Produktgruppe 03 (Applikationshilfen Teilbereich ... · Parenteral/Schmerz zum Rahmenvertrag zur...

Anlage 5

zum Rahmenvertrag zur Hilfsmittelversorgung

nach § 127 Abs. 2 SGB V

Produktgruppe 03

(Applikationshilfen Teilbereich Hilfsmittel

Parenteral/Schmerz)

� Anlage 5.03.1 Leistungsbeschreibung

• Anhang 1 Versichertenerklärung

• Anhang 2 nicht besetzt

• Anhang 3 detaillierte Produktbeschreibung

• Anhang 4 Beitritts-/Anerkennungserklärung

� Anlage 5.03.2 Preisvereinbarung

Anlage 5.03.1 – Leistungsbeschreibung für die Versorgung mit Applikationshilfen für den Teilbereich Hilfsmittel Parenteral/Schmerz zum Rahmenvertrag zur Hilfsmittelversorgung vom 01.07.2013 nach § 127 Abs. 2 SGB V

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Anlage 5.03.1

Leistungsbeschreibung für die Versorgung mit Applikationshilfen

für den Teilbereich Hilfsmittel Parenteral/Schmerz

zum Rahmenvertrag zur Hilfsmittelversorgung

gemäß § 127 Abs. 2 SGB V

zwischen

VA 191

Vertragspartner

(nachfolgend „Vertragspartner“ genannt)

- handelnd für Mitglieds-/Partnerbetriebe -

(nachfolgend Leistungserbringer genannt)

und

der AOK Rheinland/Hamburg – Die Gesundheitskasse

in Düsseldorf

- vertreten durch den Vorstand - (nachfolgend „AOK“ genannt)

Leistungserbringergruppenschlüssel - AC/TK: 15 20 630


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Inhaltsverzeichnis

Seite

I. Grundsätze der Leistungserbringung

§ 1 Gegenstand, Leistungsstandards, Versorgungsgrundsätze 4

§ 2 Qualitätsanforderungen und Leistungsmerkmale 5

§ 3 Anforderungen an das Personal 6

§ 4 Produktanforderungen 7

§ 5 Versorgungsart 8

§ 6 Anforderungen an die Dokumentation 8

§ 7 Anforderungen an die Anpassung und Lieferung 8

§ 8 Rückholung von Hilfsmitteln 10

II. Produktgruppenspezifische Regelungen zur Leistungserbringung

§ 9 Verfahren bei Kauf/Wiedereinsatz und Rückholung 11

§ 10 Verfahren bei Versorgungspauschalen/Miete und Rückholung 14

§ 11 Beratungsintervalle und Inhalte 19

§ 12 Ergänzende Angaben zur Qualitätssicherung 19

III: Abrechnungs- und Verfahrensgrundsätze/Salvatorische Klausel

§ 13 Zahlungsbegründende Unterlagen/Abrechnung 19

§ 14 Garantie, Gewährleistung, Haftung, Ersatzvornahme, Schadensersatz 22

§ 15 Sicherungssysteme 23

§ 16 Laufzeit/Kündigung 24

§ 17 Salvatorische Klausel 25

Begleitdokumente (Anhänge)


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I. Grundsätze der Leistungserbringung

§ 1

Gegenstand, Leistungsstandards, Versorgungsgrundsätze

(1) Gegenstand

Gegenstand dieser Leistungsbeschreibung ist die aufzahlungsfreie Versorgung der Ver-

sicherten während der Mitgliedschaft bei der AOK mit Hilfsmitteln. § 10 des Rahmenver-

trages gilt entsprechend.

(2) Versicherte/betreuende Personen

Sofern der Versicherte zu einer Selbstversorgung nicht in der Lage ist, ist die betreuen-

de Person ersatzweise in den Versorgungsablauf nach näherer Bestimmung der nach-

folgenden Regelungen einzubeziehen. Zu den Personengruppen nach Satz 1 zählen

insbesondere Ehegatten, gesetzliche Vertreter und bestellte Betreuer sowie bevollmäch-

tigte Personen (nachfolgend nur Versicherter genannt).

(3) Verordnung

Die vertragsärztliche Verordnung muss eindeutig indikationsbezogen der jeweiligen Ver-

sorgungsart zuzuordnen sein. Ist dies nicht der Fall, hat der Leistungserbringer vor Ab-

gabe des Hilfsmittels eine Klärung – ggf. Änderung – der Originalverordnung durch den

Verordner herbeizuführen. Die Vorgaben des § 30 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä)

sowie der Hilfsmittelrichtlinien gelten entsprechend. Neben den Verordnungen (Muster

16) zugelassener Vertragsärzte akzeptiert die Krankenkasse, soweit dies im Einzelfall

zur Krankenhausentlassung erforderlich ist, auch nicht förmliche ärztliche Bescheinigun-

gen durch zugelassene stationäre oder teilstationäre Einrichtungen. Hier kann die Form

vom Muster 16 abweichen; es müssen jedoch mindestens alle Inhalte vorhanden sein.

Die Versorgung mit Hilfsmitteln nach diesem Vertrag setzt eine vertragsärztliche Verord-

nung (Muster 16) voraus.

Im Rahmen des Entlassmanagement ist eine Verordnung des Krankenhauses zulässig.

Der Leistungserbringer wählt die notwendigen Einzelprodukte herstellerunabhängig auf

Basis der Verordnung nach Maßgabe des Vertrages eigenverantwortlich aus; Fehlent-

scheidungen und daraus resultierende Folgekosten gehen zu Lasten des Leistungser-

bringers.

Der Lieferrhythmus der Hilfsmittel richtet sich nach dem der parenteralen Nahrung. Die

Verordnung / Belieferung für das Verbrauchsmaterial darf einen Zeitraum von max. 7

Kalendertagen nicht regelmäßig überschreiten. Längere Versorgungszeiträume sind

aufgrund von z. B. Feiertagen oder bei stabilen Patienten möglich, sollten einen Zeit-

raum von 30 Tagen jedoch nicht überschreiten.


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Das Risiko verbleibt beim Vertragspartner, wenn der Versicherte nicht den gesamten

Zeitraum in der Therapie bleibt. Der Vergütungsanspruch richtet sich in diesen Fällen

nach den Intervallen von max. 7 Tagen.

(4) Leistungsstandards

Für die Erbringung und Abrechnung der hier geregelten Versorgungen sind zwingend

die Präqualifizierungsnachweise für die einzusetzende(n) Produktgruppe(n) (siehe

Abs. 1) und die zusätzlich geforderten Qualitätsmerkmale (siehe produktspezifische

Preisvereinbarung) durchgängig erforderlich und nachzuweisen.

Zur fachgerechten und qualitätsgesicherten Versorgung des Versicherten gehören auch

die damit im Zusammenhang stehenden Dienst- und Serviceleistungen. Hierzu zählen

insbesondere Beratung, Anlieferung, Anpassung sowie eine umfassende Einweisung

und Nachbetreuung der Versicherten bzw. der Betreuungsperson(en) in den sachge-

rechten Gebrauch der Hilfsmittel. Im Rahmen der fachgerechten Versorgung wird sich

der Leistungserbringer an bestehenden Versorgungsleitlinien anerkannter Fachgesell-

schaften (wie z. B. der AWMF) orientieren.

(5) Versorgungsgrundsätze

a) Bei der Versorgung sind die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die

Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittelrichtlinien)

nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V stets anzuwenden.

b) Der Leistungserbringer hat die Anforderungen für eine ausreichende, zweckmäßige und

funktionsgerechte Herstellung, Anpassung und Abgabe gemäß §§ 126 Abs. 1 Satz 2,

126 Abs.1 a SGB V der in dieser Leistungsbeschreibung aufgeführten Hilfsmittel zu

erfüllen. Dabei sind die Anforderungen der Empfehlungen nach § 126 Abs. 1 Satz 3

SGB V einzuhalten.

c) Die Versorgung erfolgt auf Grundlage der gesetzlichen Vorschriften der §§ 12, 33, 70,

135 a und 139 SGB V.

d) Soweit nicht anders bestimmt, hat der Leistungserbringer die Voraussetzungen und

Leistungsmerkmale nach näherer Bestimmung dieser Anlage während der gesamten

Vertragslaufzeit zu erfüllen.

e) Vor der Versorgung, spätestens jedoch vor Abgabe der Hilfsmittel an den Versicherten

muss der Leistungserbringer sicherstellen, dass die Produkte nach Anlage 5.03.1 (Leis-

tungsbeschreibung) sowie Anhang 3 mit den zu verabreichenden Arzneimitteln kompati-

bel sind.

