Schwindel in der hausärztlichen Praxis · Schwindel bei Panikattacken Symptome: Herzrasen,...
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Schwindel in der hausärztlichen Praxis
Thomas Lempert, Schlosspark-KlinikMichael von Brevern, Park-Klinik Weissensee
Akuter SchwindelNeuritis vestibularisHirninfarktandere Hirnstamm-
/Kleinhirnläsion
Episodischer SchwindelM. MenièreVestibuläre MigräneTIAPanikattacken
Stand-/GangunsicherheitPolyneuropathieVaskuläre Leukenzephalopathiemultifaktoriell
Chronischer SchwindelSomatoformer SchwindelToxisch
Positionsabhängiger SchwindelBenign. paroxysm. LagerungsschwindelZentraler LageschwindelOrthostatische Hypotonie
Anamnese
Klinische Untersuchung
Apparative Untersuchung
Schlüsselfragen der Schwindelanamnese
1. Schwindeltyp
2. Begleitsymptome
3. Zeitlicher Verlauf
4. Auslöser
5. Beginn
1. Schwindeltyp
Drehschwindel/Schwankschwindel(Bewegungsschwindel= Vertigo)
Diffuser Schwindel
Gangunsicherheit
1.
2.
3.
2. Begleitsymptome
Übelkeit, Erbrechen vestibulär
Gleichgewichtsstörungen vestibulär, psychogen
Oszillopsien vestibulär
Hörstörungen, Tinnitus, Ohrdruck Innenohr
weitere neurolog. Symptome ZNS
Kopfschmerz, Lichtempfindl., Aura Migräne
Schwarz vor Augen Präsynkope, orthostatisch
Palpitationen, Zittern, Panik phobisch
3. Zeitlicher Verlauf
monophasisch
monophasisch+ permanent
episodisch
permanent
3. Zeitlicher Verlauf
Sekunden Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindelzentraler Lageschwindel
Minuten orthostatische Hypotonie
PanikattackeTIA
Stunden M. Menière
Tage Neuritis vestibularis
Hirninfarkt
Sek-Tage vestibuläre Migräne
4. Auslöser
Lagewechsel Kopf BPLSzentraler Lageschwindel
Aufstehen orthostatischer Schwindel
Supermarkt/ phobischer Schwindel
Öffentlichkeit
Bildschirmarbeit/ somatoformer Schwindel
visuelle Fixation
5. Beginn
Morgens im Bett beim Aufstehen BPLS
Einschneidenes Erlebnis somatoformer Schwindel
Vestibuläre Schwindelepisode unvollständige Kompensationsomatoformer Schwindel
Untersuchung
Spontannystagmus akute vestibuläre Läsion
Kopfimpulstest (VOR) peripher oder zentral
Blickrichtungsnystagmus Kleinhirnfunktion
Blickfolge
Romberg Standataxie sensibel/zerebellär
Seiltänzergang Gangataxie “ “
Lagerung BPLS
Akuter SchwindelNeuritis vestibularisHirninfarktandere Hirnstamm-
/Kleinhirnläsion
Episodischer SchwindelM. MenièreVestibuläre MigräneTIAPanikattacken
Stand-/GangunsicherheitPolyneuropathieVaskuläre Leukenzephalopathiemultifaktoriell
Chronischer SchwindelSomatoformer SchwindelToxisch
Positionsabhängiger SchwindelBenign. paroxysm. LagerungsschwindelZentraler LageschwindelOrthostatische Hypotonie
Akutes vestibuläres Syndrom
Neuritis vestibularis
Anamnese• akuter, anhaltender Drehschwindel• Übelkeit / Erbrechen• Gangstörung
Befunde• horizontaler Spontannystagmus nach kontralateral• Fallneigung nach ipsilateral• Kopfimpuls-Test ipsilateral pathologisch
• keine Hirnstamm-/Kleinhirn-Symptome/Zeichen• keine Hörstörung
Neuritis vestibularisTherapie der Neuritis vestibularis
Strupp et al. 1998Kammerlind et al. 2005
• Physiotherapeutisches Übungsprogramm
• Dimenhydrinat (1-3 Tage)
27 randomisierte Studien bei akuten und chronischen Patienten: mäßige bis starke EvidenzCochrane Review, Hillier&McDonald, 2011
• Prednisolon 50 mg/d (10 Tage): Evidenz gering/zweifelhaft.
