Praxis-Seminar Bewegungsstörungen

Zentrum Neurologie und Neurochirurgie

Klinik und Poliklinik für Neurologie Johann Wolfgang Goethe-Universität

Frankfurt am Main

Tiefe Hirnstimulation Tiefe Hirnstimulation bei Bewegungsstbei Bewegungsstöörungen I:rungen I:

Prinzipien und IndikationsstellungPrinzipien und Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Meyers R, 1968

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Deep Brain Stimulation (DBS)Benabid AL et al.Long-term suppression of tremor by chronicstimulation of the ventral intermediate thalamicnucleus. Lancet 1991

Limousin P et al.

Effect of parkinsonian signsand symptoms of bilateral subthalamic nucleusstimulation. Lancet 1995

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

DBS: dualer Wirkmechanismus ?DBS: dualer Wirkmechanismus ?

DepolarisationsblockNeuronensomata

Aktivierung afferenterund efferenter AxoneSynaptische DepressionTransmitterdepletion„Neuronal Jamming“

McIntyre et al, Clin Neurophysiol 2004

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

dorsolateral: somatomotorisch

ventromedial: assoziativ

medial: limbisch

Temel et al., Progr Neurobiol 2005

STN: Anatomie und Funktion

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

SN

1. Aktivierung der ZielregionWirkprinzip der DBS

entspricht nicht einer Läsion

2. Aktivierung der SN glutamaterge Exzitotoxizität, keine Neuroprotektion

SN

3. Striatale DA-Transmission unverändert, Wirkung unabhängig von dopaminergem System

Dopamin Transmission

PU

GPe

Cortex

4. Modifikation pallido-thala-mischer Aktivität Projektion in motorische + assoziative + limbische Kortexareale

GPi

VL-T

Cortex

Hilker et al., JNT 2002, Mov Disord 2003, Mov Disord 2004, JCBFM 2004, JNNP 2005

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

DBS: Vortragsthemen

WirkmechanismusZielpunkte und IndikationenPatientenauswahlIntraoperatives neurologisches MonitoringWirkprofile STN- und VIM-StimulationLangzeitdaten

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Zielpunkte der Tiefen Hirnstimulation

STN

VIMGPi

STN:Idiopathisches Parkinson-SyndromLevodopa-Langzeitsyndrom(Depression)

GPi:Dystonie (generalisiert, segmental, fokal)Tardive Dyskinesien

VIM:Parkinson-TremorEssentieller TremorCerebellärer TremorN. accumbens: Zwangsstörung

Hypothalamus: Cluster-KS

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

StandardZielpunktauswahl

VIM GPi STNAkinese - + +++

Rigor - ++ +++

Tremor +++ - ++

Dyskinesien - +++ ++

Medikamenten-Reduktion

- - +++

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Levodopa-Langzeitsyndrom

Motorische SymptomeMotorische Symptome

FluktuationenDyskinesienAxiale Störungen

NichtNicht--motorische Symptomemotorische Symptome

PsychoseAffektstörungen

Depression, Angst, ApathieDemenzAutonome Dysregulation

urogenital, kardiovaskulär, gastrointestinalSchlafstörungen

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Motorische Komplikationen des IPS

Fluktuationen

End-of-dose-Akinese(wearing-off)Paroxysmales on-offFreezing- off-dose- on-dose

Dyskinesien

Choreiforme Dyskinesien- peak-dose- on-dose- biphasisch

Dystonien- off-dose- on-dose

Axiale Störungen

Dropped-head SyndromKamptokormiePisa-SyndromPosturale Instabilität

HypokinetischeWirkfluktuationen

HyperkinetischeWirkfluktuationen

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Entwicklung motorischer Komplikationen

