Schwindel im Alter

Klaus JahnSchön Klinik Bad Aibling – Neurologie und Neurogeriatrie

Deutsches Schwindel- und Gleichgewichtszentrum

der Universität München (LMU)

klaus.jahn@med.uni-muenchen.de

Interessenkonflikte

Arbeitgeber Forschungsunterstützung

Vortragshonorare u.ä.

Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG

Rölke Pharma GmbH

Chefarzt Klinik für Neurologie und

Zentrum für Akut- und Neurogeriatrie

Schön Klinik Bad Aibling

Leiter Forschungsplattform Neurorehabilitation

Deutsches Schwindel- und Gleichgewichtszentrum

Ludwig-Maximilians Universität München

Schwindel im Alter

Definition Alter

UNO-Definition: ab 60 Jahre

Geriatrische Patienten: ab 70 Jahre

Alterstypische Multimorbidität (oft ab 80 Jahre)

Biologisches Lebensalter vs. kalendarisches Alter

Definition Schwindel

Diskrepanz zwischen tatsächlicher und wahrgenommener Bewegung

Gestörte Orientierung im Raum

Gleichgewichtsstörung, Gangunsicherheit

Drehen, Schwanken, Benommenheit

„Das schlimmste ist der Schwindel.

Mir ist immer schwindlig, vor allem, wenn ich aufstehe.

Beim Gehen bin ich sehr unsicher.

Ich habe Angst hinzufallen.

Ich kann gar nichts mehr machen wegen des Schwindels.

Wenn der Schwindel nicht wäre… „

Müller et al. 2016

Nothilfe

DSGZ Ambulanz

BPPV

PPV

CVVM

MM

UVF

BVF

VPPF

andereunklarDiagnosespektrum Schwindel

DSGZ-Ambulanz München; n>20.000

Jahn et al. 2020

Ursachen für Schwindel und Alter (Spezialambulanz)

Jahn et al. 2011

Gehirn & Rückenmark

Nerven & Muskeln

Körperliche Leistung

& Biomechanik

Sensorische Systeme

Gleichgewichtskontrolle allgemein

Jahn et al. 2019; Snijders et al. 2007

Multifaktorieller Schwindel im Alter

Jahn & Wühr 2020

Periphere sensorische Defizite

Sehstörung

Vestibulopathie

Hörstörung

Polyneuropathie

Periphere muskuloskelettale Defizite

Sarkopenie / Kraft- und Funktionsverlust

Statikveränderung Wirbelsäule (Osteoporose)

Arthrose der großen Gelenke / Gelenkersatz

Zentrale kognitive, posturale,

motorische und sensorische Defizite

Demenz und Vorstufen (MCI)

Angst zu stürzen (nach Sturz)

Bewegungsstörungen (Parkinson)

Vaskuläre Enzephalopathie / Schlaganfall

Normaldruckhydrozephalus

Kleinhirnataxie

…

Medikamente

Körperliche Aktivität

Ursachen für Schwindel im Alter

Neurootologisch

Drehen > Schwanken

Nystagmus & Fallneigung

Internistisch

Schwanken & Benommenheit

Orthostase, Metabolisch, Toxisch

Psychisch

Benommenheit > Schwanken

Panik & Angst, Depression

Lagerungsschwindel

(BPPV)

Chronisches (bilaterales)

vestibuläres Defizit

(evtl. + PNP)

Akutes (einseitiges)

vestibuläres Defizit

(peripher oder zentral)

Morbus Menière

…

Orthostasereaktion

Hypo- / Hypertonus

Hypo- /Hyperglykämie

Hyponatriämie

Exsikkose, Anämie

Infekt / Sepsis

Intoxikation (Alkohol)

Kardial, Rhythmus

NW Medikamente

…

Angst (erneut) zu stürzen

Funktioneller Schwindel

Angststörung, Panik

Depressives Syndrom

Soziale Deprivation

…

Nicht verzweifeln sondern

Komponenten identifizieren!

Besonders relevante Schwindelursachen im Alter

BPPV

PPV

CVVM

MM

UVF

BVF

VPPF

andereunklar

Lagerungsschwindel

Zentraler Schwindel

Vask. Enzephalopathie

Neurodegeneration

Sensorische Defizite

Bilaterale Vestibulopathie

Polyneuropathie

Andere Ursachen

Blutdruck

Medikamente

Bildquelle: Autor

Odds ratio

PS >13

CA >11

BVF > 5

PPV < 1

Schlick et al. 2016

Stürze bei Schwindel

Leitsymptom Schwindel

Anamnese: Gezielte Fragen und Eigensicht des Patienten

Klinische Untersuchung: Prüfung der Hypothese

Apparative Zusatzdiagnostik: Wenige gezielte Tests

Therapie: Spezifisch für den aufgeklärten Patienten

Verlaufskontrolle: Prüfung der Diagnose und Anpassung der Therapie

Anamnese bei Schwindel

Art: Drehen / Schwanken / Benommenheit

Begleitsymptome: Ohr / Neurologie

Co-Faktoren: Auslöser / Modulatoren

Dauer: Attacken (min./max.) / Dauerschwindel

Am besten den Patienten einmal komplett

seine Geschichte erzählen lassen (max. 5 min)!

