F 1030 1116 Augenarztbericht

Augenarztbericht – UV-Träger – Lfd. Nr.

Unfallversicherungsträger

Name der versicherten Person Vorname Geburtsdatum

Vollständige Anschrift

Beschäftigt als Seit

Unfallbetrieb (Name, Anschrift und Telefon-Nr. des Arbeitgebers, der Kita, der (Hoch-)Schule, der pflegebedürftigen Person)

Eingetroffen am Uhrzeit

Krankenkasse

Kopie an KasseNein Ja: keine

Familienversichert Name des Mitglieds

Bei Pflegeunfall Pflegekasse der pflegebedürftigen Person

Telefon-Nr. Staatsangehörigkeit Geschlecht

UhrEnde der Arbeitszeit

UhrBeginn der ArbeitszeitUnfallortUhrzeit1 Unfalltag

2 Angaben der versicherten Person zum Unfallhergang und zur Tätigkeit, bei der der Unfall eingetreten ist

3 Verhalten der versicherten Person nach dem Unfall

4.1 Art der ersten (nicht augenärztlichen) Versorgung durch4.2 Erstmalig ärztlich behandelt am

LARA

5 Befund 5.1 Beschwerden/Klagen

5.2 Klinische Untersuchungsbefunde

Achsedpt. cyl.dpt sph.Achsedpt. cyl.dpt sph.

Refraktion:

LRmit KorrektionL

R5.3 Sehschärfe (fern)

ohne Korrektion

ICD 106 Erstdiagnose - Freitext - (Änderungen/Konkretisierungen unverzüglich nachmelden)

7 Art der augenärztlichen Versorgung

8 Vom Unfall unabhängige gesundheitliche Beeinträchtigungen, die für die Beurteilung des Arbeitsunfalls von Bedeutung sein können

9 Ergeben sich aus Hergang und Befund Zweifel an einem Arbeitsunfall? Wenn ja, ist eine Kopie des Augenarztberichts auszuhändigen. Nein Ja, weil

StationärAmbulant

Besondere Heilbehandlung, weil eingeleitet von D-Ärztin/D-Arzt(Bitte genaue Anschrift angeben.)

Allgemeine Heilbehandlung10 Art der Heilbehandlung

durch andere Ärztin/anderen Arzt (auch Verlegung/Vorstellung), bitte Name und Anschrift angebendurch mich

11 Weiterbehandlung erfolgt

Voraussichtlich länger als 3 Monate arbeitsunfähigVoraussichtlich wieder arbeitsfähig ab

Arbeitsunfähig abArbeitsfähig

12 Beurteilung der Arbeitsfähigkeit

Ja, zugezogen wirdNein

13 Ist die Zuziehung weiterer Ärztinnen/Ärzte zur Klärung der Diagnose und/oder Mitbehandlung erforderlich?

14 Bemerkungen (z. B. Beratungsbedarf durch Reha-Management des UV-Trägers, Kontextfaktoren, besondere Umstände)

Unterschrift der Augenärztin/des AugenarztesName und Anschrift (Stempel) der Augenärztin/des AugenarztesDatum

...

F 1030 1116 Augenarztbericht

- 2 -Lfd. Nr.Unfalltag:Geburtsdatum:

,Name, Vorname:

Weitere Ausführungen:

Datenschutz: Ich habe die Hinweise nach § 201 SGB VII gegeben.

Rechnung Nur abrechnen, wenn keine Weiterbehandlung durch Sie vorgesehen ist. Ansonsten Abrechnung bittezusammen mit Ihrer Behandlungsrechnung.

EURzusammenEURPortoEURSumme Besondere Kosten

EUREURUV-GOÄnach Nr.EUREURUV-GOÄnach Nr.EUREURUV-GOÄnach Nr.EUREURUV-GOÄÄrztliche Leistung nach Nr.

Besondere KostenEURBerichtsgebühr nach Nr. 126 UV-GOÄ

Falls kein IK – Bankverbindung (IBAN) –

Institutionskennzeichen (IK)Rechnungsnummer

VerteilerUnfallversicherungsträgerBehandelnde Ärztin/Behandelnder ArztEigenbedarfKrankenkasse (Kurzbericht), nicht bei familienversicherten Personen

F 1030 1116 Augenarztbericht

Augenarztbericht – Behandelnde Ärztin/Behandelnder Arzt – Lfd. Nr.