§ 2

Qualitätsanforderungen und Leistungsmerkmale

(1) Telefonische/persönliche Erreichbarkeit und Notdienst

Der Leistungserbringer hat sicherzustellen, dass an mindestens fünf Tagen (Werktagen)

in der Woche die persönliche und telefonische Auskunft und Beratung der Versicherten


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durch fachkompetentes Personal gewährleistet ist. Außerhalb der vorgenannten Er-

reichbarkeit wird durch einen Notdienst (soweit in der PQ gefordert) an 365 Tagen

(24 Stunden) über eine Notrufnummer (zum ortsüblichen Tarif) die notfallmäßige Ver-

sorgung mit Hilfsmitteln nach dieser Anlage fachkompetent und aus Kundensicht (den

medizinischen Anforderungen entsprechend) bedarfsgerecht sichergestellt.

(2) Personal

Das Personal verfügt über die in § 3 genannten Qualifikationen und Fortbildungen.

(3) Örtliche Beratung

Die Beratung durch den Leistungserbringer hat bei Bedarf des Versicherten auch in sei-

nem Wohnumfeld bzw. an dem Ort, an dem das Hilfsmittel üblicherweise eingesetzt oder

genutzt wird, kostenfrei und zeitnah zu erfolgen.

(4) Geschlechterspezifische Beratung

Die Beratung hat auf Wunsch des Versicherten geschlechterspezifisch stattzufinden.

(5) Beratungsgrundsätze zur Auswahl des Hilfsmittels

In die Beratung zur Auswahl des Hilfsmittels sind insbesondere die nachfolgenden As-

pekte patientenindividuell einzubeziehen:

a) Ganzheitliche Betrachtung der aktuellen Hilfsmittelversorgung und deren Interaktion mit

weiteren bestehenden oder absehbar erforderlichen Hilfsmittelversorgungen.

b) Möglichkeit der eigenständigen Handhabung des Hilfsmittels unter Berücksichtigung

eventueller körperlicher oder geistiger Einschränkungen, besonders bezogen auf die In-

dikation und die individuellen Voraussetzungen des Versicherten.

c) Einweisung des Versicherten in Handhabung, Gebrauch und gegebenenfalls Instandhal-

tung des Hilfsmittels.

d) Hinweise an den Versicherten zum Service, zur Garantie und zu den Eigentumsverhält-

nissen am Hilfsmittel.

§ 3

Anforderungen an das Personal

Der Leistungserbringer hat stets zu gewährleisten, dass für Leistungen nach diesem Vertrag,

wie z. B. die hilfsmittelbezogene Einweisung, Beratung und Versorgung etc., ausschließlich

Mitarbeiter eingesetzt werden, die insbesondere für diese Versorgung jeweils ausreichende

Kenntnisse in den Bereichen Medizinproduktegesetz (MPG), Hilfsmittelrichtlinien, Leitlinien,

Expertenstandards des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege

(DNQP-Standard) und Hygienerichtlinien entsprechend dem jeweils aktuellsten Stand besit-

zen.


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§ 4

Produktanforderungen

(1) Anforderungen an die Hilfsmittel

Der Leistungserbringer liefert vorrangig Hilfsmittel, die im Hilfsmittelverzeichnis nach

§ 139 SGB V gelistet sind. Im Übrigen gilt § 1 Abs. 5 Buchst. c) entsprechend.

Nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistete Produkte haben in Qualität und Ausführung den

Vorgaben des MPG und der Richtlinie 93/42/EWG (CE-Kennzeichnung) zu entsprechen

sowie die im Hilfsmittelverzeichnis festgeschriebenen Qualitätsstandards mindestens zu

erfüllen. Nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistete Produkte sind generell genehmigungs-

pflichtig und können ausschließlich im Rahmen eines Kostenvoranschlagsverfahrens mit

einer medizinischen Begründung des Verordners (§ 7 der Hilfsmittelrichtlinie) beantragt

werden, soweit diese nicht mit der Pauschale abgegolten sind.

(2) Herstellerunabhängigkeit

Sofern dies zur Gewährleistung der individuell erforderlichen Versorgung des Versicher-

ten notwendig ist, muss ein herstellerunabhängiger Produkteinsatz sichergestellt sein.

(3) Versandlieferung

Die Belieferung von Hilfsmitteln der Produktgruppe 03 durch Versand ist grundsätzlich

nicht zulässig. Ein Versand ist nur möglich, wenn keine Beratung, Einweisung oder An-

passung erforderlich ist. Satz 2 gilt nicht bei der Erstberatung.

(4) Lieferverpackung

Auf Wunsch des Versicherten ist, sofern dies produktgruppenbezogen relevant ist, eine

neutrale Kartonage ohne Mehrkosten zu verwenden. Der Versicherte ist im Vorfeld auf

diese Möglichkeit hinzuweisen.

(5) Unzulässigkeit von Kinderarbeit

Produkte, die durch Kinderarbeit gefertigt wurden, dürfen zur Versorgung von Versicher-

ten der AOK generell nicht eingesetzt werden (Gemeinsamer Runderlass MWEBWV,

MGEPA Übergangsregelungen TVgG NRW, BGBL. 2001 II S. 1291). Zwischen den Ver-

tragspartnern besteht Einvernehmen darüber, dass die Herstellerangaben hierzu bei der

Produktauswahl zu berücksichtigen sind.

(6) Wiedereinsatz von Verbrauchsartikeln

Der Wiedereinsatz von zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln/Einmalartikeln ist nach

diesem Vertrag – auch nach einer Aufbereitung dieser Artikel – generell ausgeschlos-

sen.

(7) Anwendungsstandards

Die Art der Anwendung und die Verwendungsdauer der Hilfsmittel richten sich nach den

Herstellerhinweisen.

Versorgungssets (Bsp. An- und Abhänge Sets) sind zu Lasten der AOK Rhein-

land/Hamburg verordnungs- und abrechnungsfähig, wenn das Set zugelassene


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Einzelprodukte enthält. Nicht erstattungsfähige Produkte dürfen nicht zu Lasten der AOK

Rheinland/Hamburg verordnet und abgerechnet werden.

(8) Verbandmittel

Verbandmittel gemäß § 31 SGB V sind hier nicht geregelt.

§ 5

Versorgungsart

Die AOK entscheidet über die Art (Kauf, Miete, Pauschale oder Wiedereinsatz) der Versor-

gung nach dieser Anlage.

§ 6

Anforderungen an die Dokumentation

Bei der Abgabe und Versorgung mit Hilfsmitteln hat der Leistungserbringer eigenverantwort-

lich für jede Versorgung eines Versicherten eine Dokumentation zu führen, die den Anforde-

rungen des MPG, der Hilfsmittelrichtlinien und den gesetzlichen Grundlagen entspricht.

Im Übrigen sind der Inhalt und die Form der Dokumentation durch den Leistungserbringer

frei gestaltbar. Der Leistungserbringer stellt jedoch sicher, dass aus der Dokumentation alle

Leistungsdaten transparent und nachvollziehbar ersichtlich sind und sich inhaltlich an allge-

mein anerkannten Versorgungschecklisten orientieren.

Der Leistungserbringer ist verpflichtet, die vorgenannten Dokumentationen lückenlos und

prüffähig pro Versorgungsfall vorzuhalten und der AOK auf Anforderung kostenfrei zur Ver-

fügung zu stellen. Der Leistungserbringer hat diese Dokumentation nach Ablauf der Versor-

gung mindestens zwei Jahre aufzubewahren. Hiervon abweichende Fristen können im pro-

duktspezifischen Teil II dieser Leistungsbeschreibung vereinbart werden. Die Digitalisierung

zur Speicherung der Dokumentation ist zulässig.

§ 7

Anforderungen an die Anpassung und Lieferung

(1) Lieferung/Frist

Die Erstversorgung aller Produkte (keine individuellen Versorgungen) hat unverzüglich

(spätestens bei stationären Versorgungen am Entlassungstag) zu beginnen.

Die Folgeversorgung hat spätestens innerhalb von 2 Werktagen nach Auftragserteilung

und nach Eingang der ärztlichen Verordnung bzw. 5 Werktagen nach erfolgter Geneh-

migung der AOK frei Haus in das unmittelbare Wohn- bzw. Nutzungsumfeld des Versi-

cherten zu erfolgen, es sei denn, der Versicherte wünscht einen späteren Liefertermin.