Cochrane, Fishman et al. 2011, Strupp et al. 2004
Pseudo-Neuritis vestibularis
Patienten (n=101)mit akutem vestibulären Syndrom+ mind. 1 vaskulärer Risikofaktor
25 peripher vestibulär76 zentral-vestibulär (73 Schlaganfall, 2 MS, 1 Intoxikation)
Sensitivität
Initiales cMRT 88% (Hirnstamm: 72%)
Neurolog. Zeichen 51%
Kopfimpuls-Test 93%BRN 20%Skew deviation 25%
Sensitivität 100%Spezifität 96%
Kattah JC et al. Stroke 2009
Pseudo-Neuritis vestibularis
Akuter SchwindelNeuritis vestibularisHirninfarktandere Hirnstamm-
/Kleinhirnläsion
Episodischer SchwindelM. MenièreVestibuläre MigräneTIAPanikattacken
Stand-/GangunsicherheitPolyneuropathieVaskuläre Leukenzephalopathiemultifaktoriell
Chronischer SchwindelSomatoformer SchwindelToxisch
Positionsabhängiger SchwindelBenign. paroxysm. LagerungsschwindelZentraler LageschwindelOrthostatische Hypotonie
Vestibuläre Migräne
• >5 Attacken mit vestibulären Symptomen, 5 min – 72 h
• Migräne nach den Kriterien der IHS
• mindestens 1 Migränemerkmal während der Attacken
- Kopfschmerz
- Photophobie und Phonophobie
- visuelle Aura
• Ausschluss anderer Ursachen
IHS / Bárány 2012
Therapie der vestibulären Migräne
Prophylaxe
1 RCT (n=48): Flunarizin vs. Placebo
Signifikanter Rückgang der Attackenschwere und –frequenz
Lepcha et al. 2014
Ansonsten analog zur Migräne:
Betablocker, Valproat, Topiramat
Auslöser vermeiden, regelmäßig schlafen, essen, trinken
Ausdauersport, Stressmanagement
Akut
Dimenhydrinat oral/rektal
Triptane?
Morbus Menière
Attacken mit:
Schwindel 20 min – 6 h
HörverlustTinnitusOhrdruck
Morbus Menière
Attacken mit:
Schwindel 20 min – 6 h
HörverlustTinnitusOhrdruck
erst transient,dann permanent
Therapie des Morbus Menière
? Betahistin, 7 RCT, 243 Pat. Unzureichende EvidenzCochrane, James&Burton 2011
? Diuretika Keine hochwertigen StudienCochrane, Burgess&Kundu 2009
+ Gentamycin, 2 RCT, 50 Pat. Wirksam: 85% Schwindelkontrolle,vereinzelt Zunahme der HörstörungCochrane, Pullens& van Benthem 2011
(+) Steroide intratymp., 1 RCT, 22 Pat. 82% vs. 38% (Plac.) SchwindelkontrolleGarduno-Anaya et al. 2005
- Saccotomie, 2 RCT, 59 Pat. Kein EffektCochrane, Pullens et al. 2013
Vertebrobasiläre TIAs
• > 60 J.
• vaskuläre Risikofaktoren
• abrupt einsetzender Schwindel
• Attackendauer einige Minuten
Vertebrobasiläre TIAs
• > 60 J.
• vaskuläre Risikofaktoren
• abrupt einsetzender Schwindel
• Attackendauer einige Minuten
• Ursache: Arteriosklerose, selten VHF
• Therapie: ASS 100 mg, (selten Stent)
Schwindel bei Panikattacken
Symptome:
Herzrasen, Schwitzen, Zittern, weiche Knie, Luftnot, Beklemmung
Angst im Kopf:
„Gleich fall ich um, werde ich ohnmächtig, krieg‘ ich einen
Schlaganfall, setzt mein Herz aus, sterbe ich“
Situative Auslösung, Vermeidungsverhalten:
Verlassen des Hauses, offene Plätze, enge Räume, Kino, Theater,
Menschenmengen, Fahrstuhl, U-Bahn, Bus, Autofahren
Verhaltenstherapie!
Schwindel bei Panikattacken
Symptome:
Herzrasen, Schwitzen, Zittern, weiche Knie, Luftnot, Beklemmung
Angst im Kopf:
„Gleich fall ich um, werde ich ohnmächtig, krieg‘ ich einen
Schlaganfall, setzt mein Herz aus, sterbe ich“
Situative Auslösung, Vermeidungsverhalten:
Verlassen des Hauses, offene Plätze, enge Räume, Kino, Theater,
Menschenmengen, Fahrstuhl, U-Bahn, Bus, Autofahren
Therapie:
Psychotherapie + Antidepressivum zu Beginn
Cochrane, Furukawa et al. 2007
Akuter SchwindelNeuritis vestibularisHirninfarktandere Hirnstamm-
/Kleinhirnläsion
Episodischer SchwindelM. MenièreVestibuläre MigräneTIAPanikattacken
Stand-/GangunsicherheitPolyneuropathieVaskuläre Leukenzephalopathiemultifaktoriell
Chronischer SchwindelSomatoformer SchwindelToxisch
Positionsabhängiger SchwindelBenign. paroxysm. LagerungsschwindelZentraler LageschwindelOrthostatische Hypotonie
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
Therapie des BPLS (PC-Kanalolithiasis)
Epley Manöver
5 RCT zeigen Überlegenheit vs. Placebo,Cochrane, Hilton&Pinder, 2010
Therapie des BPLS (PC-Kanalolithiasis)
Semont Manöver
2 RCT zeigen Überlegenheit vs. Placebo (80% vs. 20%); Mandala et al. 2012; Chen et al. 2012
Therapie des BPLS (PC-Kanalolithiasis)
Semont- Manöver
Zentraler Lageschwindel
InfarktHirnblutungMultiple SkleroseVestibuläre Migräne
Pons
Lageabhängiger Schwindel & Nystagmus (n=100), Bertholon
et al., 2006
BPLS 83%Zentral 12%Unklar 5%
Orthostasetest
3 Minuten
pathologisch:
systol.Blutdruckabfall
> 20 mm Hg
+ typische Symptome
Orthostatischer Schwindel
Therapie:
Medikamente reduzieren !