Unfallversicherungsträger

Name der versicherten Person Vorname Geburtsdatum

Vollständige Anschrift

Beschäftigt als Seit

Unfallbetrieb (Name, Anschrift und Telefon-Nr. des Arbeitgebers, der Kita, der (Hoch-)Schule, der pflegebedürftigen Person)

Eingetroffen am Uhrzeit

Krankenkasse

Kopie an KasseNein Ja: keine

Familienversichert Name des Mitglieds

Bei Pflegeunfall Pflegekasse der pflegebedürftigen Person

Telefon-Nr. Staatsangehörigkeit Geschlecht

UhrEnde der Arbeitszeit

UhrBeginn der ArbeitszeitUnfallortUhrzeit1 Unfalltag

2 Angaben der versicherten Person zum Unfallhergang und zur Tätigkeit, bei der der Unfall eingetreten ist

3 Verhalten der versicherten Person nach dem Unfall

4.1 Art der ersten (nicht augenärztlichen) Versorgung durch4.2 Erstmalig ärztlich behandelt am

LARA

5 Befund 5.1 Beschwerden/Klagen

5.2 Klinische Untersuchungsbefunde

Achsedpt. cyl.dpt sph.Achsedpt. cyl.dpt sph.

Refraktion:

LRmit KorrektionL

R5.3 Sehschärfe (fern)

ohne Korrektion

ICD 106 Erstdiagnose - Freitext - (Änderungen/Konkretisierungen unverzüglich nachmelden)

7 Art der augenärztlichen Versorgung

8 Vom Unfall unabhängige gesundheitliche Beeinträchtigungen, die für die Beurteilung des Arbeitsunfalls von Bedeutung sein können

9 Ergeben sich aus Hergang und Befund Zweifel an einem Arbeitsunfall? Wenn ja, ist eine Kopie des Augenarztberichts auszuhändigen. Nein Ja, weil

StationärAmbulant

Besondere Heilbehandlung, weil eingeleitet von D-Ärztin/D-Arzt(Bitte genaue Anschrift angeben.)

Allgemeine Heilbehandlung10 Art der Heilbehandlung

durch andere Ärztin/anderen Arzt (auch Verlegung/Vorstellung), bitte Name und Anschrift angebendurch mich

11 Weiterbehandlung erfolgt

Voraussichtlich länger als 3 Monate arbeitsunfähigVoraussichtlich wieder arbeitsfähig ab

Arbeitsunfähig abArbeitsfähig

12 Beurteilung der Arbeitsfähigkeit

Ja, zugezogen wirdNein

13 Ist die Zuziehung weiterer Ärztinnen/Ärzte zur Klärung der Diagnose und/oder Mitbehandlung erforderlich?

14 Bemerkungen (z. B. Beratungsbedarf durch Reha-Management des UV-Trägers, Kontextfaktoren, besondere Umstände)

Unterschrift der Augenärztin/des AugenarztesName und Anschrift (Stempel) der Augenärztin/des AugenarztesDatum

...

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- 2 -Lfd. Nr.Unfalltag:Geburtsdatum:

,Name, Vorname:

Weitere Ausführungen:

Datenschutz: Ich habe die Hinweise nach § 201 SGB VII gegeben.

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Augenarztbericht – Eigenbedarf – Lfd. Nr.

Unfallversicherungsträger

Name der versicherten Person Vorname Geburtsdatum

Vollständige Anschrift

Beschäftigt als Seit

Unfallbetrieb (Name, Anschrift und Telefon-Nr. des Arbeitgebers, der Kita, der (Hoch-)Schule, der pflegebedürftigen Person)

Eingetroffen am Uhrzeit

Krankenkasse

Kopie an KasseNein Ja: keine

Familienversichert Name des Mitglieds

Bei Pflegeunfall Pflegekasse der pflegebedürftigen Person

Telefon-Nr. Staatsangehörigkeit Geschlecht

UhrEnde der Arbeitszeit

UhrBeginn der ArbeitszeitUnfallortUhrzeit1 Unfalltag

2 Angaben der versicherten Person zum Unfallhergang und zur Tätigkeit, bei der der Unfall eingetreten ist

3 Verhalten der versicherten Person nach dem Unfall

4.1 Art der ersten (nicht augenärztlichen) Versorgung durch4.2 Erstmalig ärztlich behandelt am

LARA

5 Befund 5.1 Beschwerden/Klagen

5.2 Klinische Untersuchungsbefunde

Achsedpt. cyl.dpt sph.Achsedpt. cyl.dpt sph.

Refraktion:

LRmit KorrektionL

R5.3 Sehschärfe (fern)

ohne Korrektion

ICD 106 Erstdiagnose - Freitext - (Änderungen/Konkretisierungen unverzüglich nachmelden)

7 Art der augenärztlichen Versorgung

8 Vom Unfall unabhängige gesundheitliche Beeinträchtigungen, die für die Beurteilung des Arbeitsunfalls von Bedeutung sein können

9 Ergeben sich aus Hergang und Befund Zweifel an einem Arbeitsunfall? Wenn ja, ist eine Kopie des Augenarztberichts auszuhändigen. Nein Ja, weil

StationärAmbulant

Besondere Heilbehandlung, weil eingeleitet von D-Ärztin/D-Arzt(Bitte genaue Anschrift angeben.)

