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22.09.2014
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OvarialcarcinomSTATE OF THE ART
Diagnostik und OperationDr. Franz Roithmeier
Statistik
• 23% aller gynäkologischen Malignome
• 47% aller Todesfälle durch gyn. Malignome
• 5.-häufigste Krebstodesursache der Frau
65-70% leiden an einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung bei
Erstdiagnose (FIGO Stadien III und IV)
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Inzidenz gynäkologischer Malignome in Österreich
Mortalität gynäkologischerMalignome in Österreich
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Symptomatik
• Keine (5%)
• Zunahme des Bauchumfanges (61%)
• Appetitverlust, Völlegefühl (57%)
• Unterbauch-, Beckenschmerzen (36%)
• Übelkeit, Obstipation, Ileus (25%)
• Vag Blutung, gyn Symptome (13%)
• Aszites, Pleuraerguß
Symptome meisten min. 3-6 Monate vor Diagnose vorhanden
Olson et al., Obstet Gynecol 2001
Diagnose
• Anamnese
• Familienanamnese
• Klinisch-gynäkologische Untersuchung
• solider, irregulärer, fixierter Tumor
• Ultraschall: transvaginal, transabdominal
• Aszites
• RF im mittleren/linken OB
• Tumormarker
• Bildgebung: Thorax-Röntgen, CT, MRT, PET-CT
• Pleuraerguss, Lymphadenopathie
• Fakultativ: Colonoskopie, Zystoskopie, Mammografie
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Differentialdiagnose Adnexprozesse
• funktionell• Follikelzysten, Corpus luteum Zysten
• Endometriome• Entzündliche Adnexprozesse• Neoplastisch
• Gutartig: Leiomyomereife TeratomeZystadenome
• Bösartig: Epithelial (BTO, Karzinom)KeimzelltumoreStromatumore
• Gynäkologisch: Endometriumcarcinom• Nicht-gynäkologisch: Coloncarcinom, GIST, Melanom,
„Krukenberg-Tumore“ (Metastasen des GI-Traktes)
Komplexer Adnexbefundim Ultraschall
• > dreikämmerig und/oder
• Septumdicke >3mm und/oder
• inhomogene Echogenität und/oder
• Binnenstrukturen > 5mm und/oder
• Papilläre oder solide Strukturen
• unscharf begrenzt
• Zentrale Vaskularisation
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Wertigkeit von Tumormarkern
• Adnexprozess in der Prämenopause• erhöhtes CA 125
• Zyklusabhängig, Endometriose, entzündliche Prozesse, Malignom
• Malignomwahrscheinlichkeit gering (<1%)• AFP, HCG, LDH
• Adnexprozess in der Postmenopause• erhöhtes CA 125
• Malignomrisiko (ca. 70%)• CA 125 normal
• Malignomrisiko (1-8% je nach Tumorgröße)
• Je höher CA 125
• umso höher das FIGO Stadium
• umso niedriger der Tumor-differenzierungsgrad
• umso mehr Aszites
• umso eher seröse Histologie
• Ausgangswert für Evaluierung des Therapieansprechens
• Prognoseparameter
Tumormarker CA 125
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Überweisung in ein Gynäko-Onkologisches Zentrum
• Zentralisierung verbessert die Prognose!
• “Referral criteria” zu einem Gynäko-Onkologen:
• CA 125 > 200 U/ml prämenopausal
• CA 125 > 35 U/ml postmenopausal
• Komplexer Adnexbefund
• Aszites
• V.a. Peritonealkarzinose
SOP bei V.a.bösartiger Adnexprozess
• Diagnostische Laparoskopie oder primäre Laparotomie
• Sekundäre Laparotomie bei Karzinomdiagnose
• Peritonealzytologie
• Adnexexstirpation
• Zystenruptur vermeiden
• Bergung mittels Endobag bei LSK
• Gefrierschnittuntersuchung
• Keine Feinnadelpunktion (Zellverschleppung, Rezidivrate)
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Diagnostische LASK
• Bestimmung des Tumorstadiums und der Tumorausbreitung
• Bestimmung der Resektabilität
• Therapieplanung (NACT vs Primärop)
• Ein- oder Zweizeitiges Vorgehen
• Staging- oder Debulkingoperation sollte unbedingt an einem
Zentrum erfolgen!
Operation der Frühstadien
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Management des fortgeschrittenen Ovarialcarcinoms
• Möglichst radikale chirurgische Entfernung des gesamten
Tumors
• Makroskopisch kein Tumorrest
• Tumorrest < 1 cm
• Wenn Tumorrest >= 1 cm – sekundäres Debulkung nach
neoadjuvanter CHT
• Tumorrest ist der wichtigste prognostische Faktor!
• Häufigste Ursache für eine suboptimale Zytoreduktion ist
Tumorbefall im Oberbauch, insbesondere des Zwerchfells
Chirurgie der fortgeschrittenen Stadien
• Hysterektomie und Adnexexstirpation
• Infra- und supracolischeOmentektomie
• Pelvine und paraaortale LNE
• Entfernung von Peritonealmetastasen, Peritonealstripping – Becken, paracolisch, Mesenterium, Diaphragma
• Sigma-Rectumresektion,• Appendektomie• Splenektomie• Pancreasschwanzresektion• Segmentresektion befallener
Darmabschnitte
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Rationale für radikale Chirurgie
• Entfernung grosser und somit wenig vaskularisierter
Tumorareale, die einer Chemotherapie schlecht zugänglich
sind
• Geringe Tumorlast bedeutet geringere Zellzahl
• Weniger Chemotherapiezyklen
• Reduzierte Chemoresistenz
• Induktion lokaler, immunologischer Anti-Tumorreaktion
durch Entfernung von sichtbaren Tumorknoten
Rationale für radikale Chirurgie
• Resektabilität abhängig von
• Chirurgischen Anstrengungen
• Chirurgischen Fähigkeiten
• Der Krankenhauslogistik
ODER
• Metastasierungsmuster und
• Tumorbiologie
ODER
• beidem.
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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Optimale TumorreduktionNICHT möglich
• Co-Morbidität
• Niedriger Performance-Status
• Ausgedehnte viszerale Metastasen
• Lymphknotenmetastasen• Truncus coeliacus oder darüber
• Massiver Aszites
• Ungünstige Verteilung der Carcinose• Mesenterialwurzel
• Porta hepatis
• Retroperitoneal
• Miliare Aussaat im viszeralen Darmperitoneum