen,�� derBeratung(familiäreBelastungundGenetik,Lebensstilv.a.Gewichtsinterventi-
onen,fettreduzierteErnährung,VermeidenvonRauchenundReduktionvonAlko-hol,FörderungvonsportlichenAktivitäten/Bewegung,ReduktionvonStressu.a.).
AußerfürdienachfolgendaufgeführtenUntersuchungengibtesdarüberhinausderzeitkeinenwissenschaftlichenBeweisfüreinenVorteilimBezugaufeinebessereBewälti-gungderErkrankung.
Routine-NachsorgeuntersuchungenEmpfohleneUntersuchungen:�� KrankengeschichteundErfragenvonBeschwerden�� körperlicheUntersuchung�� (Selbst-)UntersuchungderBrust�� Mammografie�� UltraschallderBrust�� gegebenenfallsKernspintomografiederBrust(Magnetresonanztomografie),zuerwägen
beierhöhtemRisiko(Alter<50Jahren,hormonrezeptornegativemBrustkrebs,erhöhterBrustdichteundeingeschränkterBeurteilbarkeitvonUltraschallundMammografie)�� gynäkologischeUntersuchung�� BeratungüberLebensstil
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen74
NichtempfohleneRoutine-Untersuchungen(außerimRahmenklinischerStudien):�� Routine-Blutuntersuchungen(inklusiveTumormarker)�� UltraschallderLeber�� Skelettszintigrafie�� RöntgenuntersuchungderLeber�� Computertomografie�� BestimmungisolierterTumorzelleninBlutundKnochenmark�� Positronenemissionstomografie(PET)�� Ganzkörper-Kernspintomografie
Ablauf der NachsorgeEmpfehlungenfürBetroffeneohneBeschwerdennachinvasivemMammakarzinom(modifiziertnachASCO-ACSEmpfehlungen2016,NCCN3.2017undS3-Leitlinie2017)
KlinischeUntersuchung Nachsorge/Follow-up* Screening/Follow-up
JahrenachPrimärtherapie 1 2 3 4 5 >5
Anamnese,klinischeUntersuchung,Beratung
alle3Monate alle6Monate alle12Monate
Selbstuntersuchung monatlich
BildgebendeDiagnostik,Laboruntersuchungen
indiziertnurbeiSymptomatik±Befunden±VerdachtaufRezidiv/Metastasen
Mammo-grafieundSonografie
BET** beidseitsalle12Monate
Mastektomie andereSeite:alle12Monate
* Fortlaufende„Nachsorgeuntersuchungen“beinochlaufenderadjuvanterTherapie.** NachBET:ersteMammografie1JahrnachinitialerMammografie,oderzumindest6Monatenach
abgeschlossenerStrahlentherapie.
NachsorgebeimännlichemMammakarzinomsolltewiebeimKarzinomderFrauerfolgen.
75WiederauftretenvonKrebsamselbenOrt(lokalerRückfall,lokoregionäresRezidiv)
Wiederauftreten von Krebs am selben Ort (lokaler Rückfall, lokoregionäres Rezidiv)
Definition, Häufigkeit, Risiko-/Prognosefaktoren
OrtdesRückfalls Häufigkeit
IndergleichenBrust nachbrusterhaltenderTherapieundBestrahlung 10%
AnderBrustwand nachkompletterBrustentfernung 4%
InderAchselhöhle nachAchselhöhlen-OPmit>10Lymphknoten 1%
nachEntfernungdesWächterlymphknotens 0,25%
Risikofaktoren zum Zeitpunkt der DiagnosestellungEsbestehteinhöheresRisiko,zueinemspäterenZeitpunkterneutzuerkranken,beimVorliegenfolgenderFaktoren:�� jungesAlter�� biologischeRisikoeigenschaftendesTumors
− ungünstigerDifferenzierungsgrad(G3)− TumorzelleninLymph-undBlutgefäßen(L1oderV1)− HER2-positiv− hormonrezeptornegativ(fehlendeHormonabhängigkeit)
�� fortgeschritteneTumorerkrankung− großeTumoren− jehöherdieAnzahlderbefallenenLymphknoten
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen76
�� nichtoptimaleErsttherapie− TumornichtimGesundenentfernt(R1-Resektion)− fehlendeBestrahlungbeiErstoperationderBrust− nichterfolgtemedikamentöseTherapie
�� sogenannter„inflammatorischer“(entzündlicher)Brustkrebs�� triple-negativerTumor,d.h.BrustkrebsohneHormonempfindlichkeitundHER2/
neu-Empfindlichkeit
Untersuchungen vor einer Therapie und lokalen BehandlungBeiRückfallderErkrankunginderBrustoderanderBrustwandsolltenFernmetastasenausgeschlossenwerden.DieskannauchdurcheineComputertomografiedesBrust-undBauchraumeserfolgen.
OperativeBehandlungbeimAuftreteneinesLokalrezidivsindergleichenBrust(nachbrusterhaltenderOperation)�� GrößteSicherheiterreichbardurchkompletteBrustentfernung(ZielR0-Resektion).�� EineerneutebrusterhaltendeOperationistimEinzellfallmöglich,allerdingsgehtes
miteinemerhöhtenRisikoeineserneutenWiederauftretenseinherunddasästheti-scheResultat(Symmetrie)kannleiden.�� EineerneuteWächterlymphknotenentfernungbeiklinischunauffälligenLymph-
knoteninderAchselhöhleistnichtnotwendig.
Lokale(örtliche)BehandlungbeimAuftretenanderBrustwand(nachBrustentfernung)odervonLymphknoteninderAchselhöhle�� GrößteSicherheiterreichbardurchkomplettesEntfernendesRezidivs(Ziel
R0-Resektion).�� BestrahlungderBrustwandoderdesLymphabflussesinAbhängigkeitzurVorbe-
strahlung.
77WiederauftretenvonKrebsamselbenOrt(lokalerRückfall,lokoregionäresRezidiv)
Systemische Behandlung�� AntihormonelleTherapiebeihormonabhängigenTumoren(ER+und/oderPR+),
nachdemdieseFaktorendurchdenPathologenerneutbestimmtwurden(ER,PR).
Individuellzudiskutieren:�� Chemotherapie(indenmeistenFällenvonVorteil),vorallembeihormonunabhän-
gigenTumoren)�� AntikörpertherapiemitTrastuzumab(Herceptin®)beiHER2-NachweisimTumor
Mer
ke
ER = ÖstrogenrezeptorPR = ProgesteronrezeptorHER2 = BindungsstelleandenTumorzellenfürWachstumsfaktoren
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen78
Hormontherapie basierte Behandlung der fortge-schrittenen/metastasierten Brustkrebserkrankung
Hormontherapie basierte Behandlung der metastasierten/fortgeschrittenen Brustkrebserkrankung�� Beimhormonabhängigem(hormonrezeptorpositiven)Brustkrebsistimmetastasier-
ten/fortgeschrittenenStadiumdieersteWahleineBehandlung,welcheaufeinerhormonellenBeeinflussungderTumorzellenbasiert.DabeiwirddieWirkungderweiblichenGeschlechtshormone(Östrogen)andenTumorzellengehemmt.DaherheißtsieauchendokrineoderantihormonelleTherapie.�� Ausnahme:lebensbedrohlicheSituationoderausgeprägte,belastendeSymptomatik.�� EineendokrineBehandlungundeineChemotherapiesolltenaußerimRahmenvon
Studiennichtgleichzeitigerfolgen.EineendokrineTherapieimAnschlussaneineChemotherapieistdagegensinnvoll.�� BeifehlenderHormonabhängigkeit(hormonrezeptor-negativeTumore)isteineauf
HormontherapiebasierteBehandlungi.d.R.nichtwirksam.�� UntereineraufHormontherapiebasiertenBehandlungverstehtmandieKombina-
tioneinerantihormonellenTherapiemitanderenzielgerichtetenSubstanzen.DiessindderzeitmTOR-Hemmer,CDK4/6-HemmerundantiangiogenetischeSubstanzen(sieheweiterunten).�� DerHormonrezeptorstatusderMetastaseistnichtimmermitdemdesAusgangs-
tumorsidentisch.�� Fallsmöglich,solltedeshalbvonderMetastaseeineGewebeprobegewonnen
werden,umdenRezeptorbefundneuzubestimmen.�� DieTherapieentscheidungensolltendievorangegangenenmedikamentösenBe-
handlungen,dasAlterundandereErkrankungenderPatientinsowiedenjeweiligenZulassungsstatusderMedikamenteberücksichtigen.
79HormontherapiebasierteBehandlungdermetastasiertenBrustkrebserkrankung
�� EndokrineTherapiemaßnahmenhabenwenigschwereNebenwirkungen.ManchederKombinationspartnerdagegenhabenmehrNebenwirkungen.DahermussbeiihremEinsatzimmerderNutzengegendieRisikenabgewogenwerden
Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung vor den Wechseljahren (prämenopausale Frauen)�� TamoxifenistbeiprämenopausalenFrauenauchalsalleinigehormonelleTherapie
wirksam,wirdabermeistmitderAusschaltungderEierstockfunktionkombiniert.�� BeieinerprämenopausalenPatientinführtdasAusschaltenderEierstockfunktion
zumVerlustderkörpereigenenHormonproduktion.Dieskannoperativodermedi-kamentösgeschehen(sogenannteOvarialsuppression)undistbereitsalleineeinewirksameBehandlung.�� MeistwirddieOvarialsuppressionabermitanderenMedikamentenkombiniert,
dadieswirksamerist(sieheunten).�� IstdieEierstockfunktionausgeschaltet,könnendiegleichenMedikamentegegeben
werdenwiebeiFrauennachdenWechseljahren.
Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung nach den Wechseljahren (postmenopausale Frauen)�� BeieinerpostmenopausalenPatientinkönnenmitAromatasehemmern(Letrozol,
Anastrazol,Exemestan)odermitantiöstrogenenMedikamenten(500mgFulvestrantoderTamoxifen)diebestenErgebnisseerreichtwerden.HiersollteaufSubstanz-gruppenzurückgegriffenwerden,dieimbisherigenVerlaufderErkrankungnochnichtverabreichtwurden.�� EinesehreffektiveTherapieistdieKombinationeinesAromatasehemmersodervon
FulvestrantmiteinemMedikamentderSubstanzklassederCDK4/6-Hemmer(Palbo-ciclib,RibocicliboderauchAbemaciclib).CDK4/6HemmerblockierendieTeilungunddamitdieVermehrungderTumorzellen.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen80
�� EineweitereMöglichkeitistdieKombinationeinesAromatasehemmersodereinesantiöstrogenenMedikamentsmiteinemmTOR-Hemmer(Everolimus).Dieseziel-gerichteteTherapie(mTOR)blockiertSignalwegeinTumorzellenundkannResis-tenzentwicklungenimRahmeneinerantihormonellenTherapieverhindern.SiehatNebenwirkungen,diesorgfältiggegendenNutzenabgewogenwerdenmüs-sen.Resistenzentwicklungbedeutet,dassdieTumorzellendieOberhandgewinnen,diekeineHormonempfindlichkeitmehraufweisen.
Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung in Kombination mit einer antiangiogenetischen Therapie�� DamiteinTumorodereineMetastasewachsenkann,müssenBlutgefäßegebildet
werden,umdieVersorgungmitSauerstoffundNährstoffenzugewährleisten.�� BeieinerantiangiogenetischenTherapiewerdenMedikamentegegeben,welche
dieseNeubildungvonGefäßenverhindern.�� BevacizumabwirdbisheralseinzigesantiangiogenetischwirksamesMedikament
eingesetzt.�� DieEinleitungeinerantiangiogenetischenTherapiezusammenmiteinerendokrinen
Therapiewirdnichtempfohlen.�� WurdedagegeneineantiangiogenetischeTherapiemitBevacizumabzusammen
miteinerChemotherapiebegonnen,dannsolltebeiBeendigungderChemotherapieundUmsetzungaufeineendokrineTherapiedieBehandlungmitBevacizumabfortgeführtwerden,sofernkeinProgressvorliegt.�� DieNebenwirkungenderantiangiogenetischenBehandlungmüssensorgfältig
gegendenNutzenabgewogenwerden.
81HormontherapiebasierteBehandlungdermetastasiertenBrustkrebserkrankung
Antihormonelle Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung bei HER2-Überexpression�� Tumore,indenenHormonrezeptorenundgleichzeitigderWachstumsfaktorrezeptor
HER2nachgewiesenwurden,sprechenwenigergutaufeinealleinigehormonelleTherapiean.�� Patientinnen,derenTumoreinesolcheKonstellationaufweist,sollteneineChemo-
therapieinKombinationmiteinergegenHER2zielgerichtetenTherapie(s.d.)inAbhängigkeitvonderVorbehandlungerhalten.�� DieKombinationeinesAromatasehemmersmitTrastuzumabführtzubesseren
ErgebnissenalsdiealleinigeBehandlungmiteinemAromatasehemmer.AuchhiermussdieNutzen-Risiko-Abwägungerfolgen.DieAnsprechrateistabersignifikantgeringeralsbeieinerHER2-gerichtetenTherapieinKombinationmiteinerChemo-therapie.
ImVerlaufdesJahres2019wirdderPARP-InhibitorOlaparibauchfürPatientinnenmithormonrezeptorpositivem,BRCA-positivemMammakarzinomzugelassenwerden.Da-mitstehteineweitereBehandlungzurVerfügung,diehilft,Chemotherapiezuverschie-ben(fürDetailssieheKapiteltriple-negativesMammakarzinom).
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen82
Chemotherapie mit oder ohne zielgerichtete Substanzen der fortgeschrittenen/metastasierten Brustkrebserkrankung
DurchdenEinsatzvonChemotherapien(Zytostatika),deringeeignetenFällendurchdieHinzunahmevonzielgerichtetenSubstanzenergänztwerdenkann,isteineVerbes-serungderLebensqualitätzuerreichen.DarüberhinauskanneineVerlängerungderZeitbiszumAuftreteneineserneutenRückfallssowieeineÜberlebensverlängerungbewirktwerden.Eslohntsichdemnach,alleverfügbarenTherapieoptionenzuprüfen,umdiebesteBehandlungzufinden.DieseFortschritteinderBehandlungdesmetasta-sierten(imKörperausgebreiteten)BrustkrebsermöglichendenPatientinneneineüberlangeZeitkontrollierbareErkrankungmiteineroftmalssehrgutenLebensqualität.BesondersdieKombinationeneinerChemotherapiemitdenneuenzielgerichtetenSubs-tanzen(soferndiesmöglichist)hateinedeutlichwirksamereBehandlungmitVerlän-gerungdesÜberlebensbeiguterLebensqualitätermöglicht.
DadieTherapieentscheidungnichtimmereinfachistundhäufigmehrereMöglich-keitenmitihrenjeweiligenVor-alsauchNachteilenausgewähltwerdenkönnen,solltenSieunbedingtdaraufachten,dass„IhreErkrankung“ineineminterdisziplinärenTumorboardeineszertifiziertenBrustzentrumsvorgestelltunddiskutiertwird.
ZieljederTherapieindermetastasiertenSituationistes,einenhohenNutzenbeigeringemNebenwirkungs-Spektrumzuerzielen.Dasbedeutet,dassindieserSituationbesondersaufdieLebensqualitätunddieLinderungIhrerBeschwerdengeachtetwird.
Die Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung berücksichtigt:�� Patientenwunsch�� AllgemeinzustandundBegleiterkrankungen�� Alter
83ChemotherapiemitoderohnezielgerichteteSubstanzen
�� FortschreitenderErkrankung�� ZeitseitErstdiagnose�� BeschwerdebildundNebenwirkungenderVortherapien�� ArtundZahlderTochtergeschwülste�� Hormonrezeptorstatus(Hormonabhängigkeit)�� Menopausenstatus�� HER2-Status�� ggf.ExpressionspeziellerRezeptorenundihrerSchlüssel(z.B.PD-L1-Expression
aufImmunzellen)�� BRCA-Mutationsstatus�� VorausgegangeneTherapienundihreVerträglichkeit
WieanandererStellebeschrieben,sindantihormonellwirkendeMedikamentedieTherapiedererstenWahlbeivorhandenerHormonabhängigkeitdesTumors(positiverHormonrezeptorstatus).Oftmalskannessinnvollsein,voreinerTherapieumstellungeineerneuteGewebeprobedesneuenTumors/Metastasedurchzuführen,umdenaktuellenRezeptorbesatzderMetastasezubestimmen(Östrogen-,Progesteron-undHER2-Rezeptor)undumsicherzustellen,dassessichwirklichumeinenRückfallderBrustkrebserkrankunghandelt,undnichtumeineandereTumorerkrankung.
TrägtIhrTumorkeineHormonrezeptoren,sinddiehormonellenBehandlungsmög-lichkeitenbereitsausgeschöpftoderbestehteinraschvoranschreitendesTumorwachs-tummiterheblichenBeschwerden,dannkanneineChemotherapiesinnvollsein.ImAllgemeinenwirdmanversuchen,mitnureinemChemotherapeutikum(gegebenenfallsinKombinationmiteinemzielgerichtetwirkendenMedikament)zubehandeln,umdieNebenwirkungenzuverringern.IndenseltenerenSituationen,indenenaufgrundderstarkenBeschwerdensehrrascheineBesserungerreichtwerdenmuss,könnenzweiSubstanzenkombiniertwerden.DurchdiesesogenanntePolychemotherapiebzw.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen84
KombinationschemotherapietrittzwareineschnellereWirkungein,allerdingshäufigverbundenmitmehrNebenwirkungen.SiesolltedaherbesonderenSituationenvorbe-haltenbleiben.
TherapielinienDieerstechemotherapeutischeBehandlungnachFeststellungeinermetastasiertenEr-krankungwirdErstlinientherapie(„firstline“)genannt.WenndieseBehandlungwirkt,wirdderTumorkleineroderverschwindetimIdealfallinderBildgebungganz.IndenmeistenFällenkommtesirgendwannwiederzueinemTumorwachstum(Progress).DannwirdeineandereChemotherapieeingesetzt(Zweitlinientherapieoder„secondline“).DienächsteTherapienacherneutemTumorwachstumheißtDrittlinientherapie(„thirdline“)undsoweiter.EineChemotherapiesolltesolangefortgeführtwerden,biseinFortschreitenderErkrankung(Progress)auftritt.DielaufendeChemotherapiewirdbeendet,wenneineProgressionauftrittoderwenndieNebenwirkungenfürdiePatien-tinzustarkwerden.
Chemotherapeutika (Zytostatika), welche zur Therapie der metastasierten Brustkrebserkrankung eingesetzt werden�� DieersteWahlsindtaxan-(z.B.Paclitaxel,Docetaxel,nab-Paclitaxel)oderanthra-
zyklinhaltige(z.B.Doxorubicin,Epirubicin,pegyliertesliposomalesEpirubicin)The-rapien.EineweitereOptionbeifehlenderHormonabhängigkeit(hormonrezeptor-negativemundHER2-negativemBrustkrebs,demsogenanntentriple-negativenBrustkrebs)sindPlatin-Analoga(Cisplatin,Carboplatin),v.a.wenneineMutationineinemderBrustkrebsgene(BRCA1/2)vorliegt.�� MöglicheMedikamentenacheinerVortherapiemiteinemAnthrazyklinundeinem
Taxansindu.a.Capecitabin,Eribulin,Vinorelbinoderauchliposomalesoderpegy-liertesliposomalesDoxorubicin.
85ChemotherapiemitoderohnezielgerichteteSubstanzen
�� AllerdingskannauchdieerneuteBehandlung(Reinduktion)miteinembereitsfrüherangewendetenZytostatikum,wiez.B.einemTaxan,durchaussinnvollundeffektivsein.
