Postoperative Schmerztherapie Wunsch und Wirklichkeit

Univ. Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc

Vorstand - Abteilung für Anästhesiologie, allgemeine Intensivmedizin, Notfallmedizin, interdisziplinäre

Schmerztherapie und Palliativmedizin

Lehrabteilung der Medizinischen Universität Graz,Innsbruck,Wien

Klinikum- Klagenfurt

Conflict of Interest: Vortragshonorare und Advisory Boards Wissenschaftsunterstützungen Grünenthal, Gerot Lannacher, Gebro-Pharma, CSC-Pharma, Böhringer Ingelheim, Sintetico, Reckitt Benkiser, Fresenius

15,4MillionenOpera0oneninDeutschlandin2011

Vondenrund15MillionenOpera1onenen2ieldergrößteAnteilaufdieüber65-jährigenPa1en1nnenundPa1enten(41,9%).ZudenhäufigstenOpera0onenindieserAltersgruppezähltenOPsamDarm,dieImplanta1oneinerEndoprotheseamHüJgelenksowieendoskopischeOpera0onenandenGallengängen.

Defini0onCPSPoderPPP

•  Schmerz,•  dernacheinerOpera1onneuauJriP,•  dernacheinerOpera1on>2Monatepersis1ert,•  fürdenandereUrsachenausgeschlossenwurdenund

•  dernichtdasResultateineskon1nuierlichenpräexis1erendenProblemsist. •  Problem:ZeitlicheDefini1onschwierig!

–  àVeränderungnach6oder12Monaten?

*nach:MacraeWA,DaviesHTO.Chronicpostsurgicalpain.In:CrombieIK,LintonS,Cro@P,VonKorffM,LeRescheL,editors.Epidemiologyofpain.SeaJle:IASPPress;1999;125–42.)KehletH,RathmelJP.Persistantpostsurgicalpain:pathogenicmechanismandprevenUvestrategies.ThepathforwardthroughbeJerdesignofclinicalstudies.Anesthesiology2010;112.514-15RappaportBA,CernyISanhaiWR.ACTIONontheprevenUonofchronicpaina@ersurgery:public-privatepartnerships,thefutureofanalgesicdrugdevelopment.Anesthesiology2010;112:509-10

GerbershagenHJ.Chronifizierungpostopera0verSchmerz.Schmerz2013·27:81–95GerbershagenHJ,AduckathilS,WijkAJMvanetal(2013)Painintensityonthefirstdaya\ersurgery:aprospec0vecohortstudycomparing179surgicalprocedures.Anesthesiology(imDruck)

Results:Thirtysurgicalprocedureswithatotalnumberof22,963pa1entswerecompared.Ineachsurgicalprocedure,preopera1vechronicpainintensityandyoungeragewereassociatedwithhigherpostopera1vepainintensity.Alineardeclineofpostopera1vepainwithagewasfound.Femalesreportedmoreseverepainin21of23surgeries.Analysisofpooledsurgicalgroupsindicatedthatpostopera0vepaindecreasedby0.28points(95%CI,0.26to0.31)onthenumericra0ngscale(0to10)perdecadeageincreaseandpostopera0vepainincreasedby0.14points(95%CI,0.13to0.15)foreachhigherscoreonthepreopera0vechronicpainscale.Femalesreported0.29points(95%CI,0.22to0.37)higherpainintensity.

GerbershagenHJ,Pogatzki-ZahnE,AduckathilSetal.Procedure-specificRiskFactorAnalysisforthemDevelopmentofSeverePostopera0vePain.Anesthesiology2014;120:1237-45

Fazit Postoperative Schmerzen korrelieren unabhängig von der Art der Operation - Negativ mit dem Alter - Positiv mit Vorhandensein präoperativer chronischer Schmerzen - Positiv mit weiblichem Geschlecht

Postoperative Schmerzintensität korreliert nicht zwingend mit dem Ausmaß des chirurgischen Eingriffs

GerbershagenHJ,Pogatzki-ZahnE,AduckathilSetal.ProzedurenspezifischeRisikofaktorenanalysefürdieEntwicklungvonstarkempostopera0vemSchmerz.Anesthesiology2014;120(5):1237-1245

Results—538pa1entswereavailableforanalysis.Theprevalenceofpersistentpainwas22%(CI:18–25),andtheprevalenceofpresumedneuropathicpainwas13%(CI:10–16).Persistentpainwasmorefrequentinfracturepa1ents(29%)thaninosteoarthri1spa1ents(16%),whiletheprevalenceofneuropathicpainwassimilar.Severepainduringthefirstpostopera0veweekincreasedtheriskofpersistentpain.Riskalsoincreasedwithhemiprosthesis(ascomparedtototalprosthesis)inosteoarthri1spa1ents,andwithpreviousosteosynthesisandpainelsewhereinfracturepa1ents.Interpreta0on—Persistentpaina\ershoulderreplacementisadailyburdenformanypa0ents.Furtherstudiesshouldaddresspa0entandprosthesisselec0on,postopera0vepainmanagement,andfollow-upofthesepa0ents.