nach Obeso et al., 2000Schwelle des motorischen AnsprechensDyskinesie-Schwelle

• Gleichmäßige, langandauernde klinischeWirkung

• Geringe Inzidenz an Dyskinesien

Levodopa2 4 6

Klin

isch

eW

irkun

g

On

Off

Erkrankungim Frühstadium

• Verkürzte Dauer derklinischen Wirkung

• Erhöhte Inzidenz an Dyskinesien

Zeit in Stunden

2 4 6Levodopa

Klin

isch

eW

irkun

g

Erkrankung immittleren Stadium

• Die klinische Wirkungspiegelt die Levodopa-Plasmaspiegel wider

• Die On-Zeit geht mitDyskinesien einher

Levodopa2 4 6

Klin

isch

eW

irkun

g

Erkrankung imfortgeschrittenen Stadium

Dyskinesien

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Wirkfluktuationen

0

500

1000

1500

2000

2500

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Zeit (h)

OFFON

OFFON

OFFON

OFF

D D D

D D D D D D

L-DOPA-Plasma-konzentration(ng/ ml)

OFF-D

peak-dose Dyskinesien

biphasische Dyskinesien

off Dystonie

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Mögliche Maßnahmen

1. Fraktionierung der Levodopa-Medikation* Verkürzung der Einnahmeintervalle* Verringerung oder Erhöhung der Einzeldosen

2. Erhöhung der Bioverfügbarkeit von Levodopa* Kombination mit COMT-Hemmer* Kombination mit MAO-B-Hemmer

3. Einführung additiver Wirkmechanismen* Amantadin* Dopaminagonisten

4. Kontinuierliche Applikation von Dopaminergika* Rotigotin (transdermal)* Duodenales Levodopa (enteral)* Apomorphin (subkutan)

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Peak-dose: Reduktion der L-DOPA-EinzeldosenDopaminagonisten-HochdosistherapieAmantadinApomorphin-/ Duododpa-PumpeTiefe Hirnstimulation (STN)

Behandlung von Behandlung von DyskinesienDyskinesien

Off-Dystonie: L-DOPA-Gesamtdosis erhöhen Levodopa retard zur Nachtlangwirksame DA, COMT-HemmerBotulinumtoxin i.m.Apomorphin-Pen s.c.Apomorphin-/ Duododpa-PumpeTiefe Hirnstimulation (STN)

Biphasisch: hohe (!) L-DOPA- EinzeldosenLevodopa löslich, Apomorphin-PenApomorphin-/ Duododpa-PumpeTiefe Hirnstimulation (STN)

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Alternativen zur DBSSubkutane Apomorphin-

Dauerinfusion über tragbare Pumpe (Apo-Go®)

Kontinuierliche Levodopa-Applikation über Duodenalsonde

und PEG (Duodopa®)

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Individuelle Nutzen-Risiko-Analyse

DBS

Alltagsrelevante Behinderung durch motorisches Defizit

Behinderung resultiert aus Zielsymptomatik für DBS

Fehlen konservativer Therapiealternativen

Keine Kontraindikationen zur DBS

Vorhandensein von Ressourcen

Geeignetes soziales Umfeld

Realistische Erwartungen

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Operationszeitpunkt ?

contra

Möglichkeiten konservativer Behandlung

Operationsrisiko

Folgekomplikationen

Vermutlich keine Neuroprotektion

pro

Potentieller Gewinn von Lebensqualität

Inverse Korrelation von Alter und DBS-Effekt (STN)

Stabilisierung vor Eintritt irreversibler psychosozialer Folgen durch motorische Spätkomplikationen

Nach Ausschöpfung sinnvoller und geduldiger konservativer Behandlung, um Risiken zu minimieren

Vor Ausbildung des Vollbildes des Levodopa-Langzeit-Syndroms, um Chancen zu optimieren

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

DBS: Vortragsthemen

WirkmechanismusZielpunkte und IndikationenPatientenauswahlIntraoperatives neurologisches MonitoringWirkprofile STN- und VIM-StimulationLangzeitdaten

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

DBS ist Teamwork !

PhysiotherapiePhysiotherapiePflegeteamPflegeteam

ErgotherapieErgotherapieLogopLogopäädiedie

NeurologieNeurologie

NeurochirurgieNeurochirurgie

StationStationääre re Neurologische Neurologische RehabilitationRehabilitation

AmbulanteAmbulanteÄÄrzte und rzte und TherapeutenTherapeuten

PsychiatriePsychiatrieNeuroNeuro--psychologiepsychologie

NeuroNeuro--radiologieradiologie

AnAnäästhesiesthesie

Indikations-stellung

Implantation

Nachbe-treuung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

DBS bei Parkinson-Syndrom: Wer und wann ?Gesichertes idiopathisches Parkinson-Syndrom

mit

- Erkrankungsdauer > 5 Jahre- Ansprechen auf L-DOPA ≥ 33% im UPDRS Teil III - Hoehn/Yahr-Stadium ≥ III im off-Zustand und off-Phasen

> 25 % der Wachzeit- bei schwer behinderndem Tremor bzw. Dyskinesien

auch im HY-Stadium < III

Medikamentös therapierefraktäre und funktionell erheblich behindernde Symptomatik, die zu einer deutlichen Minderung der Lebensqualität führt

Kooperativer und einsichtsfähiger Patient in gutem Allgemeinzustand ohne wesentliche Operationsrisiken

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Charles PD et al. Predictors of effective bilateral subthalamic nucleus stimulation for PD.Neurology, 2002;59: 932-4

Levodopa-Response Alter

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

DBS: Was wird nicht beeinflusst ?

Schwere Depressionen außerhalb der off-Periode

Bradyphrenie, Abulie, Demenz

Psychosen unabhängig von Dopaminergika

auftretend

Motorische Beeinträchtigung in der on-Periode

(mit Ausnahme von Dyskinesien!)

Autonome Störungen

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

DBS: Wer nicht ? Kontraindikationen

Nicht-idiopathische Parkinson-Syndrome

Fehlendes Ansprechen der Symptomatik

auf Levodopa

Dementielles Syndrom

Höhergradige Depression

Höhergradige Hirnatrophie

Schwere cerebrale Vorschäden

Schwere allgemeine Begleiterkrankungen

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Ätiologie: idiopathisches Parkinson-SyndromErkrankungsdauer mindestens 5 JahreMedikamentöse Vorbehandlung gemäß„Best medical treatment“Beachtung von Komorbidität und KontraindikationenDefinition der Zielsymptomatik:Levodopa-responsive SymptomeTremorMotorische FluktuationenDopaminerge DyskinesienAnalyse und Einbeziehung des sozialen Umfeldes

Standards Indikationsstellung

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Suffiziente allgemeine und spezielle AnamneseLevodopa-TestMotorisches PatiententagebuchMotorfunktionstests (Fingertapping, Gehtest)VideodokumentationUntersuchungen zur Feststellung der allgemeinen OperationsfähigkeitUntersuchung von Kognition und psychischem StatusAussagekräftige cerebrale MRT-Bildgebung

Standards präoperative Diagnostik

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Umfassende Erfassung des kognitiven und psychischen Status

Mattis-Demenz-Skala / Mini-Mental-Status-TestBeck-Depressions-InventarPsychiatrische Exploration

STUFE 1

HandlungsplanungAufmerksamkeitVisuell-perzeptiveFunktionenGedächtnisSpracheDepressivität, SuzidalitätAngstApathieDopamin-Dysregulations-SyndromManiePsychose

Psychiatrische Testung

Neuropsychologische Testung

STUFE 2

Risikoprofil

Tiefe Hirnstimulation bei Morbus Parkinson

Relatives Gewicht der klinischen Variablen

Ausprägung der Symptome im OFF-Zustand

Ausprägung der Dyskinesien

Dauer der Parkinson-Erkrankung

Levodopa-resistente axiale Symptome

Refraktärer Tremor

Regressionskoeffizienten

Demenz

Alter

-10 -5 0 5 10

MäßigSchwer

MäßigSchwer

Ja

MäßigSchwer

GeringfügigMäßig

≥ 5 Jahre

60-69 Jahre≥ 70 Jahre

Ungeeignet Geeignet