Präklinik: Volumen und Flüssigkeitssubstitution

unter schwierigen Bedingungen

Holger Guericke Anästhesie, Kinderintensiv- und Notfallmedizin

guericke@hka.de

10. Symposium für Kinderanästhesie und

Notfallmedizin

• Was sind schwierige Bedingungen?

• Diagnostik und Monitoring

• Verabreichung von Infusionen

• Dosierung

• Welche Anforderungen haben wir an Infusionen?

• Beispiele – Sepsis

– Dehydratation

– Verbrennung

– Hämorrhagie

Was sind schwierige Bedingungen?

….das kranke Kind an sich !?

Problem Altersschätzung:

• Fremden ab 5 Monaten

• Zahnlos < 6 – 8 Monate

• Offene Fontanelle < 18 Monate

• Kennt Namen > 3 Jahre

• Windel < 4 Jahre

• Zahnlücken min. 6 Jahre

Was sind schwierige Bedingungen?

….das kranke Kind an sich !?

Problem Gewichtsschätzung:

Aktuelle Wiegung

Letzte Wiegung (Vorsorgeuntersuchungen)

nach Perzentilenkurven

Was sind schwierige Bedingungen?

….das kranke Kind an sich !?

Problem Gewichtsschätzung:

Aktuelle Wiegung

Letzte Wiegung (Vorsorgeuntersuchungen)

nach Perzentilenkurven

Was sind schwierige Bedingungen?

….das kranke Kind an sich !?

Problem Gewichtsschätzung:

Aktuelle Wiegung

Letzte Wiegung (Vorsorgeuntersuchungen)

nach Perzentilenkurven

„Notfalllineal“

http://www.notfalllineal.de/pages3/anleitung.html

Was sind schwierige Bedingungen?

….das kranke Kind an sich !?

Problem Gewichtsschätzung:

Aktuelle Wiegung

Letzte Wiegung (Vorsorgeuntersuchungen)

nach Perzentilenkurven

„Notfalllineal“

http://www.notfalllineal.de/pages3/anleitung.html

Was sind schwierige Bedingungen?

….das kranke Kind an sich !?

Problem Gewichtsschätzung:

Aktuelle Wiegung

Letzte Wiegung (Vorsorgeuntersuchungen)

nach Perzentilenkurven

„Notfalllineal“

nach persönl. Einschätzung

Formelbasiert Gewicht (kg) = [Alter (a) + 4] x 2

Interpolieren der „Eckdaten“

Was sind schwierige Bedingungen?

….das kranke Kind an sich !? „Eckdaten“

Alter Größe Gewicht

Geburt 50 cm 3 – 3,5 kg (GG)

0,5 a 60 cm 7 kg ( 2 x GG)

1 a 75 cm 9 – 10,5 kg ( 3 x GG)

4 a 100 cm 15 – 17,5 kg ( 5 x GG)

6 a 120 cm Ca. 20 kg ( 6 x GG)

Was sind schwierige Bedingungen?

….das kranke Kind an sich !?

Der Umsatz ist das Problem…..

Säugling: 100ml/kg/Tag

Adult: 30 ml/kg/Tag

Diagnostik und Monitoring

vier wesentliche Komplexe:

- ZNS

- Atmung

- Kardiovaskuläres System

- Adjuvante Diagnostik

Ziel der Diagnostik: - Störungen finden

- Differentialdiagnose

- Verlaufskontrolle

Diagnostik und Monitoring

vier wesentliche Komplexe:

1.) ZNS

- Klinisch(AVPU oder GCS)

- Bewusstseinszustand

- Aktivität, Haltung

- Muskeltonus

Erste Hinweise auf eine insuffiziente Versorgung

des ZNS

Diagnostik und Monitoring

vier wesentliche Komplexe:

2.) Atmung

- klinisch: Oxygenierung

Frequenz

Zugvolumen

Atemarbeit

Auskultationsbefund

- technisch: SaO2

Kapnografie?