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Sollte der Leistungserbringer dies nicht sicherstellen können, hat der Leistungserbringer

dem Versicherten unverzüglich über die Möglichkeit des Wechsels zu einem anderen

Leistungserbringer zu informieren (Wahlfreiheit des Versicherten) und, soweit der Versi-

cherte dies wünscht, diesem die Originalverordnung auszuhändigen. Alternativ kann der

erstgewählte Leistungserbringer die begonnene Versorgung auch binnen weiterer 10

Werktage zu Ende führen, wenn er bis zur abschließenden Versorgung sicherstellt, dass

der Versicherte mit einer Übergangsversorgung im Sinne des Abs. 2 ausreichend ver-

sorgt ist. In beiden Fällen hat der erstgewählte Leistungserbringer etwaige Mehrkosten

selbst zu tragen.

Abweichende Lieferfristen können sich aus dem produktspezifischen Teil II dieser Ver-

einbarung ergeben.

(2) Übergangsversorgung

Bei einer Übergangsversorgung hat der Leistungserbringer dem Versicherten ein für das

Krankheitsbild/die Behinderung geeignetes Interims-Hilfsmittel (keine individuelles

Hilfsmittel) kostenfrei zur Verfügung zu stellen. In begründeten Einzelfällen, insbesonde-

re bei grober Fahrlässigkeit oder Vorsatz des Versicherten, kann mit der AOK eine ab-

weichende Regelung vereinbart werden.

(3) Herstellervorgaben

Der Leistungserbringer hat die Herstellervorgaben, insbesondere bezogen auf die kor-

rekte Handhabung des Hilfsmittels, die Anwendungsbereiche und die fachgerechte La-

gerung einzuhalten und diese dem Versicherten zu erläutern.

(4) Information und Terminabsprache

Der Leistungserbringer informiert den Versicherten über alle für ihn wesentlichen Schrit-

te im Versorgungsprozess. Notwendige Termine zur Anpassung oder Auslieferung sind

rechtzeitig im Vorfeld mit dem Versicherten abzustimmen. Hausbesuche werden aus-

schließlich nach vorheriger Anmeldung und im Einverständnis des Versicherten durch-

geführt. Der Versicherte erhält die Kontaktdaten seines Ansprechpartners in schriftlicher

Form.

(5) Gebrauchsanweisung

Die Gebrauchsanweisungen für Hilfsmittel sind grundsätzlich in deutscher Sprache bei-

zufügen.

(6) Wohnortwechsel der Versicherten

Grundsätzlich hat der Leistungserbringer auch bei einem Wohnortwechsel die Versor-

gung des Versicherten sicherzustellen. Sofern der Leistungserbringer die Versorgung

nach Satz 1 nicht selbst sicherstellen kann, informiert dieser die AOK unverzüglich und

stimmt die weitere Versorgung des Versicherten mit der AOK und dem Versicherten ab.

Kosten im Rahmen eines privaten Umzuges können von der AOK nicht übernommen

werden.

(7) Hilfsmittelversorgung im Urlaub

Der Leistungserbringer hat den Versicherten bei einer wiederkehrenden Versorgung

auch für die Urlaubszeit (im Geltungsbereich des SGB V) mit zum Verbrauch


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bestimmten Hilfsmitteln im Voraus zu versorgen. Voraussetzung dafür ist, dass der Ver-

sicherte sich frühzeitig vor Urlaubsantritt, also mind. 21 Tage vorher, mit dem Leistungs-

erbringer in Verbindung setzt.

(8) Hilfsmittelversorgung in stat. Krankenhaus- und Rehabilitationseinrichtungen

Sofern der Versicherte für jeweils einen vollen Versorgungzyklus von 7 Tagen z. B. auf-

grund eines stationären Krankenhausaufenthaltes und/oder einer stationären Rehabilita-

tionsmaßnahme nicht im Rahmen dieses Vertrages versorgt werden muss, erlischt der

Vergütungsanspruch für diese(n) Versorgungszyklus.

§ 8

Rückholung von Hilfsmitteln

(1) Rückholauftrag

Der Leistungserbringer wird nach schriftlicher Auftragserteilung durch die AOK unver-

züglich Kontakt mit dem Versicherten bzw. dessen Angehörigen aufnehmen, um die zü-

gige Rückholung der Hilfsmittel zu vereinbaren.

Das Gleiche gilt, wenn der Versicherte einen Rückholauftrag erteilt. In diesem Falle ist

die AOK durch den Leistungserbringer zu informieren ‒ gilt nicht bei regulärem Ende der

Therapie, z. B. Tod.

Näheres regelt der produktspezifische Teil II dieser Leistungsbeschreibung.

(2) Kosten der Rückholung

Die Aufwendungen einer Rückholung sind mit den vertraglich vereinbarten Vergütungen

abgegolten und dürfen dem Versicherten oder der AOK nicht gesondert in Rechnung

gestellt werden.

II. Produktgruppenspezifische Regelungen zur Leistungserbringung

Die nachstehenden Bestimmungen regeln das Verfahren der Anschaffung, Einlagerung, des

Wiedereinsatzes, der Pflege und der Instandsetzung von Hilfsmitteln. Ein Wiedereinsatz ist

immer vorrangig vor dem Kauf.

Für die Versorgung mit Hilfsmitteln in der Produktgruppe 03 hat die Bestätigung des Emp-

fangs des Hilfsmittels durch den Versicherten immer schriftlich zu erfolgen (siehe § 13

Abs. 2).


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§ 9

Verfahren bei Kauf/Wiedereinsatz und Rückholung

(1) Versorgungsablauf allgemein

a) Der Leistungserbringer erstellt für die geplante Hilfsmittelversorgung des Versicherten

einen Kostenvoranschlag unter Beifügung der ärztlichen Verordnung. Der Kostenvoran-

schlag wird unverzüglich – nach Klärung des versichertenbezogenen und individuell zu

bestimmenden Hilfsmittelbedarfes – vom Leistungserbringer der AOK zur Genehmigung

vorgelegt. Hierzu sind zum Beispiel persönliche Gespräche mit dem Kunden, die Erstel-

lung des individuellen Versorgungskonzeptes und ggf. notwendiger abgeschlossener

Erprobung durch den Versicherten zwingend erforderlich. Die Belieferung des Versicher-

ten mit dem beantragten Hilfsmittel kann grundsätzlich erst nach erfolgter Genehmigung

durchgeführt werden, sofern die AOK nicht auf die Genehmigung verzichtet hat. Der

Versicherte der AOK darf bei einer nicht erfolgten Genehmigung nicht mit den Kosten

belastet werden. Dies gilt auch bei Lieferungen in Alten-, Pflege-, Behindertenheimen

oder vergleichbaren Einrichtungen. § 10 des Rahmenvertrages gilt entsprechend.

b) Bei zum Wiedereinsatz geeigneten Hilfsmitteln wird die AOK beim Kauf Eigentümer. Der

Leistungserbringer hat das Eigentum der AOK durch die Vergabe einer Inventarisie-

rungsnummer (Absatz 2) auf dem Hilfsmittel an einer unauffälligen Stelle zu dokumentie-

ren. Bei allen anderen nicht zum Wiedereinsatz geeigneten Hilfsmitteln überträgt der

Leistungserbringer das Eigentum an den Versicherten.

c) Stellt der Leistungserbringer bei der Versorgung oder bei einem späteren Kontakt mit

dem Versicherten fest, dass die vorgefundene Versorgungssituation mit Hilfsmitteln nicht

mehr dem Bedarf des Versicherten oder den gesetzlichen Vorgaben entspricht, hat er

die AOK unverzüglich hierüber schriftlich zu informieren. Dies gilt gemäß § 8 Abs. 1 der

Hilfsmittelrichtlinien insbesondere, wenn die bestehende Situation ein Risiko für den

Versicherten darstellen könnte.

