Post on 08-Sep-2019
DR. KLAUS DIRKS
INTERDISZIPLINÄRE SONOGRAPHIE
REMS-MURR-KLINIKUM WINNENDEN(( (
FOKALE
SCHILDDRÜSENLÄSIONEN
Modul Schilddrüse
SD-Knoten = häufig !
Tastbare Knoten: 5%
Sonographisch nachweisbare Knoten:
mehr als 10 x häufiger!
SD-Knoten = häufig !
23% Knoten (Papillom-Studie 2001)9% Struma + Knoten
14% Knoten in normal großer SD
68% (13 MHz-Schallkopf)
Davon ½ kleiner als 5mm
Reiners C Thyroid gland ultrasound screening (Papillon Initiative). Report of 15 incidentally detected thyroid cancers]. Internist 2003; 44: 412–419
Guth et al.: Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency (13 MHz) ultrasound examination. Eur J Clin Invest. 2009 Aug;39(8):699-706
Prävalenz von SD-Knoten
Aus: DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift 2015; 140(08): 565 – 572
Völzke H The prevalence of undiagnosed thyroid disorders in a previously iodine-deficient area. Thyroid 2003; 13: 803–810
Ältere Frauen: über 50% Knoten
Foto aus: DMW - Deutsche Medizinische Wochenschrift 2015; 140(08): 565 – 572
Kleine SD-Knötchen sind häufig!
Kleine SD-Knötchen sind häufig!
Exkurs: Szintigraphie
Knoten erst ab 1cm darstellbar
Kalter Knoten: nur 2-5% maligne
??
SONO-MORPHOLOGIE
Lokalisation (Knoten über 5mm)
Nach EU-THYRADS 2017: Eur Thyroid J 2017;6:225–237
Messung
SONO-MORPHOLOGIE
Beschreibung von SD-Knoten (1)
Zusammensetzung (composition)
solide
gemischt zystisch-solide
(früher: überwiegend zystisch / überwiegend solide)
zystisch
Sonderform: spongiform
(= schwammartig, viele winzige Zysten, benigne)
Komposition Echogenität Form Rand Echogene Foci TI-R
AD
S 2
01
7
zystisch 0 echofrei 0 wider-than-tall 0 glatt 0 keine 0
spongiform 0 echoreich /-gleich 1 taller-than-wide 3 unscharf 0 Makrokalk 1
gemischt 1 echoarm 2 lobuliert / irregulär 2 Eierschalen-Kalk 2
solide 2 sehr echoarm 3 Überschreitung Organ 3 Mikrokalk 3
1) Zusammensetzung: zystisch
1) Zusammensetzung: Spongiformer Knoten
1) Zusammensetzung: Spongiformer Knoten (?)
1) Zusammensetzung: Gemischt zystisch-solide
1) Zusammensetzung: solide
Kleine zystische Anteile bis 5% erlaubt
Beschreibung von SD-Knoten (2)
Echogenität:
echofrei 0
echoreich /-gleich 1
echoarm 2
sehr echoarm 3
(Bei echoarmer SD: Vergleich mit Speicheldrüse)
Homogen - inhomogen (nicht TI-RADS)Komposition Echogenität Form Rand Echogene Foci T
I-RA
DS
20
17
zystisch 0 echofrei 0 wider-than-tall 0 glatt 0 keine 0
spongiform 0 echoreich /-gleich 1 taller-than-wide 3 unscharf 0 Makrokalk 1
gemischt 1 echoarm 2 lobuliert / irregulär 2 Eierschalen-Kalk 2
solide 2 sehr echoarm 3 Überschreitung Organ 3 Mikrokalk 3
2) Echogenität: echoreich
2) Echogenität: echogleich
Histo: Follikuläres Adenom
2) Echogenität: sehr echoarm
Histo: Follikuläres AdenomHisto: SD-Carcinom (schlecht differnziert)
Beschreibung von SD-Knoten (3)
Form:
rund / oval
taller than wide
(ap-Durchmesser größer Breite)
Komposition Echogenität Form Rand Echogene Foci TI-R
AD
S 2
01
7
zystisch 0 echofrei 0 wider-than-tall 0 glatt 0 keine 0
spongiform 0 echoreich /-gleich 1 taller-than-wide 3 unscharf 0 Makrokalk 1
gemischt 1 echoarm 2 lobuliert / irregulär 2 Eierschalen-Kalk 2
solide 2 sehr echoarm 3 Überschreitung Organ 3 Mikrokalk 3
3) Form: „taller than wide“ (tiefer als breit)
aus: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System Lexicon Directory (www.acr.org)
Beschreibung von SD-Knoten (4)
Rand / Begrenzung:
Glatt, scharf begrenzt 0
Unscharf 0
Irregulär / lobuliert 2
