Pharmakotherapie in der zahnärtzlichen Chirurgie

Antibiotische Therapie

Infektionen im Knochen- und Weichgewebe des Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereichs:

- odontogener Ursprung

- stehen in direkter Korrelation zur Mundhygiene und der Parodontalzustand

Eingriffe in der Mundhöhle, wie

Zahnextraktion

Taschenkürettage

Zahnsteinentfernung etc.

Bei odontogenen Infektionen :

aerobe und anaerobe Keimgemische

mehr als 5-10 verschiedene Erregerarten

Anaerobier > Aerobier

können zu einer

Bakterämie führen

Antibiotikagabe in der Zahnmedizin: prophylaktisch oder therapeutisch

Wem?

Wann?

Welche?

Wieviel?

Wie lang?

Formen der Antibiotischen Therapie

1. Empirische Therapie: orientiert sich an den wahscheinlich zu erwartenden Erregern und deren Empfindlichkeit (breitspektrum Präparate)

2. Gezielte Therapie: nach Infektionseintritt mit bakteriologischem Befund und Antibiogram Ergebnis

3. Systemische Therapie: - oral

- parenteral (intravenös)

4. Lokale Therapie

In der ambulanten Zahnmedizin: empirische systemische orale Antibiotikatherapie

Indikationen für eine Antibiotikatherapie

Die häufigste Ursachen für Infektionen im Zahn-, Mund- und Kieferbereich:

1. Odontogene Infektionen(eigene Abmessung!):

- Periodontitis apicalis acuta

- Periodontitis apicalis chronica

- Dentitio difficilis

- infizierte Wurzelreste

- infizierte retinierte oder teilretinierte Zähne

- infizierte Zysten

- Parodontitis chronica

- Alveolitis

- Periostitis

Indikationen für eine Antibiotikatherapie

2. Nicht odontogene Infektionen

- Sialadenitis

- Osteomyelitis (oft Spätfolge einer odontogenen Infektion, auch hämatogener Infektionsweg möglich)

- kontaminierte Wunden

- infizierte Frakturen

- Mund-Antrum Verbindung

3. Präventive Antibiotikatherapie

- Zustand nach Irradiation

- Bisphosphonattherapie

Indikationen für eine Antibiotikatherapie

Behandlungschritte einer Infektion:

• Abklärung der Infektionsursache

• Sanierung des Infektionsherds

• Antibiotikatherapie immer bei

- Weichteilinfiltrat,

- Abszedierung,

- Ausbreitungstendenz

Indikationen für eine Antibiotikatherapie

Anlässe für eine antibiotische Behandlung

• Reduzierte Allgemeinzustand (z.B. Untergewicht, hohes Fieber),

Diabetes Mellitus, Endocarditis , Gelenkprotese

• Immunologische Störung (z.B. Cortisontherapie, HIV-Inf.)

• Lokale Störungen des Knochenstoffwechsels (z.B.Irradiation,

Bisphosphonat)

• Ausbreitungstendenz der Infektion ( Schluckbeschwerden, Kieferklemme)

• Vorausgegangene chirurgische Maßnahmen mit höherem Infektionsrisiko

(z.B. Knochenaugmentation)

• Keine oder erfolglose chirurgische Intervention (z.B. fehlender Austritt

von Pus nach Inzision)

• Dialyse-Patienten

Keine Indikationen für eine Antibiotikaverordnung

• Bakterielle Infektionen, bei denen eine lokale Behandlung ausreichend ist (z.B. submuköser Abszess ohne Ausbreitungstendenz)

• Lokalisierte Virusinfektion ohne Gefahr einer bakteriellen Superinfektion

• Schmerz- und Schwellungzustende unklarer Genese

Empfehlungen zum Antibiotikaeinsatz

/DGZMK 2002- Antibiotika in der Zahnaerztlichen Praxis/

Empfehlungen zum Antibiotikaeinsatz

Antibiotikagruppen

Penizilline

• erster Wahl

• Bakterizid

• Wirkung: Destruktion der Bakterienwand

• Spektrum: breitspektrum: Gram+ und (Aminopenicilline) Gram- aeroben Keimen

• Kombination mit β-Laktamase-Hemmer (Clavulansäure und Sulbactam)