(2) Versorgungsablauf bei Neuversorgung

a) Alle gekauften und zum Wiedereinsatz geeigneten Hilfsmittel werden im Poolsystem der

AOK erfasst. Zu- und Abgänge sind von den Leistungserbringern unverzüglich der AOK

zu melden, soweit es von diesem Vertrag und dessen Anlagen betroffen ist. Die Auslie-

ferung bzw. der Wiedereinsatz des Hilfsmittels ohne Inventarisierungsnummer ist unzu-

lässig. Das Hilfsmittel trägt die Inventarisierungsnummer vom Tage der erstmaligen Er-

fassung bis zur Aussonderung. Die Belieferung aus Beständen der AOK (Hilfsmittelpool)

hat grundsätzlich Vorrang vor der Abgabe neuer Hilfsmittel. Vor Beginn jeder Versor-

gung prüft die AOK, ob ein geeignetes gebrauchtes Hilfsmittel eingelagert ist, das sofort

oder nach Umrüstung abgegeben werden kann. Nur wenn eine Versorgung aus den Be-

ständen der AOK nicht möglich ist, kann eine Neuversorgung durchgeführt werden.

b) Die AOK ist berechtigt, jede Versorgung in der ihr geeignet erscheinenden Form zu

überprüfen oder durch Dritte prüfen zu lassen.

c) Der Kostenvoranschlag muss neben dem IK des Leistungserbringers folgende Angaben

enthalten:


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� Korrekte Hilfsmittelverzeichnisnummer (10-stellig)

� Artikelnummer oder Seriennummer des Herstellers (falls vorhanden)

� genaue Produktbeschreibung

� Zubehör

� Preis für das Hilfsmittel und das Zubehör getrennt

� Inventarisierungsnummer (bei Wiedereinsatz)

d) Kostenvoranschläge für Reparaturen, Wartungen oder Wiedereinsätze und Rechnungen

ohne Inventarisierungsnummer werden von der AOK nicht bearbeitet und an den Leis-

tungserbringer zurückgesandt.

e) Die in der Anlage 5.03.2 Preisvereinbarung vereinbarte Vergütung (Kaufpreis/Wieder-

einsatz) schließt sämtliche Dienstleistungen (z. B. Information und Beratung, Einwei-

sung, Reinigung, Desinfektion, Lieferung, Montage, Erprobung, Übergangsversorgung,

Einlagerung, Sicherheitstechnische Kontrolle(n)(STK)) ein. Sämtliche Dienst- und Ser-

viceleistungen sind mit der Vergütung von wiedereinsatzfähigen Hilfsmitteln gemäß der

Anlage 5.03.2 abgegolten und können nicht gesondert abgerechnet werden.

f) Wünscht der Versicherte eine das Maß des medizinisch Notwendigen übersteigende

Versorgung, so trägt er die Mehrkosten. Dies gilt auch für den Reparaturkostenanteil an

der höherwertigen Versorgung.

(3) Wiedereinsatz

a) Hat die Prüfung der AOK ergeben, dass ein für den Wiedereinsatz geeignetes Hilfsmittel

vorhanden ist, wird dem Leistungserbringer die Inventarisierungsnummer und der Einla-

gerungsort des Hilfsmittels schriftlich mitgeteilt.

b) Das Hilfsmittel ist vom Leistungserbringer kostenfrei am Einlagerungsort abzuholen. Bei

Versand hat der einlagernde Leistungserbringer das Hilfsmittel ohne Berechnung ver-

sandfähig zu verpacken. Die Kosten für den Versand trägt der anfordernde Leistungser-

bringer.

c) Wünscht der Versicherte die Abholung des Hilfsmittels, teilt er dieses dem Leistungser-

bringer mit. Dieser informiert die AOK unverzüglich über den Wunsch des Versicherten.

Die Rückholung des Hilfsmittels durch den Leistungserbringer kann nicht vom Versicher-

ten verlangt werden. Vorgenanntes gilt nicht im Todesfall des Versicherten. Der Leis-

tungserbringer verpflichtet sich, die Abholung erst durchzuführen, wenn die AOK der

Abholung zugestimmt hat.

d) Die Auslagerung muss der abholende Leistungserbringer gegenüber dem einlagernden

Leistungserbringer nach vorheriger Terminabsprache durch die Vorlage der Mitteilung

nach Buchst. a) nachweisen. Der einlagernde Leistungserbringer hat die Herausgabe zu

dokumentieren.

e) Der Leistungserbringer hat einen Kostenvoranschlag zu erstellen. Dieser enthält auch

die medizinisch erforderlichen Zurüst-, Ersatzteile sowie Reparaturkosten. Im Übrigen

sind mit denen in der produktspezifischen Preisvereinbarung 5.03.2 aufgeführten Wie-

dereinsatzpauschalen alle Kosten abgegolten, die bei der Versorgung mit einem dort


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genannten eingelagerten Hilfsmittel entstehen. In Kombination mit der Wiedereinsatz-

pauschale kann zusätzlich keine Anfahrtspauschale abgerechnet werden.

f) Die Belieferung des Versicherten mit dem beantragten Hilfsmittel kann grundsätzlich erst

nach erfolgter Genehmigung durchgeführt werden, sofern die AOK nicht auf die Geneh-

migungspflicht verzichtet hat. Der Versicherte der AOK darf bei einer nicht erfolgten

Genehmigung nicht mit den Kosten belastet werden. Dies gilt auch bei Lieferungen in Al-

ten-, Pflege-, Behindertenheimen oder ähnlichen Einrichtungen. § 10 des Rahmenver-


g) Das Hilfsmittel ist entsprechend der ärztlichen Verordnung im Bedarfsfall anzupassen

und danach unverzüglich an den Versicherten auszuliefern.

h) Während des pauschal vergüteten Leistungszeitraumes sind bei sachgemäßem Ge-

brauch durch den Versicherten keine Verschleißreparaturen zusätzlich mit der AOK ab-

rechnungsfähig. Der Leistungserbringer gewährt für reparierte und/oder ausgetauschte

Teile eine umfassende Gewährleistungspflicht. Der Leistungserbringer prüft im Einzelfall

die Verantwortlichkeit des Versicherten.

i) Wenn aus der Sicht des Leistungserbringers gewichtige Gründe einem Wiedereinsatz im

speziellen Einzelfall entgegenstehen, hat der Leistungserbringer die AOK unverzüglich

darüber zu informieren. Ansonsten gelten die Regelungen des Abs. 2 entsprechend.

(4) Reparaturen

a) Reparaturen können alleine aufgrund eines genehmigten Kostenvoranschlages der AOK

ausgeführt werden (Ausnahme: Notfallversorgungen), einer vertragsärztlichen Verord-

nung bedarf es in diesen Fällen nicht.

b) Können notwendige Reparaturen nicht unmittelbar ausgeführt werden, stellt der Leis-

tungserbringer ‒ soweit medizinisch erforderlich ‒ für die Dauer der Reparaturzeit ein in

der Funktion vergleichbares und sachgerechtes Ersatzhilfsmittel (kein individuelles

Hilfsmittel) aus seinem Bestand kostenfrei zur Verfügung. In begründeten Einzelfällen,

insbesondere bei grober Fahrlässigkeit oder Vorsatz des Versicherten, kann mit der

AOK eine abweichende Regelung vereinbart werden.

c) Die Reparaturen müssen grundsätzlich in der eigenen Werkstatt (soweit in der PQ ge-

fordert) durchgeführt werden. Entscheidet sich der Leistungserbringer für eine Reparatur

beim Hersteller oder einer Drittfirma, entstehen der AOK hierdurch keine zusätzlichen

Kosten (z. B. Versandkosten). Eine Übernahme zusätzlicher Kosten (z. B. Versandkos-

ten) durch die AOK ist nur möglich, soweit die Reparatur aufgrund von Produktbeson-

derheiten ausschließlich bei der Herstellerfirma durchgeführt werden kann. Hierfür ist

der Leistungserbringer in jedem Einzelfall nachweispflichtig, wobei der Nachweis formlos

in geeigneter Art und Weise zu erfolgen hat. Dies muss der Leistungserbringer im Rah-

men eines Kostenvoranschlages beantragen.

(5) Einbeziehung von Arzt, Therapeuten und Erziehungsberechtigten

In medizinisch begründeten Einzelfällen (individuelle Hilfsmittel) ist eine Terminabstim-

mung mit Arzt und/oder Therapeuten und ggf. Erziehungsberechtigten (bei Kinderver-

sorgungen) inkl. Vorführung und Erprobung vorzunehmen.


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Die routinemäßigen Betreuungsintervalle nach Abgabe des Hilfsmittels nach Satz 1 und

während der Garantie sind mit Arzt, Therapeuten und ggf. Erziehungsberechtigten

abzustimmen und zu dokumentieren.

(6) Zeitrahmen der Versorgung

Die Lieferung für handwerklich gefertigte Produkte oder Produkte mit handwerklicher Zu-

richtung (wenn von diesem Vertrag betroffen) erfolgt grundsätzlich innerhalb von 6 Wo-

chen nach der Bewilligung des Leistungsantrages durch die AOK, es sei denn, eine Lie-

ferung ist aus nicht vom Leistungserbringer zu vertretenden Gründen erst später mög-

lich.

(7) Rückholung

Der Leistungserbringer ist verpflichtet nicht mehr benötigte Hilfsmittel unverzüglich nach

Beauftragung durch den Versicherten, der AOK – sowie ohne gesonderten Auftrag im

Zusammenhang mit einer Ersatzversorgung mit einem gleichartigen Hilfsmittel kostenfrei

abzuholen. Die AOK erteilt diesen Auftrag grundsätzlich demjenigen Leistungserbringer,

der das Hilfsmittel geliefert/wiedereingesetzt hat. In den Fällen der Versorgung durch

mehrere Leistungserbringer erhält nur ein Leistungserbringer den gesamten Abholauf-

trag. Der Eigentümer des Hilfsmittels wird von der AOK entsprechend benachrichtigt.