BjornholdtKT,BrandsborgB,SoballeKetal.Persistentpainiscommon1–2yearsa\ershoulderreplacementAna0onwideregistry-basedques0onnairestudyof538pa0ents.ActaOrthopaedica2015;86(1):71–77

Rou0nemäßigesSchmerzassessment

DieDatenstammenausderUmfragePATHOS,diean746europäischenKlinikeninÖsterreich,Belgien,Frankreich,Deutschland,Portugal,SpanienundderSchweizdurchgeführtwurde.1

NichtbeurteilterSchmerz

AufderchirurgischenSta0onbeurteilterSchmerz

Rou0nemäßiggemessenerpostopera0verSchmerz

34,3% 48,5%* 62,7%**

Umfrageantworten von Ärzten 1

%derBefragten(n=1558).BeieinigenFragenwarenMehrfachnennungenmöglich.

*NacheinemfestenZeitplan,mindestenseinmaltäglich

**ZumindestinRuhe

1 Benhamou D et al. Pain. 2008;136:134–41; 2 Harmer M and Davies KA. Anaesthesia. 1998;53:424–30

GebershagenHJ,AduckathilS,vanWijckAJMetal.SchmerzintensitätamerstenTagnachderOpera0onEineprospek=veKohortenstudie,die179chirurgischeProzedurenvergleicht.Anesthesiology2013;118(4)934-944

Diskussion • Postoperative Schmerzintensität korreliert nicht mit der Größe des chirurgischen Einschnitts oder Ausmaß der Gewebeschädigung.

• Einschätzung der zu erwartenden Schmerzintensität häufig falsch. • Bei einigen Operationen mit hohen Schmerzwerten könnte Einhalten von evidenzbasierten Schmerzbehandlungsempfehlungen die Qualität der Versorgung verbessern.

• Bei kleinchirurgischen und laparoskopischen Eingriffen erhalten Patienten keine oder nur geringe Opioiddosen, trotz hoher Schmerzwerte -> Hohe Schmerzintensitäten werden ignoriert, so dass die Schmerzmedikation verzögert und/oder ungenügend eingesetzt wird.

• Ergebnisse aus randomisierten klinischen Studien mit eingeschränktem Nutzen für tägliche Praxis

MaierC,NestlerN,RichterH.TheQualityofPainManagementinGermanHospitals.DtschArzteblInt2010;107(36):607–14

FletcherD,StamerUM,Pogatzki-ZahnEetal.ChronicpostsurgicalpaininEuropeAnobserva=onalstudy.EurJAnaesthesiol2015;32:725–734

RESULTSFor1044and889pa1ents,completedatawereavailableat6and12months.At12months,theincidenceofmoderatetosevereCPSPwas11.8%(95%CI9.7to13.9)andofseverepain(NRS6)2.2%(95%CI1.2to3.3).Signsofneuropathicpainwererecordedin35.4%(95%CI23.9to48.3)and57.1%(95%CI30.7to83.4)ofpa1entswithmoderateandsevereCPSP,respec1vely.Func1onalimpairment(BPI)at6and12monthsincreasedwiththeseverityofCPSP(P<0.01)andpresenceofneuropathiccharacteris1cs(P<0.001).Mul1variateanalysisiden1fiedorthopaedicsurgery,preopera1vechronicpainandpercentageof1meinseverepainonD1asriskfactors.A10%increaseinpercentageof1meinseverepainwasassociatedwitha30%increaseofCPSPincidenceat12months.CONCLUSIONThecollec0onofdataonCPSPwasfeasiblewithintheEuropeanregistryPAINOUT.TheincidenceofmoderatetosevereCPSPat12monthswas11.8%.Func0onalimpairmentwasassociatedwithCPSPseverityandneuropathiccharacteris0cs.RiskfactorsforCPSPinthepresentstudywerechronicpreopera0vepain,orthopaedicsurgeryandpercentageof0meinseverepainonD1.

FletcherD,StamerU,Pogatzki-ZahnEetal.ChronicpostsurgicalpaininEuropeAnobserva0onalstudy.EurJAnaesthesiol2015;32:725–734

GerbershagenHJ.Chronifizierungpostopera0verSchmerz.Schmerz2013·27:81–95

1.SchwenkglenksMetal.PAIN.2014;155:1401–1411;2.BenhamouDetal.Pain.2008;136:134–41

AngeboteneInforma0onenvorderOP* %derIns0tu0onen2

Keine 11,9

SchweregradderSchmerzenunderwarteteSchmerzlinderung 66,0

ArtderSchmerzerfassung 38,8

Therapeu1scheOp1onen 68,5

ArtderAnalge1ka-Applika1on 63,5

DieErörterungverschiedenerpostopera0verSchmerzmanagement-Op0onenerfolgtin60–70%derFälle1

*DatenderPATHOSBefragung(746europäischeKrankenhäuserinDeutschland,Österreich,Schweiz,Belgien,Frankreich,PortugalundSpanien)

Pa0entenauqlärungüberdaspostopera0veSchmerzmanagementDiePa0entenzufriedenheitkorreliertgutmitdenerhaltenenpräopera0venInforma0onen1,2 1 Niemi-Murola L et al. Pain Manag Nurs. 2007;8:122–29; 2 Sauaia A et al. J Am Geriatr )

Umfrage zur Behandlung akuter Schmerzen in Ihrem Krankenhaus

ZIEL DER STUDIE: Analyse des gegenwärtigen, postoperativen Schmerzmanagements auf den Stationen - mit dem Ziel, verbesserungsbedürftige Bereiche zu bestimmen.

