Schwindel im Alter - cme.medlearning.de
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Schwindel im Alter
Klaus JahnSchön Klinik Bad Aibling – Neurologie und Neurogeriatrie
Deutsches Schwindel- und Gleichgewichtszentrum
der Universität München (LMU)
Interessenkonflikte
Arbeitgeber Forschungsunterstützung
Vortragshonorare u.ä.
Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG
Rölke Pharma GmbH
Chefarzt Klinik für Neurologie und
Zentrum für Akut- und Neurogeriatrie
Schön Klinik Bad Aibling
Leiter Forschungsplattform Neurorehabilitation
Deutsches Schwindel- und Gleichgewichtszentrum
Ludwig-Maximilians Universität München
Schwindel im Alter
Definition Alter
UNO-Definition: ab 60 Jahre
Geriatrische Patienten: ab 70 Jahre
Alterstypische Multimorbidität (oft ab 80 Jahre)
Biologisches Lebensalter vs. kalendarisches Alter
Definition Schwindel
Diskrepanz zwischen tatsächlicher und wahrgenommener Bewegung
Gestörte Orientierung im Raum
Gleichgewichtsstörung, Gangunsicherheit
Drehen, Schwanken, Benommenheit
„Das schlimmste ist der Schwindel.
Mir ist immer schwindlig, vor allem, wenn ich aufstehe.
Beim Gehen bin ich sehr unsicher.
Ich habe Angst hinzufallen.
Ich kann gar nichts mehr machen wegen des Schwindels.
Wenn der Schwindel nicht wäre… „
Müller et al. 2016
Nothilfe
DSGZ Ambulanz
BPPV
PPV
CVVM
MM
UVF
BVF
VPPF
andereunklarDiagnosespektrum Schwindel
DSGZ-Ambulanz München; n>20.000
Jahn et al. 2020
Ursachen für Schwindel und Alter (Spezialambulanz)
Jahn et al. 2011
Gehirn & Rückenmark
Nerven & Muskeln
Körperliche Leistung
& Biomechanik
Sensorische Systeme
Gleichgewichtskontrolle allgemein
Jahn et al. 2019; Snijders et al. 2007
Multifaktorieller Schwindel im Alter
Jahn & Wühr 2020
Periphere sensorische Defizite
Sehstörung
Vestibulopathie
Hörstörung
Polyneuropathie
Periphere muskuloskelettale Defizite
Sarkopenie / Kraft- und Funktionsverlust
Statikveränderung Wirbelsäule (Osteoporose)
Arthrose der großen Gelenke / Gelenkersatz
Zentrale kognitive, posturale,
motorische und sensorische Defizite
Demenz und Vorstufen (MCI)
Angst zu stürzen (nach Sturz)
Bewegungsstörungen (Parkinson)
Vaskuläre Enzephalopathie / Schlaganfall
Normaldruckhydrozephalus
Kleinhirnataxie
…
Medikamente
Körperliche Aktivität
Ursachen für Schwindel im Alter
Neurootologisch
Drehen > Schwanken
Nystagmus & Fallneigung
Internistisch
Schwanken & Benommenheit
Orthostase, Metabolisch, Toxisch
Psychisch
Benommenheit > Schwanken
Panik & Angst, Depression
Lagerungsschwindel
(BPPV)
Chronisches (bilaterales)
vestibuläres Defizit
(evtl. + PNP)
Akutes (einseitiges)
vestibuläres Defizit
(peripher oder zentral)
Morbus Menière
…
Orthostasereaktion
Hypo- / Hypertonus
Hypo- /Hyperglykämie
Hyponatriämie
Exsikkose, Anämie
Infekt / Sepsis
Intoxikation (Alkohol)
Kardial, Rhythmus
NW Medikamente
…
Angst (erneut) zu stürzen
Funktioneller Schwindel
Angststörung, Panik
Depressives Syndrom
Soziale Deprivation
…
Nicht verzweifeln sondern
Komponenten identifizieren!
Besonders relevante Schwindelursachen im Alter
BPPV
PPV
CVVM
MM
UVF
BVF
VPPF
andereunklar
Lagerungsschwindel
Zentraler Schwindel
Vask. Enzephalopathie
Neurodegeneration
Sensorische Defizite
Bilaterale Vestibulopathie
Polyneuropathie
Andere Ursachen
Blutdruck
Medikamente
Bildquelle: Autor
Odds ratio
PS >13
CA >11
BVF > 5
PPV < 1
Schlick et al. 2016
Stürze bei Schwindel
Leitsymptom Schwindel
Anamnese: Gezielte Fragen und Eigensicht des Patienten
Klinische Untersuchung: Prüfung der Hypothese
Apparative Zusatzdiagnostik: Wenige gezielte Tests
Therapie: Spezifisch für den aufgeklärten Patienten
Verlaufskontrolle: Prüfung der Diagnose und Anpassung der Therapie
Anamnese bei Schwindel
Art: Drehen / Schwanken / Benommenheit
Begleitsymptome: Ohr / Neurologie
Co-Faktoren: Auslöser / Modulatoren
Dauer: Attacken (min./max.) / Dauerschwindel
Am besten den Patienten einmal komplett
seine Geschichte erzählen lassen (max. 5 min)!
