Sibylle A. Kozek-Langenecker

Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B

Medizinische Universität Wien

Gerinnungsmanagementin der Anästhesie

Übersicht

Physiologie der Blutgerinnung

Blutungsneigung

Massivtransfusion und Transfusionsmanagement

Organdysfunktionen, Medikamentennebenwirkungen

invasive Maßnahmen unter medikamentöser Gerinnungshemmung

intraoperatives Gerinnungsmonitoring

Gerinnungsneigung

Sepsis-assoziierte Koagulopathie, DIC

Thromboseprophylaxe

extrakorporale Zirkulation

Plasmatische Gerinnungskaskade

X

XaVa + Ca++

Prothrombin

Fibrinogen Fibrin FibrinnetzXIIIaThrombin

XIIa

XIaVIIIa + Ca++

XI

IX

IXa

VIIa + Ca++

VIItissue factor

Intrinsische Kaskade

Extrinsische Kaskade

Zelluläre Gerinnung

Gerinnungsphysiologie

Gefäßverletzung

Anlocken der Thrombozyten

Adhäsion der Thrombozyten

Glykoprotein (GP) Ib

Adhäsion der Thrombozyten

von Willebrand Faktor (vWF)

1. Initiationsphase

Freisetzung von tissue factor

VIIa

1. Initiationsphase

VII

VIIa

IX IXa

X Xa

Thrombos + Va + Ca++

Prothrombin Thrombin

tissue factor

aktivierte Thrombos

V, VIII, IX, XI, XIII

3. Propagation

FibrinFibrinogen

Xaaktivierte Thrombos + Va + Ca++

ProthrombinThrombin-

burst

2. Amplifikation

X

Xa

VIIIa + Ca++

IXIXa

VIIa + Ca++

VII1. Initiation

Fibrinolyse

t-PAu-PAXIIa

Plasmin

Plasminogen

PAI-1, PAI-2

2-AntiplasminTAFI

Trauma-assoziierte Gerinnungsstörung

Verlust, Verdünnung, und Verbrauch von

Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten

Hyperfibrinolyse

Hypothermie

Azidose

komplexe, dynamische

Koagulopathie

XaThrombos + Va + Ca++

Prothrombin Thrombin

VIItissue factor

aktivierte Thrombos

V, VIII, IX, XI, XIII

FibrinFibrinogen

Xa

aktivierte Thrombos + Va + Ca++

Prothrombin Thrombinburst

Amplifikationsphase

Fibrinolyse

Propagationsphase

Trauma-assoziierte Gerinnungsstörung

X

Xa

VIIIa + Ca++

IXIXa

VIIa + Ca++

VII

Initiationsphase

XaThrombos + Va + Ca++

Prothrombin thrombin

VIItissue factor

aktivierte Thrombos

V, VIII, IX, XI, XIII

FibrinFibrinogen

Xa

aktivierte Thrombos + Va + Ca++

Prothrombin Thrombinburst

Gerinnungsmanagement

X

Xa

VIIIa + Ca++

IXIXa

VIIa + Ca++

VII

FVIIa

Faktor

Thrombos

PPSB

PPSB

PPSB

PPSB

Antifibrinolytika

FFP

DDAVP

DDAVP

Faktor

Transfusionsmanagement

Erythrozytenkonzentrat

200-350 ml plus 100 ml Additivlösung

Hämatokrit 50-70%

Haltbarkeit: 42 Tage bei ~ 4°C

< 0.8% Hämolyse

< 25 ml Plasma, < 106 Leukozyten

Indikationen: (akute) Anämie, DO2

Transfusionstrigger: Hämoglobinspiegel

10 g/dl - 6 g/dl - 4.5 g/dl

Anämie verschlechtert Gerinnung Variabilität der Transfusionspraxis

Erythrozytenkonzentrat

Transfusionsrisiko

1 EK Hämoglobin 1 g/dl (Hämatokrit 3-4% )

TransfusionsrisikenGoldman, M. y Blajchman, M.A. Transfusion Reactions (Popovsky, M.A. ed., 2ª edition), p. 129-154 (2001)

Infektionen

HIV, HBV 1:>10.000.000, HCV 1:300.000bakterielle Sepsis 1:500.000 (EK), 1:50.000 (Thrombos)

Hämolysen (1:30.000 AB0, Mortalität 1:600.000)

akute pulmonale Dysfunktion (TRALI)

Immunmodulation (TRIM)

graft versus host reaction (TR-GVHD)

Massivtransfusion

Transfusion > 1 x Blutvolumen in 24 h

Blutvolumen = 70 ml / kg BW

~ Transfusion von 10 Erythrozytenkonzentraten

1 x Blutvolumen Indikation für Plasma ?

2 x Blutvolumen Indikation für Thrombos ?