4. Quartal 2006/ Rücklauf 95% Kinstner C., Likar R., Sandner-Kiesling A., Hutschala D., Pipam W., Gustorff B.; Qualität der

postoperativen Schmerztherapie in Österreich; Anaesthesist 2011 · 60:827–834

Kinstner C., Likar R., Sandner-Kiesling A., Hutschala D., Pipam W., Gustorff B.; Qualität der postoperativen Schmerztherapie in Österreich; Anaesthesist 2011 · 60:827–834

Kinstner C., Likar R., Sandner-Kiesling A., Hutschala D., Pipam W., Gustorff B.; Qualität der postoperativen Schmerztherapie in Österreich; Anaesthesist 2011 · 60:827–834

Erfolgsfaktoren des postoperativen Schmerzmanagements: u.a.

Allgemeinwissen, Protokolle, Erfahrungsaustausch zwischen Ärzten und Pflegepersonal 2

Behandlungsprotokollefürverschiedenepostopera0veSitua0onen

1 Benhamou D et al. Pain. 2008;136:134–41; 2 Gerbershagen et al. Anesthesiology 2013;118(4):934-944; 3 Powell AE et al. J R Soc Med. 2009;102:62–8

Beim Thema postoperativer Schmerz

besteht oftmals Unsicherheit bezüglich der

Verantwortlich- keiten 3

Nur 33,5 % der Ärzte halten schriftliche Protokolle in der täglichen Praxis ein 1

Kinstner C., Likar R., Sandner-Kiesling A., Hutschala D., Pipam W., Gustorff B.; Qualität der postoperativen Schmerztherapie in Österreich; Anaesthesist 2011 · 60:827–834

Fortbildung des Personals

7. Gibt es in Ihrer Einrichtung ein Budget, das speziell für die Personalfortbildung in postoperativem Schmerzmanagement bereitgestellt wird? r Ja 12,2% r Nein 87,8%

Kinstner C., Likar R., Sandner-Kiesling A., Hutschala D., Pipam W., Gustorff B.; Qualität der postoperativen Schmerztherapie in Österreich; Anaesthesist 2011 · 60:827–834

AusbildungdesgesamtenamSchmerzmanagementbeteiligtenPersonalsreduziertPa0entenanzahlmitmäßigstarkenbisstarkenSchmerzen1

RegelmäßigePersonalschulungen

gebenan,dassihreEinrichtungenkeinerleiSchulungenzumpostopera1venSchmerzmanagementanbieten3

1/3derÄrzte

DieESRAempfiehlt:regelmäßigeSchulungenfürdasgesamteamSchmerzmanagementbeteiligtePersonal2

1 Harmer M and Davies KA. Anaesthesia. 1998;53:424–30; 2 European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Postoperative Pain Management Good Clinical Practice; 3

Benhamou D et al. Pain. 2008;136:134–41

1 Harmer M and Davies KA. Anaesthesia. 1998;53:424–30; 2 European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Postoperative Pain Management Good Clinical Practice; 3

Benhamou D et al. Pain. 2008;136:134–41

Pa1entenmitmäßigstarkembisstarkemRuheschmerz(%)

Pa1entenmitmäßigstarkembisstarkem

Bewegungsschmerz(%)

RegelmäßigePersonalschulungen

6. Gibt es an Ihrem Hause eine Einrichtung für postoperatives Schmerzmanagement? r Ja, Akutschmerzdienst (ASD*) 39,5% r Ja, eine andere Art der Einrichtung 34,5% r Nein 26%

*Ein ASD ist eine Abteilung bzw. ein Service mit bestimmten Verantwortlichkeiten sowie Personal; er hält regelmäßig Visiten auf Station ab, die zum Ziel haben, die postoperative Schmerztherapie durchzuführen und zu überwachen.

vanBoekelRLM,SteegersM,Verbeek-vanNordIetal.AcutePainServicesandPostsurgicalPainManagementintheNetherlands:ASurvey.PainPrac=ce,Volume15,Issue5,2015447–454

CONCLUSIONBecauseofapublishedprevalenceofatleast39%ofseverepainonthefirstpostopera0veday,researchformoreeffec0veAPSisrequired.WethinkAPSteamsshouldinvestinpa0entcare,aswellasnonpa0entrelatedac0vi0es,enhancingorganiza0onalimprovementofpostopera0vepainmanagement.ItwouldbepreferableifallAPSteamsevaluatedtheoutcomeofallpostopera0vepa0entsintheirhospitalforprocedurespecificop0mizedpainmanagementandtailorededuca0onalprogramsforwardpersonnel,aswellaspa0ents.Thewayforwardmightincludeorganiza1onalchangesofAPSteams.50NowthatAPSteamsarewidespreadintheNetherlands,furtherstudiesareneededtospecifywhichpa1entandnonpa1ent-relatedac1vi1esofAPSteamsinfluencethepainlevelsofpostopera1vepa1entsandtheirrecovery.