Zielgerichtete Substanzen�� ZielgerichteteSubstanzensindMedikamente,dienuranZellenmitbestimmten
Eigenschaftenwirken.DieseWirkungfunktioniertnacheinem„Schlüssel-Schloss-Prinzip“:DasMedikament(„derSchlüssel“)passtgenauindas„Schloss“derZelle.DagesundeKörperzellendieseZielenichtodernuringeringerMengehaben,beschränkensichdieWirkungenderzielgerichtetenSubstanzenüberwiegendaufTumorzellen.MeisthabensiedahernurwenigeNebenwirkungen.ZielgerichteteSubstanzensindAntikörper,welcheanderOberflächederTumorzellenbinden,oderkleineSubstanzen(„smallmolecules“),welcheindieZelleaufgenommenwer-denunddortSteuerungsmechanismenderTumorzellestören.DerEinsatzistnurdannsinnvoll,wenndieTumorzellendieseEigenschaftennachweislichaufweisen.�� DiesezielgerichtetenSubstanzenwerdenbevorzugtinKombinationmitChemothe-
rapeutikaoderauchzusammenmiteinerHormontherapieeingesetzt.AlleinehabensienureinebegrenzteWirksamkeit.�� AnderezielgerichteteSubstanzenwirkennichtaufTumorzellen,sondernaufdieje-
nigenGewebe,indenendieTumorzellenwachsen,oderdiesiefürihreVersorgungbrauchen.− DamiteinTumorodereineMetastasewachsenkann,müssenBlutgefäßegebildet
werden,umdieVersorgungmitSauerstoffundNährstoffenzugewährleisten.− BeieinerantiangiogenetischenTherapiewerdenMedikamentegegeben,welche
dieseNeubildungvonGefäßenverhindern.BevacizumabwirdbisheralseinzigeszugelassenesantiangiogenetischwirksamesMedikamenteingesetzt.
− DamitKnochenmetastasenwachsenkönnen,müssensiedafürsorgen,dassimKnochen„Löcher“entstehen,indenensiesichausbreitenkönnen.Dafüraktivie-
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen86
rensiesogenannteOsteoklasten.DassindgesundeZellen,welcheKnochensub-stanzauflösen.DieAktivierungdieserOsteoklastenkanndurchdenAntikörperDenosumaboderdurchsogenannteBisphosphonategehemmtwerden.DadurchfehltdenTumorzellenderPlatzumsichauszubreiten,dasMetastasenwachstumwirdgestoppt.
− PARP-Inhibitoren(PARPi)hemmeneinenReparaturmechanismusimZellkern.LiegteineMutationineinemBrustkrebsgen(BRCA1/2)vor,sokönnenPARP-InhibitorendasWachstumvonTumorzellenstoppen.BeiPatientinnenmiteinemRezidiveinesEierstockkrebses,deraufeineplatinhaltigeTherapieanspricht,sinddiePARPibereitszugelassen.BisheristderEinsatzvonPARPibeiBrustkrebsaufklinischeStudienbeschränkt,abereineZulassungfürdiemetastasierteBrust-krebserkrankungwirdfürdasJahr2019erwartet.DannsolltediegenetischeTestungbeimtriplenegativenundHormonrezeptorpositiven/Her2negativenmetastasiertenBrustkrebsdurchgeführtwerden,umdieseBehandlungsmöglich-keitfrühzeitigzuprüfen.
HER2-positive KarzinomeHER2isteinRezeptor(Schalter)anderTumorzelloberfläche.DieAktivierungdiesesRezeptorsfördertWachstumundAusbreitungdesTumors.ZielgerichteteTherapiengegenHER2unterbrechendieseAktivierung,hemmendasTumorwachstumundakti-vierendiekörpereigeneAbwehr.
DieHER2-zielgerichteteTherapieistbeiderBehandlungdesHER2-positivenmetasta-siertenBrustkrebsesder„Goldstandard“:�� Trastuzumab(Herceptin®)undPertuzumab(Perjeta®)sindAntikörper.Siewirken
nuraufHER2-positiveZellenanzweiverschiedenOrtenderZelle.DagesundeKörperzellenkeinenHER2-Schalterbesitzen(HER2-negativ),habendieAntikör-pernurwenigeNebenwirkungen.SieverstärkensehreffektivdieWirkungeinerChemotherapie.Alleinesindsienurreduziertwirksam.
87ChemotherapiemitoderohnezielgerichteteSubstanzen
�� T-DM1(Kadcyla®)isteinsogenanntes„Drug-Konjugat“,eineKombinationausTrastuzumab(Antikörper)undeinerChemotherapie(Maytensin).DerAntikörperbindetüberwiegendnuranHER2-positiveZellen.NachBindungvonT-DM1andenHER2-RezeptorwirddasMedikamentindieTumorzelleaufgenommen.ErstdortwirddieChemotherapiefreigesetzt.InZellen,welchekeinenHER2-Rezeptortragen(gesundeKörperzellen),wirddasMedikamentnichtaufgenommen.SoerklärensichbeihoherWirksamkeitdiegeringenNebenwirkungen.T-DM1wirdinderTherapiedesmetastasiertenHER2-positivenBrustkrebseseingesetzt,wennTrastuzumabbzw.dieKombinationvonTrastuzumabundPertuzumabnichtmehrwirkt(sog.Zweitli-nientherapie).�� Lapatinib(Tyverb®)istein„smallmolecule“(Tyrosinkinasehemmer)undwirkt
ebenfallsnuranHER2-positivenZellen.EskannalleineoderinKombinationmitTrastuzumabodereinemZytostatikum(Chemotherapeutikum)eingesetztwerden,wennuntereinerTrastuzumab-TherapiebeiHER2-positivemBrustkrebsdieErkran-kungwiederfortschreitet.LapatinibhatmehrNebenwirkungenalsdieAntikörper.�� ImRahmenderErstlinientherapiesolltenTrastuzumab(Herceptin®)undPertu-
zumab(Perjeta®)gemeinsaminKombinationmiteinertaxanhaltigenChemothera-pieeingesetztwerden(dualeBlockade).�� BeimerneutenFortschreitenderErkrankungwirddieBehandlungmitT-DM1emp-
fohlen(Zweitlinientherapie).�� SollteeszueinemerneutenProgresskommen,istdieKombinationvonTrastuzu-
mabmitLapatinibalsKombinationstherapieodereineKombinationausLapatinibundeinerChemotherapiemöglich(Drittlinientherapie).�� SollteT-DM1bishernochnichtzumEinsatzgekommensein,sokannesauchnach
mehrfacherVorbehandlung(s.o.)eingesetztwerden,daesauchdanneineguteWirkungzeigt.�� BehandlungvonPatientinnenmitHirnmetastasenbeimHER2-positivenmetasta-
siertenBrustkrebs
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen88
− DerEinsatzdesDrug-KonjugatsT-DM1kannzurTherapievonHirnmetastaseneingesetztwerden.BeiPatientinnenmitHirnmetastasen,dienichtmehrbestrahltwerdenkönnen,oderbeidenenderBestrahlungsbeginngegebenenfallsverscho-benwerdenkann,kanneineBehandlungmitLapatinibmitoderohneCapecita-binalseinereineTablettenbehandlungerfolgen.
DieBehandlungmitTrastuzumabundPertuzumabsolltemöglichstfrüh,alsobereitsinderErstlinientherapiedesmetastasierenBrustkrebses,beginnenundbiszumeindeu-tigenFortschreitenderErkrankungoderdemAuftretenintolerablerNebenwirkungenfortgesetztwerden.BeimErreicheneinesgutenTherapieansprechensund/oderguterLinderungderBeschwerdenkanndieAntikörpertherapiealleineoderinKombinationalsErhaltungstherapieohneeineChemotherapiefortgeführtwerden.DieDosisvonTrastuzumabbeträgtentweder2mg/kgKörpergewicht(KG)überdieVene(i.v.)wö-chentlich(nacheinereinmaligenerstenDosisvon4mg/kgKG)oder6mg/kgKörper-gewichtüberdieVenealle3Wochen(nacheinereinmaligenerstenDosisvon8mg/kgKG).TrastuzumabkannauchunterdieHaut(subkutan)gespritztwerden(Festdosis600mgTrastuzumab/5ml).DieDosierungvonPertuzumabbeginntmiteinerInitial-dosisvon840mgals60-minütigeintravenöseInjektion,gefolgtvoneinerErhaltungs-therapievon480mgalle3Wochen.
HER2-negative Karzinome�� Bevacizumab(Avastin®)istebenfallseinAntikörper.ErhemmtdieBildungvonGe-
fäßen.InKombinationmiteinemZytostatikumwurdeeineraschereLinderungderBeschwerden,aberbisherimRahmenvonklinischenStudienkeineVerlängerungdesÜberlebenserreicht.WegenderNebenwirkungenvonBevacizumabmusseinesorgfältigePrüfungderNutzen-Risiko-Bilanzerfolgen.�� WirdBevacizumabeingesetzt,dannmöglichstinderErstlinientherapieundin
KombinationmitChemotherapie(PaclitaxeloderCapecitabin).EineFortführung
89ChemotherapiemitoderohnezielgerichteteSubstanzen
eineralleinigenBehandlungmitBevacizumabkannalsErhaltungstherapieauchnachBeendigungderbegleitendenChemotherapieerfolgen.�� DieWirksamkeitbeispäteremEinsatzistgeringer.
Knochenmetastasen�� Denosumab(Xgeva®)undBisphosphonateunterdrückendasWachstumvonKno-
chenmetastasen.DaherkannesbeimVorliegenvonKnochenmetastasenzusammenmitnahezuallenanderenTherapiemöglichkeitenbeimmetastasiertenBrustkrebseingesetztwerden.VordemEinsatzdieserSubstanzensollteunbedingteinezahn-ärztlicheKontrolleundbeiBedarfeineBehandlungerfolgen,dabeidieserTherapieKiefernekrosenauftretenkönnen.AuchvorgeplantengrößerenzahnärztlichenEingriffensinddieseMedikamentefüreinelängereZeitvorundnachdemEingriffabzusetzen.DassollteunbedingtmitdemZahnarztabgesprochenwerden.
Neue SubstanzenDieForschungentwickeltständigneuezielgerichteteSubstanzen.DiesewerdenimRahmenvonklinischenStudieneingesetzt.SolltenSiedaranInteressehaben,fragenSieanIhrerKliniknach,obsichdieseanklinischenStudienbeteiligt.UnterstützenSieStudien.
