RADIOTHERAPIE FRACTIONNEE STEREOTAXIQUE

M DelannesICR Toulouse

Radiothérapie fractionnée stéréotaxique

Etape d’évolution des techniques de radiothérapie dans la prise en charge des tumeurs bénignes – Irradiation conventionnelle → toxicité tardive sévère:

neuropathie optique, déficits endocriniens, déficits cognitifs, AVC, tumeurs radio-induites, nécrose lobes temporaux

– Radiothérapie conformationnelle, champs non coplanaires → diminution volume cérébral irradié

– RFS → amélioration de la préservation des tissus sains, diminution déficits hypophysaires radio-induits et complications neuro-psychologiques

Radiochirurgie / Radiothérapie fractionnée stéréotaxique

Radiothérapie fractionnée stéréotaxique. Principes:

tirer bénéfice des acquis des procédures stéréotaxiques et radiochirurgicales:

précision du repérageprécision balistiqueprécision dosimétrique

Radiochirurgie / Radiothérapie fractionnée stéréotaxique

Radiochirurgie, similitudes:- repérage 3D de la cible- dosimétrie 3D- multiplication portes d’entrée faisceaux

Radiochirurgie, différences:

- utilisation cadre non invasif

- irradiation fractionnée

Radiochirurgie / Radiothérapie fractionnée stéréotaxique

Analyse des complications après radiochirurgie (Loeffler)• 64 tumeurs (1986-89)• 14/64 (22%) complications

• facteurs influençant la survenue des complications: - taille T > 10cc ( 25 mm)- dose > 25 Gy- nombre d’isocentres > 1- gradient > 10 Gy dans volume traité

Radiochirurgie / Radiothérapie fractionnée stéréotaxique

Tolérance des nerfs craniens du sinus caverneux(Tishler, IJROBP,1993)

• 62 patients. 40/62 méningiomes• Accélérateur ou gamma-knife: 10-40 Gy• Suivi médian 19 mois• 12/62 ( 19%) neuropathies dont 4 complications

visuelles• Délai d’apparition médian 14 mois (3-31)• Limite de dose voies optiques : 8 Gy

Radiothérapie fractionnée stéréotaxique.

Impératif technique:Disposer d’un système- repositionnable de façon aisée et reproductible (moyenne 1mm,

max 2.5mm) - adaptable à tout patient, - permettant une immobilisation stricte et tolérable

Fractionnement autorisant traitement toute taille ou topographie

Contention + repérage 3D

Radiochirurgie / Radiothérapie fractionnée stéréotaxique

Radiochirurgie versus radiothérapie fractionnéestéréotaxique

Eléments décisionnels : nature de la cibleproportion de tissu sain incluse dans la cibletaille de la cibletopographie de la cible, rapport avec organes

critiques de proximité

méningiome

Méningiomes . RFS

ICR. Méningiomes de la base

• 60 patients de 1988 à 2004• Age médian 53 ans• 31 irradiation exclusive, 12 post-op,17 récidives• 45/60 neuropathie• Diamètre moyen: 39 mm (16-68)• Dose : 56/1.8 à 2Gy• Suivi médian : 60 mois

Méningiomes . RFS

• Réponses radiologiques objectives 50%• Amélioration symptomatique : 58% (délai médian

4 mois)• Contrôle local : 97%• Complications sévères: 5% (1 rétinopathie, 2

neuropathies optiques) • 1 hypoacousie• 6 insuffisance ante-hypophysaire,

Méningiomes . RFS

séries patients suivi (mois)

RFS réponseclinique

réponse radio

contrôle local

complications

Debus2001

180 35 56.8Gy 45% R 14% 98% 1.6%

Milker-Zabel2005

317 68 57.6Gy 44% R 23% 93% 2.5%

ICR 71 56 56Gy 53% R 48%S 52%

93% 3%

Radiochirurgie / Radiothérapie fractionnée stéréotaxique

Méningiomes– Contrôle local id (85 à 100%)– Taux de réponses radiologiques supérieur (critères

quantitatifs souvent absents)– Morbidité supérieure fonction du volume de la

lésion, de la topographie, de la dose (2 à 10%)– Réduction des complications avec réduction de

dose, mais majoration du taux de récidive locale si < 12Gy

neurinome

RADIOTHERAPIE FRACTIONNEE STEREOTAXIQUE

Neurinomes de l ’acoustique (ICR)• Indications: - réunion polydisciplinaire- preuve d’évolutivité (2 imageries à 6 mois)- grade 2-3- sujets âgés- préservation audition si cophose contro- CI chirurgie- choix patient