Kinstner C., Likar R., Sandner-Kiesling A., Hutschala D., Pipam W., Gustorff B.; Qualität der postoperativen Schmerztherapie in Österreich; Anaesthesist 2011 · 60:827–834

Fazit

Sowohl die PATHOS-Studie als auch die hier vorgestellten Daten belegen deutlich, dass das perioperative Schmerzmanagement nach wie vor eine Domäne der Anästhesiologie ist. Erfreulich ist, dass im deutschen und speziell im österreichischen Raum eine zunehmende Zahl operativ tätiger Fächer sich verstärkt in die Schmerztherapie einbringt. Auch die im europäischen Vergleich hohe Rate an präoperativer Patientenaufklärung zur perioperativen Schmerzbehandlung lässt erste Verbesserungen in der Qualität der österreichischen Situation erkennen. Obwohl moderne schmerztherapeutische Konzepte im internationalen Vergleich ähnlicher Frequenz zum Einsatz kommen und die Aufmerksamkeit des medizinischen Personals vergleichsweise hoch ist, besteht auch in Österreich weiterhin ein hohes Defizit an standardisierter Schmerzerfassung und Richtlinien zur standardisierten Gabe von Analgetika auf chirurgischen Normalstationen. Eine rasche Verbesserung ist daher in Form von Maßnahmen wie der Einrichtung von Akutschmerzdiensten, krankenhausweiter Schmerzdokumentation und Behandlungsalgorithmen sowie einer verstärkten Fortbildung von nichtanästhesiologischem ärztlichem und pflegerischem Personal zu fordern.

ErlenweinJ.,KoschwitzR.,Pauli-MagnusD.etal; Afollow-uponAcutePainServicesinGermanycomparedtointerna=onalsurveydata;EuropeanJournalofPain,2015

What’salreadyknownaboutthistopic?•Althoughacutepainserviceshavebeenintroducedinmanyhospitalsworldwide,acutepainiss1llundertreated.

Whatdoesthisstudyadd?•Thestructures,tasks,responsibili1esandqualityofacutepainservices(APS)differconsiderably.ThequalityofAPSisamajorissuewhichhastobeconsideredinthefuture.

ErlenweinJ.,KoschwitzR.,Pauli-MagnusD.etal; Afollow-uponAcutePainServicesinGermanycomparedtointerna=onalsurveydata;EuropeanJournalofPain,2015

Accordingtofiveminimalqualitycriteria(QC)(Stameretal.,2002b),theAPSwerecategorizedintotwosubgroups,eitherfulfillingthesecriteria(APSQ+)ornotmee1ngthesecriteria(APSQ).TheQCpreviouslydefinedbyanexpertgroupwere:(1) assignment of personnel to postopera1ve painmanagement; (2) organiza1on of pa1ent care during night1me and on weekends; (3) wriPen protocols forpostopera1ve pain management; (4) regular assessment ofpainscoresand(5)documenta1onofpainscores.

ErlenweinJ.,KoschwitzR.,Pauli-MagnusD.etal; Afollow-uponAcutePainServicesinGermanycomparedtointerna=onalsurveydata;EuropeanJournalofPain,2015

ErlenweinJ.,KoschwitzR.,Pauli-MagnusD.etal; Afollow-uponAcutePainServicesinGermanycomparedtointerna=onalsurveydata;EuropeanJournalofPain,2015

ErlenweinJ.,KoschwitzR.,Pauli-MagnusD.etal; Afollow-uponAcutePainServicesinGermanycomparedtointerna=onalsurveydata;EuropeanJournalofPain,2015

Figuresinpercent.PCIA,pa1ent-controlledintravenousanalgesia;PCEA,pa1ent-controlledepiduralanalgesia;APS,acutepainservice;LA,localanaesthe1c;APSQ+,APSfulfillingqualitycriteria;APSQ,APSnotmee1ngqualitycriteria.

ErlenweinJ.,KoschwitzR.,Pauli-MagnusD.etal; Afollow-uponAcutePainServicesinGermanycomparedtointerna=onalsurveydata;EuropeanJournalofPain,2015

Analgesic techniques for thoracotomies, major abdominal surgeries and above-knee amputa1ons, (a) % ofhospitalsusingeitherEA,PCIAorNCIAastop-threetechniques,(b)%ofhospitalswithandwithoutanAPS,andwithAPSQ+andAPSQusingEAasfirst choice fordifferent typesof surgeries. (EA,epiduralanalgesia,PCIA,pa1ent-controlledintravenousanalgesia,NCIA,nursecontrolledintravenousanalgesia;Thoracotomy:allAPS/noAPS*p=0.001,v2=10.505,Q+/Qn.s.,v2=1.451,Majorabdominalsurgery:APS/noAPSn.s.,v2=3.170,Q+/Qn.s.,v2=1.929,Above-kneeamputa1onoftheleg:APS/noAPS*p=0.033,v2=3.778,Q+/Q*p=0.02,v2=4.707).

TheavailabilityofAPS inGermanyandother countrieshas increasedoverthelastdecade;however,thequalityofnearlyhalfoftheAPSisques1onable.Thepresentresults,aswellasdatafromothercountries,demonstrate the lack of a commonly accepted defini1on of an APS.Indeed,anAPShastobecustomizedtoahospital’sspecificneeds.However,thefocusshouldnowbeonhumanresources,educa1onandtrainingofthepersonnelandtheotherdisciplinesinvolved,aswellasamul1disciplinary, mul1professional approach to deliver high qualityservices.

