Der bewusstseinsgetrübte Patient Algorithmus für Klinik ... · Koma ohne fokale Symptome oder...
Transcript of Der bewusstseinsgetrübte Patient Algorithmus für Klinik ... · Koma ohne fokale Symptome oder...
Wenke Dietrich
Klinik für Neurologie
Nürnberg
Der bewusstseinsgetrübte Patient Algorithmus für Klinik und Präklinik
Grundfragen
Erste Gewissheit: Das Hirn funktioniert nicht !
Unser „Job“: Warum nicht?
Lösung der DD-Aufgabe: multidimensionales Mosaik
aus Anamnese / Befund / Zusatzdiagnostik(Was hat der „CT-negative Bewusstlose“?)
Mehrschichtige Kategorisierung:
traumatisch – nicht-traumatisch
internistisch – neurologisch
primär – sekundär
fokal – generalisiert
neue Krankheit – Folge bekannter Krankheit
fremd- – selbstverschuldet
intensivNÜRNBERG
Terminologie Bewusstseinsstörung
intensivNÜRNBERG
Qualitative Bewusstseinsstörung
• Desorientiertheit, Delir, Dämmerzustand
• Amnestisches Syndrom
• Organische Psychose mit paranoid-
halluzinatorischer oder affektiver Symptomatik
Quantitative Bewusstseinsstörung
• Somnolenz – Sopor - KomaKoma
Komaursachen: Häufigkeit
intensivNÜRNBERG
Krampfanfall
M.-Enze-phalitis
IntoxikationDM-Koma
Fifty-fifty= Neurologisch
Stroke
Klinik-NA
Innere Neuro N-Chir.
? ? ?
Präklinische Behandlungsprioritäten
„Bewusstlose“ Person: Präklinische Logistik
NÜRNBERGintensiv
Grundsätze der Notfall-versorgung vor Ort
intensivNÜRNBERG
- Anamnese
- Diagnostischer „Check“ und gezielte neurologische
Untersuchung
- Dokumentation und Reevaluation
- Zielklinik verständigen
- Angehörige oder Telefonnummer mitnehmen
- Prüfung und Stabilisierung der Vitalfunktionen: ABC-Regel
Komaskalen: GCS
Entscheidung zur Intubation
intensivNÜRNBERG
Berücksichtigung von Alter, Komorbidität und Patientenwille
Aspiration?
Schutzreflexe?
Atemmuster?
Sättigung?
Grundsätze der Notfall-versorgung vor Ort
intensivNÜRNBERG
- Anamnese – Fremdanamnese - Inspektion
Dynamik? Prodromi?
Anfall? Zungenbiss?
Vorerkrankungen? Medikamente?
Hinweis für antagonisierbare Intoxikation?
Depression? Alkohol, Drogen?
Foetor? Hautveränderungen?
Auffindesituation? (manipulierbar)
„Alter Hut“ ? Inspektion/Umgebung
intensivNÜRNBERG
Grundsätze der Notfall-versorgung vor Ort
intensivNÜRNBERG
- Diagnostischer Check
- Gezielte neurologische Untersuchung
- i.v.-Zugang und Infusion 500 ml isoosmolare Lösung
- BZ-Stix und BZ-Regulation:
- Bei Hypoglykämie: 40-70 ml Glc 40% i.v.
- Bei Hyperglykämie: Flüssigkeitsgabe
- Temperatur ?
Einordnung des Syndroms
intensivNÜRNBERG
Bewusstseinstrübung / Koma
- mit Halbseitenlähmung
- mit (multi-)fokalen Symptomen
- mit Meningismus
- bei / nach Krampfanfall( )
= V.a. „primär neurologisch“
48jähriger Patient
bekannter Alkoholiker
• Vorgeschichte: Delir, Anfall
• bewusstlos vorgefunden
• Th: Intubation, Thiopental,
Pancuronium
• Hubschrauber
• letzte Sedierung vor CT
• Notarzt: Tonischer Anfall
beobachtet
intensivNÜRNBERG
Koma ohne fokale Symptome oder Meningismus
Anfall möglich
• Hypoxische Hirnschädigung
• Metabolische Enzephalopathie
• Intoxikation
• Infektion/Sepsis
• Metabolische Enzephalopathie
Koma ohne fokale Symptome mit Meningismus
• SAB
• Meningitis
Koma mit fokalen Symptomen
• ICB, Hirninfarkt, Intrazerebrale Raumforderung
• Enzephalitis, Abszess
• Postiktal
• Hypoglykämie
Akuttherapie vor Ort?
intensivNÜRNBERG
• Antiepileptische Therapie
Klinik-NA
Innere Neuro N-Chir.
? ? ?
Präklinische Behandlungsprioritäten
Fkurzwirksame und / oder antagonisierbareSedativa / Muskelrelaxantien:z.B. Etomidat, Midazolam, Suxamethoniumchlorid, Vecuroniumbromid
„Bewusstlose“ Person: Präklinische Logistik
NÜRNBERGintensiv
(Differential-) Diagnose
intensivNÜRNBERG
infektiöshämato-
onkologisch
traumatisch psychiatrisch primär neurologisch
pulmonal
kardial
vaskulärmetabolisch
• endokrin
• hepatisch
• renal
Intoxikationen
Bewusstseins-
störung
(Differential-) Diagnose
intensivNÜRNBERG
• Deficiencies
• Endocrinopathies
• Acute vascular
• Toxins/Drugs
• Heavy metals
D: meist Labor
„I WATCH DEATH“
• Infection
• Withdrawal
• Acute metabolic
• Trauma
• CNS pathology
• Hypoxia
Bewusstseinsstörung
Blutzucker, BGA, Laktat Korrektur
Fieber? Infektfokus suchen
Blutkultur, LP
abnorm
ja
normal
Weitere gezielte
Diagnostik
Notaufnahme:
Basisdiagnostik
Notaufnahme:
erweiterte
Diagnostik
Ätiologie-Wegweiser
aus Anamnese/Klinik?