Wasser, NaCl, Schlafen mit
erhöhtem Oberkörper,
Kompressionsstrümpfe,
Midodrin (Evidenz: niedrig)
Akuter SchwindelNeuritis vestibularisHirninfarktandere Hirnstamm-
/Kleinhirnläsion
Episodischer SchwindelM. MenièreVestibuläre MigräneTIAPanikattacken
Stand-/GangunsicherheitPolyneuropathieVaskuläre Leukenzephalopathiemultifaktoriell
Chronischer SchwindelSomatoformer SchwindelToxisch
Positionsabhängiger SchwindelBenign. paroxysm. LagerungsschwindelZentraler LageschwindelOrthostatische Hypotonie
Somatoformer Schwindel / Phobischer Schwankschwindel
• Fluktuierender Dauerschwindel über Wochen/Monate/Jahre
• + Panikattacken oder Agoraphobie
• Schwere subjektive und soziale Beeinträchtigung
• Unauffällige Befunde
• Auslösendes köperliches oder seelisches Trauma
• Gesundheitsängste
• Vermehrte Selbstbeobachtung
• Maladaptive Gleichgewichtsstrategie
Somatoformer Schwindel / Phobischer Schwankschwindel
• Fluktuierender Dauerschwindel über Wochen/Monate/Jahre
• + Panikattacken oder Agoraphobie
• Schwere subjektive und soziale Beeinträchtigung
• Unauffällige Befunde
• Auslösendes köperliches oder seelisches Trauma
• Gesundheitsängste
• Vermehrte Selbstbeobachtung
• Maladaptive Gleichgewichtsstrategie
Verhaltenstherapie + Gleichgewichtstraining
Medikamenten-induzierter Schwindel
Sedierung Benzodiazepine, Opiate, Trizyklika,Antihistaminika, Antivertiginosa
Zerebelläre Antiepileptika, Lithium, AmiodaronToxizität
Orthostatische Antihypertensiva, Diuretika, Nitrate,Hypotonie Trizyklika, Parkinson-Med.
Ototoxizität Gentamycin
Akuter SchwindelNeuritis vestibularisHirninfarktandere Hirnstamm-
/Kleinhirnläsion
Episodischer SchwindelM. MenièreVestibuläre MigräneTIA
Stand-/GangunsicherheitPolyneuropathieVaskuläre Leukenzephalopathiemultifaktoriell
Chronischer SchwindelSomatoformer SchwindelToxisch
Positionsabhängiger SchwindelBenign. paroxysm. LagerungsschwindelZentraler LageschwindelOrthostatische Hypotonie
Stand-/Gangunsicherheit
Polyneuropathie
Symptome: evtl. Parästhesien, Taubheit
Befund: ASR erloschenstrumpfförmige HypalgesieVibrationsempfinden reduziert
Ursachen: Diabetes mellitusVitamin B12 MangelParaproteinämieidiopathisch
Vaskuläre Leukenzephalopathie
Symptome:GangstörungKognitive VerlangsamungDysarthrie
Normaldruckhydrozephalus
Symptome:GangstörungBlasenstörungKognitive Störung
Zervikale Myelopathie
Symptome:GangstörungZervikobrachialgieBlasenstörung
Multifaktorielle Gangstörung
Frau W., 79 Jahre
Hüft-TEP mit BeinverkürzungMakuladegeneration Polyneuropathie(Vaskuläre Leukenzephalopathie)
& Orthostatischer Schwindel
& Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
Akuter SchwindelNeuritis vestibularisHirninfarktandere Hirnstamm-
/Kleinhirnläsion
Episodischer SchwindelM. MenièreVestibuläre MigräneTIAPanikattacken
Stand-/GangunsicherheitPolyneuropathieVaskuläre Leukenzephalopathiemultifaktoriell
Chronischer SchwindelSomatoformer SchwindelToxisch
Positionsabhängiger SchwindelBenign. paroxysm. LagerungsschwindelZentraler LageschwindelOrthostatische Hypotonie