Conclusion

ErlenweinJ.,KoschwitzR.,Pauli-MagnusD.etal; Afollow-uponAcutePainServicesinGermanycomparedtointerna=onalsurveydata;EuropeanJournalofPain,2015

JakschW,NeuwerschS,ReichhalterR,LikarR.,etal.SchmerzimKrankenhaus:ErfassungderSchmerzsitua=onösterreichischerPa=entenDERSchmerz2015

JakschW,NeuwerschS,ReichhalterR,LikarR.,etal.SchmerzimKrankenhaus:ErfassungderSchmerzsitua=onösterreichischerPa=entenDERSchmerz2015

Schlussfolgerung

Mit 40,8% liegt die Schmerzprävalenz im Klinikum Klagenfurt unter allen anderen publizierten Schmerzprävalenzen!

Der postoperative Standard ist hoch und muss aufrechterhalten werden!

Bei der Therapie konservativer Patienten besteht Verbesserungsbedarf!

Höhere aktuelle Schmerzstärken

Schlechtere Lebensqualität

Trend einer geringeren Patientenzufriedenheit

Schlussfolgerung

Minimierung der Schmerztrigger im Krankenhaus (Mobilisation, Transport, Pflegetätigkeiten)!

70% der Patienten fühlen sich durch den Schmerz in ihrer Mobilität beeinträchtig!!

48% der Patienten geben eine Schmerverstärkung durch Mobilisation an!!

Bedarfsmedikation verwenden!!

Schwierigkeit der Schmerztherapie bei geistig beeinträchtigten Patienten (13,5% von Studie ausgeschlossen)

Beobachten von Unruhe, Wimmern, Stöhnen, Mimik und Gestik

Teilnahmslosigkeit oder vegetative Symptome können Hinweise auf Schmerzen sein

Schulungen (z.B. Unterscheidung von nozizepitven bzw. neuropathischen Schmerzen)

Anwendung von Leitlinien (WHO Stufenschema, Analgetikakombinationen)

FazitfürdiePraxis• RegelmäßigeSchmerzschulungen,umvorallemnozizep1veSchmerzenvonneuropathischenSchmerzenzuunterscheiden

• Festlegenrealis1scherZielederSchmerztherapie

• UmsetzenvonbestehendenLeitlinien

• Bedarfsmedika1onvorMobilisa1on,klinischenUntersuchungen,Pa1ententransporten,Pflegetä1gkeitenoderVerbandswechselumSchmerzspitzenzuvermeiden

JakschW,NeuwerschS,ReichhalterR,LikarR.,etal.SchmerzimKrankenhaus:ErfassungderSchmerzsitua=onösterreichischerPa=entenDERSchmerz2015

DieQualitätderSchmerztherapiebeeinflusstdieKrankenhauswahl

Simanski et al , Die Qualität der postoperativen Schmerztherapie beeinflusst die Krankenhauswahl. Der Schmerz, 20; 327-333, 2005

„Wenn Sie wüssten, in einem Krankenhaus wäre die Schmerztherapie besonders gut, wäre dies zusätzlich ein Grund für Sie, in dieses Krankenhaus zu gehen?

n=161

Thepa1entswithseriouschronicpainaJersurgeryhaveamiserablequalityoflife,andtheyarebigconsumersofhealthcareservices.Asimplecalcula1onofcostsinhealthcareresourcesandlostqualityoflifeyears(qualys)shouldconvincehealthcareprovidersthatinves1nginawell-func1oningAPSisextremelycosteffec1ve.ItisclearfromtheFrenchauditthatguidelinesanddirec1ves,evenfromtheMinistryofHealth,arenotenough:Themajorplayersandstakeholders,theopinionmakersineverydayperiopera1veprac1ce,mustunderstandwhyop1malmanagementofpostopera1vepainissoimportant:Itisnotonlyforhumanitarianreasons,i.e.reducingsufferingfromacutepainforafewdaysaJersurgery.Substandardacutepainmanagementhasfarreachingconsequencesforthequalityoflifeandconsump0onofhealthcareresourcesforalargenumberofpa0entsundergoingsurgicalprocedures.

BreivikH,StubhaugA.Managementofacutepostopera=vepain:S=llalongwaytogo!.Pain137(2008)233–234

ErlenweinJ,UferG,HeckeA.AnforderungenandieOrganisa0onderSchmerztherapieimKrankenhausAbteilungsübergreifenderVergleichvonAnforderungenandasSchmerzmanagementausMitarbeitersicht.Schmerz2013·27:553–565

Fazit für die Praxis Es konnte gezeigt werden, dass in der Versorgung von Schmerzen in konservativen und operativen Fachbereichen sowie in der Pädiatrie aus Sicht der Mitarbeiter ähnliche, vorwiegend organisatorische Probleme vorliegen. Die Übertragung bewährter Instrumente, z. B. standardisierter Therapiekonzepte und der Beratung durch schmerzmedizinische Konsildienste, scheint auf eine generell hohe Akzeptanz zu treffen. Die Ergebnisse zeigen weiterhin, dass die Handlungsfähigkeit des Pflegepersonals beispielsweise durch die Anordnung einer adäquaten Bedarfsmedikation erhöht werden sollte. Um Schnittstellen und Versorgungslücken in der organisierten Schmerzversorgung zu schließen, können bewährte Konzepte der Schmerztherapie auf alle Bereiche eines Krankenhauses ausgeweitet werden. Gemeinsamkeiten überwiegen in der Einschätzung. Eine grundsätzliche Trennung von Versorgungsstrukturen nach Bereichen und Schmerzproblematiken scheint hierbei weniger sinnvoll als ein an den grundlegenden Bedürfnissen der Mitarbeiter ausgerichtetes breit abgestimmtes Organisationsmodell.