RADIOTHERAPIE FRACTIONNEE STEREOTAXIQUE

Neurinomes de l ’acoustique (ICR)• 50 Gy/2Gy • 33 pts: G1- 4, 12 - 45mm (23)• CI chirurgie: 40%• Âge moyen 65 ans (26-79)• Contrôle tumoral: - transitoire 40% à 6 mois

- à 24 mois 97% avec 72% volume

• Hydrocéphalie: 3%

• VII : 3% (transitoire)

RADIOTHERAPIE FRACTIONNEE STEREOTAXIQUE

Neurinomes de l ’acoustique (ICR)

- Instabilité: - 33% pré-thérapeutique, aggravation

transitoire à 6 mois, retour à l’état antérieur à 1 an.- pas d’apparition de nouveaux troubles

- Audition utile:- pré-thérapeutique: 54%- post-thérapeutique: 15% (28%)

NEURINOMES RFS

Auteur No Doses(Gy)

Suivi(Mois)

ContrôleLocal (%)

VII(%)

V(%)

Prés VIII(%)

Shirato2000

65 36-50 37 92 0 0 97

Fuss2000

51 56 42 98 4.7 0 8560 (NF2)

Szumacher2002

39 50 22 95 0 0 68

Sawamura2003

101 40-50 45 91 04(trans)

14 71

Combs2005

106 57.6 48 93 2.3 3.4 94

ICR 33 50 54 97 03(trans)

0 28

RADIOTHERAPIE FRACTIONNEE STEREOTAXIQUE

Neurinomes de l ’acoustique (Andrews,Philadelphie)• Gamma-knife vs accélérateur dédié irradiation fractionnée :

66 vs 56 pts• Doses : 12 Gy sur 50% vs 50 Gy/25 fractions• Suivi médian : 30 mois• Contrôle local : 97% vs 98%• Taux de préservation V : 95% vs 93%• Taux de préservation VII : 98%• Taux de préservation audition : 33% vs 81% (33pts)

Sakamoto T, Shirato H…

Annual rate of hearing loss falls after frationated…...

Shirato H, Sakamoto T… Comparison between observation policy and fractionated stereotactic radiotherapy…... IJROBP 1999

Radiothérapie fractionnée stéréotaxique

Adénomes hypophysaires• Avantages théoriques de la radio-chirurgie :

Séance uniqueEffet plus rapide sur hypersécrétion (12 mois)25 à 50% RP, 45 à 68% RC

Diminution des effets secondaires sur le tissu hypophysaire résiduel

• Problème +++ : proximité chiasma

Radiothérapie fractionnée stéréotaxique

Adénomes hypophysaires. RFS ICR

95 patients de 1989 à 2004, moyenne 17mm (5-55)

•1/3 sécrétants

•Dose : 50/1,8 à 2Gy

•Suivi médian : 75 mois

•Contrôle local : 97%

•Réponse sécrétion : 47.5% RC (19 à 24 mois), 37.5%RP (8mois) +++GH

•Complications : 23% hypophyse, 1 sarcome, 1 nécrose tumorale hémorragique

Adénomes hypophysaires. RFSséries patients suivi

moisdose réponse

biocontrôle

localcomplications

Milker-Zabel2001

63 (20ns)

20 GH

39

59

52.2

52.2

45%(34 mois)

80%(26mois)

93%

100%

6% hyp6% optique

Paek2005

68 ns 30 46-50.4 98% 6% hyp3% optique

Colin2005

11047s

82 50.4 100% RP42%RC

99% 36% hyp

ICR 9537s

75 50 47.5% RC(19-24 mois)

37.5% RP

97% 20% hyp1 sarcome

Radiothérapie fractionnée stéréotaxique

Craniopharyngiomes. RFS ICR

• 12 patients dont 10 récidives

• Moyenne 23mm(15-37)

• Dose médiane: 52 Gy/1.8 à 2 Gy

• Suivi médian: 47 mois

• Contrôle local: 92% (66%RO)

• Pas d’aggravation visuelle (4 améliorations)

Craniopharyngiomes. RFS

séries patients Suivimois

RSF Réponse radio

Contrôle local

complications

Chen2001

13 29 RSF54 Gy

R 23%S 69%

92% 23% hyp

Schultz-Ertner2002

36 43 RFS52.2 Gy

R 69%S 31%

100% 17% hyp

ICR 12 47 RFS50 Gy

R 67%S 33%

92% 0

Cranio-pharyngiome

Cranio-pharyngiome

UCLA CLINICAL PROTOCOLS

• Méningiomes 45-54 Gy/1.8 Gy

• Neurinomes acoustique, audition préservée45-54 Gy/ 1.8 Gy

• Adénomes hypophyse non sécrétants ou adénomes hypophyse sécrétants avec proximité chiasma

45-54 Gy/ 1.8 Gy