ImmuntherapienEineTherapieoption,welchederzeitinStudienerforschtwirdundvielvesprechendeErgebnissezeigt,istdieImmuntherapiemitsogenannten„Checkpointinhibitoren“.DamitdasImmunsystemdesKörpersdenTumornichtangreift,nutztdieservielfälti-geMöglichkeiten,umdiekörpereigeneAbwehrzublockieren.MittelszielgerichteterSubstanzenwirddieseHemmungderImmunabwehrausgeschaltet.DiesfunktioniertaktuellabernurinKombinationmiteinerChemotherapie.DerTumorsolltezudemeinebestimmteEigenschaft(PD-L1-PositivitätderTumorzellumgebendenImmunzellen)
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen90
aufweisen.EntgegenderlandläufigenMeinunghemmthierdieChemotherapiedasImmunsystemnicht,sondernstimuliertdiesesundoptimiertdieWirksamkeitderImmuntherapie.VielversprechendeDatenzeigensichzumCheckpointinhibitorAtezoli-zumabinKombinationmitderChemotherapienab-PaclitaxelbeiPatientinnenmiteinemindermetastasiertenSituationnichtvorbehandeltentriple-negativenTumor,derPD-L1positiveImmunzellenaufweist.EineZulassungwirdinKürzeerwartet.
91OsteoonkologieundKnochengesundheit
Osteoonkologie und Knochengesundheit
UnterOsteoonkologiewirddieBehandlungvonKnochenmetastasenverstanden.ImGegensatzdazubeinhaltetdasThemaKnochengesundheitdieVermeidung/BehandlungeinerdurchdieTumortherapiebedingtenOsteoporose(„Knochenbrüchigkeit“)oderOsteopenie(„dünneKnochen“).
OsteoonkologieTherapiezielbeiderBehandlungvonKnochenmetastasenistdieVerringerungvonKomplikationenimBereichdesSkeletts.Dazuzählen:Knochenschmerzen,Knochen-brüche,drohendeKnochenbrücheundHyperkalzämien(ÜberladungdesOrganismusmitKalziumausdenMetastasen)sowiespinaleKompressionssyndrome(QuetschungdesRückenmarksdurchKnochenmetastasen).
DieBasistherapiebestehtinderAnwendungvonKnochenschutzmedikamentenwieBisphosphonatenoderdemAntikörperDenosumab.BeideSubstanzklassenhemmendieFunktionundverminderndieZahlderknochenabbauendenZellen(Osteoklasten).
Bisphosphonate und Denosumab werden eingesetzt zur:� NormalisierungerhöhterKalziumwerteimBlut� SchmerzreduktionbeiKnochenmetastasen� VerminderungvondrohendenundstattgehabtenKnochenbrüchen� VermeidungvonspinalenKompressionssyndromen(sieheoben)� VermeidungdertherapiebedingtenOsteoporose
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen92
Bisphosphonate bzw. Denosumab werden bei der Behandlung von Knochenmetasta-sen in folgenden Dosierungen eingesetzt:
� Clodronat1600mgoral/tgl.� Clodronat1500mgi.v.alle3–4Wochen� Pamidronat90mgi.v.alle3–4Wochen� Ibandronat6mgi.v.alle3–4Wochen� Ibandronat50mgoral/tgl.� Zoledronat4mgi.v.alle4Wochen� Zoledronat4mgi.v.alle12Wochen(insbesonderebeianhaltenderRemission)� Denosumab120mgs.c.alle4Wochen
VordemEinsatzvonBisphosphonaten(Ausnahme:Clodronat)oderDenosumabmusseineUntersuchungvonZähnen,ZahnfleischundKieferknochenerfolgen,umdasAuf-tretenvonKieferosteonekrosen(KnochenzerstörungdesKieferknochens)zureduzieren.DieseNebenwirkungistselten,abergravierend.
Lokale Therapiemaßnahmen bei MetastasenLokaleTherapiemaßnahmenbeiKnochenmetastasensinderforderlichbeiSchmerzenoderwenneineFraktur(Knochenbruch)drohtoderbereitsstattgefundenhatoderwenndieFunktion(Beweglichkeit)eingeschränktist.
Strahlentherapie� WichtigstelokaleTherapiemaßnahmebeiKnochenmetastasenistdieStrahlen-
therapiederbetroffenenSkelettregion.� DieBestrahlungvonKnochenmetastasenkanngegebenenfallswiederholtwerden.� DieStrahlentherapiehatfolgendeEffekte:
− VerminderungvonKnochenschmerzen− ZerstörungvonTumorzellen
93OsteoonkologieundKnochengesundheit
− RekalzifizierungdesKnochens− VerbesserungvonFunktionalitätundBeweglichkeit− VermeidungvonKnochenbrüchen− StabilisierungnachOperationeinesKnochenbruchs
Operation� ZurBehandlungvonmetastatischenKnochenbrüchenkönnenOperationsverfahren
eingesetztwerden,wiesieauchbeiKnochenbrücheninfolgeeinesUnfalls(Trauma)üblichsind(Verplattung,Nagelung,Gelenkersatzu.a.).
� NacheinerOperationsolltezusätzlicheineStrahlentherapieerfolgen.
OperationundBestrahlungwerdenauchbeiderRückenmarkquetschung(spinalesKompressionssyndrom)eingesetzt,umeineQuerschnittlähmungzuverringernoderzuvermeiden.
Knochengesundheit� OsteoporosekanndurcheineTumortherapiealsFolgederÖstrogenunterdrückung
imRahmeneinerChemo-oderantihormonellenTherapieentstehen.� AucheineOsteoporosekannzuKnochenbrüchen,SchmerzenundDeformationder
Wirbelsäuleführen.� PatientinnenmiteinemmedikamentenbedingtenRisikofürKnochenschwund
solltenzurAbschätzungderBruchgefahreineKnochendichtemessungnachdemDXA-Verfahrenerhalten.
� WichtigsteMaßnahmezurProphylaxe(Vorbeugung)undTherapieistdasWissenumeineknochengesundenLebensweise,welchesvondenTherapeutenvermitteltwerdenmuss.EineknochengesundeLebensweiseumfasstSportundBewegung(auchKraftsport),kalziumreicheErnährung(Käse,Milchprodukte,Mineralwasseru.v.a.)undausreichendeZufuhrvonVitaminD3.SchädlichfürdieKnochendichtesindRauchen,zuvielAlkoholsowieUntergewicht.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen94
BeischlechterKnochendichteund/oderBruchgefahrsollteeineBehandlungmitKno-chenschutzpräparaten(BisphosphonateoderDenosumab,s.o.)erfolgen.DieDosierungisterheblichgeringeralsbeiKnochenmetastasenundfolgtdenLeitliniendesDVO(DachverbandOsteologie).DieGefahrvonKieferosteonekrosenistsehrgering.
Bisphosphonate bzw. Denosumab werden zur Behandlung einer erniedrigten Knochendichte in folgenden Dosierungen eingesetzt:
� Alendronat70mgoral,wöchentlich� Risedronat35mgoral,wöchentlich� Ibandronat150mgoral,monatlich� Ibandronat3mgi.v.,3-monatlich� Zoledronat5mgi.v.,jährlich� Denosumab60mgs.c.,6-monatlich
Vermeidung von MetastasenInmehrerenStudienkonntegezeigtwerden,dassderEinsatzvonKnochenschutz-präparateninderadjuvanten(postoperativen)PhasezueinerSenkungdesMetastasen-RisikosundzueinerVerbesserungdesÜberlebensbeitragenkann.Dasbetrifftaller-dingsnurBrustkrebspatientinnennachderMenopause.EinesolcheprophylaktischeTherapiestelltaucheinenSchutzgegeneineOsteoporosedar.
FolgendeDosierungenwerdeninderadjuvantenSituationzurSenkungdesMetasta-sen-Risikosangewendet:
� Clodronatoral(1040mgtäglich)� Aminobisphosphonateoralundintravenös(Zoledronat2x4mgjährlich,
Ibandronat50mgtäglichu.a.)� Denosumabsubkutan(2x60mgjährlich)
95MetastasierteBrustkrebserkrankung:TherapieunterbesonderenGesichtspunkten
Metastasierte Brustkrebserkrankung: Therapie unter besonderen Gesichtspunkten
Ist eine Brustoperation bei Patientinnen mit Fernabsiedelungen sinnvoll (M1-Situation)?
� AuchbeiFernmetastasenkanndieEntfernungdesTumorsausderBrustinman-chenFällenvorteilhaftsein.DiesgiltinsbesonderebeiKnochenmetastasen.Häufigwirddazugeraten,nachdemdiemedikamentöseTherapieWirkunggezeigthat.
� EineOperationanoderdieEntfernungderBrustindieserSituationwirdbesondersdannempfohlen,wenndadurchweitereörtlicheTumorkomplikationen(Geschwür-bildung,Blutung,Geruchsbelästigung)vermiedenwerdenkönnen.
� AlternativeTherapieformen(z.B.Strahlentherapie)sinddagegenabzuwägen.
Örtliche Behandlung von Tochtergeschwülsten in der Leber oder Lunge (Leber-/Lungenmetastasen)
� JedeOperationindieserSituationisteineindividuelleEntscheidung.VoreinerOperationsolltediehistologischeUntersuchungderMetastasedurcheineBiopsieerfolgen.
� DieoperativeEntfernungvongesichertenLebermetastasenoderdieEntfernungeinesgesamten,dieMetastasetragendenLeberanteils(Leberlappen)istdanneven-tuellangezeigt,wenndieLebergeschwulstkomplettentferntwerdenkannodernurwenigeMetastasenvorliegen,keineweiterenFernabsiedelungenvorliegenundinsgesamtdasVerhaltendesTumorsaufeinlangsamesWachstumschließenlässt(z.B.positiveHormonrezeptoren,chemotherapiesensibleMetastasen,langeskrank-heitsfreiesÜberlebenbiszumAuftretenderMetastasen).
� DieoperativeEntfernungvongesichertenLungenmetastasenkannggf.durchge-führtwerden,wenneinekompletteEntfernungerreichtwerdenkann,nureinzelne
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen96
MetastasenvorliegenunddieTumorbiologiegünstigist(z.B.positiveHormon-rezeptoren,positiverHER2/neu-StatusundeinzelneMetastaseunter5cm).