FreysSM,MohrM.AkutschmerztherapieinderChirurgie.Allgemein-undViszeralchirurgieup2date2014;8(1):59-79

Ethische Aspekte und Ziele der postoperativen Schmerztherapie Ethik-Charta der DGSS: Neun Thesen mit vier Zielen: q Verbesserung der Lebensqualität q Reduktion von Morbidität q Reduktion von Chronifizierung q Verkürzung der Behandlungsdauer

Wichtige Thesen: q Schmerzfreiheit/Schmerzlinderung als Element menschlichen Wohlbefindens q Schmerztherapie als Menschenrecht q Selbstbestimmtheit des Patienten q Prävention chonischer Schmerzen durch effektive Behandlung akuter Schmerzen

GebershagenHJ,AduckathilS,vanWijckAJMetal.SchmerzintensitätamerstenTagnachderOpera0onEineprospek=veKohortenstudie,die179chirurgischeProzedurenvergleicht.Anesthesiology2013;118(4)934-944

FazitStarkerpostopera1verSchmerznachvielenalltäglichenchirurgischen

ProzedurentrotzBehandlungPostopera1veSchmerzwerteoJunerwartethochbei"kleineren"

Eingriffen(z.B.Appendektomie,Cholezystektomie,Hämorrhoidektomie,Tonsillektomie),möglicherweisebedingtdurchunzureichendeAnalge1kagabe(FehleinschätzungderzuerwartendenSchmerzintensität)

Ziel:EngmaschigeÜberwachungundAnpassungderSchmerzbehandlungan

exis1erendeprozedurenspezifischeEmpfehlungen-frühepostopera0vePhase

TragendeSäuleop1malerpostopera1verAnalgesie:Sorgfäl1geindividuelleTitra1ondesAnalge1kumsunterMinimierungderNebenwirkungen

Pa0entenauqlärung,Möglichkeitendespostop.SchmerzmanagementSchulungskonzept-abges0mmtesOrganisa0onsmodell

Danke für Ihre Aufmerksamkeit

KesslerJ,MarhoferP,HopkinsPMetal.Peripheralregionalanaesthesiaandoutcome:lessonslearnedfromthelast10years.Bri=shJournalofAnaesthesia114(5):728–45(2015)

Editor’skeypoints• Theauthorsreviewedtheextensiveliteratureregardingoutcomefollowingperipheralregionalanaesthe1ctechniques.

• Improvementsinpostopera1vepainandsurgicalpathwayefficiencywerenoted.Complica1onswererare.

• Long-termeffectswerenotapparent,althoughfurtherworkisneededinthisarea.

Lefebvre-KuntzD,DualeC,FelzerAAetal.Generalanaesthe=cagentsdonotinfluencepersistentpainaeerbreastcancersurgeryAprospec=vena=onwidecohortstudy.EurJAnaesthesiol2015;32:697–704

BACKGROUNDIthasrecentlybeensuggestedthatpropofolexertsaprotec1veeffectontheoccurrenceofpersistentpainaJerbreastcancersurgery.Weanalyseddatafromasubcohorttakenfromamul1centrestudytovalidatethisinforma1on.OBJECTIVETheobjec1veofthisar1cleistostudytheroleoftheagentusedformaintenanceofgeneralanaesthesiaontheoccurrenceofpersistentpain,withadjustmentformul1plepreandperi-opera1vevariablesusingthegeneralisedlinearmodel.

Lefebvre-KuntzD,DualeC,FelzerAAetal.Generalanaesthe=cagentsdonotinfluencepersistentpainaeerbreastcancersurgeryAprospec=vena=onwidecohortstudy.EurJAnaesthesiol2015;32:697–704

RESULTSAxillarylymphnodeharves1ngandprevioushistoryofperipheralneuropathywereindependentriskfactorsofpersistentpostsurgicalneuropathicpain,althougholderagewasprotec1ve.Thesameindependentriskfactors,butnotage,explainedtheintensityofpersistentpostsurgicalpainatthesixthmonthaJersurgery.Wedidnotfindanyeffectofthegeneralanaesthe1c,whetherhalogenatedagentorpropofol,usingeitherunadjustedoradjustedanalysesbasedoncovariatesorpropensityscore.CONCLUSIONTheredoesnotappeartobearolefortheanaesthe1cprotocolintheoccurrenceofpersistentpostsurgicalpain.Otheralreadywellestablishedhypotheseswereconfirmed.