• Eigenschaften: – gute Penetration in den Knochen

– schnelles Wirkungseintritt

– rasche Verteilung

- Schwangerschaft/Stillzeit: erste Wahl

- Nebenwirkungen: – allergische Reaktion (Anaphylaxie/Hautsymptome)

– gastrointestinalen Beschwerden

- Alternativ bei Allergie: Clindamycin/ Makrolide

Amoxicillin: semisynthetisches Penicillin

effektiv gegen: Gram + and Gram – Bakterien

z.B Duomox, Ospamox:

gute Absorption

nur Tbl: 125, 250, 350, 500, 750, 1000 mg

Dosis: 2x1000 mg/Tag

mehr Bakterien mit ß-Laktamase Enzym: spalten Amoxicillin

+ Clavulansäure:ß-Laktamase iInhibitor

Augmentin-Aktil-Curam Duo / Amoxicillin + Clavulansäure /

- effektiv gegen: G +, G – aerobe, anaerobe Bakterien

- Tbl: 250/125; 500/125; 875/125mg

- Injektion: 1000/200 mg

- Suspension: 125/31.25; 250/62.5; 400/57 mg/5ml

- erste Wahl

- Dosierung:

- Endocarditis Prophylaxe: 2g vor der Behandlung

- Perioperative Prophylaxe: 1000-1200 mg vor oder während der chirurgischen Eingriff

-Therapie:

2x1000mg/Tag vs. 2x10ml (457mg/5ml) vs.

2x1.2 g iv.

3x40/5 mg/bmkg für Kinder (Suspension)

Cephalosporine

• Bakterizid

• Wirkung: Destruktion der Bakterienwand

• Spektrum: Gram+ , Gram- , Anaeroben (auch penizillinresistente Keime)

• Generation I, II, III (Gram+ ↓, Gram -, Anaerob ↑)

• Nebenwirkungen: – Allergische Reaktionen: seltener als bei

Penicillinen (Kreutzallergie!)

– Hauteruptionen

– Fieber

– Diarrhoea

• Schwangerschaft: erlaubt (kons!)

Cefalexin – Pyassan: Caps 250 mg

• Dosis: 1-4 g/day

Cefuroxim – Zinnat: 125, 250, 500 mg

• Dosis: 2x250 mg; 2x500 mg

Clindamycin

• Bakteriostatisch

• Wirkung:Hemmung der Proteinsynthese

• Spektrum: Anaerobe Stäbchen, aerobe Gram+ (Staphylo-, Strepto- Pneumokokken), Aktinomyzenten, Protozonen (gegen Gram - nicht effektiv)

• Eigenschaften: – rasche Reabsorbtion

– gute Penetration ins Gewebe und ins Knochen

(Osteomyelitis Therapie)

• Nebenwirkungen:

– Gastrointestinate Beschwerden (z.B. Colitis Ulcerosa, pseudomembranösen Colitis)

– Diarrhoea (Dysbacteriosis)

• Reserveantibiotikum (nur 2. Wahl!)

– z.B. bei Penicillinallergie oder bei fehlende Wirksamkeit von Penicillinen, Makroliden

• partielle Kreuzresistenz zu Makroliden (Strukturähnlichkeiten)

• Schwangerschaft/Stillzeit: routinmäßige Anwendung ist nicht indiziert

• Dalacin (Caps und Inj)

• Dosis: 4x150-300 mg/Tag

Makrolide • bakteriostatisch

• Wirkung: Hemmung der ribosomalen Proteinsynthese

• Spektrum: Gram +, Gram – und 50% der Anaerobe

• Eigenschaften:

– gute Bioverfügbarkeit

– längere Verweildauer im Gewebe

– Elimination hepatisch > Interaktionen mit Cumarinen, Virusstatika und Statinen

• nicht als Erstlinientherapie empfohlen

• Nebenwirkungen:

– Bauchschmerzen

– Brechreiz, Erbrechen

• Schwangerschaft: erlaubt (kons!)