Als Alternativen für eine Operation kommen unter Umständen infrage:� EntfernungeinzelnerMetastasendurchHitzeoderKälte:
− Vereisung− Laserbehandlung(LITT)− Hochfrequenzbehandlung(RFA)
� einegezielteBestrahlungderAbsiedelungenz.B.durcheinestereotaktischeBestrahlungodereineselektiveinterneRadiotherapie(SIRT)
� dieKombinationausChemotherapieundVerschlussvonTumorgefäßen,diedenTumorernähren(Chemoembolisation)
Mer
ke GenerellhatdieSystemtherapie(d.h.medikamentöseTherapie)Vorrang;diesesolltenichtdurchOperationenvonMetastasenverzögertwerden.
Maligner (bösartiger) Pleuraerguss (M. P.-E.) (Flüssigkeitsansammlung im Lungenfell)
� ImVerlaufeinerfortgeschrittenenBrustkrebserkrankungkanndiesbeibiszu50%allerPatientinnenvorkommen.DieFlüssigkeitwirddurchTumorzellengebildet,diesichzwischendenRippenfellblätternausbreiten.
� BeiVorliegeneinesPleuraergussesbesteheneffektiveBehandlungsmöglichkeiten,umeinemöglichstlangeörtlicheTumorkontrollezugewährleisten.
� BeieinemreduziertenAllgemeinzustandsolltenwenigerbelastende(invasive)Maßnahmenbevorzugtwerden.
97MetastasierteBrustkrebserkrankung:TherapieunterbesonderenGesichtspunkten
Therapie� VerklebungvonLungen-undRippenfell(„Pleuraspalt“)durchEinbringenver-
schiedenergeeigneterSubstanzen,wiez.B.TalkumoderPovidon-Jod(besondersempfohlenimRahmeneineroperativenBrustkorb-Spiegelung).
� DaswiederholteAblassendesErgussesdurchmehrfachePunktionenkannimEinzelfalldieoperativenVerklebungdesRippenfellshinauszögernoderunnötigmachen,daheristeinekontinuierlicheAbleitungmitanschließenderVerklebungzubevorzugen.
� AlternativkönnenheutzutageeinpflanzbareKathetersystemeverwendetwerden,dieesdenPatientinnenermöglichen,dasnachfließendeWasserselbstabzulassenunddamitdiewiederholtenPunktionenzuumgehen.
� EineTherapiewirdempfohlen,wennSymptome(z.B.Luftnot)vorhandensind.ZudemsollteeineMedikamentenbehandlung(z.B.Chemo-und/oderAntihormon-und/oderAntikörpertherapie)erfolgen.
Maligner (bösartiger) Aszites (Flüssigkeitsansammlung im Bauch)� „Bauchwasser“entstehtanalogzumPleuraergussdurchWachstumvonKrebszel-
lenimBauchraum.EineBehandlungistnotwendigbeiBeschwerden(Völlegefühl,Druck,Schmerzen).
� DieTherapiebestehtimAblassendesBauchwassers,gegebenenfallsunterstütztdurcheineMedikamentenbehandlungwiez.B.Chemotherapieund/oderantihormo-nelleTherapieund/oderAntikörpertherapie.
Maligner (bösartiger) Perikarderguss (Wasser im Herzbeutel)� EinPerikardergusskanndieHerzleistunggefährlichbeeinträchtigen.Einaus-
geprägterErgusssolltedaherunbedingtabgelassenwerden;besonderseffektiverscheinthierdieoperativevideoassistierteBrustkorb-SpiegelungoderdiePunktiondesHerzbeutelsunterUltraschallkontrolle.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen98
� ZusätzlichkanneineInstillationvonChemotherapeutikawieBleomycin,CisplatinoderMitoxantronvorgenommenwerden.
Weitere relevante Orte für Tochtergeschwulste� BeieinemBefalldesblutbildendenKnochenmarksistunterUmständentrotzbereits
bestehenderZellarmuteineChemotherapiehilfreich,wöchentlicheniedrigdosierteGabenwerdenbevorzugt.
� BeiFernabsiedelungen,dieBeschwerdenaufgrundvonörtlichbegrenztemWachs-tumbereiten,istdieMöglichkeiteinerstrengeingegrenztenörtlichenBestrahlungzuprüfen.
99MetastasendeszentralenNervensystems(Gehirn,Rückenmark)
Metastasen des zentralen Nervensystems (Gehirn, Rückenmark)
Hirnmetastasen� EinBefalldeszentralenNervensystems(ZNS)imRahmenvonKrebserkrankungen
kannsichinGestaltvonAbsiedlungenvonTumorzellenimHirngewebe(Hirnmeta-stasen)oderdersogenanntenweichenHirnhäute(Leptomeningeosiscarcinomatosa)äußern.DieHäufigkeitvonHirnmetastasenbeiBrustkrebshatindenletztenJahrenzugenommen,vermutlichweilsichdieBehandlungsmöglichkeitenandererMetasta-senverbesserthaben.
Hirnmetastasen: Bestrahlung� StandardtherapieistdieBestrahlung.� BeieinzelnenoderwenigenHerdensollteeinegezielteBestrahlungdieserHerde
(stereotaktischeBestrahlung)erfolgen.VorteildieserHochpräzisionstechnikistdieniedrigereNebenwirkungsratesowiediegeringereBehandlungshäufigkeit(eineoderwenigeSitzungen).
� DiegezielteBestrahlungkannmiteinerGanzhirnbestrahlungkombiniertwerden.� InFällen,beidenennureinzelneHerdenachweisbarsindund/odergrößereMe-
tastasenvorliegen,diedasHirngewebeverdrängen,kannvoreinerBestrahlungzunächsteineoperativeEntfernungvonMetastasensinnvollsein.HierkanneineBestrahlungdesTumorbettsnachfolgenddurchgeführtwerden.
� DieWahrscheinlichkeiteinesAuftretensneuerMetastasenkannnacheinergeziel-tenBestrahlungundauchnacheinerOperationdurcheinezusätzlicheGanzhirnbe-strahlungreduziertwerden.EineGanzhirnbestrahlungzusätzlichzueinergezieltenBestrahlungverursachtjedochmehrNebenwirkungenundführtzukeinerÜber-lebensverlängerung.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen100
� BeiVorliegenvielerMetastasenistdieGanzhirnbestrahlungdieTherapiederWahl.JenachGesamtsituationderErkrankungundAllgemeinzustandkannaucheinereinBeschwerde-orientierteBehandlungerwogenwerden.
Rezidiv (Wiederauftreten) von Hirnmetastasen� ImFalleeinesWiederauftretensvonHirnmetastasenkommtinausgewählten
SituationeneineerneuteOperationoderBestrahlunginBetracht.� Istdiesnichtmöglich,kanneineChemotherapieund/oderzielgerichteteTherapie
gegenHER2(fallsHER2-positiveErkrankung)erwogenwerden.
Leptomeningeosis carcinomatosaDieBehandlungdiesesMetastasierungstypsmitBefallderHirnhäutedurchTumorzellenerfolgtzumeistmedikamentös.EinBefallderHirnhäutehateineschlechtePrognose.
� DerEinsatzeinerChemotherapieoderzielgerichtetenTherapiekannauchbeimBefallderHirnhäutedurchgeführtwerden.
� AufgrunddeszumeistverstreutenAusbreitungsmustersentlangderHirnhäuteimWirbelsäulenbereichkanneinChemotherapeutikuminnerhalbdesRückenmark-kanals(intrathekal)verabreichtwerden.
� LiegteinumschriebenerBefallvor,kanneineBestrahlungalszusätzlicheodereinzigeMaßnahmesinnvollsein.
� AlsAlternativeistjenachAllgemeinzustandundErkrankungssituationaufgrundderschlechtenPrognoseaucheinereinBeschwerde-orientierteTherapiezuerwä-gen.
101Ernährung,körperlicheAktivitätundergänzendeTherapiemaßnahmen
Ernährung, körperliche Aktivität und ergänzende Therapiemaßnahmen
Ernährung, körperliche Aktivität und BrustkrebsDieseEmpfehlungengeltenalswissenschaftlichgesichert.
DieBrustkrebsprognoseunddieallgemeineGesundheitwerdenverbessertdurch:�� ausgewogeneErnährunggemäßallgemeinerErnährungsrichtlinien,d.h.fettbewusst
(wenigertierische/gesättigteFette),ballaststoffreich(vielObst,Gemüse,Vollkorn),mäßigfettarmeMilchprodukte;Erhaltungbzw.ErreichendesNormalgewichts�� VermeidenvonGenussgiften(Alkohol,Nikotin)�� VerringerungdesFettanteilsinderErnährung�� BallaststoffhaltigeLebensmittel�� regelmäßigesportlicheAusdauerbetätigung
DieBrustkrebsprognosekannverschlechtertwerdendurch:�� radikaleHungerdiäten�� Fehl-undMangelernährung(sehreinseitigeErnährung)�� unerwarteteundunerwünschteWechselwirkungenzwischenIhreronkologischen
TherapieundanderweitigeingenommenenSubstanzenbzw.durchgeführtenMaßnahmen,auchsolchenausdemnaturheilkundlichenoderkomplementärmedi-zinischenBereich;besprechenSiedahersolcheSubstanzenbzw.MaßnahmenmitIhrer/mÄrztin/Arzt.
Komplementäre (ergänzende) MaßnahmenAllehierbesprochenenMaßnahmenwerdenausschließlichergänzendzurkonventio-nellenBrustkrebsbehandlungdurchgeführt.SiestellennieeineBehandlungsalternativedar.DerVerzichtaufeineempfohlenewissenschaftlichbegründete(evidenzbasierte)TherapieverschlechtertdiePrognoseundvermindertdieHeilungschancen.DerEinsatz
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen102
diagnostischerVerfahrenimZusammenhangmitkomplementärenundalternativenThrapiekonzeptenohneEvidenz(z.B.Irisdiagnostik)kannnichtempfohlenwerden.