Lefebvre-KuntzD,DualeC,FelzerAAetal.Generalanaesthe=cagentsdonotinfluencepersistentpainaeerbreastcancersurgeryAprospec=vena=onwidecohortstudy.EurJAnaesthesiol2015;32:697–704

Lefebvre-KuntzD,DualeC,FelzerAAetal.Generalanaesthe=cagentsdonotinfluencepersistentpainaeerbreastcancersurgeryAprospec=vena=onwidecohortstudy.EurJAnaesthesiol2015;32:697–704

Duale´C,GuastellaV,MorandD,etal.Characteris=csoftheneuropathyinducedbythoracotomy:a4-monthfollow-upstudywithpsychophysicalexamina=on.ClinJPain2011;27:471–480

KimSH,HwangJH.Preopera=veglycosylatedhaemoglobinasapredictorofpostopera=veanalgesicrequirementsindiabe=cpa=entsAprospec=veobserva=onalstudy.EurJAnaesthesiol2015;32:705–711

RESULTSThetotalfentanylconsump1onduringthefirst48haJersurgerywas20%higherintheHbA1catleast6.5%groupthanintheHbA1clessthan6.5%group(P¼0.007).ComparedwiththeHbA1clessthan6.5%group,therewasahigherpropor1onofpa1entswithinadequateanalgesiaduringtheearlypostopera1veperiod(89.3vs.66.7%onmoving;71.4vs.37.5%whileres1ng,P<0.05)andlowersa1sfac1onwithanalgesia(3.41.0vs.4.11.0)ona5-pointLikertScale(P¼0.008)intheHbA1catleast6.5%group.Univariateanalysisrevealedasignificantcorrela1onbetweenpreopera1veHbA1clevelandpostopera1vefentanylrequirementsduringthefirst48haJersurgery(r¼0.455,P¼0.001).Usingamul1variateanalysis,independentpredictorsofpostopera1vefentanylrequirementwereHbA1candweight(adjustedR2¼0.274).CONCLUSIONThisstudydemonstratedthatindiabe1cpa1ents,thepreopera1velevelofHbA1cwasassociatedwiththepostopera1vefentanylconsump1on.Indiabe1cpa1ents,theHbA1clevelpriortosurgerymaybeusefulinan1cipa1ngpostopera1veanalgesicrequirementsandhelptoimprovepa1entcounsellingregardingpostopera1vepain

KimSH,HwangJH.Preopera=veglycosylatedhaemoglobinasapredictorofpostopera=veanalgesicrequirementsindiabe=cpa=entsAprospec=veobserva=onalstudy.EurJAnaesthesiol2015;32:705–711

KimSH,HwangJH.Preopera=veglycosylatedhaemoglobinasapredictorofpostopera=veanalgesicrequirementsindiabe=cpa=entsAprospec=veobserva=onalstudy.EurJAnaesthesiol2015;32:705–711RazI,HasdaiD,SeltzerZ,MelmedRN.Effectofhyperglycemiaonpainpercep=onandonefficacyofmorphineanalgesiainrats.Diabetes1988;37:1253–1259

Previously,adirectantagonis1ceffectonopioidreceptorsbyhyperglycaemiahasbeenmootedasapossiblecauseofthediminishedanalgesiceffectsofopioids.Itisalsosuggestedthattheproinflammatory,prooxida1veandprothrombo1cproper1esofhyperglycaemiamayplayacri1calroleinenhancinghyperalgesia.However,othershaveobservedconflic1ngresultswithregardtoadirectrela1onshipbetweenhyperglycaemiaandthepotencyofopioids.Glucoseconcentra1onsmayberesponsibleforthealteredpotencyofopioidagonistsduringtheincipientstagesofdiabetes,butnotduringtheadvancedstagesofdiabetes.DuringthelaPer,moreadvancedstagesofdiabetes,immunologicaldefectsmaybetheprimaryfactoraffec1ngthealteredpotencyofopioids.Theseresultscastdoubtonadirectrela1onshipbetweenhyperglycaemiaandopioidrequirement.Ourresultssuggestthatthepreviousdegreeofglycaemiccontrolmaybeamoreimportantdeterminantofpostopera1veopioidconsump1onthanperiopera1vehyperglycaemiaitself.

JorisJL,GeorgesMJ,MedjahedK.Prevalence,characteris=csandriskfactorsofchronicpostsurgicalpainaeerlaparoscopiccolorectalsurgeryRetrospec=veanalysis.EurJAnaesthesiol2015;32:712–717

RESULTSOf199responses,33pa1ents(17%)reportedchronicpainatamedian[interquar1lerange,IQR]of38[27to55]monthsaJerlaparoscopicsurgerywithamedianintensityof4[3to5].CPSPhadanega1veimpactonthequalityoflifein84%ofpa1entsandonsleepin43%.CPSPrequiredregularanalgesic(s)intakein54%pa1ents.Usingabackwardstepwisemul1variatelogis1cregressionmodel,thefollowingvariablesweredeterminedasindependentriskfactorsforCPSP:redosurgeryforanastomo1cleakage(P¼0.01),inflammatoryboweldisease(IBD)astheindica1onforsurgery(P¼0.01)andpreopera1vepain(P¼0.05).CONCLUSIONTheincidenceofCPSPaJerlaparoscopiccolorectalsurgery(17%)issimilartothosereportedintheliteratureaJerlaparotomy.Riskfactorsareredosurgeryforpostopera1veperitoni1s,IBDandpreopera1vepain

JorisJL,GeorgesMJ,MedjahedK.Prevalence,characteris=csandriskfactorsofchronicpostsurgicalpainaeerlaparoscopiccolorectalsurgeryRetrospec=veanalysis.EurJAnaesthesiol2015;32:712–717

PokkinenSM,NieminenK,HankalaAY.PersistentposthysterectomypainAprospec=ve,observa=onalstudy.EurJAnaesthesiol2015;32:718–724