Allgemeine Heilbehandlung10 Art der Heilbehandlung

durch andere Ärztin/anderen Arzt (auch Verlegung/Vorstellung), bitte Name und Anschrift angebendurch mich

11 Weiterbehandlung erfolgt

Voraussichtlich länger als 3 Monate arbeitsunfähigVoraussichtlich wieder arbeitsfähig ab

Arbeitsunfähig abArbeitsfähig

12 Beurteilung der Arbeitsfähigkeit

Ja, zugezogen wirdNein

13 Ist die Zuziehung weiterer Ärztinnen/Ärzte zur Klärung der Diagnose und/oder Mitbehandlung erforderlich?

14 Bemerkungen (z. B. Beratungsbedarf durch Reha-Management des UV-Trägers, Kontextfaktoren, besondere Umstände)

Unterschrift der Augenärztin/des AugenarztesName und Anschrift (Stempel) der Augenärztin/des AugenarztesDatum

...

F 1030 1116 Augenarztbericht

- 2 -Lfd. Nr.Unfalltag:Geburtsdatum:

,Name, Vorname:

Weitere Ausführungen:

Datenschutz: Ich habe die Hinweise nach § 201 SGB VII gegeben.

Rechnung Nur abrechnen, wenn keine Weiterbehandlung durch Sie vorgesehen ist. Ansonsten Abrechnung bittezusammen mit Ihrer Behandlungsrechnung.

EURzusammenEURPortoEURSumme Besondere Kosten

EUREURUV-GOÄnach Nr.EUREURUV-GOÄnach Nr.EUREURUV-GOÄnach Nr.EUREURUV-GOÄÄrztliche Leistung nach Nr.

Besondere KostenEURBerichtsgebühr nach Nr. 126 UV-GOÄ

Falls kein IK – Bankverbindung (IBAN) –

Institutionskennzeichen (IK)Rechnungsnummer

VerteilerUnfallversicherungsträgerBehandelnde Ärztin/Behandelnder ArztEigenbedarfKrankenkasse (Kurzbericht), nicht bei familienversicherten Personen

F 1030 1116 Augenarztbericht

Augenarztbericht – Krankenkasse – Lfd. Nr.

Unfallversicherungsträger

Name der versicherten Person Vorname Geburtsdatum

Vollständige Anschrift

Unfallbetrieb (Name, Anschrift und Telefon-Nr. des Arbeitgebers, der Kita, der (Hoch-)Schule, der pflegebedürftigen Person)

Eingetroffen am Uhrzeit

Krankenkasse

Kopie an KasseNein Ja: keine

Familienversichert Name des Mitglieds

Bei Pflegeunfall Pflegekasse der pflegebedürftigen Person

UhrEnde der Arbeitszeit

UhrBeginn der ArbeitszeitUnfallortUhrzeit1 Unfalltag

2 Angaben der versicherten Person zum Unfallhergang und zur Tätigkeit, bei der der Unfall eingetreten ist

6 Erstdiagnose - Freitext - (Änderungen/Konkretisierungen unverzüglich nachmelden)

9 Ergeben sich aus Hergang und Befund Zweifel an einem Arbeitsunfall? Wenn ja, ist eine Kopie des Augenarztberichts auszuhändigen. Nein Ja, weil

StationärAmbulant

Besondere Heilbehandlung, weil eingeleitet von D-Ärztin/D-Arzt(Bitte genaue Anschrift angeben.)

Allgemeine Heilbehandlung10 Art der Heilbehandlung

durch andere Ärztin/anderen Arzt (auch Verlegung/Vorstellung), bitte Name und Anschrift angebendurch mich

11 Weiterbehandlung erfolgt

Voraussichtlich länger als 3 Monate arbeitsunfähigVoraussichtlich wieder arbeitsfähig ab

Arbeitsunfähig abArbeitsfähig

12 Beurteilung der Arbeitsfähigkeit

Ja, zugezogen wirdNein

13 Ist die Zuziehung weiterer Ärztinnen/Ärzte zur Klärung der Diagnose und/oder Mitbehandlung erforderlich?

Unterschrift der Augenärztin/des AugenarztesName und Anschrift (Stempel) der Augenärztin/des AugenarztesDatum

...

F 1030 1116 Augenarztbericht

- 2 -Lfd. Nr.Unfalltag:Geburtsdatum:

,Name, Vorname:

Weitere Ausführungen:

Datenschutz: Ich habe die Hinweise nach § 201 SGB VII gegeben.