Die Schilddrüse

Pflichtseminar Funktionelle Pathologie WS 2006/07

a.o. Univ.Prof. Dr. Erika Jensen-Jarolim

Die Schilddrüse TRHTSH

T3,T4

T4: Tetrajodthyronin

T3: Trijodthyronin10 g

100 g

Endokrine Drüsen

Die Histologie der normalen SD

(C-Zellen: Calcitonin)

Produktion der SD-Hormone

T4T3

Jod-Transport

H2O2 + TPO (Peroxidase)

J-

J+

ThyreoglobulinJodination und Koppelung von Tyrosilresten

Proteolyt. Abspaltungder SD Hormone

T3, T4 Freisetzung

KOLLOID

FOLLIKEL-ZELLE Aufnahme

TSH

Periphere Konversion

Speicher

(Technecium)

TSH

Speicherung

Transportproteine • TBG: Thyroxin-bindendes Transportprotein

• Albumin

• Lipoproteine

• TTR: Transthyretin (Präalbumin)

Frei: 0,5 % T3 und 0,05% T4

Schilddrüse: Regulation

TRH

TSH

T3,T4

+TRAK

Stress, Kälte,Zirkadianer Trigger

+

+

ThyreostatikaJod

GlukocortioideT4 -DopaminSTH-

-

-

-

Wirkungen der SD-Hormone• Fetale Entwicklung: Kretinismus

• Metabolische Effekte: Grundumsatzerhöhung (Na+K+-ATPase)

• Kardiovaskuläre Effekte: positiv inotrop und chronotrop, Anstieg -Adrenorezeptoren

• Gastrointestinal: Motilität

• Bindegewebe und Knochen: Umsatz

• Neuromuskulär: Kontraktionsgeschwindigkeit

• KH: Steigerung der Glukoneogenese und Glykogenolyse - DM

• Fett: LDL Rezeptoren steigen an- Cholesterin fällt

T3-Wirkung ist gewebespezifisch

Nukleäre Rezeptoren TR- oder -bestimmen T3-Aktionen abhängig vom Zelltyp

Deionidisierungs Enzyme

T4

T3

TR/T3

T3RE

TranskriptionTR/T3

Schilddrüse: Diagnostik- 1950: PBI (protein-bound iodine)

- 1970: RIA und immunometrische Tests (IMA)

- Heute: Gesamthormone (T3 und T4),

freie Anteile (FT3, FT4)

und TSH

(1. Generation: 0.5 mU/l, 2., 3. Generation: 0.05-0.005 mU/l)

Schilddrüse: Diagnostik

Serum TSH(mU/l)

0.1

1

100

10

0Serum FT4 pmol/l10 20 30

Hypothyreose

Hyperthyreose

Euthyreose

Nachweisgrenze

Diagnostik SD• Labor: Hormone

• Sonographie

• Szintigramm Tc-99m oder Jod-131

• Immunologie

Szintigramm: Autonome Adenome

- heisse Knoten

Ca, Zysten, Narben

- kalte Knoten

SD-Ca: 1% aller Krebserkrankungen. Thyreoglobulin ist ein Tu-Marker

Struma: hypo-, eu-, hyperthyreot• Jodmangel. D: 10% Prävalenz - endemisch

• M. Basedow

• Strumigene: Thyreostatika, Jod

(zB. in Antiarrhythmikum Amiodaron)

• Kongenitale T3,4 Synthesedefekte, T4 Rezeptordefekte (Refetoff-Sy.)

• Neoplasmen (1-3/100.000)

Struma• Hypertrophie und Hyperplasie

• Resorptionsvakuolen

• Papilläre Formationen

• Autonome Areale

StrumaProbleme:

Autonomie - Hyperthyreose

Gefahr maligne Entartung

Verdrängung - Tracheomalazie

Kosmetisch

Hyperthyreosen• M. Basedow: 60-70%

• Autonomes Adenom: 30%

• SD-Entzündungen:

passagere Hyperthyreose:

subakute De Quervain (viral). Selten bakteriell

• Jod induziert: Demaskierung einer Autonomie

• (TSH-prod. Adenom), Struma ovarii (Teratom)

Morbus Basedow1840 Carl Adolf von Basedow

Merseburger Trias:

• Struma

• Exophthalmus

• Tachykardie

DiagnoseSzintigramm einer Hyperthyreose:Tc-99m oder Jod-131

Homogene Mehrspeicherung

oder

Sonographie

TSH

T3,T4

T4

Hyperthyreose

- --

-

Hohe T3, T4 Werte

TSH niedrig

Stimulierende Antikörper

gegen

TSH-Rezeptor: TRAK(oder TSI: Thyr. Stim. Ig)

M. Basedow: Autoimmunkrankheit

TRAK

Stimulierende Antikörper

gegen TSH-Rezeptor: TRAK (oder TSI)

TSH

T3, T4

...machen Hyperthyreose

M. Basedow: autoimmun• Familiär gehäuft • Nicht erkrankte Angehörige: TRAKs • Eineiige Zwillinge• Assoziation mit HLA-B8 und HLA-DR3

Trigger:• Infektionen: Yersinia enterocolitica, Borrelien?• Schwangerschaft (Androgene dämpfend bei Autoimmunerkr.)