Anamnese bei Schwindel
Kategorie Kommentar
Beginn und Verlauf Plötzlicher oder allmählicher Beginn, gleichbleibend oder progedient im
Verlauf, seit wann insgesamt?
Auslöser und
Verstärkungsfaktoren
Situative Verstärkung durch Änderung des sensorischen Input (Dunkelheit)
oder durch Angst und Unsicherheit in bestimmten Umgebungen
Stürze und Beinahestürze Stolpern oder Stürze: in welchen Situationen, wie oft und mit welchen
Konsequenzen
Begleitfaktoren und
Erkrankungen
Medikamente, Kognition, Diabetes, Herz-Kreislauf-Lunge, Ernährung
Am besten den Patienten einmal komplett
seine Geschichte erzählen lassen (max. 5 min)!
Leitsymptom Schwindel
Anamnese: Gezielte Fragen und Eigensicht des Patienten
Klinische Untersuchung: Prüfung der Hypothese
Apparative Zusatzdiagnostik: Wenige gezielte Tests
Therapie: Spezifisch für den aufgeklärten Patienten
Verlaufskontrolle: Prüfung der Diagnose und Anpassung der Therapie
Vestibuläres System
Sensorische
Systeme
Okulomotorik Gang & Stand
Klinische Untersuchung von Schwindelpatienten
• Spontannystagmus
• Kopfimpulstest (VOR)
• Lagerung / Lage
• Visuell, Auditorisch
• Somatosensorisch
• Skew, OTR
• Sakkaden, Blickfolge
• Blickhaltung …
• Fallneigung
• Geschwindigkeit
• Augen auf / zu
Andere• Orthostase / Herz-Kreislauf
• Wirbelsäule / Gelenke
• …
Lagerungsproben – Okulomotorik – Augen auf/zu beim Stehen und Gehen
Klinische Untersuchung von Schwindelpatienten
Vestibuläres System • Spontannystagmus
• Kopfimpulstest (VOR)
• Lagerung / Lage
Bildquelle: Autor
Klinische Untersuchung von Schwindelpatienten
Sensorische
Systeme• Visuell, Auditorisch
• Somatosensorisch
Sehen
HörenSomatosensorik
Stehen und Gehen mit offenen und
geschlossenen Augen
Bildquelle: Pixabay, Autor
Okulomotorik• Skew, OTR
• Sakkaden, Blickfolge
• Blickhaltung …
VI
S
ML
I
Klinische Untersuchung von Schwindelpatienten
langsame Blickfolge (sakkadiert im Alter, besonders bei Mikroangiopathie)
schnelle Blicksprünge (Sakkaden)
horizontale und vertikale Abweichungen (Doppelbilder)
Bildquelle: Autor
Gang & Stand
• Fallneigung
• Geschwindigkeit
• Augen auf / zu
Romberg Tandem-Romberg Augen auf / zu Pull-Test
Klinische Untersuchung von Schwindelpatienten
Stehen und Gehen mit offenen und
geschlossenen Augen
Bildquelle: Autor
Leitsymptom Schwindel
Anamnese: Gezielte Fragen und Eigensicht des Patienten
Klinische Untersuchung: Prüfung der Hypothese
Apparative Zusatzdiagnostik: Wenige gezielte Tests
Therapie: Spezifisch für den aufgeklärten Patienten
Verlaufskontrolle: Prüfung der Diagnose und Anpassung der Therapie
Zusatzdiagnostik
Bra
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Video-Kopfimpulstest (vHIT) / kalorische Testung
CT / MRT des Gehirns
Neurographie, Orthoptik, Hörtest
Posturographie, Ganganalyse
…
Leitsymptom Schwindel
Anamnese: Gezielte Fragen und Eigensicht des Patienten
Klinische Untersuchung: Prüfung der Hypothese
Apparative Zusatzdiagnostik: Wenige gezielte Tests
Therapie: Spezifisch für den aufgeklärten Patienten
Verlaufskontrolle: Prüfung der Diagnose und Anpassung der Therapie
Dauerschwindel & Gangunsicherheit
Periphere sensorische Defizite (Polyneuropathie, bilaterale Vestibulopathie)
Zentrale Defizite (Mikroangiopathie, Parkinson, Demenz)
Angst
Symptome (chronische) bilaterale Vestibulopathie
Gangunsicherheit bei Dunkelheit
und auf unebenem Boden
Bildverwacklungen (Oszillopsien bei Bewegung)
Symptome (akute) unilaterale Vestibulopathie
Drehschwindel, Fallneigung
Übelkeit, Erbrechen
Spontannystagmus (Oszillopsien in Ruhe)
Zwergal et al. 2013
Dauerschwindel & Gangunsicherheit: Sensorische Interaktion gestört
Wechselseitige Hemmung des sensorischen Kanäle ist beeinträchtigt.