(Spikulae, „Krebsfüsschen“, Zacken)
Organ-überschreitend 3
Halo-Zeichen (nicht TI-RADS)
Komposition Echogenität Form Rand Echogene Foci TI-R
AD
S 2
01
7
zystisch 0 echofrei 0 wider-than-tall 0 glatt 0 keine 0
spongiform 0 echoreich /-gleich 1 taller-than-wide 3 unscharf 0 Makrokalk 1
gemischt 1 echoarm 2 lobuliert / irregulär 2 Eierschalen-Kalk 2
solide 2 sehr echoarm 3 Überschreitung Organ 3 Mikrokalk 3
4) Begrenzung: scharf (Halo)
4) Begrenzung: Halo (mit / ohne Doppler)
4) Begrenzung: Halo (mit / ohne Doppler)
4) Begrenzung: unscharf
4) Begrenzung: irregulär (spiculae)
aus: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System Lexicon Directory (www.acr.org)
4) Begrenzung: Organ-überschreitend
Histo: Pap. SD-Carcinom pT3
Beschreibung von SD-Knoten (5)
Verkalkungen:
keine 0
Makrokalk 1
Eierschalenartige Verkalkung 2
Mikrokalk 3
(unter 1mm, kein Schallschatten)
Komposition Echogenität Form Rand Echogene Foci TI-R
AD
S 2
01
7
zystisch 0 echofrei 0 wider-than-tall 0 glatt 0 keine 0
spongiform 0 echoreich /-gleich 1 taller-than-wide 3 unscharf 0 Makrokalk 1
gemischt 1 echoarm 2 lobuliert / irregulär 2 Eierschalen-Kalk 2
solide 2 sehr echoarm 3 Überschreitung Organ 3 Mikrokalk 3
5) Verkalkungen: Makrokalk
5) Verkalkungen: Makrokalk
5) Verkalkungen: Eierschalenförmige Verkalkung
5) Verkalkungen: Mikrokalk
KLASSIFIKATIONEN
ARC TI-RADS 2017
EU TIRADS 2017
VerkalkungVerkalkung
RandRand
EchotexturEchotextur
Ultraschallkriterien für Malignität
a.p.-Durchmesser größer als quer („Rübe“)
starke Echoarmut des Knotens
Mikrokalk
Unscharfe Begrenzung
irreguläre Begrenzung (Spikulae, Zacken, …)
Inkompletter oder fehlender Randsaum
Zentrale Vaskularisation
Verdächtige regionale Lymphknoten
Erhöhter Härtegrad in der Elastographie
Ultraschallkriterien für benigne Knoten:
homogen echoreiche Knoten
komplett zystische / spongioforme Knoten
kompletter Halo / vollständiges Randgefäß
Makrokalk ?
Elastographisch weich
…
ACR Reporting and Data Systems
Thyroid Imaging
Reporting and Data
System (TI-RADS)
Klassifikationen !
ATA American Thyroid Association
2006 / 2009 / 2015
ATA Management Guidelines 2015
Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS)
American College of Radiology
2009 / 2017: ACR TI-RADS
K TI-RADS (Korea 2015)
EU TI-RADS (2017)
French TI-RADS 2016 (incl. Elastographie)
British Thyroid Association (BTA)
2014 Guidelines for the Management of Thyroid Cancer
Klassifikationen !
ATA American Thyroid Association
2006 / 2009 / 2015
ATA Management Guidelines 2015
Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS)
American College of Radiology
2009 / 2017: ACR TI-RADS
K TI-RADS (Korea 2015)
EU TI-RADS (2017)
French TI-RADS 2016 (incl. Elastographie)
British Thyroid Association (BTA)
2014 Guidelines for the Management of Thyroid Cancer
ATA-Kriterien 2015
Haugen et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid
2016; 26: 1-133
TIRADS-Kriterien alt (Park et al. 2009)
FNP
Malignitätsrisiko
Chng, C. L. et al: Diagnostic performance of ATA, BTA and TIRADS sonographic patterns in the prediction of malignancy in histologically proven thyroid
nodules. Singapore Med J. 2018 Nov;59(11):578-583
ACR TI-RADS neu (2017)
ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee Journal of the American College of
Radiology 2017 14, 587-595
EU-TIRADS
Russ et al.: European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur
Thyroid J 2017;6:225–237
Schilddrüsenmedizin für HNO-Ärzte. Springer HNO 2018.