Der Leistungserbringer vereinbart mit dem Versicherten einen Termin zur Rückholung.

Erfährt der Leistungserbringer vom Versicherten oder einem Dritten, dass ein Hilfsmittel

nicht mehr erforderlich ist, so informiert der Leistungserbringer die AOK unverzüglich

und holt das Hilfsmittel nach Auftragserteilung durch die AOK zurück. Eine Rückholung

ist abweichend von Satz 6 auch ohne Auftragsbestätigung der AOK unverzüglich sicher-

zustellen, wenn der bisherige Versicherte verstorben ist. Die AOK klärt vorab gemein-

sam mit dem Leistungserbringer, ob die Versorgung durch Rückholung beendet wird.

(8) Einlagerung

Der Leistungserbringer lagert die gesäuberten und desinfizierten Hilfsmittel, die sich im

Eigentum der AOK befinden, kostenfrei ein und teilt der AOK die Einlagerung unverzüg-

lich mit, soweit es die Rückholung von wiedereinsatzfähigen Hilfsmitteln dieses Vertrag

betrifft.

(9) Aussonderung

- zurzeit nicht belegt -

§ 10

Verfahren bei Versorgungspauschalen/Miete und Rückholung

(1) Versorgungsablauf allgemein

a) Der Leistungserbringer erstellt für die geplante Hilfsmittelversorgung eines Versicherten

einen Kostenvoranschlag unter Beifügung einer ärztlichen Verordnung. Der Kostenvor-

anschlag wird unverzüglich nach dem Kundenkontakt, der Erstellung des Versorgungs-

konzeptes und ggf. notwendiger abgeschlossener Erprobung der AOK zur Genehmi-

gung vorgelegt. Bei vereinbarten Versorgungspauschalen ist kein Wiedereinsatz nach


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§ 9 Abs. 3 möglich. Der Kostenvoranschlag muss neben dem IK des Leistungserbrin-

gers die korrekte Hilfsmittelverzeichnisnummer (7-Steller) enthalten. Der korrekte 10-

Steller ist bei der Rechnungslegung anzugeben.

b) Die Belieferung des Versicherten mit dem beantragten Hilfsmittel kann grundsätzlich erst

nach erfolgter Genehmigung durchgeführt werden, sofern die AOK nicht auf die Geneh-

migungspflicht verzichtet hat. Der Versicherte der AOK darf bei einer nicht erfolgten Ge-

nehmigung nicht mit den Kosten belastet werden. Dies gilt auch bei Lieferungen in Al-

ten-, Pflege-, Behindertenheimen oder ähnlichen Einrichtungen. § 10 des Rahmenver-


c) Der Leistungserbringer verpflichtet sich, das Eigentum an allen pauschal vergüteten

oder vermieteten Hilfsmitteln zu erwerben und während der gesamten Dauer aufrecht-

zuerhalten. Er verpflichtet sich auch, den Versicherten über sein Eigentum an dem je-

weiligen Hilfsmittel sowie die leistungsrechtlichen Modalitäten zu informieren.

d) Neben diesen Pauschalen können keine weiteren Leistungen abgerechnet werden.

Die Versorgung der Patienten richtet sich nach dem Bedarf und ist mit der Pauschale

abgegolten.

Stellt der Leistungserbringer bei der Versorgung oder bei einem späteren Kontakt mit

dem Versicherten fest, dass die vorgefundene Versorgungssituation nicht mehr dem

Bedarf des Versicherten oder den gesetzlichen Vorgaben entspricht, hat er die AOK un-

verzüglich hierüber schriftlich zu informieren. Dies gilt gemäß § 8 Abs. 1 der Hilfsmittel-

richtlinien insbesondere, wenn die bestehende Situation ein Risiko für die Versicherten

darstellen könnte.

(2) Beschaffenheit und Funktionsfähigkeit

Der Leistungserbringer sichert die einwandfreie Beschaffenheit und Funktionsfähigkeit

der Hilfsmittel zu.

(3) Umfang der Leistungen

Die Versorgungspauschalen und Mieten beinhalten für den gesamten Versorgungszeit-

raum folgende Leistungen und sind mit der Vergütung dieser Leistung gemäß der Anla-

ge 5.03.2 abgegolten.

a) Die Beratung des Versicherten und die Anpassung des Hilfsmittels.

b) Die Auslieferung in einem technischen, optischen und hygienisch einwandfreien Zustand

sowie die Anleitung im Gebrauch.

c) Wartungen, Funktionsprüfungen und sicherheitstechnische Kontrollen nach dem MPG

und entsprechend der Herstellerangaben inkl. notwendiger Austausch- und Ersatzteile.

d) Notdienste, Reparaturen, inkl. der Versorgung mit notwendigen Ersatzteilen. Sofern eine

notwendige Reparatur eines Hilfsmittels nicht unmittelbar durchgeführt werden kann,

stellt der Leistungserbringer unverzüglich ein vergleichbares Ersatzhilfsmittel kostenfrei

zur Verfügung. Dies gilt auch für den Fall, dass die Verzögerung nicht von dem Leis-

tungserbringer selbst zu vertreten ist.


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In begründeten Einzelfällen, insbesondere bei grober Fahrlässigkeit oder Vorsatz des

Versicherten, kann mit der AOK eine abweichende Regelung vereinbart werden.

e) Jegliche Kosten von Dienst- und Serviceleistungen wie beispielsweise Arbeitszeit, An-

und Abfahrten sowie Fracht- und Verpackungskosten etc.

f) Alle funktionsnotwendigen Zubehör- und Zurüstteile gemäß Anhang 3 einschließlich de-

ren Montage.

g) Neuversorgungen innerhalb der gleichen Produktart während der Laufzeit der Pauschale

nur bei medizinischer Notwendigkeit, ggf. unter der Einbeziehung des Verordners oder

des MDK.

h) Die in der Anlage 5.03.2 (Preisvereinbarung) vereinbarte Vergütung umfasst alle unter

dem 7-Steller genannten Produkte, soweit eine zwingende medizinische Notwendigkeit

gegeben ist. Die detaillierte Produktbeschreibung ist dem Anhang 3 dieser Leistungsbe-

schreibung zu entnehmen. Das gilt auch entsprechend für den Fall, dass diese Anlage

durch Kündigung oder aus sonstigen Gründen gemäß § 15 des Rahmenvertrages zur

Hilfsmittelversorgung endet.

(4) Abrechnungsberechtigter Leistungserbringer

Die Abrechnung der Pauschale für den nach dieser Anlage definierten Versorgungszeit-

raum ist nur durch den vom Versicherten zuerst gewählten Leistungserbringer (Datum

der Versichertenerklärung ‒ siehe Begleitdokument Anhang 1) möglich.

Versorgungsmenge und Umfang bei Umstellung auf Pauschalen

Bei der Umstellung des bisherigen Abrechnungsverfahrens auf eine pauschale Vergü-

tung gilt grundsätzlich, dass der Versicherte mit der gleichen Menge der bisherigen

Verbrauchsmittel wie vor der Umstellung auf Pauschalen zu versorgen ist. Bisherige

Verordnungen gelten noch längstens 12 Monate, sofern es keine Erläuterungen für die

Änderung in der Versorgung gibt, §1 (Abs. 3) gilt entsprechend. Der Leistungserbringer

erläutert die Einstufung in die entsprechende Pauschale. Das Abrechnungskennzeichen

für die Folgeversorgung (09) ist ab der 5. Woche zu verwenden.

Folgeversorgungspauschale

Im Anschluss an die Erstversorgung kann sich bei gleicher Versorgungsart eine Folge-

versorgung anschließen. Zur Abrechnung der Folgeversorgungspauschale ist zu Beginn

des neuen Versorgungszeitraumes die durch die Versicherten unterschriebene Erklä-

rung gemäß Anhang 1 (auf Nachfrage der AOK) kostenlos beizufügen.

Bei bestehender Genehmigungspflicht kann der Kostenvoranschlag frühestens zwei

Monate vor Beginn des neuen Versorgungszeitraumes der AOK zur Genehmigung vor-

gelegt werden, § 12, Abs. 1, Satz 2 der Hilfsmittelrichtlinien sind zwingend einzuhalten.

Die AOK prüft zeitnah den Kostenvoranschlag, ggf. unter Einbeziehung des Verordners

und des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK). Das Verfahren wird

im Einzelfall ggf. mit einem individuell ermittelten Hilfsmittelbedarf abgeschlossen.