Primär respiratorische Störung?

Ausgangsbefund

Diagnostik und Monitoring

vier wesentliche Komplexe:

3.) Kardiovaskuläre Diagnostik

- klinisch: Pulsdiagnostik (periph./Zentral)

Pulsfrequenz

Re-Kapillarisierungszeit

Venenfüllung

Periphere Durchblutung

- technisch: NIBP (SAP,MAP,DAP, PP)

EKG

Pulsfrequenz

Guericke 2009

Diagnostik und Monitoring

vier wesentliche Komplexe:

4.) Adjuvante Diagnostik

- klinisch: Ödeme/Turgor

Lebergröße

Rasselgeräusche

Effloreszenzen

Ausgangsbefunde!

Ggf. Markieren

Verabreichung des Volumens

Modifiziert nach: Frei, Erb, Jonmarker, Sümpelmann, Werner:

Kinderanästhesie, 3. Auflage, Springer 2004

Unterarmstreckseite

Thorax- und Bauchwand

Finger/Daumen

Großzehe

Jugularis externa

V. subclavia/V. brachiocephalica

V. jugularis interna

V. femoralis

Venenzugang in loco a-typico

K.-H. Mücke

K.-H. Mücke K.-H. Mücke

Manuelle und automatisierte i.o.-

Systeme

IO Infusion

….nach 2,5 sec

Start ….. Infusion über

den proximalen

Humerus

Quelle: Vidacare.com

Der Zugang liegt –

wie kann man fortfahren?

Schwerkraftinfusion

Nicht steuerbar!

Normale Infusionspumpen

Limitierte

Geschwindigkeit!

„Spritzensequenz“

Geschlossenes System: „Push – Pull“

Druckinfusionen

Fast Flow Fluid Warmer

Ca. 30 (- 40) kg Körpergewicht ist das

Grenzgewicht für die „Spritzenmethoden“

Dysnatremias are among the most common

electrolyte abnormalities encountered in

hospitalized patients. Dysnatremias can

occasionally result in death or permanent

neurological Damage,...

…that is usually preventable.

Risikopatienten für Hyponatriämien

Patienten mit vermehrter ADH-Ausschüttung

durch:

- Osmotische Stimuli

- Hämodynamische Stimuli

- Nicht-osmotische Stimuli

Nicht-osmot. Stimuli

- Perioperativer Status / akute Erkrankung

- Schmerz - Operationstrauma

- Übelkeit - Erbrechen

- Opiate u.a. Medi`s

- ZNS Erkrankungen

- Tumore - Entzündungen

- Traumata - Blutungen

- Hypoxie

- Nebennierenrindeninsuffiziens

- Lungenerkrankungen

Durchführung am Beispiel des

septischen Schocks

Definition:

Der septische Schock bei Kindern ist

gekennzeichnet durch eine Sepsis mit Zeichen

der kardiovaskulären Insuffiziens:

- Altersspez. Veränderung der Herz- u.

Atemfrequenz

- Zeichen der Hypoperfusion (keine obligate

Hypotension)

Therapiezielbereiche

Durchführung am Beispiel des

septischen Schocks

Nach Situationserkennung……

- Rascher 20 ml/kg Flüssigkeitsbolus

innerhalb von 5 - 10 Minuten

- Diagnostische Kontrolle generell nach jedem

Bolus

- Gabe von 2 weiteren Boli, also

insges. 60 ml/kg in ca. 30 Minuten

- Supportive Therapie: Zugänge, vasoaktive

Substanzen…..

Durchführung am Beispiel des

septischen Schocks

Ziele:

- Wiederherstellen einer ausreichenden Perfusion

- Blutdruck, Herzfrequenz u.Rekapillarisierungszeit

- Blutdruckamplitude

- Pulsqualität und Vergleich von zentr./periph. Pulsen

- Mentaler Status

- Oxygenierung

- Cave: Therapiezielwerte nicht erreicht?

Rasselgeräusche, Sauerstoffbedarf, Hepatomegalie, gestaute Venen?

