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ETL-Vordruck 202122-08/14 Stand: 11.08.2014 Seite 1
Stammblatt fr Vollzeit- u. Teilzeitbeschftigte ab 450,01 EUR / MonatKanzlei (Stempel) Arbeitgeber (Stempel)
Berater-Nr. / Mandanten-Nr.
1 Arbeitnehmerangaben (* Pflichtangaben zur Erstellung einer Sofortmeldung gem. 2. SVndG 28a, Absatz 4)
Name*
Geburtsname*
Vorname*
Strae*
PLZ, Ort*
Geburtsdatum*
Geburtsort*
Geschlecht* mnnlich weiblich Nationalitt*
Familienstand
Anzahl Kinder*
Bankbezeichnung
IBAN
BIC
Krankenkasse
Versorgungswerk
2 Beschftigung
wchentl. Arbeitszeit
Ausgebte Ttigkeit Berufsbezeichnung
Schulabschluss ohne Abschluss Haupt- / Volksschulabschluss Mittlere Reife Fach- / Abitur
Berufsausbildung ohne Abschluss anerkannter Berufsabschluss Meister / gleichwertiger Abschluss
Bachelor Diplom / Magister / Master / Staatsexamen Promotion
Austrittsdatum / Befristung bis / vorauss. Ende der Ausbildung
Eintrittsdatum* Ausbildungsbeginn
Rentenver- sicherungs-Nr.
Mitglieds-Nr. Versorgungswerk
Kostenstelle/ Abteilung
ETL-Vordruck 202122-08/14 Stand: 11.08.2014 Seite 2
3 Steuermerkmale
Lohnsteuerklasse
Steuer-Identifikationsnummer (IdNR)
Kinderfreibetrge
Konfession
Arbeitnehmer
Ehegatte
4 Krankenversicherung
Ich bin gesetzlich krankenverslchert.
Ich bin freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung krankenversichert.
Ich zahle meine Beitrge zur freiwilligen Krankenversicherung selbst. (Selbstzahler)
Ich bin privat krankenversichert.
Der Vertrag meiner privaten Krankenversicherung beinhaltet im Krankheitsfall den Bezug von Krankengeld.
Der Vertrag meiner privaten Krankenversicherung beinhaltet im Krankheitsfall nicht den Bezug von Krankengeld.
5 Status bei Beginn der Beschftigung Ich bin nicht rentenversicherungspflichtig. (Bitte reichen Sie eine Kopie des Bescheides des Rentenversicherungstrgers ein.)
Ich beziehe eine Rente. (Bitte reichen Sie eine Kopie des letzten Rentenbescheides ein.)
Ich bin Ehegatte, Lebenspartner oder Abkmmling des Arbeitgebers.
Ich bin geschftsfhrender Gesellschafter der GmbH.
Ich besitze nur eine befristete Arbeitserlaubnis. (Bitte reichen Sie eine Kopie der Arbeitserlaubnis ein.)
Ich besitze nur eine befristete Aufenthaltserlaubnis. (Bitte reichen Sie eine Kopie der Aufenthaltserlaubnis ein.)
Ich bin Schler/in. (Gltige Schulbescheinigung muss eingereicht werden / ebenso Folgebescheinigung.)
Ich bin Student. (Bitte reichen Sie eine Kopie der aktuellen Immatrikulationsbescheinigung ein.)
6 Antrag des Arbeitnehmers bei einem Arbeitsentgelt zwischen 450,01 EUR und 850,00 EUR (Gleitzone)
Ich verzichte auf Reduzierung des beitragspflichtigen Arbeitsentgelts und beantrage die RV-Beitrge zu meinen Lasten auf den vollen Beitrag aufzufllen (keine Anwendung der Gleitzone in der Rentenversicherung).
ja nein Zeitpunkt des Verzichts
7 MehrfachbeschftigungIch be weitere Beschftigungen aus, wobei die Summe aller monatlichen Arbeitsentgelte zwischen 450,01 und 850,00 EUR (Gleitzone) liegt.
nein ja, bei
Firma, Anschrift
Firma, Anschrift
Fr die hier genannten Beschftigungen habe ich ebenfalls den Verzicht auf die Reduzierung des beitragspflichtigen Arbeitsentgelts zur Rentenversicherung erklrt bzw. werde ich den Antrag beim Arbeitgeber unverzglich stellen.