Fresh frozen plasma (FFP)

Prävention von Infektionen:

Quarantäneplasma

2. Testung auf Infektionsmarker 6 Monate nach Herstellung

SD (solvent detergent) Plasma

Virusinaktivierung, geringere Gerinnungsfaktoraktivität

Gerinnungsfaktoraktivität: 1 ml = 1 IU

< 6.000 Erys / µl, < 500 Leukozyten / µl, < 20.000 Thrombos / µl

Haltbarkeit: 1 Jahr bei - 30°C

Fresh frozen plasma

Indikationen:

Massivtransfusion, Blutung vor Gerinnungsmonitoring

Faktorenmangel V, XI, schwere Leberinsuffizienz, DIC, TTP

Kontraindikationen:

Volumentherapie, Ernährung

Ödeme, prophylaktische Infusion, Ab IgA

Transfusionsrisiko

1 ml / kg BW 1 % Faktor (1% PT )

Prothrombinkomplex PPSB = Faktoren II, VII, IX, X, Protein C,S,Z; AT, Heparin

Trigger: Aktivitätsanfordernisse:

VII and X > 10% , II > 20% , IX > 25%

offizielle Indikationen: Blutung bei Faktorenmangelangeborener Mangel, schwere Leberinsuffizienz

IU = BW (kg) x Anstieg (%) x 1.2

relevante Fakten:

Verfügbarkeit im OP-Vorraum

Gerinnungstherapie ohne Volumenbelastung

Fibrinogenkonzentrat

Trigger: 50-100 mg/dl

Dosis (g) = Anstieg (g/l) x Plasmavolumen

Plasmavolumen = 40 ml / kg BW

offizielle Indikationen: Blutung bei Faktorenmangelangeborener Mangel, schwere Leberinsuffizienz

relevante Fakten:

erster symptomatischer Faktorenmangel bei Massivtransfusion

Verfügbarkeit im OP-Vorraum

Gerinnungstherapie ohne Volumenbelastung

XaThrombos + Va + Ca++

Prothrombin Thrombin

VIItissue factor

aktivierte Thrombos

V, VIII, IX, XI, XIII

FibrinFibrinogen

Xa

aktivierte Thrombos + Va + Ca++

Prothrombin Thrombinburst

Propagationsphase

X

Xa

VIIIa + Ca++

IXIXa

VIIa + Ca++

VII

NovoSeven® - Wirkmechanismus

rVIIa (NovoSeven®)

Indikationen: unstillbare Blutung

Hämophilie A/B mit/ohne Inhibitor, Faktorenmangel VII, XI

Thrombasthenie, Bernard-Soulier-Syndrome

intraoperative Erfordernis: Gerinnungspotenzial

90 µg / kg BW

Management bei Hämophilie

Blutungsrisiko empfohlene Plasmaspiegel

Faktor VIII:C

kleine Chirurgie 30%

große, blutreiche Eingriffe 40-50%

lebensbedrohliche Blutungsquelle

> 60%

IU = BW (kg) x Anstieg (%) x 0.5

Thrombozytenkonzentrat

Thrombozytenkonzentrat

Indikation: Thrombozytopenie, -pathie

Transfusionstrigger:

100 G/l - 50 G/l - 10 G/l

Haltbarkeit: 5 Tage bei 20°C

Transfusionsrisiko

1 Thrombokonzentrat / 75 kg BW 30 G/l

Transfusion in der klinischen Praxis

Einwilligung

ABO (und Rhesuskompatibilität)

Universalspender: 0 = EK, AB = FFP

Kreuzprobe, bettseitiger Test

Kühlkette, Inkubation vor Transfusion

Dokumentation der Chargennummer

Volumentherapie beim blutenden Patienten

kristalloide Lösungen

NaCl 0,9%, Ringerlösung

kolloidale Lösungen

Hydroxyäthylstärke, Gelatine, Albumin

spezifischer Gerinnungseffekt

Organdysfunktionen

Blutungsneigung

LeberfunktionNierenfunktionPräanästhesievisite

Medikamentennebenwirkungen

Blutungsneigung

AnalgosedierungAntibiotikaInfusionslösungen perioperative Thromboseprophylaxevorbestehende internistische Therapie

Präanästhesievisite

Hemmstoffe der Thrombozytenfunktion

COX-1-HemmerAcetylsalizylsäure (Aspirin®), Diclofenac (Voltaren®)

ProstaglandinePGI2 (Flolan®), PGE1 (Alprostapint®), Ilomedin (Iloprost®)

ADP Rezeptor-AntagonistenClopidogrel (Plavix®)

GP IIb/IIIa-InhibitorenAbciximab (ReoPro®), Eptifibatid (Integrilin®), Tirofiban (Aggrastat®)

Regionalanästhesien

~ 65% der Anästhesieverfahren bei TEPs

~ 80% der Anästhesieverfahren bei Hüftfrakturen

Revisionsrate bei TEPs

4,4 - 7% in 18 Monaten

Dislokation 1,0%Infektion 0,5%Hämatom 0,4%andere Ursache

erhöhtes Blutungsrisiko

Revision unter Thromboseprophylaxein Regionalanästhesie ?

erhöhtes Blutungsrisiko

praktisches Vorgehen bei früher Revision:

keine Neuanlage einer RA unter Thromboseprophylaxe

vor Intervention nach Intervention

unfraktioniertes Heparin 4 h 1 h

LMWH (low dose) 12 h 4 h

LMWH (high dose) 24 h 4 h

Kumarine ca. 48 h

(INR < 1.4)

sofort

Fondaparinux (Arixtra®) 20-36 h

(anti-Xa normal)