Volumengabe bei Verbrennungen

und Verbrühungen

- Schockgefahr bei Kindern ab 10 % VKOF

- Balancierte Vollelektrolytlösungen

- Bei Kindern unter 20 kg den Basisbedarf als 1 – 5 %

Glucosevollelektrolytlösung geben

- unter Monitoring der Urinausscheidung

- Über 30 kg: 30 – 50 ml/h

- Kinder: 0,5 – 1 ml/kg/h

- Kolloide als Zusatzmaßnahme möglich (Fluid creep,

Polytrauma)

- Möglichst nicht in den ersten 8 – 12 h

- Enge Bindung an die mod. Parkland Formel während der

ersten 24 h mit zusätzlichem Basisbedarf

Berechnungen

• Modifizierte Parkland-Formel (Baxter 1968):

– 4 ml x % VKOF x kgKG

davon 50 % in den ersten 8 h

• plus Basisbedarf nach der 4-2-1-Regel • 4 ml/kgKG/h für jedes kg von 0 – 10 kg

• 2 ml/kgKG/h für jedes kg von 10 – 20 kg

• 1 ml/kgKG/h für jedes kg ab 20 kg

Einfacher für die Präklinik: 10 ml/kg KG/h

Vollelektrolytlösung

Bei hämodynamischer Instabilität: Rascher

Flüssigkeitsbolus von 20 ml/kg (VE/Kolloid)

Akute Blutung/hämorrhagischer Schock

• Blutverluste bis zu 30 % können ohne deutliche Blutdruckabfälle vorkommen

• Das diagnostisches Dilemma - Trauma mit begleitender Tachycardie: Blutverlust, Angst, Agitation oder Schmerz?

• Wichtig: Suche nach Blutungsquellen und Zeichen der Vasokonstriktion – zentr./periph. Pulsdifferenz

– Verringerte Blutdruckamplitude

– Erhöhter diastol. Blutdruck

Akute Blutung/hämorrhagischer Schock Therapie bei externer Blutung:

- Blutstillung und rascher Flüssigkeitsbolus

- Kontroverse Kristalloid/Kolloid

- Ziel: Hämodynamische Stabilisierung

Therapie bei unstillbarer Blutung:

- Rascher Flüssigkeitsbolus

- Ziel: Hämodynamische Optimierung

Schnellstmögliche Operation

„Kontrollierte Hypotension“?

Cave: Dilutionsazidose u. -hämorrhagie

Schwere Dehydratation

Schwere Dehydratation

Schwere Dehydratation

Zeichen der Hypoperfusion (Schock, mentaler

status)?

– rascher Flüssigkeitsbolus, ggf. wiederholt

– klinische Kontrollen

– fehlendes Ansprechen: Diagnose Korrekt?

(Sepsis? Metabol Störung? ZNS Erkrankung?)

Milde DH

30 – 50 ml/kg

moderate DH

60 – 100 ml/kg

schwere DH

90 – 100 ml/kg

Schwere Dehydratation

Zeichen der Hypoperfusion (Schock, mentaler

status)?

– rascher Flüssigkeitsbolus, ggf. wiederholt

– klinische Kontrollen

– fehlendes Ansprechen: Diagnose Korrekt?

(Sepsis? Metabol Störung? ZNS Erkrankung?)

Milde DH

30 – 50 ml/kg

moderate DH

60 – 100 ml/kg

schwere DH

90 – 100 ml/kg

Alle stabilen Pat.: praktikable 10 ml/kgKG/h

Zusammengefasst….

…nach einer zielgerichteten Eingangsuntersuchung ist der „Rasche Flüssigkeitsbolus“ bei instabilen Patienten optimal.

…auch Wiederholungen sind sicher nach kritischer Reevaluation sicher.

…zu einer Flüssigketstherapie gehört auch eine adjuvante Therapie.

…zur Infusion empfehlen sich plasmaisotone, balancierte Lösungen.