ja
nein
nein
CRP/PCT
intensivNÜRNBERG
Bildgebung, Liquor, EEG
(Differential-) Diagnostik
CAVE: Konkurrierende Ursachen
intensivNÜRNBERG
Metabolisches verschleiert „Neurologisches“
D: Hepatische Enzephalopathie bei bek. Leberzirrhose
TSH, Kortisol, CK
Toxikologie
Ammoniak, CO-Hb
Bewusstseinsstörung
Blutzucker, BGA, Laktat Korrektur
Fieber? Infektfokus suchen
Blutkultur, LP
abnorm
ja
normal
Weitere gezielte
Diagnostik
Notaufnahme:
Basisdiagnostik
Notaufnahme:
erweiterte
Diagnostik
Ätiologie-Wegweiser
aus Anamnese/Klinik?
ja
nein
nein
CRP/PCT
Ein Junge vom Lande…
16j. Patient
• zuhause „wirr“ geredet, „zuckend“
zusammengebrochen
• Anamnese: Ø
• Neuro-Intensiv: weite lichtstarre Pupillen, soporös,
f=135/min, Temp. 38,2 C,
• nach 6 Std. Latenz psychomotorisch unruhig
• Notarzt: V.a. Krampfanfall
Regel beim Koma: jung = Intox, alt = metabolisch
Neurologische Untersuchung
intensivNÜRNBERG
• Patient ansprechen
• Schmerzreize
• Meningismus prüfen
• Pupillenreaktion ?
• Stellung der Bulbi ?
• Okulozephaler Reflex ?
• Kornealreflex ?
• Muskeleigenreflexe / Babinski
Neurologische Untersuchung
intensivNÜRNBERG
• Patient ansprechen schütteln
• Schmerzreize
Quantitative Bewusstseinsstörung
intensivNÜRNBERG
Somnolenz - Sopor - Koma
• Somnolenz = erweckbar, aber schläfrig
• Sopor = nur Augenöffnen auf Schmerzreiz
• Koma = Augen bleiben geschlossen
Komatiefe?
Abwehrreaktion auf Schmerzreize
intensivNÜRNBERG
• ja - nein?
• seitendifferent?
• gezielt - ungezielt
• Streck-/Beugesynergismen
• Muskeltonus? schlaff/erhöht
• Nackensteife (Cave: HWS-Instabilität)
(bei Älteren z.B. Parkinson / HWS-Degeneration => schwierig !)
auch: Zeichen nach Kernig / Brudzinski
F fehlt im tiefen Koma
Meningismus
NÜRNBERGintensiv
Neurologische Untersuchung
intensivNÜRNBERG
• Patient ansprechen
• Schmerzreize
• Meningismus prüfen
• Pupillenreaktion ?
• Stellung der Bulbi ?
• Okulozephaler Reflex ?
• Kornealreflex ?
• Muskeleigenreflexe / Babinski
Pupillenreflexe
intensivNÜRNBERG
Weite? Seitendifferenz? Lichtreaktion?
Pupillenreflexe
intensivNÜRNBERG
Kornealreflex
einseitig ↓ → Hemisymptomatik
beidseitig ↓ → Hirnstammsyndrom
Korneomandibulärer Reflex: winking jaw?
Divergenz
Konjugierte Blickwendung
Skew deviation
Ocular bobbing
Bulbusstellung - Okulomotorik
NÜRNBERGintensiv
positiv
negativ
Puppenkopf-
Phänomen
Okulozephaler Reflex
Neurologische Untersuchung
intensivNÜRNBERG
• Patient ansprechen
• Schmerzreize
• Meningismus prüfen
• Pupillenreaktion ?
• Stellung der Bulbi ?
• Okulozephaler Reflex ?
• Kornealreflex ?
• Muskeleigenreflexe / Babinski
• Spontanbewegung / Reaktion auf SR
• schlaffes Herabfallen, Außenrotation
• Mundwinkel hängt
• Kornealreflex eins.
• Blickwendung
DD: - Hypoglykämie- Z.n. Anfall(Todd´sche Parese)
Koma eher selten (ca. 15-20%):
NÜRNBERGintensiv
Schlaganfall
Hirnstamm / Mittelhirn * groß * strategisch * bilateral
NÜRNBERGintensiv
Bewusstlos bei Schlaganfall
Hirnstamm / Mittelhirn * groß * strategisch * bilateral
NÜRNBERGintensiv
Bewusstlos bei Schlaganfall
Wohnungseröffnung
Bekannter Alkoholiker
• soporös, Fieber
• Verdachtsdiagnose: Alkoholintox.?
Delir?
• Untersuchung: Meningismus
• Pneumokokkenmeningitis
Diagnostik
intensivNÜRNBERG
35jähriger Patient
• zuhause komatös vorgefunden
• Anamnese: Ø, kein Substanzmissbrauch
• Neuro-Intensiv: CCT, CT-A, LP unauffällig
• Tox.-Labor: Benzo +, sonst –
• CK 27384 U/l (d2), TropT 0,20 ng/ml
• TTE: globale Hypokinesie
• bessert sich inn. 1 d
?
• A: Erstmaliger Krampfanfall
• B: Suizidversuch
• C: Intoxikation mit Designerdrogen
• D: Kohlenmonoxidvergiftung
• E: Hypoxische Hirnschädigung nach
rhythmogenem Ereignis
Diagnose ?Diagnose ?
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!