RESULTSTheresponseratewas94%(227respondents).Twenty-seven(18.9%)of143pa1entswhohadnopainpreopera1velyhadpersistentpainaJersurgery.Overall,26.0%ofpa1entshadpersistentpelvicpain6monthsaJersurgery.Onan11-pointnumericra1ngscale(NRS),mostofthepa1entsratedtheiraveragepainasmild(NRS0to3)andonly6.9%ratedtheirworstpainassevere(NRS7to10).Smoking,acutepostopera1vepainat4haJersurgeryandalaparoscopicapproachweresignificantlyassociatedwithpersistentpaininamul1variableanalysis.CONCLUSIONPersistentposthysterectomypainiscommon,butpainismildanddoesnotinterferewithdailyac1vi1esformostofthepa1ents6monthsaJersurgery.Smokingisthestrongestpredictorforpersistentpain.

FletcherD,StamerUM,Pogatzki-ZahnEetal.ChronicpostsurgicalpaininEuropeAnobserva=onalstudy.EurJAnaesthesiol2015;32:725–734

FletcherD,StamerUM,Pogatzki-ZahnEetal.ChronicpostsurgicalpaininEuropeAnobserva=onalstudy.EurJAnaesthesiol2015;32:725–734

FletcherD,StamerUM,Pogatzki-ZahnEetal.ChronicpostsurgicalpaininEuropeAnobserva=onalstudy.EurJAnaesthesiol2015;32:725–734

FletcherD,StamerUM,Pogatzki-ZahnEetal.ChronicpostsurgicalpaininEuropeAnobserva=onalstudy.EurJAnaesthesiol2015;32:725–734

FletcherD,StamerUM,Pogatzki-ZahnEetal.ChronicpostsurgicalpaininEuropeAnobserva=onalstudy.EurJAnaesthesiol2015;32:725–734

FletcherD,StamerUM,Pogatzki-ZahnEetal.ChronicpostsurgicalpaininEuropeAnobserva=onalstudy.EurJAnaesthesiol2015;32:725–734

FletcherD,StamerUM,Pogatzki-ZahnEetal.ChronicpostsurgicalpaininEuropeAnobserva=onalstudy.EurJAnaesthesiol2015;32:725–734

FletcherD,StamerUM,Pogatzki-ZahnEetal.ChronicpostsurgicalpaininEuropeAnobserva=onalstudy.EurJAnaesthesiol2015;32:725–734

ConclusionOurfindingsgeneratenewhypothesesthathavetobeconfirmedbyfurtherresearch.Anincidenceof11.8%formoderatetosevereCPSP12monthsaJersurgerywasrevealedwithneuropathicsignsin39.2%.Persistentfunc1onalimpairmentcorrelatedwithCPSPseverityandneuropathiccharacteris1cs.Thepercentageof1meinseverepainduringthefirst24haJersurgeryisanewriskfactorforCPSPandoffersanewmanagementgoalinitspreven1on.Thisstudysupportsfurtherdevelopmentofaweb-basedEuropeanregistryonCPSP

HübnerM,BlancC,RoulinDetal.Randomizedclinicaltrialonepiduralversuspa=ent-controlledanalgesiaforlaparoscopiccolorectalsurgerywithinanenhancedrecoverypathway.AnnSurg.2015Apr;261(4):648-53.

RESULTS:Finalanalysisincluded65EDApa1entsand57PCApa1ents.Bothgroupsweresimilarregardingbaselinecharacteris1cs.Medicalrecoveryrequiredamedianof5days(interquar1lerange[IQR],3-7.5days)inEDApa1entsand4days(IQR,3-6days)inthePCAgroup(P=0.082).PCApa1entshadsignificantlylessoverallcomplica1ons[19(33%)vs35(54%);P=0.029]butasimilarhospitalstay[5days(IQR,4-8days)vs7days(IQR,4.5-12days);P=0.434].SignificantlymoreEDApa1entsneededvasopressortreatmentperiopera1vely(90%vs74%,P=0.018),thedayofsurgery(27%vs4%,P<0.001),andonpostopera1veday1(29%vs4%,P<0.001),whereasnodifferenceinpostopera1vepainscoreswasnoted.CONCLUSIONS:EpiduralsseemtoslowdownrecoveryaJerlaparoscopiccolorectalresec1onswithoutaddingobviousbenefits.EDAcanthereforenotberecommendedaspartofERASpathwaysinlaparoscopiccolorectalsurgery.

HübnerM,BlancC,RoulinDetal.Randomizedclinicaltrialonepiduralversuspa=ent-controlledanalgesiaforlaparoscopiccolorectalsurgerywithinanenhancedrecoverypathway.AnnSurg.2015Apr;261(4):648-53.

HübnerM,BlancC,RoulinDetal.Randomizedclinicaltrialonepiduralversuspa=ent-controlledanalgesiaforlaparoscopiccolorectalsurgerywithinanenhancedrecoverypathway.AnnSurg.2015Apr;261(4):648-53.

HübnerM,BlancC,RoulinDetal.Randomizedclinicaltrialonepiduralversuspa=ent-controlledanalgesiaforlaparoscopiccolorectalsurgerywithinanenhancedrecoverypathway.AnnSurg.2015Apr;261(4):648-53.