KAPITELExtrapyram idalm otor is che Störungen

Tremor

Entw ick lungss tufe: S1Stand: September 2012

Gült ig bis : Dezember 2015AWMF-Regis ternum m er : 030/011

COI-Erklärung

Feder führendProf. Dr. Günter Deuschl; Kiel

g.deuschl@neurologie.uni-kiel.de

Was gibt es Neues?

Diagnostische Fortschritte

Das Fragile-X-assoziierte Tremor-Ataxie-Syndrom (FXTAS) ist eine wichtige Differenzialdiagnose zum essenziellenTremor. Bei Männern, selten auch bei Frauen, kann hier die Kombination von Tremor und Ataxie auftreten.

Die Differenzialdiagnose zwischen dem Parkinson-Tremor und dem dystonen Tremor kann schwierig sein. DieVerwendung der FP-CIT-SPECT kann dabei helfen.

Essenzieller Tremor

Beim essenziellen Tremor hat eine erste Genom-weite Assoziationsstudie das LINGO1-Gen als möglichenRisikolokus erbracht. Unverändert fehlt aber der Nachweis für ein Gen, das einen monogenetischen essenziellenTremor auslöst.

Einige neue Therapiestudien sind negativ verlaufen, unter anderem für Levetiracetam, Lacosamid, 3,4-Diaminopyridinund Zonisamid. Für die tiefe Hirnstimulation liegen weitere Studien vor, die Effizienz, Sicherheit undLangzeitwirksamkeit von uni- oder bilateraler Thalamusstimulation beim essenziellen Tremor belegen. Ein Verfahrenzum Vergleich des therapeutischen Nutzens der einzelnen Interventionen wurde vorgeschlagen.

Aufgabenspezifische Tremores

Neben Botulinum-Toxin und Propranolol als Therapie wurden Berichte publiziert, die mit Immobilisierung undanschließendem motorischem oder sensorischem Training den Schreibtremor bessern.

Neuropathischer Tremor

Bei schwer ausgeprägtem neuropathischem Tremor wurde eine tiefe Hirnstimulation (Vim) mehrfach erfolgreichdurchgeführt.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Ausreichende Evidenz für Behandlungsempfehlungen gibt es nur für den essenziellen Tremor.Der verstärkte physiologische Tremor ist häufig. Seine Ursache sollte geklärt werden.

Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie

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Die Behandlung des essenziellen Tremors soll mit Primidon oder Propranolol oder der Kombination erfolgen(Erstlinientherapie). Wirkung und Nebenwirkungen limitieren den Einsatz. Topiramat und Gabapentin haben beimanchen Patienten einen guten Erfolg und sollten als Zweitlinientherapie eingesetzt werden. Clonazepam undBotulinum-Toxin können als Reservepräparate erwogen werden. Die tiefe Hirnstimulation ist eine Option beiTherapieresistenz und schwer ausgeprägter Symptomatik. Beim Kopftremor und beim Stimmtremor kannBotulinum-Toxin eingesetzt werden.Zur Behandlung des Parkinson-Tremors sollen zunächst die Akinese und der Rigor medikamentös optimaleingestellt werden, was in der Regel auch den Tremor verbessert. Wenn dann noch ein Tremor verbleibt, kann mitSteigerung der dopaminergen Behandlung oder Clozapin (cave: Agranulozytose) behandelt werden.Anticholinergika können bei jüngeren Patienten ohne Gedächtnisprobleme erwogen werden (cave: Kognition).Propranolol oder Budipin sind Reservepräparate bei herzgesunden Patienten (cave: Herzrhythmusstörungen). Dietiefe Hirnstimulation (STN, nur ausnahmsweise Vim) ist wirksam und bei entsprechender Beschwerde-ausprägung gerechtfertigt.Eine etablierte Pharmakotherapie des zerebellären Tremors gibt es nicht. Nach entsprechender Vorauswahlkann die thalamische Hirnstimulation erwogen werden.Beim orthostatischen Tremor können Gabapentin und mit manchmal geringerem Effekt Clonazepam undPrimidon eingesetzt werden.Beim dystonen Tremor kann in Analogie zur Behandlung fokaler Dystonien mit Botulinum-Toxin behandeltwerden. Dies gilt vor allem für den Kopf- und Stimmtremor. Bei dystonem Tremor im Rahmen generalisierterDystonien können die Medikamente eingesetzt werden, die auch zur Behandlung der Dystonie herangezogenwerden. Hier sollte auch die tiefe Hirnstimulation des Globus pallidus internus (GPi) erwogen werden.Beim Holmes-Tremor können Dopaminergika, Anticholinergika, Clozapin und die tiefe Hirnstimulation eingesetztwerden. Sie waren in Einzelfällen wirksam.Je nach Symptomen kann der Gaumensegeltr emor mit Botulinum-Toxin behandelt werden.Beim neuropathischen Tremor steht die Behandlung der Grundkrankheit im Vordergrund. Falls dann ein Tremorverbleibt, kann ein Behandlungsversuch mit Primidon, Propranolol und Pregabalin unternommen werden. Beischwerster Ausprägung kann die tiefe Hirnstimulation als Option erwogen werden.Es gibt keine etablierte Behandlung des psychogenen Tremors. Eine erste Antidepressiva-Studie liegt jetzt vor.