nein ja
I II III IV V VI
Beschftigungsbeginn
Beschftigungsbeginn
ETL-Vordruck 202122-08/14 Stand: 11.08.2014 Seite 3
8 Angaben zu den Arbeitspapieren
Arbeitsvertrag / Zusatzvereinbarungen (Kopie) wird nachgereicht liegt bei
VL Vertrag (Kopie) wird nachgereicht liegt bei
Nachweis Elterneigenschaft (wenn keine Kinderfreibetrge gem. ELStAM)
wird nachgereicht liegt bei
BAV (Betriebliche Altervorsorge) Vertrag (Kopie) wird nachgereicht liegt bei
Erklrung ber die Verdienste bei Vorbeschftigungen zur Beurteilung der Versicherungsfreiheit in der Krankenversicherung (Original)
(Original) wird nachgereicht liegt bei
Unterlagen Sozialkasse Bau / Maler (Arbeitnehmerkontoauszug / Lohnnachweiskarte)
wird nachgereicht liegt bei
Bescheinigung private KV (Original) wird nachgereicht liegt bei
Mitgliedsbescheinigung gesetzl. KV wird nachgereicht liegt bei
9 Pfndungen / Abtretungen
Liegen Pfndungen / Abtretungen vor? ja nein
(Falls ja, bitte Belege hierzu einreichen!)
10 Erklrung und Unterschrift Arbeitnehmer Ich versichere, dass ich die Angaben in diesem Fragebogen vollstndig nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist bekannt, dass unterlassene oder falsche Angaben gegenber den Sozialversicherungstrgern von den Behrden mit einer Geldbue geahndet wer-den knnen. Von einer Vernderung der Angaben in diesem Personalfragebogen und der Aufnahme weiterer Beschftigungen werde ich den Arbeitgeber sofort in Kenntnis setzen. Ort, Datum
Unterschrift des Arbeitnehmers
11 Erklrung des Arbeitnehmers* (gilt nur fr Sofortmeldung gem. 2. SVndG 28a Abs. 4 SGB IV) ber die gesetzlich notwendige Mitfhrung und Vorlagepflicht meiner Ausweispapiere (siehe Merkblatt zur Erstellung einer Sofortmeldung) whrend der Beschftigung bin ich hingewiesen worden. Ort, Datum
Unterschrift des Arbeitnehmers
ETL-Vordruck 202122-08/14 Stand: 11.08.2014 Seite 4
Anlage VWL / BAV zum Stammblatt fr Vollzeit- und Teilzeitbeschftigte ab 450,01 EUR/Monat (Angaben nur notwendig, wenn Vertrag vorliegt)
AG-Anteil Hhe mtl.
Seit wann
Empfnger VL
Vertragsnummer
Betrag in EUR
IBAN
BIC
Bankbezeichnung
Gruppenunfallversicherung
monatlich in EUR
Abwlzung Pauschalsteuer
jhrlich in EUR
ja nein
Zukunftssicherung
Direktversicherung
monatlich zustzl. Vergtung in EUR
monatlich Barlohnumwandlung in EUR
jhrlich zustzl. Vergtung in EUR
jhrlich Barlohnumwandlung in EUR
Wurde der Vertrag vor dem Wenn ja, soll der Beitrag pauschal- 01.01.2005 geschlossen? versteuert werden?
ja nein ja nein
Pensionskasse
monatlich (frei) zustzliche Vergtung in EUR
monatlich (frei) Barlohnumwandlung in EUR
monatlich (PauSt) zustzliche Vergtung in EUR
jhrlich (frei) Barlohnumwandlung in EUR
Wurde der Vertrag vor dem Wenn ja, soll der Beitrag pauschal- 01.01.2005 geschlossen? versteuert werden?
ja nein ja nein
Pensionsfonds
monatlich (frei) zustzliche Vergtung in EUR
monatlich (frei) Barlohnumwandlung in EUR
monatlich (pflichtig) zustzliche Vergtung in EUR
monatlich (pflichtig) Barlohnumwandlung in EUR
Untersttzungskasse
monatlich (frei) zustzliche Vergtung in EUR
monatlich (frei) Barlohnumwandlung in EUR
monatlich (pflichtig) Barlohnumwandlung in EUR
VWL
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Anlage zum Stammblatt fr Vollzeit- und Teilzeitbeschftigte ab 450,01 EUR/Monat
Lohn und Gehalt
Gehalt Zulage zum Gehalt
Geschftsfhrergehalt Ausbildungs- vergtung
Ehegattengehalt
Lohn
Monatslohn Zulage zum Monatslohn
Stundenlohn
Stundenlohn 2
Stundenlohn 3
Zuschlge
in Prozent Nachtzuschlag stsv-pflichtig
in Prozent
in Prozent Sonntagszuschlag
stsv-pflichtig in Prozent
in Prozent Feiertagszuschlag stsv-pflichtig
in Prozent
Zuschsse
Kindergartenzuschuss EUR EUR
Erstattung / Spesen
Fahrten zwischen Wohnung und erster Ttigkeitssttte Reisekosten doppelte Haushaltsfhrung
km einfache Entfernung zwischen Wohnung und erster Ttigkeitssttte
EUR Betrag pro Kilometer (max. 0,30 EUR/km)
vom AG festgelegte erste Ttigkeitssttte
Sachbezug Dienstwagen
Listenpreis (neu)
Teilnahme an Sammelbefrderung ja nein
Fahrten zwischen Wohnung und erster Ttigkeitssttte
Entfernung zwischen Wohnung und erster Ttigkeitssttte
Nachtzuschlag stsv-frei
Sonntagszuschlag stsv-frei
Feiertagszuschlag stsv-frei
ja neinPauschalbesteuerung
ja neinAbwlzung Pauschalsteuer
km
EUR
ETL-Vordruck 202122-08/14 Stand: 11.08.2014 Seite 6
weitere Lohnbestandteile / Sachbezge EUR EUR
Optimierung ber ETL nettomaxx / Beratung erwnscht
Erklrung und Unterschrift
Ich versichere die Richtigkeit und Vollstndigkeit meiner Angaben.