FolgendeZusatztherapien/-maßnahmenhabenfürPatientinneninjedemFallVorteilegezeigtundwerdendeshalbohneEinschränkungenempfohlen:�� körperlichesTraining/Sport
3-bis5-malproWoche30–60MinutenmoderateskörperlichesTraining(z.B.Wal-king,Radfahren)verbessertdiekrankheitsfreieÜberlebenszeit,dieLebensqualität,dieHerz-Kreislauf-Funktionen,diekörperlicheLeistungsfähigkeitundverringertallgemeineErschöpfungssymptome(Fatigue).GrundsätzlichistkörperlichesTrai-ningmitAusnahmewenigerGegenanzeigen(Kontraindikationen)injederBehand-lungsphasemöglich,auchwährendderChemotherapie.DieNebenwirkungenderTherapiewerdendurchBewegungundSportnachweisbarvermindert.DieIntensitätsollteabhängigvonKrankheitsphase,TagesformundindividuellenMöglichkei-tengewähltwerden–grundsätzlichistesanzuraten,langsamzubeginnen,umÜberforderungenzuvermeiden.EmpfohlenwirdeineKombinationausgezielterKräftigung,DehnungenundAusdauertraining.�� Mind-Body-Medizin
DieMind-Body-MedizinunterstütztdengesundheitsförderndenUmgangmitErnährung,BewegungundStressbelastungenmitdemZiel,diekörperlichenundseelischenSelbstheilungskräftezuaktivieren.AchtsamkeitsbasierteProgrammewiez.B.MBSR(„Mindfulness-BasedStressReduction“–einGruppenprogrammmitdenSchwerpunktenStressbewältigung,Meditation,Yoga,kognitiveUmstrukturierung,sozialeUnterstützung),EntspannungundYogakönnenhelfen,ÄngsteundStressabzubauenunddieLebensqualitätzuverbessern.EsgibtallerdingskeineBelegedafür,dassderVerzichtaufderartigeMaßnahmendiePrognoseverschlechtert.�� AkupunkturoderElektroakupunktursolltebeifolgendenBeschwerdenunterstüt-
zendinErwägunggezogenwerden:
103Ernährung,körperlicheAktivitätundergänzendeTherapiemaßnahmen
− ÜbelkeitundErbrechenwährendderChemotherapieodernachderOperation− Gelenkschmerzen,HitzewallungenunterantihormonellerTherapie− Schmerzen− Fatigue(Müdigkeit)− AngstundDepression− Schlafstörungen
FolgendeZusatztherapien/-maßnahmenhabenfürPatientinnenkeineeindeutignach-gewiesenenVorteile,könnenaberinEinzelfällenverwendetwerden.EinBelegfüreineverbessertePrognosekonntenieerbrachtwerden,möglicherweisekanndieLebensqua-litätgünstigbeeinflusstwerden.EineallgemeineEmpfehlunggibtesnicht.�� ZuführenvonMineralienundSpurenelementenundnichthochdosiertenVitamin-
präparatenohneeinennachgewiesenermaßenbestehendenMangelzustand�� GabevonExtraktenausderTraubensilberkerzeundderMistel�� EinnahmevonThymuspeptiden(verringernmöglicherweisedasRisikoschwerer
Infektionen)�� Curcuminkannevtl.dieReaktionderHautaufStrahlentherapievermindern,
ebensodielokaleAnwendungvonSilymarin(Silybin,Mariendistelextrakt)�� IngwerkannindieWirkungvonMedikamentengegenÜbelkeitundErbrechen
verstärken.�� KurzzeitfastenkannmöglicherweiseLebensqualitätverbessernundFatigue
vermindern.�� HomöopathischeMittelkönnengegenNebenwirkungenderTherapieeingesetzt
werden,z.B.aufdieHautaufgetragenesKalendulakannmöglicherweisedieHaut-belastungendurchdieStrahlentherapieverringern�� MassagehilfteventuellgegenFatigue,Angst,SchmerzenundÜbelkeit�� EinetranskutaneelektrischeNervenstimulationkannmöglicherweisegegendurch
KrebsausgelösteSchmerzenhilfreichsein.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen104
�� HydrotherapiekanneventuellbeiHauttrockenheit,HautverhärtungundNagelver-änderungenhelfen.�� Akupunkturkannmanchmalhilfreichseinbei
− KognitiverDysfunktion(LeitungseinschränkungendesDenkens)− Hitzewallungen− TherapiechemotherapiebedingterNervenschmerzen− chronischemLymphödem
FolgendeZusatztherapien/-maßnahmenkönnenfürPatientinnenunterUmständennachteiligeWirkungenhabenundwerdendeshalbnichtempfohlen:�� GabevonhochdosiertenVitaminenA,CundE;besondersRaucherinnensollten
Vitamin-A-haltigeSupplementevermeiden,esdrohteineerhöhteRateanLungen-krebserkrankungen.�� ChinesischeKräutermedizinzurBehandlungchemotherapiebedingterNebenwir-
kungenhatkeinenachweisbarenEffektegezeigt.�� Gabevoneiweißabbauenden/-verdauendenEnzymen(wiePapainausderSchale/
KernenderPapaya,Trypsin,ChymotrypsinausderBauchspeicheldrüse,LektineausErbsenundLinsen)�� GabevonpflanzlichemÖstrogenausSojaprodukten,insbesonderebeihormonre-
zeptorpositivemTumor;diegelegentlicheAufnahmevonsoja-haltigenNahrungs-mittelnerscheintunbedenklich;VermeidungvonIsoflavon-Konzentratenmitmehrals100mgproTag�� Sauerstoff-undOzon-Therapie�� JohanniskrautunterantihormonelleroderChemo-/Antikörpertherapie(Arznei-
mittelwechselwirkungen!)
105Ernährung,körperlicheAktivitätundergänzendeTherapiemaßnahmen
ImmunsystemDieWechselwirkungenzwischenBrustkrebsunddemImmunsystemstehenindenletztenJahrenimzentralenInteressederForschungundderFragenvonPatientinnen.Wirwissen,dassImmunreaktioneneinegroßeRollebeiderTumorentstehungundimVerlaufderErkrankungspielen.AllerdingskönnenImmunzellenBrustkrebsnichtnurbekämpfen,sondernleiderauchstimulierenundunterstützen.BrustkrebspatientinnenleideninderRegelnichtuntereinembehandelbarenImmundefekt.
Immuntherapienwerdenunterschiedenin�� aktiveundpassiveVakzinierungenund�� Immunmodulationen.
AktiveundpassiveVakzinierungen�� BeiaktivenVakzinierungenwerdendemKörpernichtfunktionsfähigeAntigene
vonBrustkrebszellenangeboten,damitereineImmunreaktionaufbaut(klassischeImpfungdirektoderüberAntigenpräsentierendeZellenwiedendritischeZellen).BeiHER2-positivemBrustkrebswurdenhierbereitsersteErfolgeerzielt(Phase2).�� PassiveVakzinierungenbestehenausderdirektenGabevonaktiviertenimmun-
kompetentenZellen(z.B.T-Killerzellen).Hiersteckenwirnochindenwissenschaft-lichenKinderschuhen,machenaberFortschritte.
Immunmodulationen�� ImmunmodulationensollendemImmunsystemveränderteGrundbedingungen
bieten,umeinebessereAntitumorwirkungzuerzielen.ZwarwurdenhierbereitssehrinteressanteHypothesenpräsentiert,jedochbishernichtbewiesen.
InsgesamtkannkeineEmpfehlungzurDurchführungvonkommerziellangebotenenImmuntherapiengegebenwerden,dabisherkeineTherapieinStudienzueinemVorteilfürdiePatientengeführthat.Grundsätzlichmussdaraufhingewiesenwerden,dassauchnegativeAuswirkungensolcherTherapiendenkbarsind.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen106
FürdieEffektivitäteinerFiebertherapiegibteskeineHinweise,negativeFolgensindnichtauszuschließen.DamitdarfeineregionaleTiefenhyperthermie,z.B.imRahmeneinerStrahlentherapie,nichtverwechseltwerden.WirverweisenhierzuaufdieHomepagederDeutschenKrebsgesellschaft(https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/therapieformen/hyperthermie-behandlung.html).
107GynäkologischeProbleme
Gynäkologische Probleme
DieErkrankungselbstwieauchdieTherapiekannbeiFrauenzuProblemenundBe-einträchtigungenimgynäkologischenBereichführen.AmhäufigstenwerdenhierbeiBeschwerdengenannt,wiesieauchwährendderWechseljahreauftretenkönnen.Dazuzählenbeispielsweise:�� Hitzewallungen�� Gewichtszunahme�� trockeneScheide�� Stimmungsschwankungen
DieseProblemesindvorallemdurchdenHormonentzugzuerklären,derdurchdieantihormonelleTherapieoderauchdurchdieNebenwirkungeneinerChemotherapieentstehenkann.
EineHormonersatztherapieistnacheinerBrustkrebserkrankungnichtempfohlen.DennochgibtesMöglichkeiten,dieseBeschwerdenzulindernoderdieLebensqualitätbeidiesenBeschwerdenzuverbessern:�� EinnahmevonbestimmtenMedikamenten,diesonstbeiDepressionen,Epilepsie
oderBluthochdruckeingesetztwerden.HierbeisindjedochauchnichtalleMedi-kamentedieserStoffgruppengeeignet,weilsieauchdieWirkungderantihormo-nellenTherapieherabsetzen.EmpfohlenwerdenVenlafaxinoderunterTamoxifenkannauchGabapentinoderClonidineingenommenwerden.MelatoninkanndieSchlafqualitätverbessern.GelenkschmerzenbeiTherapiemitAromatasehemmernsprechenhäufiggutaufDuloxetinan.�� KörperlicheAktivitätdurchjedeArtvonSport.�� Mind-Body-Medizin,dievomZusammenhangzwischenintaktemGeist,Seeleund
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen108
Körperausgeht.ZunennenwärenbeispielsweiseYoga,PilatesoderauchHypnose-formen.�� Verhaltenstherapie�� AkupunkturoderElektroakupunkturverbessernv.a.diedurchAromatasehemmer
ausgelöstenGelenkbeschwerden.ObsieauchgegenHitzewallungen,DepressionenundAngstbzw.Schlafstörungenwirkenistunklar,EinVersuchkannsichaberlohnen.�� BeiTrockenheitinderScheideundBeschwerdenbeimGeschlechtsverkehrkönnen
FeuchtigkeitsgeleoderGleitmittelverwendetwerden.AuchultraniedrigdosierteÖstriol-Milchsäure-Präparate(E3)könnenlokalinderScheidewirksamverwendetwerden.�� DieWirkungpflanzlicherMedikamenteistnichtgesichert.Soja-Isoflavonoide
könnenbeiSchlafstörungenundlokalgegenScheidentrockenheiteingenommenwerden.Soja-ProduktehabenkeinennegativenEinflussaufdenHormonhaushalt,aufdieRückfallrateoderdasGesamtüberlebenbeiBrustkrebs-Betroffenen.NeueStudienweiseneheraufeinenpositivenEffekthin.Rotklee-IsoflavonoidewirkenmöglicherweisebeiHitzewallungenundSchlafstörungen.RotkleeführtjedochzumAnstiegvonHormonwerten.DamitkanndieWirkungderantihormonellenTherapieherabgesetztseinundeinenegativeWirkungistnichtauszuschließen.BeiJohanniskrautproduktenmussberücksichtigtwerden,dasssiedurchAktivierungvonkörpereigenenStoffwechselprozessendieWirkungvonendokrinenTherapien,TyrosinkinaseinhibitorenundChemotherapiebeeinträchtigenkönnen.�� EineMischungvonBromelain,Papain,SelenundLektinscheintdiedurchAroma-
tasehemmerbedingtenGelenkbeschwerdenlindernzukönnen.