• Rauchen• Stress • Röntgenuntersuchung, jodhältige Kontrastmittel

Mechanismen für Autoimmunität

Thymus und KMNegative SelektionAusschlussAutoreaktivität

TOLERANZ

• Selbstantigene • Kostimulation• MimikryAUTOIMMUNITÄT

Infektion

M. Basedow - die Immunerkrankung• Orbitopathie

• Gelenkschmerzen

• Muskelschmerzen

• Hautveränderungen

• Haarausfall

• Vitiligo

• Akropachie

• prätibiales Myxödem

• .........

Mögl. Kombination:

• M. Addison

• DM I.

• Pemphigoid

• Lupus erythem.

• Rheumat. KH.

• Myasthenia gravis

• Zöliakie

• Perniziöse Anämie

Mechanismen für Autoimmunität

Medulläre Thymus Epithelzellen - mTEC:

Auto- Antigenpräsentation via AIRE -

AutoImmun REgulator

Mutation in Sarden: APECED(Autoimmune PolyEndokrinopathie-

Candidiasis-Ektodermale Dystrophie) - Autoimmunerkrankungen, meist

M. Basedow mit Typ I. Diabetes.

Negative Selektion

TOLERANZ

Klinik bei M. Basedow• Unruhe, Tremor, Schlaflosigkeit• Tachykardie, RR• Wärmeintoleranz, Schwitzen• Heisshunger, Gewichtsverlust• Diarrhoen• Prätibiales Ödem• Osteopathie• Endokrine Orbitopathie

Thyreotoxische Krise• Puls > 150• Herzrhythmusstörungen, Extrasystolen• Unruhe, psychotische Zeichen• Bewusstseinstrübung bis Koma

Endokrine Orbitopathie: 50% der Patienten

• tränend

• Druck

• Lidschluss

• Kopfschmerz

• Doppelbilder

• N. opticus

• kosmetisch

TRAK

TRAK erkennen TSH-Rezeptorähnliche Strukturen an orbitalen Fibroblasten

Endokrine Orbitopathie

Glycosaminoglykane

Bindegewebe

Ödem

Entzündung

Raumnot !

Therapie endokrine Orbitopathie• Cortison

• Bestrahlung

• Thyreoidektomie

• Methotrexat

• Operation

• Rauchen unterlassen, nächtliche Hochlagerung, Kompressen, Sonnenbrille

Therapie Hyperthyreose• Thyreostatika:

Thiamazol, Carbimazol, Propylthiouracil

-Blocker

• Radiojodbehandlung (131Jod)

• Operation. Risiken: Stimmbandlähmung, Parathyreoidea-Entfernung

• Spontanheilung T4T3

Jod-Transport

H2O2 + TPO (Peroxidase)

J-

J+

ThyreoglobulinJodination und Koppelung von Tyrosilresten

Proteolyt. Abspaltungder SD Hormone

T3, T4 Freisetzung

KOLLOID

FOLLIKEL-ZELLE

ThyeostatikaPropylthiouracil

Thiamazol

Aufnahme

TSH

Periphere Konversion Propylthiouracil

Speicher

(Technecium)

TSH

Speicherung

HypothyreoseUrsachen 95% primär• Hashimoto Thyreoiditis

• post Radiojodbehandlung

• SD Resektion

• Dysgenese

• Infiltration

TRH

T3,T4

T4

Hypothyreose

++ + ++TSH

TPO

Hypothyreose: Symptome• Ablagerung Glykosaminoglykane • Kapillarpermeabilität - Ödeme• Verlangsamung, Müdigkeit• Bradykardie• Antriebsschwäche• Obstipation• Haare: struppig, stumpf• Kälteintoleranz, Gewichtszunahme

Myxödemkoma• Schwäche, Hypothermie• Hypoventilation• Schock

Hashimoto Thyreoiditis TPOs - Antikörper gegen Threoidale Peroxidase

Lympho-plasmozytäres Infiltrat, Follikelbildung, Hürtle-Zellen (Epithelz. mit azidophilen Granula)

Hashimoto Thyreoiditis: autoimmun• HLA-DR5• Antikörper gegen Peroxidase (TPO)• Antikörper gegen Thyreoglobulin• CTLs

TH Zellen

CTL

NKADCC

ZELLULÄR

? ZYTOTOXIZITÄT

Lymphozytäre Thyreoiditis