Ort, Datum Unterschrift des Arbeitgebers
ja nein
Hinweise an Arbeitnehmer zur betrieblichen Altersvorsorge
Nach 1a BetrAVG kann der Arbeitneh-mer vom Arbeitgeber verlangen, dass von seinen knftigen Entgeltansprchen bis zu 4 vom Hundert der jeweiligen Beitragsbemes-sungsgrenze in der allgemeinen Rentenver-sicherung durch Entgeltumwandlung fr sei-ne betriebliche Altersversorgung verwendet werden.
Zur Ausbung der Befugnisse nach 1a BetrAVG bedarf der Arbeitnehmer gewisser Informationen. Dabei hat der Arbeitgeber im begrenzten Umfang eine Hinweis- und Aufklrungspflicht. Eine umfassende Erlu-terung von Vor- und Nachteilen bestimmter Durchfhrungswege und Wahlmglichkei-ten bei der betrieblichen Altersversorgung wird weder verlangt noch wird sie realisier-bar sein.
Da es sich aber im Bereich des BetrAVG um konkurrierende Anbieter handelt, kann allerdings allein der Verweis an die Anbieter nicht ausreichen.
Der Arbeitgeber gengt seiner Pflicht, wenn er in allgemeiner Form auf die Vor- und Nachteile der verschiedenen Mglichkeiten hinweist und dem Arbeitnehmer so eine Entscheidungsgrundlage gibt.
Zur praktischen Verfahrensweise ist Folgen-des zu beachten:
1. Der Arbeitgeber sollte mit Blick auf die erwhnte Verpflichtung zum Schaden-ersatz keinesfalls ein bestimmtes Modell empfehlen.
2. Selbst umfassende Hinweise auf Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Mglich-keiten betrieblicher Altersversorgung halten wir fr praktisch undurchfhrbar; zu denken ist auch daran, dass nach 17 BetrAVG von einer Vielzahl von Vorschrif-ten des BetrAVG in Tarifvertrgen abge-wichen werden kann.
3. Aus Grnden der Praktikabilitt empfeh-len wir folgende Formulierungen fr ein Schreiben eines Arbeitgebers an seine Arbeitnehmer:
Sehr geehrte Frau ..., sehr geehrter Herr ...,
unter den Voraussetzungen des Gesetzes zur Verbesserung der betrieblichen Alters-versorgung (BetrAVG) besteht Ihrerseits ein Anspruch auf betriebliche Altersversorgung durch Entgeltumwandlung. Nach 1a Abs. 1 des genannten Gesetzes kann ein Arbeit-nehmer vom Arbeitgeber verlangen, dass von seinen knftigen Entgeltansprchen bis zu 4 vom Hundert der jeweiligen Beitrags-bemessungsgrenze in der allgemeine Ren-tenversicherung durch Entgeltumwandlung fr seine betriebliche Altersversorgung ver-wendet werden. Weitere Einzelheiten des Gesetzes entnehmen Sie bitte der in Kopie beigefgten Fassung von 1a BetrAVG. Fr Rckfragen stehen wir gern zur Verfgung.
Bitte besttigen Sie auf einem Doppel dieses Schreibens seinen Erhalt.
Stand: 01.01.2014
Info
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Die Erarbeitung des Merkblattes erfolgt mit groer Sorgfalt. Eine Haftung kann hierfr jedoch nicht bernommen werden.