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(5) Einbeziehung von Arzt, Therapeuten und Erziehungsberechtigten

In medizinisch begründeten Einzelfällen (individuelle Hilfsmittel) ist eine Terminabstim-

mung mit dem Arzt und/oder dem Therapeuten sowie ggf. Erziehungsberechtigten (bei

Kinderversorgungen) inkl. Vorführung und Erprobung vorzunehmen.

Nach Abgabe des Hilfsmittels sind die routinemäßigen Betreuungsintervalle gemäß

Satz 1 sowie während der Reparaturgarantie mit Arzt, Therapeuten und ggf. dem/den

Erziehungsberechtigten abzustimmen und zu dokumentieren.

(6) Zeitrahmen der Versorgung

Die Lieferung für handwerklich gefertigte Produkte (soweit in diesem Teilbereich der

PG 03 gegeben) oder Produkte mit handwerklicher Zurichtung erfolgt grundsätzlich in-

nerhalb von 6 Wochen nach der Bewilligung, es sei denn, eine Lieferung ist aus nicht

vom Leistungserbringer zu vertretenden Gründen erst später möglich.

(7) Rückholung

Der Leistungserbringer ist verpflichtet, nicht mehr benötigte Hilfsmittel unverzüglich nach

Beauftragung durch den Versicherten, der AOK oder ohne Auftrag bei Ersatzversorgung

mit einem gleichartigen Hilfsmittel kostenfrei abzuholen. Die AOK erteilt diesen Auftrag

grundsätzlich demjenigen Leistungserbringer, der das Hilfsmittel geliefert/wieder ein-

gesetzt hat. In den Fällen der Versorgung durch mehrere Leistungserbringer erhält nur

ein Leistungserbringer den gesamten Abholauftrag. Der Eigentümer des Hilfsmittels wird

von der AOK entsprechend benachrichtigt. Der Leistungserbringer vereinbart mit dem

Versicherten einen Termin zur Rückholung. Erfährt der Vertragspartner vom Versicher-

ten oder einem Dritten, dass ein Hilfsmittel nicht mehr erforderlich ist, so informiert der

Leistungserbringer die AOK unverzüglich und holt das Hilfsmittel nach deren Auftrag zu-

rück. Eine Rückholung ist abweichend von Satz 6 auch ohne Auftragsbestätigung der

AOK unverzüglich sicherzustellen, wenn der bisherige Nutzer verstorben ist.

(8) Verlust eines Hilfsmittels

Für den Verlust eines Hilfsmittels haftet der Leistungserbringer bei Pauschalvergütun-

gen, selbst dann, wenn sich das Hilfsmittel beim Versicherten befindet. Im Übrigen gilt

§ 14 (vgl. unten). Der Leistungserbringer prüft im Einzelfall die Verantwortlichkeit des

Versicherten.

(9) Erstversorgung nach Diagnosestellung - für 4 Wochen -

a) Die Kontaktaufnahme des Leistungserbringers mit dem Versicherten zur Erstberatung

und Betreuung nach dieser Anlage beginnt bei einer stationären Versorgung im Regelfall

frühestens am Entlassungstag. Abweichend von Satz 1 beginnt die Kontaktaufnahme

des Leistungserbringers im Falle einer Erstdiagnose durch den ambulant behandelnden

Arzt, frühestens mit dessen Feststellung eines entsprechenden Versorgungsbedarfes.

b) Die Patientenüberleitung vom stationären in den ambulanten Bereich sowie in den voll-

oder teilstationären Pflegebereich erfolgt nach § 39 Abs.1 SGB V in der jeweils aktuellen

Fassung.

c) Die akute Versorgung mit allen benötigten Hilfsmitteln ist nach Festlegung des Bedarfs

im Einzelfall auch ohne Verordnung (abweichend von § 1 Abs. 3) unverzüglich für die


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Übergangszeit bis zur Ausstellung der Verordnung sicherzustellen und dient als Abrech-

nungsgrundlage für die Erstversorgungspauschale, soweit alle hierzu vertraglichen Vo-

raussetzungen gegeben sind. Nach Erhalt der Verordnung ist die Lieferung der definitiv

benötigten Hilfsmittel unverzüglich, für die weitere Versorgung nach Absprache mit dem

Versicherten rechtzeitig zu erbringen. Eine Versorgung innerhalb von 48 Stunden ist

entsprechend sicherzustellen, wenn abweichend von Satz 1 die Verordnung ausgestellt

wurde. Die akute Versorgung ist nicht separat abrechenbar, sondern Bestandteil der

dann abrechenbaren Pauschale.

d) Es handelt sich nicht um eine Erstversorgungspauschale, wenn der Versicherte bereits

durch einen anderen Leistungserbringer mit Produkten derselben Produktart (Sieben-

steller) versorgt wurde. Dies gilt auch dann, wenn der bisherige Leistungserbringer nach

diesem Vertrag die Versorgung weiterhin fortführt.

e) Die Leistungen der Absätze 9 Buchst. a) bis c) sind mit der Vergütung der Pauschale für

die Erstversorgung abgegolten.

(10) Folgeversorgung/Zubehör ‒ ab der 5. Woche

Die regelmäßige und fortlaufende Versorgung mit den benötigten Hilfsmitteln ist nach

Absprache mit dem Versicherten rechtzeitig zu erbringen.

a) Die Folgeversorgung kann im Anschluss an die Erstversorgung bei gleicher Versor-

gungsart bis auf Widerruf für ein Versorgungsjahr erfolgen, soweit auch eine Versorgung

in diesem Zeitraum stattgefunden hat. Nach Ablauf dieses Versorgungsjahres ist die

Notwendigkeit der Hilfsmittelversorgung durch eine neue Folgeverordnung zu begrün-

den. Für laufende Versorgungen ist eine neue ärztliche Verordnung erstmalig spätes-

tens ein Jahr nach dem Vertragsbeginn notwendig.

b) Stellt der Leistungserbringer bei der Versorgung fest, dass die vorgefundene Versor-

gungssituation nicht mehr dem Bedarf des Versicherten oder den gesetzlichen Vorga-

ben entspricht, hat er den Verordner unverzüglich hierüber zu informieren. Dies gilt ge-

mäß § 8 Abs. 1 der Hilfsmittelrichtlinien insbesondere, wenn die bestehende Situation

ein Risiko für den Versicherten darstellen könnte.

c) Eine Änderung der Versorgungsart in der Folgeversorgung bedingt immer eine neue

Verordnung.

d) Wenn nach Beendigung der Folgeversorgung aufgrund sich verändernder Krankheits-

verhältnisse eine erneute Versorgung mit einer Pauschale notwendig wird ‒ z. B. nach

Beendigung einer Schmerztherapie ‒ kann der Vertragspartner die neue Versorgung auf

Grundlage einer neuen ärztlichen Verordnung als Erstversorgung erstmalig nach einem

Zeitraum von drei Monaten erneut abrechnen. Für Zeiträume die vor dem Ablauf von

drei Monaten erfolgen, würde weiterhin die Abrechnung der Folgeversorgungspauschale

gelten.

(11) Folgeversorgungspauschale

Im Anschluss an die Erstversorgung kann sich bei gleicher Versorgungsart eine Folge-

versorgung anschließen. Zur Abrechnung der Folgeversorgungspauschale ist zu Beginn

des neuen Versorgungszeitraumes die durch den Versicherten unterschriebene Erklä-

rung gemäß Anhang 1 (auf Nachfrage der AOK) beizufügen.


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Bei bestehender Genehmigungspflicht kann der Kostenvoranschlag frühestens zwei Mo-

nate vor Beginn des neuen Versorgungszeitraumes der AOK zur Genehmigung vorgelegt

werden. Die AOK prüft dann, ob der Versicherte das Hilfsmittel weiterhin benötigt. Ist die

Verwendung des Hilfsmittels weiterhin erforderlich, hat der Leistungserbringer für den

folgenden vereinbarten Zeitraum Anspruch auf die in Anlage 5.03.2 dazu aufgeführte

Vergütung. Die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen müssen zu Beginn des Zeit-

raumes der Folgeversorgung vorliegen.

(12) Materialanforderungen

Alle nach dieser Leistungsbeschreibung zu liefernden Hilfsmittel müssen grundsätzlich

folgende produktgruppenspezifische Anforderungen erfüllen:

I. frei von potenziell cancerogenen Stoffen

II. irritationsfrei – Hautverträglichkeit –

III. Hypoallergenes Material

Produkteigenschaften für die parenterale Versorgung:

� Latexfrei

� Bei der Verwendung von PVC Produkten dürfen diese kein DEHP

(Diethylhexylphthalat) enthalten

§ 11

Beratungsintervalle und Inhalte

Die erforderlichen Beratungsintervalle und Inhalte richten sich nach dem MPG und § 6 dieser

Anlage.