Anamnese bei Schwindel

Kategorie Kommentar

Beginn und Verlauf Plötzlicher oder allmählicher Beginn, gleichbleibend oder progedient im

Verlauf, seit wann insgesamt?

Auslöser und

Verstärkungsfaktoren

Situative Verstärkung durch Änderung des sensorischen Input (Dunkelheit)

oder durch Angst und Unsicherheit in bestimmten Umgebungen

Stürze und Beinahestürze Stolpern oder Stürze: in welchen Situationen, wie oft und mit welchen

Konsequenzen

Begleitfaktoren und

Erkrankungen

Medikamente, Kognition, Diabetes, Herz-Kreislauf-Lunge, Ernährung

Am besten den Patienten einmal komplett

seine Geschichte erzählen lassen (max. 5 min)!

Leitsymptom Schwindel

Anamnese: Gezielte Fragen und Eigensicht des Patienten

Klinische Untersuchung: Prüfung der Hypothese

Apparative Zusatzdiagnostik: Wenige gezielte Tests

Therapie: Spezifisch für den aufgeklärten Patienten

Verlaufskontrolle: Prüfung der Diagnose und Anpassung der Therapie

Vestibuläres System

Sensorische

Systeme

Okulomotorik Gang & Stand

Klinische Untersuchung von Schwindelpatienten

• Spontannystagmus

• Kopfimpulstest (VOR)

• Lagerung / Lage

• Visuell, Auditorisch

• Somatosensorisch

• Skew, OTR

• Sakkaden, Blickfolge

• Blickhaltung …

• Fallneigung

• Geschwindigkeit

• Augen auf / zu

Andere• Orthostase / Herz-Kreislauf

• Wirbelsäule / Gelenke

• …

Lagerungsproben – Okulomotorik – Augen auf/zu beim Stehen und Gehen

Klinische Untersuchung von Schwindelpatienten

Vestibuläres System • Spontannystagmus

• Kopfimpulstest (VOR)

• Lagerung / Lage

Bildquelle: Autor

Klinische Untersuchung von Schwindelpatienten

Sensorische

Systeme• Visuell, Auditorisch

• Somatosensorisch

Sehen

HörenSomatosensorik

Stehen und Gehen mit offenen und

geschlossenen Augen

Bildquelle: Pixabay, Autor

Okulomotorik• Skew, OTR

• Sakkaden, Blickfolge

• Blickhaltung …

VI

S

ML

I

Klinische Untersuchung von Schwindelpatienten

langsame Blickfolge (sakkadiert im Alter, besonders bei Mikroangiopathie)

schnelle Blicksprünge (Sakkaden)

horizontale und vertikale Abweichungen (Doppelbilder)

Bildquelle: Autor

Gang & Stand

• Fallneigung

• Geschwindigkeit

• Augen auf / zu

Romberg Tandem-Romberg Augen auf / zu Pull-Test

Klinische Untersuchung von Schwindelpatienten

Stehen und Gehen mit offenen und

geschlossenen Augen

Bildquelle: Autor

Leitsymptom Schwindel

Anamnese: Gezielte Fragen und Eigensicht des Patienten

Klinische Untersuchung: Prüfung der Hypothese

Apparative Zusatzdiagnostik: Wenige gezielte Tests

Therapie: Spezifisch für den aufgeklärten Patienten

Verlaufskontrolle: Prüfung der Diagnose und Anpassung der Therapie

Zusatzdiagnostik

Bra

nd

t &

Die

terich

DS

GZ

-M

ün

ch

en

Video-Kopfimpulstest (vHIT) / kalorische Testung

CT / MRT des Gehirns

Neurographie, Orthoptik, Hörtest

Posturographie, Ganganalyse

…

Leitsymptom Schwindel

Anamnese: Gezielte Fragen und Eigensicht des Patienten

Klinische Untersuchung: Prüfung der Hypothese

Apparative Zusatzdiagnostik: Wenige gezielte Tests

Therapie: Spezifisch für den aufgeklärten Patienten

Verlaufskontrolle: Prüfung der Diagnose und Anpassung der Therapie

Dauerschwindel & Gangunsicherheit

Periphere sensorische Defizite (Polyneuropathie, bilaterale Vestibulopathie)

Zentrale Defizite (Mikroangiopathie, Parkinson, Demenz)

Angst

Symptome (chronische) bilaterale Vestibulopathie

Gangunsicherheit bei Dunkelheit

und auf unebenem Boden

Bildverwacklungen (Oszillopsien bei Bewegung)

Symptome (akute) unilaterale Vestibulopathie

Drehschwindel, Fallneigung

Übelkeit, Erbrechen

Spontannystagmus (Oszillopsien in Ruhe)

Zwergal et al. 2013

Dauerschwindel & Gangunsicherheit: Sensorische Interaktion gestört

Wechselseitige Hemmung des sensorischen Kanäle ist beeinträchtigt.