ZehnProzentallerFrauenerkrankenimAltervonunter40JahrenanBrustkrebs.VielevonihnenwünschensichjedochnochKinder.EsgibtMethoden,mitdenentrotzderChemotherapiedieFunktionderEierstöckeerhaltenwerdenkann.Durcheine
109GynäkologischeProbleme
„Hormonspritze“(GnRH-Analoga)könnendieFrauenindieWechseljahreversetztwerden.BeginntdieseBehandlungmindestens2WochenvorderChemotherapiekanndieFunktionderEierstöckevoreinerSchädigungdurchdieChemotherapiegeschütztwerden.
WeitereMöglichkeitenzumErhaltoderzurÜberprüfungderFruchtbarkeitbietetz.B.www.fertiprotekt.de.WährendderTherapiensolltendieFrauenaufkeinenFallschwan-gerwerden.BeihormonrezeptorpositivemBrustkrebssinddiePilleoderHormonspiralenichterlaubt,wobeieszulässigerscheint,einebereitsliegendeHormonspiralefürdieDauerderTherapiezubelassen.AlleanderenMethodenderVerhütungsindzugelassen,bedürfenabereinergroßenSorgfaltbeiderAnwendung.BeiabgeschlossenerFamilien-planungistdieSterilisationzuerwägen.
DieDiagnoseansich,dieoperativeundmedikamentöseTherapiekönnenerheblichenEinflussaufdasseelischeundkörperlicheBefindennehmen.DasVertrauenindeneigenenKörperundzureigenenSexualitätkannbeeinflusstsein.
PatientinnenundÄrztesolltensichdeshalbnichtscheuen,dieseThemenauchinderNachsorgeanzusprechen.NebenkörperlichenProblemen(trockeneScheidedurchdieAntihormontherapie,diebeispielsweisezufriedenstellendmitGleitgelenbehandeltwer-denkann)könnenGruppentherapie,Sexualberatung,EheberatungundPsychotherapieeinegroßeHilfedarstellen.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen110
Wörterbuch
Ablatio/Mastektomie EntfernungdergesamtenBrustdrüse
AdjuvanteTherapie AndieOperationanschließendeBehandlungalsTeilderkurativenBehandlung.KannauchvoreinerOperationalssogenannte„neo-adjuvanteTherapie“(meistChemotherapie)erfolgen.ZielistdieVernichtungverstreuterTumorzellenunddamitdieVerbesserungderHeilungschancen.
Alopezie Haarausfall(NebenwirkungvielerChemotherapien)
Anämie Blutarmut
Anamnese Krankengeschichte
Angiogenese NeubildungvonBlutgefäßen
AntihormonelleTherapie
GezielteTherapiebeivorhandenerHormonabhängigkeitderTumor-zellen;derTumorbesitzteinenÖstrogenrezeptor(ER)und/odereinenProgesteronrezeptor(PR).EingesetzteMedikamentesindz.B.Tamoxi-fen,AromatasehemmeroderGnRH.
Antikörpertherapie ZielgerichteteTherapiegegeneinebestimmteEigenschaftderTumorzelle,z.B.Trastuzumab(Herceptin®)beiHER2-NachweisinderTumorzelle.
Anthrazykline AnthrazyklinewirkenalsZytostatika,indemsiedieTopoisomeraseIIαhemmen.TopoisomeraseIIαisteinSchlüsselenzymderZellteilung.ZudenAnthrazyklinengehörenz.B.EpirubicinundDoxorubicin(Adriamycin).
Aromatasehemmer Medikament,dasdasEnzymAromatasehemmt.DurchAromatasewirdnachdenWechseljahrenimKörperdasweiblicheGeschlechts-hormonÖstrongebildet.WirddieserWegunterbrochen,könnenKrebszellen,dieeinenHormonrezeptorhaben,blockiertwerden(=antihormonelleTherapie)
111Wörterbuch
Axilla Achselhöhle
Benigne gutartig
Bilateral beidseitig,beideBrüstesindbetroffen
Biopsie Probeentnahme
Bisphosphonate knochenaufbauendeMedikamente
BrusterhaltendeTherapie EntfernungdesKnotenssicherimGesundenunterErhaltderRestbrust
Brustwandrezidiv WiederauftretenvonBrustkrebsanderBrustwandnacheinerkom-plettenBrustentfernung
Carcinom Krebs
Chemotherapie unspezifischeTherapie,dieschnellteilendeZellen(vorallemKrebszel-len)abtötet
DCIS DuktalesCarcinomainsitu.FrüheKrebsformausdemMilchgang(Duc-tus),dienochnichtalstatsächlicherKrebsgilt,dadieZellennochnichtdieZellgrenzenzerstörthaben.HäufigvergesellschaftetmitMikrokalk.
Emesis Erbrechen
EndokrineTherapie AntihormonelleTherapie;wirdbeiNachweiseinesHormonrezeptorseingesetzt.
ER(Östrogenrezeptor) EigenschaftderTumorzelle;gibtbeiNachweisHormonabhängigkeitan.
Fatigue-Syndrom Müdigkeits-Syndrom;betrifftnichtnurMenschenmitKrebs.BeschreibtallgemeineMüdigkeitsowohlimBereichderkörperlichenLeistungsfähigkeitalsauchdergeistigenMöglichkeiten.GehäuftbeiChemotherapieoderBestrahlung.
Fernmetastase Tochtergeschwulst;AusbreitungdesTumorsaufandereOrgane(z.B.aufLunge,LeberoderKnochen)
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen112
Gen Chromosom,Erbgut
GnRH-Analogon Medikament,dasdieEierstockfunktionvordenWechseljahrenaus-schaltet.Diesführtdazu,dasskeineweiblichenGeschlechtshormone(Östrogene)mehrgebildetwerden.
Hormonrezeptor EigenschaftderKrebszelle,dieeineHormonabhängigkeitanzeigt
HER2bzw.HER2/neu
HER2(humanepidermalgrowthfactorreceptor2,auchHER2/neu,erb-B2,c-erbB2)gehörtzurGruppevonWachstumsfaktorrezeptoren,diedasZellwachstumanregen.Beica.15%allerBrustkrebsfälleistervermehrtvorhanden(„Überexpression“bzw.„Genamplifikation“)undsomitistdieBehandlungmitdemAntikörperTrastuzumab(Hercep-tin®,sieheAntikörpertherapie)odermitsogenanntenTyrosinkinase-hemmern(Lapatinib;Tyverb®)möglich.
Interdisziplinär ZusammenarbeitzwischenverschiedenenBerufsgruppen(optimaleZusammensetzungfüreinBrustkrebs-Tumorboard:Radiologe,Pa-thologe,Gynäkologe,plastischerChirurg,gynäkologischerOnkologe,internistischerOnkologe,Strahlentherapeut,Selbsthilfe,BreastCareNurse,Psychoonkologe,Sozialarbeiter,Seelsorge,Physiotherapeut…)
Karzinom Krebs
Klimakterium Wechseljahre(1JahrlangkeineRegelblutungmehr)
Krebs Karzinom,Carcinom
KurativeBehandlung Behandlung,diezurHeilungführt
Lokalrezidiv WiederauftreteneinesKrebsesamOrtdererstenErkrankung
LokoregionäresRezidiv WiederauftreteneinesKrebsesamOrtdererstenErkrankung
Mammakarzinom Brustkrebs
Maligne bösartig
Mastektomie EntfernungdergesamtenBrust(auchAblatio)
113Wörterbuch
Multifokal mehrereHerdeinnerhalbeinesViertels(Quadrant)einerBrust
Multizentrisch MehrereHerdeinverschiedenenViertelnderBrust(2odermehrQua-drantenbeteiligt).InderRegelistnuneinbrusterhaltendesVorgehennichtmehrmöglich.
N0=nodalnegativ freieLymphknoten(keinNachweisvonTumorzellenimLymphknoten)
N1,N2,N3=nodalpositiv
NachweisvonKrebszellenindenLymphknoten
Neoadjuvant DerOperationvorangeschalteteTherapiemitdemZielderVerkleine-rungdesTumors;HauptzielwieinderadjuvantenTherapie:Verbesse-rungderHeilungschancen.
Osteopenie niedrigeKnochendichte,definitionsgemäßnochkeineOsteoporose
Osteoporose Knochenbrüchigkeit
Ovarialkarzinom Eierstockkrebs
PalliativeBehandlung Behandlunghilft,dieSituationzuverbessern;eineHeilungistnichtmehrmöglich.
Paravasat FlüssigkeiteinerInfusion,dienichtindieVene,sonderninderenUmgebunggelaufenist.
Postmenopause ZeitnachdenWechseljahren
Prämenopause ZeitvordenWechseljahren
PR(Progesteron-rezeptor)
EigenschaftderTumorzelle;gibtHormonabhängigkeitan.