JA VRT bei einseitiger vestibulärer Unterfunkion
JA VRT bei beidseitiger vestibulärer Unterfunktion
NEIN Augenbewegungen üben (isoliert)
UNKLAR generell VRT vs spezifische Übungen
UNKLAR supervidierte Übungen vs Heimübungen
UNKLAR optimales Zeitfenster, optimale Therapiemenge
Hall et al. 2016
39 Studien, 2441 Patienten, OR 2,67 für VR
„Moderate to strong evidence“ (Level 1)
McDonnell & Hillier 2015
Dauerschwindel & Gangunsicherheit: Vestibuläre Rehabilitation
Bildquelle: Autor
Jahn et al. 2018
App zum Gleichgewichtstraining?
Therapie-App: Übungen gegen Schwindel
Quelle: Schwabe
Therapie-App: Übungen gegen Schwindel
Quelle: Schwabe
Therapie-App: Übungen gegen Schwindel
Quelle: Schwabe
Dauerschwindel & Gangunsicherheit: Medikamente
Medikamente stehen bei der Behandlung von
chronischem Schwindel nicht im Vordergrund, aber:
Überprüfung der Medikation und wenn möglich
Reduktion von sedierenden Medikamenten (Benzodiazepine, Dimenhydrinat etc.)
Optimierung der Blutdruckmedikation
Indikationsprüfung bei zentral wirksamen Medikamenten
Unterstützende Medikation
Evidenz, dass Gingko biloba Extrakt (EGb 761)
den Effekt von Training verstärken kann und
die Kompensation vestibulärer Defizite fördert
Indiziert insbesondere bei gleichzeitigen kognitiven Defiziten
EGb 761 ist zugelassen zur Behandlung von Schwindel vaskulärer
und alterungsbedingter Genese.
Hamann et al. 2007; Spiegel et al. 2018; Lindner et al. 2019
Dauerschwindel & Gangunsicherheit: Medikamente
Spiegel et al. 2018
Studienergebnisse, die mit einem Extrakt gewonnen wurden, sind nicht automatisch auf andere Extrakte übertragbar, wenn sie aus der gleichen Pflanze gewonnen
wurden. Zwei Präparate enthalten nur dann identische Extrakte, wenn diese Extrakte den gleichen Entwicklungsnamen (z.B. EGb…, WS…) tragen, der auf eine
Herstellung unter Verwendung identischer Verfahren hinweist.
Dauerschwindel & Gangunsicherheit: Neuromodulation
invasives Geichgewichts-implantat
nichtinvasive vestibuläre Prothese (stochastische Resonanz)
Graphik: Max Wühr
modifziert nach Wühr et al. 2016, 2018; Keywan et al. 2018, 2019
Galvanische Rauschstimulation (nGVS) bei bilateraler Vestibulopathie
Häufigste Schwindelursache: Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
Anamnese: Drehschwindelattacken 10-30 sec bei Kopflageänderung;
typisch am Morgen beim Umdrehen im Bett; beim Aufstehen
Untersuchung: Diagnostische Lagerung
Bildquelle: Autor
Gutartiger Lagerungsschwindel: Therapie
Posteriorer
Bogengang
Horizontaler
Bogengang
Epley
Semont
BBQ
Gufoni
Epley et al. 1996; Kim et al. 2012
http://www.jvr-web.org/ICVD.html
Zusammenfassung: Schwindel im Alter
Im Alter häufen sich neurologische Ursachen für Schwindel
- Sensorische Defizite
- Neurodegeneration
- Angst zu stürzen
Lagerungsschwindel ist häufig und präsentiert sich im Alter oft atypisch
Im Alter ist die Kompensation von Defiziten verzögert und erschwert;
Training hilft; Evidenz für Begleitmedikation (EGb 761)
Auch bei „multifaktoriellem Schwindel“ Komponenten identifizieren: Nur die
spezifische Diagnose ermöglicht eine spezifische und damit wirksame Therapie
Danke!
Diese Fortbildung erhielt für die technische Realisierung sowie den 12-monatigen Betrieb auf cme.medlearning.de eine finanzielle
Förderung von Dr. Willmar Schwabe GmbH (€ 8.770,-).