• Erythromycin – Caps: 125, 250 mg

– Dosis: 4x250 mg

• Moderne Makrolide mit weniger Nebenwirkungen

– Azithromycin (Sumamed)

• Dosis: 2x500mg

– Clarithromycin (Klacid)

• Dosis: 1-2x500mg

– gute Wirkung bei oralen Infektionen und Sinusitis

– für Patienten mit Penicillin/Cephalosporin Allergie gute Option

Metronidazol

• Gruppe Nitroimidazol

• Bakterizid

• Wirkung: Hemmung der Nukleinsäuresynthese

• Spektrum: Gram- Anaerobier

– bei der Behandlung von ausgeprägten, rasch fortschreitender paradontalen Infektionen, Abszessen, systemisch und auch lokal

– oft im Kombination mit einem Betalaktamantibiotikum

• Schwangerschaft/Stillzeit: kontraindiziert

• Alkoholintoleranz!

• Klion 250 mg

– Dosis: 2x 250 mg/ Tag

Fluorokinolone

• Bakterizid

• Wirkung: hemmt DNS-Synthese (Girase Enzym)

• Spektrum: Gram+ (Staphylo-, Streptokokken), Anaerobiern (Gen 1>4 Wirksamkeit ↑)

• Eigenschaften:

– starke antimikrobielle Wirkung

– gute Pharmakokinetik

• Nebenwirkungen: weniger

• Schwangerschaft/Kinder: kontraindiziert (schädigende Einfluss auf das Bindegewebs- bzw. Knorpelwachstum)

• Ciprofloxacin(Ciprobay/Ciprofloxacin

– Tbl

– Dosis: 2x500mg ( gut bei Speicheldrüßenentzündung)

• Moxifloxacin (und Gatifloxacin)

– gute Wirksamkeit gegen

dentogenen Erregerspektrum

– Levofloxacin: Tavanic:1x500mg,

– Moxifloxacin: Avelox: 1x400mg

Tetracycline • Bakteriostatisch

• Wirkung: hemmt Proteinsynthese

• Ineffektiv: - Anaerobe

- Staphylococci, Streptococci

- Klebsiella, E. coli

• nicht adequat in Zahnmedizin

• Nebenwirkungen: – Diarrhoea

– Pseundomembranosus colitis

– mycotische Superinfection

• Schwangerschaft: verboten!

• Doxycyclin /Tbl/: 100, 200 mg

– Dosis:2x200mg

– bei Luxatio totalis für Revaskularization (Lösung!)

Aminoglykoside

• Bakterizid

• Eigenschaften: – toxisch (oto- und nephrotoxisch)

– kleines therapeutisches Index

– nur local

• Schwangerschaft: kontraindiziert

• Gentamicin : - Injektion

- Kette mit Gentamycin Perlen

- Garamycin Schwamm

- in Osteomyelitis

Antibiotikaprophylaxe

Perioperative Antibiotikaprophylaxe: kurz dauernde Antibiotikagabe bei hohem postoperativem Infektionsrisiko

Ziel: oberflächliche und tiefe Wundeninfektionen, andere postop. infektiöse Komplikationen verhindern

Antibiotikagabe 30-60 Min. vor dem Operations- oder

Behandlungsbeginn => ausreichende Antibiotikaspiegel in Blut und Gewebe

Antibiotikaprophylaxe

Endocarditis Prophylaxe

• Ziel: infektiöser Endocarditis vorzubeugen

– zahnärztlich-chirurgische Eingriffe verursachen Bakteriämien, die bei prädisponierenden Endorkardschädigungen zu einer infektiösen Endokarditis führen können

– Mortalität von 15 bis 70 %

• bei frühzeitiger Diagnosestellung und optimaler Therapie je nach verursachendem Erreger

– Mortalität 100%

• Ohne Behandlung

• ABER – es ist eher wahrscheinlich, dass Endokarditis-

gefährdete Patienten Bakteriämien bei ihren täglichen Aktivitäten ausgesetzt werden, beginnend mit dem Zähneputzen

– Endokarditisprophylaxe nur eine sehr kleine Zahl von infektiösen Endokarditiden vermeiden

– hohe Anwendungszahl hat das Risiko der Antibiotikaassoziierten unerwünschten Begleiteffekte

• Resistenzbildung

• Allgemeinen Nebenwirkungen

– optimale Mundhygiene und ein guter sonstiger Gesundheitszustand sind wesentlich bedeutsamer!