4 h

(Xi-)Melagatran (Exanta®) 8 h

(PTT normal)

4 h

Hirudine (Refludan®) 10 h

(PTT normal)

4 h

Heparinoide (Orgaran®) ca. 48 h

(anti-Xa normal)

4 h

Therapiepausen - Antithrombotika

Kozek-Langenecker. A&IC News 2004;54:20

Anaesthesist 2005, 54:476

vor Intervention nach Intervention

Clopidogrel (Plavix®) 7 Tage sofort

Azetylsalizylsäure (Aspirin®) 48 h / 72 h sofort

NSAR (z.B. Voltaren®) 3 x HWZ sofort

Abciximab (ReoPro®) 2 Tage 4 h

Eptifibatid (Integrilin®) 8 h 4 h

Tirofiban (Aggrastat®) 8 h 4 h

Iloprost (Ilomedin®) 2 h sofort

Epoprostenol (Flolan®) 30 min sofort

Therapiepausen - Thrombozytenfunktionshemmer

Kozek-Langenecker. A&IC News 2004;54:20

Anaesthesist 2005, 54:476

große Blockade

kleine Blockade

Thromboseprophylaxeantithrombotische Therapie

Therapiepausezwingend

Therapiepausenicht zwingend

Therapiepausezwingend

Gerinnungs=anamnese

bland

Gerinnungs=anamnese

auffällig

Empfehlung

Notfallpatient mit antithrombotischer Therapie

Trauma: operative Blutung – Fremdblutbedarf

internistischer Notfall: Überdosierung

notfallmäßige Reversierung

medikamentöse

Therapieoptionen

nicht-medikamentöse

Elimination

unfraktioniertes Heparin Antidot: Protamin

LMWH Antidot: Protamin(eingeschränkt wirksam)

rVIIa

Kumarine Antagonist: Vitamin K1

PPSB, FEIBA, rVIIa

Frischplasma

Fondaparinux (Arixtra®) rVIIa Plasmapherese

Heparinoide (Orgaran®) PPSB, rVIIa Plasmapherese

Hirudine (Refludan®) PPSB, FEIBA, rVIIa

DDAVP

Hämofiltration

(Xi-)Melagatran (Exanta®) FEIBA, rVIIa Hämodialyse

Notfallmäßige Reversierung - Antithrombotika

medikamentöse

Therapieoptionen

nicht-medikamentöse

Elimination

Acetylsalizylsäure (Aspirin®) DDAVP,

Tz-Konzentrat

ADP Rezeptor-Antagonisten(Plavix®, Tiklid®)

DDAVP,

Tz-Konzentrat,

Aprotinin, rVIIa

Plasmapherese

Abciximab (ReoPro® Tz-Konzentrat, DDAVP

rVIIa

Tirofiban (Aggrastat®)

Eptifibatid (Integrilin®)

Tz-Konzentrat + DDAVP

rVIIa

Hämofiltration

Iloprost (Ilomedin®)

Epoprostenol (Flolan®)

DDAVP,

Tz-Konzentrat

Zeit,

Hämofiltration

Notfallmäßige Reversierung Thrombozytenfunktionshemmer

Gerinnungsmonitoring

Medikamentenwirkungen Nebenwirkungen Reversierungseffekt Gerinnungsfaktoren Thrombozytenfunktion

aPTT

NT, INR

Fibrinogen

Routinegerinnungstests

ThrombozytenzahlXa

Thrombos + Va + Ca++

Prothrombin Thrombin

VIItissue factor

aktivierte Thrombos

V, VIII, IX, XI, XIII

FibrinFibrinogen

Xa

aktivierte Thrombos + Va + Ca++

Prothrombin Thrombinburst

X

Xa

VIIIa + Ca++

IXIXa

VIIa + Ca++

VII

Thrombelastographie

XaThrombos + Va + Ca++

Prothrombin Thrombin

VIItissue factor

aktivierte Thrombos

V, VIII, IX, XI, XIII

FibrinFibrinogen

Xa

aktivierte Thrombos + Va + Ca++

Prothrombin Thrombinburst

X

Xa

VIIIa + Ca++

IXIXa

VIIa + Ca++

VII

InTEMHepTEM

ExTEM

Gerinnselstabilität Fibrinogenfunktion

ThrombofunktionFibTEM

FibrinolyseApTEM

aktuelle Körperkerntemperatur

Feder

Rotierende Achse(+/ - 4.75 °)

Diode

Plastik-Sensor (Einmalteil)

Küvette (Einmalteil)mit Blutprobe

Beheizter Küvettenhalter

Kugellager

Licht

RoTEM® Pentapharm, München

Vorhersage der Blutung

guter Prädiktor:

schwere des Traumas

Hypothermie

Azidose

Thrombelastographie

schlechter Prädiktor:

aPTT, NT

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

sibylle.kozek@meduniwien.ac.at