PrädiktiverFaktor Faktor,derdasAnsprecheneinerTherapieanzeigt.
Prognosefaktor Faktor,derHinweiseaufdenVerlaufderErkrankunggibt.
R0-Resektion DieGeschwulstwurdesicherimGesundenentfernt(mikroskopischgesichertohneTumorrest).
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen114
R1-Resektion DerTumorwurdenichtimGesundenentfernt.
Radiotherapie Bestrahlungsbehandlung
Schwartz-Bartter-Syndrom(SIADH)
hypophysärbedingteStörungderNierenfunktion
Screening systematischeReihenuntersuchung(DasMammografie-ScreeningwirdinDeutschlandflächendeckendeingesetzt:Frauenzwischen50–69JahrenwerdenzurScreening-Untersuchungalle2Jahreeingeladen.)
SentinelNode Wächterlymphknoten;ersterLymphknotenbzw.ersteLymphknoten-gruppeimAbflussgebietdesTumors;lässtsichmiteinerbestimmtenszintigrafischenTechnikmeistensdarstellen.
Staging ZusatzuntersuchungennachFeststellungeinesbösartigenTumorszurAbklärung,obMetastasenvorliegen:Röntgen-Thorax: LungenaufnahmeOberbauch-Ultraschall: LeberSkelett-Szintigrafie: Knochen
Taxane TaxanehemmendieZellteilung,indemsiedenSpindelapparathem-menundsodiesenfürseineFunktionbeiderZellteilungunbrauchbarmachen.FürdieTherapiedesMammakarzinomszugelasseneSubstan-zensindPaclitaxel(Taxol®),Docetaxel(Taxotere®)undnab-Paclitaxel(Abraxane®).
Therapie Behandlung
Triple-negativesMammakarzinom
Brustkrebs,derwedersensibelaufeineendokrineTherapiereagiertnochaufeineHER2-zielgerichteteTherapie,daderTumornegativfürdasVorliegenvonHormonrezeptorenundHER2ist.
Tumor Geschwulst;Begriffistwertfrei:wirdsowohlbeigutartigenalsauchbösartigenGeschwülstenverwendet.
Zytostatika FürdieChemotherapieeingesetzteMedikamente,diedieZellteilunghemmen.
115WasbedeutetdieTumorklassifikation?
Was bedeutet die Tumorklassifikation?
TNM-Klassifikation
T Tumorstadiumbzw.AusdehnungdesTumorscT klinischbeurteiltdurchTasten,MammografieundSonografiepT vomPathologenamGewebebeurteiltypT nachneoadjuvanterChemotherapievomPathologenamGewebebeurteilt
TX TumorgrößekannnichtbeurteiltwerdenT0 keinTumorTis Tumorvorstufe(„insitu“)T1 Größe<2cmT2 Größe2–5cmT3 Größe>5cmT4 HautoderMuskeloderbeidesbefallenT4d sog.„inflammatorischesMammakarzinom“(ausgedehnterBefallderHaut-
lymphgefäßederBrust)
N BeurteilungderLymphknotenderBrust(Nodalstatus)regionär,d.h.AchselbisSchlüsselbeinregion
cN klinischbeurteiltdurchTasten,MammografieundSonografiepN vomPathologenamGewebebeurteiltypN nachneoadjuvanterChemotherapievomPathologenamGewebebeurteilt
NX NodalstatuskannnichtbeurteiltwerdenN0 keinLymphknotenbefallN1,N2,N3
zunehmendLymphknotenmitTumorbefall
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen116
M BeurteilungderFernmetastasen(meistLeber,Lunge,Knochen,Hirn)MX FernmetastasenkönnennichtbeurteiltwerdenM0 keineFernmetastasenM1 Fernmetastasenvorhanden
G Grading(WachstumstendenzderKrebszellen)G1 langsamwachsend,dennormalenBrustzellenähnlichG2 schnellerwachsend,dennormalenBrustzellennochetwasähnlichG3 sehrschnellwachsend,dennormalenBrustzellenwenigähnlich
L BeurteilungderLymphbahnenumdenTumorherumL0 LymphbahnenohneKrebszellenL1 LymphbahnenmitKrebszellen
V BeurteilungderGefäßeumdenTumorherumV0 GefäßeohneKrebszellenV1 GefäßemitKrebszellen
R BeurteilungderResektionsränder(Schnittränder)umdenTumorherumR0 SchnittränderohneTumorzellenR1 SchnitträndervonTumorzelleninfiltriert
117WasbedeutetdieTumorklassifikation?
HormonrezeptorstatusDerHormonrezeptorstatusbeschreibtdenAnteilanZellen,dieBindungsstellen(Rezep-toren)fürdieweiblichenHormone(Östrogene,Progesterone)aufweisen.DieseÖstro-genrezeptoren(ER)undProgesteronrezeptoren(PR,PgR)werdenmiteinerimmunologi-schenFärbemethodedargestellt.Jenachdem,wievielederZellen(eigentlichZellkerne)angefärbtwerden,d.h.Bindungsstellenbesitzen,undwiestarksichdieZellkerneanfärben,ergibtsicheinbestimmterimmunreaktiverWert(Score,IRS).AbeinemWertvon4wirdeineantihormonelleTherapiegenerellempfohlen,indemBereich1–3istdieWirkungeinersolchenTherapieunsicher.
Anzahlangefärbter(positiver)Zellen
ImmunreaktiverScore(IRS) Hormonrezeptorstatus
0% 0 negativ
1–9% 1–3 fraglichpositiv
≥10% 4–12 positiv
unbekannt unbekannt positiv
HER2-StatusHER2istdieBezeichnungfüreinenRezeptor(Bindungsstelle)fürWachstumsfaktorenaufdenTumorzellen.BeiHER2-Überexpressionbzw.-AmplifikationwirdimAllge-meinenderEinsatzeinesHER2-gerichtetenMedikamentesempfohlen(Trastuzumab,Lapatinib).DieHER2-BestimmungerfolgtmittelseinerimmunologischenFärbemethode(Immunhistochemie)oderdemGen-Nachweis(FISH,CISH)amTumorgewebe.
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen118
BewertungImmunhistochemie:HER20 Bindungsstellennichtvorhanden HER2-negativHER21+ Bindungsstellenschwachvorhanden HER2-negativHER22+ Bindungsstellenmittelmäßigvorhanden FISHoderCISHerforderlichHER23+ Bindungsstellendeutlichausgeprägt HER2-positiv(Überexpression)
BewertungFISH/CISH:FISHnegativ HER2-negativ(normaleZahlanGen-Kopien)FISHpositiv HER2-positiv(Amplifikation,vermehrteZahlanGen-Kopien)
Prognosefaktoren uPA/PAI-1DieuPA/PAI-1-WertewerdenamTumorfrischgewebebestimmtundkönnenfürPatien-tinnenohneLymphknotenbefalleinniedrigesRezidiv-Risikovorhersagen(wennbeideWerteunterhalbdesSchwellenwertesliegen).uPA <3ng/mgPAI-1 <14ng/mg
119MitgliederderArbeitsgruppeMammaderAGO2019
Mitglieder der Arbeitsgruppe Mamma der AGO 2019
Prof.Dr.Ute-SusannAlbert,FrankfurtDr.IngoBauerfeind,LandshutPDDr.JoachimBischoff,DessauProf.Dr.JensUweBlohmer,BerlinDr.KlausE.Brunnert*,OsnabrückProf.Dr.WilfriedBudach,DüsseldorfProf.Dr.PeterDall,LüneburgProf.Dr.IngoJ.Diel,MannheimProf.Dr.NinaDitsch,MünchenProf.Dr.PeterFasching,ErlangenProf.Dr.TanjaFehm,DüsseldorfProf.Dr.MichaelFriedrich,KrefeldProf.Dr.BerndGerber,RostockProf.Dr.Uwe-JochenGöhring*,BonnProf.Dr.VolkerHanf,FürthProf.Dr.NadiaHarbeck,MünchenProf.Dr.JensHuober,UlmProf.Dr.ChristianJackisch,OffenbachProf.Dr.WolfgangJanni,UlmProf.Dr.CorneliaKolberg-Liedtke,BerlinProf.Dr.HansH.Kreipe,HannoverProf.Dr.ThorstenKühn,EsslingenProf.Dr.SherkoKümmel,EssenDr.Björn-WielandLisboa*,DüsseldorfProf.Dr.SibylleLoibl,Neu-IsenburgProf.Dr.Hans-JoachimLück,HannoverProf.Dr.DianaLüftner,Berlin
Prof.Dr.MichaelLux,PaderbornProf.Dr.NicolaiMaass,KielProf.Dr.VolkerMöbus,Frankfurt(Main)Prof.Dr.VolkmarMüller,HamburgProf.Dr.MarkusMüller-Schimpfle,Frankfurt
(Main)Prof.Dr.ChristophMundhenke,KielProf.Dr.UlrikeNitz,MönchengladbachPDDr.KerstinRhiem,KölnProf.Dr.AchimRody,LübeckProf.Dr.AntonScharl*,AmbergProf.Dr.MarcusSchmidt,MainzProf.Dr.AndreasSchneeweiss,HeidelbergProf.Dr.FlorianSchütz,HeidelbergProf.Dr.H.PeterSinn,HeidelbergProf.Dr.ChristineSolbach,Frankfurt(Main)Prof.Dr.ErichF.Solomayer,HomburgProf.Dr.ElmarStickeler,AachenPDDr.MarcThill,Frankfurt(Main)Prof.Dr.ChristophThomssen,Halle(Saale)Prof.Dr.MichaelUntch,BerlinProf.Dr.FrederikWenz,FreiburgProf.Dr.IsabellWitzel,HamburgProf.Dr.AchimWöckel,Würzburg
*SeniorMembers
Patientenratgeber zu den AGO-Empfehlungen120
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� Univ.-Prof.Dr.med.WolfgangJanni Frauenklinik,Dpt.Obst&Gyn [SprecherderAGO-KommissionMamma] UniversitätsklinikumUlm
Prittwitzstraße43 D-89075Ulm
Tel.+4973150058500, Fax+4973150058502 E-Mail:wolfgang.janni@uniklinik-ulm.de