/Richtlinien der DGZMK/

Richtlinien der AHA(American Heart Assosiation) und ACC(American College of Cardiology) 2017

• Bei Patienten: 1. Prosthetic cardiac valves, including transcatheter-implanted prostheses

and homografts.

2. Prosthetic material used for cardiac valve repair, such as annuloplasty rings and chords.

3. Previous IE.

4. Unrepaired cyanotic congenital heart disease or repaired congenital heart disease, with residual shunts or valvular regurgitation at the site of or adjacent to the site of a prosthetic patch or prosthetic device.

5. Cardiac transplant with valve regurgitation due to a structurallyabnormal valve.

https://www.aae.org/specialty/wp-content/uploads/sites/2/2017/06/aae_antibiotic-prophylaxis-2017update.pdf

• Bei Eingriffen:

– Manipulation an der Gingiva

– Manipulation an der periapicalen Region der Zähne

– Perforation der oralen Mucosa

Wann und welches Präparat:

→

→

Endokarditisprophylaxe

• Diese Guidelines sollen aber bei allen Patienten situationsabhängig (Allgemeinzustand, Typ der Eingriff, vorherige Infektionen usw.) evaluiert werden und dann die Entscheidung laut eigenen Ermessen treffen.

• Wenn fraglich: Konsultation mit Facharzt

Gelenkprothesen

• In general, for patients with prosthetic joint implants, prophylactic antibiotics are not recommended prior to dental procedures to prevent prosthetic joint infection.

• In cases where antibiotics are deemed necessary, it is most appropriate that the orthopedic surgeon recommend the appropriate antibiotic regimen and when reasonable write the prescription

/ADA Chairside Guide 2015/

Schmerztherapie

Schmerzbehandlung

• medizinische, ethische, und juristische Pflicht!

• Ziel:

– Schmerzlinderung auf einen erträglichen Maß

– die postop. Schmerzen suffizient abdecken

• Schmerztherapie beginnt intraop. mit Lokalanästhetika, fortgeführt (prophylaktisch noch in der Schmerzfreien Phase)

mit Analgetika

Schmerztherapie

1. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) • sind erste Wahl

• antianalgetische, antiphlogostische, antipyretische Wirkung

• COX 1/2 Hemmung

• Wirkstoffklassen: – Acetylsalicylsäurederivate (Acetylsalicylsäure),

– Arylpropionsäurederivate (Ibuprofen, Flurbiprofen, Naproxen, Ketoprofen, Tiaprofensäure),

– Arylessigsäurederivate (Diclofenac),

– Indolessigsäurederivate (Indometacin),

– Anthranilsäurederivate (Flufenamin-, Mefenaminsäure)

– Oxicame (Piroxicam, Tenoxicam, Meloxicam, Lornoxicam)

Schmerztherapie Am häufigsten verwendet:

• Acetylsalicylsäure- Aspirin 500 mg

– Dosierung: 1-2 Tbl/4-8 Stunden, max. 8 Tbl

• Paracetamol- Panadol 500 mg

– Dosierung: 1-2 Tbl/4-6 Stunden, max. 8 Tbl

• Novamidazophen- Algopyrin 500 mg

– Dosierung: 1-2 Tbl/ 6 Stunden, max. 8 Tbl

• Diclophenac- Cataflam25/50 mg, Diclac 75 mg, Flector 50 mg

– Dosierung: 3x1/Tag(bei 50 mg Dosis), max. 150 mg

• Nifluminsäure- Donalgin

– Dosierung: max 3x 250 mg

• Ibuprofen- Algoflex forte, Ibumax200/400/600/800 mg, Nurofen, Spedifen

– Dosierung: max. 4x 800 mg

• Naproxen -Apranax

– Dosierung: max 2x275-550 mg

• Nimesulid- Xilox 50 mg/g gran.