Austrittsdatum Befristung bis: vorauss Ende der Ausbildung: Geburtsname: undefined: undefined_2: undefined_3: undefined_4: Geburtsdatum: undefined_5: mnnlich: weiblich: Nationalitt: undefined_6: Anzahl Kinder: Bankbezeichnung: undefined_7: undefined_8: undefined_9: Krankenkasse: Versorgungswerk: Versorgungswerk_2: wchentl Arbeitszeit: undefined_10: Ausgebte Ttigkeit: Berufsbezeichnung: ohne Abschluss: Haupt Volksschulabschluss: Mittlere Reife: Fach Abitur: ohne Abschluss_2: anerkannter Berufsabschluss: Meister gleichwertiger Abschluss: Bachelor: Diplom Magister Master Staatsexamen: Promotion: SteuerIdentifikationsnummer IdNR: undefined_11: Arbeitnehmer: Ehegatte: Ich bin freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung krankenversichert: Ich bin privat krankenversichert: Ich zahle meine Beitrge zur freiwilligen Krankenversicherung selbst Selbstzahler: Der Vertrag meiner privaten Krankenversicherung beinhaltet im Krankheitsfall den Bezug von Krankengeld: Der Vertrag meiner privaten Krankenversicherung beinhaltet im Krankheitsfall nicht den Bezug von Krankengeld: Ich bin nicht rentenversicherungspflichtig Bitte reichen Sie eine Kopie des Bescheides des Rentenversicherungstrgers ein: Ich beziehe eine Rente Bitte reichen Sie eine Kopie des letzten Rentenbescheides ein: Ich bin Ehegatte Lebenspartner oder Abkmmling des Arbeitgebers: Ich bin geschftsfhrender Gesellschafter der GmbH: Ich besitze nur eine befristete Arbeitserlaubnis Bitte reichen Sie eine Kopie der Arbeitserlaubnis ein: Ich besitze nur eine befristete Aufenthaltserlaubnis Bitte reichen Sie eine Kopie der Aufenthaltserlaubnis ein: Ich bin Schlerin Gltige Schulbescheinigung muss eingereicht werden ebenso Folgebescheinigung: Ich bin Student Bitte reichen Sie eine Kopie der aktuellen Immatrikulationsbescheinigung ein: aufzufllen keine Anwendung der Gleitzone in der Rentenversicherung: ja: nein: nein_2: ja bei: Firma Anschrift: Beschftigungsbeginn: Firma Anschrift_2: Beschftigungsbeginn_2: nein_3: ja_2: ja_3: nein_4: wird nachgereicht: wird nachgereicht_2: wird nachgereicht_3: wird nachgereicht_4: wird nachgereicht_5: wird nachgereicht_6: wird nachgereicht_7: wird nachgereicht_8: liegt bei: liegt bei_2: liegt bei_3: liegt bei_4: liegt bei_5: liegt bei_6: liegt bei_7: liegt bei_8: Ort Datum: Ort Datum_2: AGAnteil Hhe mtl: Seit wann: Empfnger VL: Vertragsnummer: Betrag in EUR: IBAN: BIC: Bankbezeichnung_2: monatlich in EUR: Abwlzung Pauschalsteuer: jhrlich in EUR: ja_4: nein_5: monatlich zustzl Vergtung in EUR: monatlich Barlohnumwandlung in EUR: jhrlich zustzl Vergtung in EUR: jhrlich Barlohnumwandlung in EUR: ja_5: nein_6: ja_6: nein_7: monatlich frei zustzliche Vergtung in EUR: monatlich frei Barlohnumwandlung in EUR: monatlich PauSt zustzliche Vergtung in EUR: jhrlich frei Barlohnumwandlung in EUR: ja_7: nein_8: ja_8: nein_9: monatlich frei zustzliche Vergtung in EUR_2: monatlich frei Barlohnumwandlung in EUR_2: monatlich pflichtig zustzliche Vergtung in EUR: monatlich pflichtig Barlohnumwandlung in EUR: monatlich frei zustzliche Vergtung in EUR_3: monatlich frei Barlohnumwandlung in EUR_3: monatlich pflichtig Barlohnumwandlung in EUR_2: undefined_12: Geschftsfhrergehalt: undefined_13: undefined_14: undefined_15: undefined_16: undefined_17: in Prozent: in Prozent_2: in Prozent_3: Zulage zum Gehalt: undefined_18: undefined_19: in Prozent_4: in Prozent_5: in Prozent_6: undefined_21: EUR: EUR_2: Fahrten zwischen Wohnung und erster Ttigkeitssttte: Reisekosten: doppelte Haushaltsfhrung: km: EUR_3: vom AG festgelegte erste Ttigkeitssttte: undefined_22: EUR_4: Fahrten zwischen Wohnung: und erster Ttigkeitssttte: ja_9: nein_10: ja_10: ja_11: nein_11: nein_12: weitere Lohnbestandteile Sachbezge: EUR_5: undefined_23: EUR_6: ja_12: nein_13: button: Ich bin gesetzlich krankenverslchert: I: II: III: IV: V: VI: Kindergartenzuschuss: Kontrollkstchen1: Ausbildungsbeginn: BeraterNr MandantenNr: 01: 02: