«Rund ums Herz»:

Perikardtamponade

und

Perikardkonstriktion

Micha T. Maeder

Kantonsspital St. Gallen, Schweiz

Micha.maeder@kssg.ch

Perikarderguss

• Normalerweise 10-50 ml Flüssigkeit

• Erguss: verminderte Reabsorption oder erhöhte Produktion

• Ausmass, semiquantitative

– Klein: <10 mm

– Mässig: 10-20 mm

– Gross: >20 mm

• Hämodynamische Relevanz abhängig von der Geschwindigkeit der Entstehung (akut versus chronisch)

Perikarderguss: Klinik

• Langsame Entwicklung: oft asymptomatisch bzw. unspezifische Klinik

– Belastungsdyspnoe

– Thorakaler Druck

– Husten

– Müdigkeit

– Palpitationen

– Fieber

• Akutes Auftreten: Tamponade

Imazio&Adler. Eur Heart J 2013

http://www.google.ch/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwixpPWxib7LAhUDtxQKHaOSB3UQjRwIBw&url=http://www.guwsmedical.info/heart-failure/internal-anatomy-of-the-heart.html&psig=AFQjCNFzkIAeI1GOPweW7RWW_NWIydA5Kw&ust=1457972520104870

Inspiratorischer Abfall des systolischen BLUTDRUCKS >10

mmHg aufgrund ventrikulärer Interdependenz bei fehlender

Möglichkeit der Ausdehnung der Ventrikel im gespannt

gefüllten Perikardsack

Perikarderguss: Ursachen

• Idiopathisch

• Maligne Ergüsse

• Infektionen

• Rheumatologische Erkrankungen

• urämisch

• Iatrogen

• Entwicklungsländer: Tbc

Perikarderguss: Abklärung

• Echokardiografie

• Thorax-Röntgen

• Labor: CRP, Lc

• CT/MRI

• Triage

Perikarderguss: Therapie

Tamponade ohne

Entzündungszeichen:

typischerweise neoplastisch

Grosser Erguss ohne

Tamponade ohne

Entzündungszeichen:

typischerweise idiopathisch

Adler Y et al. Eur Heart J 2015

Perikarderguss: Therape

• Behandlung Grundkrankheit, falls bekannt

• Drainage bei hämodynamisch relevanten

Ergüssen, ggf. aus diagnostischen Gründen

• Keine Evidenz für NSAR, Colchizin, Steroide

beim chronischen idiopatischen

Perikarderguss

• Prognose: abhängig von Aetiologie und

Ausmass

Perikardtamponade

• Grosser, progredienter, typischerweise

maligner Perikarderguss

• Akut auftretender Perikarderguss bei

«unvorbereitetem» Perikard: Tamponade =

Notfall

– Periinterventionelle Blutung aus einer

Koronararterie infolge Performation bei PCI

– Nachblutung nach Herzchirurgie

– Typ A-Aortendissektion

– Mechanische Komplikation des Myokardinfarkts

Fall

• 57-jährige Frau

• Dyspnoe NYHA II-III

• BD 125/85 mmHg (früher sehr hyperton)

• HF 100 bpm, Vorhofflimmern

Perikardtamponade: Echo

• «swinging heart»

• frühdiastolischer Kollaps des RV

• Spätdiastolischer Kollaps des RA

• Abnormale Bewegung des Septums

• Erhöhte Variabilität (>25%) des

Mitraleinstroms

• Gestaute Vena cava inferior

Fall

• 62-jähriger Mann, seit einer Woche intermittierend Thoraxschmerzen, auch Fieber, nun akute Dyspnoe

• HF 120/min, BD 85/50 mmHg

• EKG

• CT-Thorax: Ausschluss Aortendissektion, aber Perikarderguss, «reines Blut»

• Labor: Troponin 1.32 mcg/l, CRP 73 mg/l, Lc, Hb 115 g/l

Perikardtamponade: Therapie

• Keine Diuretika oder Vasodilatatoren

• Drainage

– Timing

– Punktion

– chirurgisch (organisierte Ergüsse, schlecht

zugängliche Ergüsse etc)

• Rezidivprophylaxe: ursächliche Therapie

falls möglich,

Perikardkonstriktion

• Grundsätzlich nach jeder Affektion des

Perikards möglich

• Wahrscheinlichkeit aber abhängig von

Aetiologie (klein: viral, hoch: eitriger Infekt)

• Häufigste Ursachen (absolut!)

– Idiopathisch/viral

– Nach Herzchirurgie

– Nach Bestrahlung

– Rheumatologischer Formenkreis

– Post-infektiös

Imazio M, et al. Circulation 2011

RV Lunge

Lu

ng

en

art

erie

Lungenvenen

LV LA Aorta

O2 CO2

RV Lunge

Lu

ng

en

art

erie

Lungenvenen

LV LA Aorta

O2 CO2

PAWP PAP =normal

Pulmonal-venöse Hypertonie

RV LV

Lunge

O2 CO2

RV LV

Lunge

O2 CO2

RV LV

Lunge

O2 CO2

Perikardkonstriktion: Klinik

• Zeichen der Füllungsbehinderung und der

ventrikuläre Dependenz

• Rechtsherzinsuffizienz (Oedeme, Asczites,

Halsvenenstauung, Pleuraerguss etc.

• Dyspnoe, Müdigkeit

• Fortgeschritten: portale Hypertonie mit

Oesophagusvarizen, Niereninsuffizienz

Perikardkonstriktion: Diagnose

• Klinik

• Echokardiografie

• Röntgen

• CT

• MRI

• Herzkatheter

• Hauptsächliche Differentialdiagnose:

restriktive Kardiomyopathie

Ehl NF et al. Cardiovasc Med 2012

Ehl NF et al. Cardiovasc

Med 2012

Borek G et al. Swiss Med Forum 2016

Ehl NF et al. Circulation 2011

Ehl NF et al. Circulation 2011

Konstriktion Restriktion

Klinik Kausmaul-Zeichen, pericardial

knock

Kussmaul-Zeichen, 3.

Herzton

EKG Unspezifisch, ev. low voltage Unspezifisch, ev. ow

voltage

Röntgen Perikardiale Verkalkungen Keine perikardialen

Verkalkungen

Echo «septal bounce»

E-Wellen-Variation >25%

Peak e’ >8 cm/s

LV-Hypertrophie, LA-

Dilatation

Restriktiver

Mitraleinstrom

Peak e`<8 mc/s

Herzkatheter «dip and plateau»/«square root»

End-diastolischer

Druckausgleich in allen

Herzhöhlen

mässige pulmonale Hypertonie

LVEDP>RVEDP

Zum Teil ausgeprägte

pulmonalvenöse

Hypertonie

Adler Y et al. Eur Heart J 2015

Perikardkonstriktion: Therapie

• Prinzipiell chirurgisch: Perikardektomie

– Komplexer Eingriff mit hohem Risiko

(Mortalität 6-12%)

– Sehr hohes Risiko versus geringer Benefit bei

St. n. Radiotherapie (oft nicht nur Konstriktion)

und «end-stage Konstriktion»

• Kachexie

• Low output

• Cirrhose cardiaque

• Protein-losing enteropathy

Perikardkonstriktion: Therapie

• Rolle der medikamentösen Therapie

– Therapie vom spezifischen Perikarditiden zur

Prävention der Konstriktion: Therapie der Tbc

diesbezüglich sehr effizient

– Therapie der transienten Konstriktion im

Rahmen einer Perikarditis durch

antiinflammatorische Medikamente

– Supportive Therapie: Diuretika

Perikardkonstriktion

• Sonderformen

– Transiente Konstriktion

– «effusive-constrictive pericarditis»

vor Drainage nach Drainage

Saugrista-Sauleda J et al. NEJM 2004