§ 12

Ergänzende Angaben zur Qualitätssicherung


III. Abrechnungs- und Verfahrensgrundsätze/Salvatorische Klausel

§ 13

Zahlungsbegründende Unterlagen/Abrechnung

(1) Grundsätze

Sofern die Leistungen im Rahmen der Hilfsmittelversorgung in pauschaler Form vergütet

werden, kann die Versorgungspauschale nur einmalig pro Versicherten und definierten Leis-


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tungszeitraum abgerechnet werden. Im Übrigen richten sich die Vergütungen nach den in

der produktgruppenspezifischen Preisvereinbarung getroffenen Regelungen. § 10 Abs. 4 gilt

entsprechend.

(2) Für den Bereich der Pumpen- und Zubehörversorgung zur parenteralen Ernährung

Es sind keine getrennten Verordnungen für die Pumpenpauschale und die Zubehör-

Fixiermaterialpauschale notwendig, müssen aber mit der jeweiligen Pauschale getrennt

abgerechnet werden.

Neben den Pauschalen können keine weiteren Leistungen im Zusammenhang mit der

Versorgung von Pumpen sowie dem dazugehörigen Zubehör und Fixiermaterial abge-

rechnet werden.

Ende der Pumpentherapie:

Der Versorgungsrhythmus schließt mit dem Ende der Pumpentherapie ab (z. B. medizi-

nische Gründe, Ende der Mitgliedschaft aufgrund von Kassenwechsel, Tod). Auf

Wunsch des Versicherten werden die Hilfsmittel ebenfalls vom Leistungserbringer abge-

holt.

(3) Empfangsbestätigung

a) Der Leistungserbringer hat sich die Inhalte gemäß § 11 Abs. 1 des Rahmenvertrages

zur Hilfsmittelversorgung, insbesondere den Empfang und die Einweisung in den Ge-

brauch und Pflege des Hilfsmittels sowie den Empfang der Bedienungsanleitung mit

dem Empfangsdatum und der Unterschrift in geeigneter Form unter Wahrung des

Schutzes der Sozialdaten und Datenschutzbestimmungen vom Versicherten bestätigen

zu lassen.

b) Sofern produktgruppenspezifisch vereinbart wurde, dass das betreffende Hilfsmittel zum

Versand geeignet ist, ist neben den erforderlichen Inhalten auch der Nachweis für die

Lieferung durch Kurierdienste (DPD, Post, UPS, etc.) zulässig. Beim Versand von Hilfs-

mitteln ist die Entgegennahme beim Versandunternehmen nachprüfbar zu quittieren.

c) Im Einzelfall ist der Leistungserbringer verpflichtet, die Empfangsbestätigung in Form

der elektronischen Unterschrift beim Lieferunternehmen anzufordern und der AOK

vorzulegen. Sofern der Leistungserbringer die Empfangsbestätigung grundsätzlich elekt-

ronisch durch den Versicherten unterschreiben lassen möchte, bedarf es jedenfalls der

vorherigen ausdrücklichen Zustimmung der AOK.

Hierbei ist der AOK durch den Leistungserbringer insbesondere nachzuweisen, dass die

Unterschrift des Versicherten ausschließlich nur einmalig verwendet werden kann.

d) Sofern eine gemäß § 1 Abs. 2 Satz 2 berechtigte Person oder eine andere durch den

Versicherten im Einzelfall beauftragte Person die Hilfsmittellieferung quittiert, ist der

Status der Person nachvollziehbar zu dokumentieren (Name, Verhältnis zum Versicher-

ten). Eine Empfangsbestätigung durch den Leistungserbringer, sei es durch ihn selbst,

seine Mitarbeiter oder Lieferanten sowie andere Personen (z. B. amb. Pflegedienste),

die an der Versorgung des Versicherten beteiligt sind, ist ausgeschlossen.


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(4) Zahlungsbegründende Unterlagen

Zusätzlich zu den in der Anlage 2 des Rahmenvertrages zur Hilfsmittelversorgung ge-

nannten Rechnungsbestandteilen sind folgende Unterlagen der Abrechnung beizufügen:

� Empfangsbestätigung

Mit Einverständnis des Versicherten kann das Lieferintervall vom Siebentagerhyth-

mus (Pauschale für das Zubehör) abweichen, davon unberührt bleiben die Abrech-

nungsregelungen und die Regelungen über die gesetzliche Zuzahlung. Sollte die Lie-

ferung die Versorgung für mehr als einen Kalendermonat sicherstellen, reicht der

Leistungserbringer im ersten Kalendermonat den Lieferschein und die jeweilige

Empfangsbestätigung im Original sowie für die Abrechnung der Folgemonate eine

Kopie des Lieferscheines ein. Diese Kopie muss den voraussichtlichen Versorgungs-

zeitraum (voraussichtlich zu versorgende Kalendermonate) genau benennen. Eine

automatisch wiederkehrende Abrechnung der Vergütungspauschale, ohne den ent-

sprechenden eindeutigen Liefernachweis, für den abzurechnenden Monat ist nicht

möglich.

� Versichertenerklärung (auf Nachfrage der AOK)

Der Leistungserbringer informiert den Versicherten über die Pauschalregelung und

stellt sicher, dass dieser während des pauschal abzurechnenden Zeitraumes aus-

schließlich von ihm versorgt wird. Hierzu händigt der Leistungserbringer dem Versi-

cherten zu Beginn der Versorgungsaufnahme die Versichertenerklärung gemäß An-

hang 1 aus. Der Leistungserbringer hat im Zweifelsfall den Nachweis zu erbringen,

dass dem Versicherten die Information ausgehändigt wurde. Der Leistungserbringer

muss sich vor der ersten Versorgungsaufnahme vergewissern, ob der Versicherte

vorher von einem anderen Leistungserbringer beliefert wurde. Stellt die Krankenkas-

se während des Pauschalzeitraums die Lieferung und Zahlungen an einen anderen

Vertragspartner fest, werden die Kosten bei der nächsten Abrechnung des Leis-

tungserbringers in Abzug gebracht. Dies gilt nicht, wenn der Leistungserbringer

nachweist, dass er z. B. auf Basis falscher Informationen gehandelt hat.

� Bei wiederkehrenden Versorgungen auf Basis derselben ärztlichen Verordnung eine

Kopie der Originalverordnung.

(5) Besonderheiten bei Beendigung der Mitgliedschaft

a) Wenn im Einzelfall eine Empfangsbestätigung nicht eingeholt werden kann, weil der

Versicherte vor Auslieferung des Hilfsmittels verstorben ist, kann der handwerkliche

Aufwand an dem Hilfsmittel auch ohne Empfangsbestätigung nach erfolgter Genehmi-

gung durch die AOK abgerechnet werden. Bereits genehmigte Hilfsmittel ohne hand-

werklichen Aufwand können nur abgerechnet werden, wenn das Hilfsmittel nicht an den

Hersteller zurückgegeben oder einem anderen Versicherten zugeführt werden kann.

b) Versorgungspauschalen enden zum Zeitpunkt der Beendigung der Mitgliedschaft.


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(6) Genehmigung

Die Regelungen des § 6 Abs. 3 des Rahmenvertrages zur Hilfsmittelversorgung finden

Anwendung. Satz 1 gilt nicht, soweit und solange die AOK auf die vorherige Genehmi-

gung verzichtet hat. In Einzelfällen regelt die produktspezifische Preisvereinbarung die

abweichende Genehmigungspflicht.

§ 14

Garantie, Gewährleistung, Haftung, Ersatzvornahme, Schadensersatz

(1) Garantie und Gewährleistung

Der Leistungserbringer übernimmt die Gewähr für eine einwandfreie Funktionsfähigkeit

der Hilfsmittel ab dem Tag der Auslieferung im Rahmen der gesetzlichen Verpflichtun-

gen. Garantien, die der Hersteller dem Leistungserbringer gewährt, gelten bei Hilfsmit-

teln im Kauf in gleicher Weise gegenüber der AOK und den Versicherten.

Bei Versorgungspauschalen hat der Leistungserbringer daneben für den gesamten Lie-

ferzeitraum (LZ = Laufzeit in Monaten) eine umfassende Gewährleistung zu überneh-

men.