JA VRT bei einseitiger vestibulärer Unterfunkion

JA VRT bei beidseitiger vestibulärer Unterfunktion

NEIN Augenbewegungen üben (isoliert)

UNKLAR generell VRT vs spezifische Übungen

UNKLAR supervidierte Übungen vs Heimübungen

UNKLAR optimales Zeitfenster, optimale Therapiemenge

Hall et al. 2016

39 Studien, 2441 Patienten, OR 2,67 für VR

„Moderate to strong evidence“ (Level 1)

McDonnell & Hillier 2015

Dauerschwindel & Gangunsicherheit: Vestibuläre Rehabilitation

Bildquelle: Autor

Jahn et al. 2018

App zum Gleichgewichtstraining?

Therapie-App: Übungen gegen Schwindel

Quelle: Schwabe

Therapie-App: Übungen gegen Schwindel

Quelle: Schwabe

Therapie-App: Übungen gegen Schwindel

Quelle: Schwabe

Dauerschwindel & Gangunsicherheit: Medikamente

Medikamente stehen bei der Behandlung von

chronischem Schwindel nicht im Vordergrund, aber:

Überprüfung der Medikation und wenn möglich

Reduktion von sedierenden Medikamenten (Benzodiazepine, Dimenhydrinat etc.)

Optimierung der Blutdruckmedikation

Indikationsprüfung bei zentral wirksamen Medikamenten

Unterstützende Medikation

Evidenz, dass Gingko biloba Extrakt (EGb 761)

den Effekt von Training verstärken kann und

die Kompensation vestibulärer Defizite fördert

Indiziert insbesondere bei gleichzeitigen kognitiven Defiziten

EGb 761 ist zugelassen zur Behandlung von Schwindel vaskulärer

und alterungsbedingter Genese.

Hamann et al. 2007; Spiegel et al. 2018; Lindner et al. 2019

Dauerschwindel & Gangunsicherheit: Medikamente

Spiegel et al. 2018

Studienergebnisse, die mit einem Extrakt gewonnen wurden, sind nicht automatisch auf andere Extrakte übertragbar, wenn sie aus der gleichen Pflanze gewonnen

wurden. Zwei Präparate enthalten nur dann identische Extrakte, wenn diese Extrakte den gleichen Entwicklungsnamen (z.B. EGb…, WS…) tragen, der auf eine

Herstellung unter Verwendung identischer Verfahren hinweist.

Dauerschwindel & Gangunsicherheit: Neuromodulation

invasives Geichgewichts-implantat

nichtinvasive vestibuläre Prothese (stochastische Resonanz)

Graphik: Max Wühr

modifziert nach Wühr et al. 2016, 2018; Keywan et al. 2018, 2019

Galvanische Rauschstimulation (nGVS) bei bilateraler Vestibulopathie

Häufigste Schwindelursache: Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel

Anamnese: Drehschwindelattacken 10-30 sec bei Kopflageänderung;

typisch am Morgen beim Umdrehen im Bett; beim Aufstehen

Untersuchung: Diagnostische Lagerung

Bildquelle: Autor

Gutartiger Lagerungsschwindel: Therapie

Posteriorer

Bogengang

Horizontaler

Bogengang

Epley

Semont

BBQ

Gufoni

Epley et al. 1996; Kim et al. 2012

http://www.jvr-web.org/ICVD.html

Zusammenfassung: Schwindel im Alter

Im Alter häufen sich neurologische Ursachen für Schwindel

- Sensorische Defizite

- Neurodegeneration

- Angst zu stürzen

Lagerungsschwindel ist häufig und präsentiert sich im Alter oft atypisch

Im Alter ist die Kompensation von Defiziten verzögert und erschwert;

Training hilft; Evidenz für Begleitmedikation (EGb 761)

Auch bei „multifaktoriellem Schwindel“ Komponenten identifizieren: Nur die

spezifische Diagnose ermöglicht eine spezifische und damit wirksame Therapie

Danke!

Diese Fortbildung erhielt für die technische Realisierung sowie den 12-monatigen Betrieb auf cme.medlearning.de eine finanzielle

Förderung von Dr. Willmar Schwabe GmbH (€ 8.770,-).