EU-TIRADS
Russ et al.: European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur
Thyroid J 2017;6:225–237
Schilddrüsenmedizin für HNO-Ärzte. Springer HNO 2018.
Klinische Kriterien für SD-Carcinome
Vorangegangene Bestrahlung
Familienanamnese
ZYSTEN / ZYSTISCHE KNOTEN
Echofrei: Zyste(n)
Einblutung bei regressiv verändertem Knoten
Kleiner Knoten mit zystischem Anteil
Echokomplexer Knoten
Eingeblutete Zyste mit soliden Anteilen (Wand)
Adenom mit Einblutung
Zysten
Selten: Echte SD-Zysten
Häufig:
Knoten mit zystischen Anteilen
50% der Knoten haben (kleinen) zystischen Anteil
Frische Einblutung
Einbluteter Knoten
Große Einblutung rechts
Punktion (80ml seröse Flüssigkeit, Zyto o.B.)
Histo: Anaplastisches SD-Carcinom!
Echofrei: Zyste mit älterer Einblutung
SD-KARZINOM
Schilddrüsen-Karzinome
Papilläres SD-Karzinom 60%
Follikuläres SD-Karzinom 30%
Anaplastisches bzw.
undifferenziertes SD-Karzinom 5%
Ursprung aus den C-Zellen:
Medulläres SD-Karzinom 5%
Papilläres Carcinom
Follikuläres Carcinom
Anaplastisches SD-Carcinom
Mikrokalk (meduläres SD-Carcinom)
Problem: Papilläres Mikrokarzinom
In Obduktionsstudien bis 20-30% papilläre
Mikrocarcinome
Aufarbeitung der gesamten Drüse unabhängig
vom makroskopischen Eindruck
Davon werden maximal 0,5 % klinisch relevant
nur bei ca. 8 % der Patienten mit bioptisch
gesichertem MPC innerhalb von 10 Jahren
(bzw. nur bei 7 % der Patienten innerhalb von
5 Jahren) zu einer Größenzunahme
AUTONOMES ADENOM
Doppler?
Autonomes Adenom:
Klinisch Hyperthyreose erst ab 2,5cm
Periphere und zentrale Vaskularisation
Neue Studien:
Vaskularisation im FKDS korrelliert nicht mit
der Hyperfunktionalität in der Szintigraphie
Vaskularisation Endokrine Aktivität
Becker D et al: Color doppler ultrasonographic detection of focal thyroid nodules. Ultraschall Med. 1999 Apr;20(2):41-6.
Happel et al: Nuklearmedizin. 2013;52(5):186-91
Lacout, A., et al.: Thyroid Doppler US: Tips and tricks. J Med Imaging Radiat Oncol 2016: 210-215.
Kompensiertes autonomes Adenom
Kompensiertes autonomes Adenom
INZIDENTALOME
Schilddrüsen-Inzidentalome
Thyroid incidentalomas: epidemiology, risk stratification with ultrasound and workup. Eur Thyroid J. 2014 Sep;3(3):154-63.
Prävalenz Malignität
Sono Hals 67% 3-15%
CT oder MRT Hals 15% 3-15%
PET-CT (FDG-avide) 1-2% 30% !
Diagnostisches Dilemma
1
klinisch relevantes SD-Carcinom auf
1000-3000
nodöse Schilddrüsen
Guidelines (ACR, ATA, EU-TIRADS, …)
Abklärung nur von Knoten ab 1cm!
Struma multinodosa (95 ml)
Choosing wisely
Ein Ultraschallscreening auf
Schilddrüsenveränderungen bei älteren
Menschen soll nicht durchgeführt werden.
50% Knoten bei > 60-Jährigen
75% Knoten bei > 75-Jährigen
Bsp. Südkorea
Viele SD-Carcinome operiert
bei gleichbleibender Mortalität an SD-krebs Ahn HS, Kim HJ, Welch HG: Korea’s Thyroid- Cancer „Epidemic“ — Screening and Overdiagnosis. N Engl J Med 2014; 371: 1765–7.
DIFFERENZIAL-DIAGNOSEN
Einweisung wegen SD-Knoten
DD: Nebenschilddrüsen-Adenom
DD: Nebenschilddrüsen-Adenom
HG-NHL