(2) Haftung

Der Leistungserbringer haftet nach den gesetzlichen Bestimmungen für die bei der Leis-

tungserbringung nach diesem Vertrag ggf. entstehenden Schäden, die dem Versicherten

oder Dritten durch ausgelieferte Hilfsmittel entstehen.

Schadensersatzansprüche bleiben durch diese Regelung unberührt. Der Leistungser-

bringer haftet anteilig in Höhe des durch sein Verschulden oder das Verschulden eines

von ihm beauftragten Unterauftragnehmers sowie ggf. deren Unterauftragnehmer ent-

standenen Schadens.

Der Leistungserbringer haftet für sämtliche von ihm oder seinen Erfüllungsgehilfen zu

vertretenden Personen-, Sach- und Vermögensschäden, die in Erfüllung und bei Gele-

genheit der vertraglichen Verpflichtungen Verbindlichkeiten entstehen. Davon ausge-

nommen sind solche Schäden, die vom Versicherten grob fahrlässig oder vorsätzlich

verursacht werden.

Jeder Leistungserbringer ist verpflichtet, eine Betriebshaftpflichtversicherung in ange-

messener Höhe für die Laufzeit des Vertrages aufrecht zu erhalten.

(3) Ersatzvornahme, Schadensersatz

Kommt der Leistungserbringer seiner Verpflichtung zur Versorgung aus diesem Vertrag

nicht oder nicht rechtzeitig nach, so ist die AOK ‒ nach Mahnung unter Fristsetzung und

fruchtlosem Ablauf dieser Frist ‒ berechtigt, die begonnene Versorgung anderweitig zu

organisieren und durch einen anderen Leistungserbringer durchführen zu lassen. In die-

sem Fall verliert der erstversorgende Leistungserbringer seinen Vergütungsanspruch

und hat überdies die daraus ggf. resultierenden Mehrkosten sowie mögliche Schäden

auszugleichen. § 15 des Rahmenvertrages zur Hilfsmittelversorgung bleibt davon unbe-

rührt.


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(4) Haftung bei Datenschutzverletzungen

Der Leistungserbringer haftet im Rahmen der maßgeblichen gesetzlichen Bestimmun-

gen, insbesondere dem Bundesdatenschutzgesetzes (BDSG) für Schäden, die infolge

schuldhaften Verhaltens gegen die Datenschutzbestimmungen und gegen diese Daten-

schutzvereinbarung entstehen. Schadensersatzansprüche bleiben durch diese Rege-

lung unberührt.

Im Rahmen der Haftung der AOK auf Schadensersatz nach § 82 SGB X i. V. m. § 7

BDSG haftet der Leistungserbringer analog anteilig in Höhe des durch sein Verschulden

oder das Verschulden eines von ihm beauftragten Unterauftragnehmers sowie ggf. de-

ren Unterauftragnehmer entstandenen Schadens.

Der Leistungserbringer bestätigt, sich gegen die Inanspruchnahme wegen Verletzung

von Datenschutzvorschriften hinreichend versichert zu haben.

§ 15

Sicherungssysteme

(1) Versicherung


(2) Selbstschuldnerische Bürgschaft

Für die Sicherstellung der Dienst- und Serviceleistungen für den gesamten Versor-

gungspauschalenzeitraum (auf unbegrenzte Zeit laufende Pauschalen, z. B. Pumpen) ist

durch den Leistungserbringer eine selbstschuldnerische Bürgschaft, in der die Einrede

der Vorausklage und auf die Einrede der Anfechtbarkeit verzichtet wird, innerhalb von

vier Wochen nach Unterzeichnung des Vertrages bei der AOK einzureichen. Legt der

Leistungserbringer innerhalb einer weiteren von der AOK zu setzenden Frist die Bürg-

schaft nicht vor, ist die AOK berechtigt, den Vertrag außerordentlich ohne Einhaltung ei-

ner Kündigungsfrist gemäß § 16 Abs. 2 zu kündigen.

In diesem Fall müssen alle bereits begonnenen Versorgungen bis zum Ende des nach

diesem Vertrag für das jeweilige Hilfsmittel vorgesehenen Leistungszeitraums wie ver-

traglich vereinbart erbracht werden.

Grundsätzlich soll der Höchstbetrag der Bürgschaft dem jeweiligen Leistungsumfang der

einzelnen Leistungserbringer ‒ bezogen auf den Versorgungsumfang der Versorgungs-

pauschalen-Hilfsmittel ‒ im abgelaufenen Kalenderjahr entsprechen. Für den Fall, dass

noch keine entsprechenden Daten vorliegen, verständigen sich die Beteiligten auf eine

angemessene Bürgschaftssumme, die sich am vermutlichen Leistungsumfang orientiert.

Der im Rahmen des Vertrages durch die AOK zu ermittelnde Leistungsumfang kann sich

gegenüber dem Vorjahr ändern. Verändert sich dieser durch die Bürgschaft abgesicher-

te Leistungsumsatz und Umfang der Verpflichtungen des Leistungserbringers um mehr

als 10 v. H. nach oben oder unten gegenüber dem letzten Kalenderjahr, ist die Höchst-

betragssumme der durch den Leistungserbringer zu überreichenden Bürgschaft ent-

sprechend anzupassen, d. h. zu erhöhen oder herabzusetzen.


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Eine Anpassung der Höchstbetragssumme hat dann erstmals ein Jahr nach Abschluss

des Vertragsverhältnisses zu erfolgen. Die AOK ist nicht verpflichtet, den Bürgen über

den jeweiligen Stand der Hauptschuld zu unterrichten.

(3) Ausfallbürgschaft durch Verband

Für den Fall, dass ein Mitgliedsbetrieb eines Leistungserbringer-Verbandes bzw. seine

Rechtsnachfolger, die ebenfalls Mitglied des Verbandes sind, wegen Geschäftsaufgabe,

Insolvenz oder aus anderen Gründen und Leistungshindernissen seinen Verpflichtungen

aus dem Vertrag nicht mehr nachkommen kann, verpflichtet sich der Verband gegen-

über der AOK, für die mit der Auszahlung der Versorgungspauschale bereits begründe-

ten Verpflichtungen des betroffenen Mitgliedsbetriebes einzustehen.

Der Verband erfüllt diese Verpflichtung dadurch, dass eine oder mehrere ihrer Mitglieds-

betriebe die Versorgungsfälle des vom Leistungshindernis betroffenen Mitgliedsbetrie-

bes übernehmen und diese bis zum Ende des Versorgungspauschalenzeitraumes ohne

erneute Berechnung der Pauschale weiterführt.

Die hier geregelte Ausfallhaftung ersetzt die Verpflichtung der Mitglieder zur selbst-

schuldnerischen Bürgschaft des Betriebsinhabers.

§ 16

Laufzeit/Kündigung

(1) Die Anlage tritt am 01.01.2017 in Kraft.

(2) Die Anlage kann von jedem Vertragspartner mit einer Frist von drei Monaten zum Quar-

talsende gekündigt werden, frühestens ein Jahr nach Inkrafttreten des Vertrages.

(3) Mit Inkrafttreten dieser Anlage werden bisher bestehende Vertragsregelungen gegen-

standslos.

(4) Nebenabreden, Änderungen und Ergänzungen dieser Anlage bedürfen zu ihrer Wirk-

samkeit der Schriftform. Dies gilt auch für einen etwaigen Verzicht auf das Schriftformer-

fordernis selbst. Mündliche Abreden bestehen nicht.

(5) Sofern sich aufgrund von Rahmenempfehlungen nach § 127 Absatz 6 SGB V Änderun-

gen ergeben, verständigen sich die Vertragspartner über die sich daraus auf diese Anla-

ge ergebenden Auswirkungen und setzen diese schnellstmöglich um.


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§ 17

Salvatorische Klausel

Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden bzw. Lücken

enthalten, so wird die Gültigkeit des Vertrages im Übrigen nicht berührt. Die Vertragspartner

verpflichten sich, etwaige unwirksame oder undurchführbare Vertragsbestimmungen bzw.

vorhandene Lücken zu ersetzen oder zu ergänzen, die dem Sinn und Zweck des Vertrages

am Nächsten kommen. Dies gilt insbesondere im Falle von aufsichtsrechtlichen Interventio-

nen.

Vertragspartner AOK Rheinland/Hamburg - Die Gesundheitskasse

Ort/Datum/Stempel/Unterschrift Datum/Unterschrift

Begleitdokumente (Anhänge):

Anhang 1 Versichertenerklärung Anhang 2 nicht belegt Anhang 3 detaillierte Produktbeschreibung Anhang 4 Beitritts-/Anerkennungserklärung

Produktgruppe 03 (Applikationshilfen Teilbereich ... · Parenteral/Schmerz zum Rahmenvertrag zur...

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