– Dosierung: max. 2x 100 mg

Die wichtigsten Wirstoffe aus der Gruppe NSAR

Wirkstoff Einzeldosis Dosisintervall (h) Nicht sauere antipyretische Analgetika Paracetamol 500-1000 mg 4-6 Metamizol 500-1000 mg 4-6 Sauere antiphlogostische, antipyretische Analgetika Diclofenak 50-100 mg 6-8 (dex)Ibuprofen 200-400 mg 6-8 Naproxen 250-500 mg 8-12 Mefenaminsäure 250-500 mg 6-8 Lornoxicam 4-6 mg 8-12 Nimesulid 100 mg 12 Selektiv COX-2-Hemmer Celecoxib 100-200 mg 12 Niedrigpotente Opioide Tramadol 50-100 mg 4-6

Nebenwirkungen, Risikosituationen

• bekannte Überempfindlichkeit, „Allergie”

• Schwangerschaft im 3. Trimester ( auch Stillzeit)

• Schäden der Magen-Darm-Schleimhaut

• Schwere Nieren-oder Leberschädigung

• (schweres) Asthma bronchiale

• Bestimmte medikamentöse oder krankhafte Gerinnungsstörungen

• Arzneimittelwechselwirkungen (Acetylsalicylsäure, ACE-Hemmer, Diuretika, Diditalispräparate, SSRI)

• Therapie mit Glukokortikoiden

Schwangerschaft (3. Trim.)

• Es besteht die Gefahr eines vorzeitigen Verschlusses des Ductus arteriosus Botalli.

• Mittel der Wahl : Paracetamol oder Tramadol.

Risikopatienten

•Bei Patienten mit Schäden der Magen-Darm-Schleimhaut, mit hochgradigen Nieren- und Leberfunktionseinschränkungen und bei Asthmapatienten :

• Fachärztliche Stellungnahme notwendig

•Empfehlung: Paracetamol, Metamizol(Novalgin) oder Tramadol

Gerinnunghemmendes Effekt

• Klassische NSAR haben in unterschiedlicher Maße einen

gerinnungshemmende Effekt. Durch die Blockierung der COX-1 hemmen sie die Plättchenaggregation.

• NSAR können auch die irreversibile aggregationshemmende Wirkung von ASS, durch kompetitive Verdrängung hemmen => das Risiko eines embolisierende Geschehens bei Fortdauer der Therapie steigt.

! ASS sollte mindestens 1 Stunde vor der Schmerzmitteleinnahme verabreicht werden .

Schmerztherapie 2. Opioid Derivate

– Tramadol (schwaches Opioid) – Contramal 3x50-150mg

– Pethidin – Dolargan tbl., inj.

– Fentanyl (starkes Opioid) – Durogesic Pflaster 25µg→100µg (transdermal)

– Morphine – M-Eslon Kapsul, MST Continus 2x30mg Anfangsdosis

» orale Gabe (am besten)

» rectale ~

» subdermale~

» Spinale ~

+ metoclopramid (Cerucal gegen Brechreiz)

WHO Stufenschema der Schmerztherapie

1. Nicht Opioid, nicht steroid minor Analgetika:

NSAID Aspirin Paracetamol Diclofenac 2. Schwache Opioide: Codein Dihydrocodein Tramadol 3. Starke Opioide Morphin (inj., Tbl: M-Eslon) Methadon Fentanyl (inj., Pflaster)

+ Medikamente gegen: - Brechreiz (Cerucal) - Entzündung - Depression zB.: - Steroide (Oradexon), - Benzodiazepine (Frontin, Dormicum), - Neuroleptika (Tegretol)

Danke für die Aufmerksamkeit!