Definition und Klassifikation

Begriffs definition

Tremor ist definiert als unwillkürliche rhythmische Oszillation eines oder mehrerer Körperabschnitte. Der Tremor istein Symptom und ätiologisch heterogen. Für die Klassifikation ergeben sich daraus besondere Schwierigkeiten. Eslassen sich einerseits bestimmte häufige Krankheiten und andererseits bestimmte ätiologisch heterogene Symp-tomkonstellationen abgrenzen, die beide zusammen in die Klassifikation aufgenommen wurden. Die Tremorformenwerden nach einem Klassifikationsvorschlag der Movement Disorder Society eingeteilt, der auch Grundlage dieserLeitlinie ist (Deuschl et al. 1998).

Klassifikation

Man unterscheidet die verschiedenen Tremorformen unter Zuhilfenahme folgender Kriterien:

Aktivierungsbedingung (Ruhe, Aktion, Halten, ungerichtete Bewegung, Zielbewegung)Frequenz (niederfrequent: 2–4 Hz, mittelfrequent: 4–7 Hz, hochfrequent: > 7 Hz)AmplitudeDauer der ErkrankungErblichkeitsonstige Symptome und anamnestische Angaben, die zur Aufklärung der Ätiologie der Grunderkrankung nützlichsind (extrapyramidale Symptome wie Rigor oder Akinese oder Polyneuropathien etc.)

Die Tremorsemiologie, die sonstigen Befunde und anamnestische Angaben lassen sich zu spezifischenTremorsyndromen kombinieren. In erster Linie werden dazu die Aktivierungsbedingungen durch Ruhe-, Halte- undZielbewegungen und die Frequenz des Tremors herangezogen. Eine Liste der Tremorursachen findet sich beiDeuschl et al. (2002).

Am häufigsten sind der verstärkte physiologische Tremor, der essenzielle Tremor und der Parkinson-Tremor. Einepopulationsbasierte Studie bei über 50-Jährigen in Südtirol hat folgende Prävalenzen gefunden (Wenning et al. 2005):verstärkter physiologischer Tremor 9,5 %, essenzieller Tremor 3,06 %, Parkinson-Tremor 2,05 %. Diese Formenwerden hier detaillierter behandelt, zu den übrigen Tremorformen werden aus Platzgründen nur Hinweise gegeben.

13.1 Verstärkter physiologischer Tremor

Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie

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Epidemiologie

Die Prävalenz des verstärkten physiologischen Tremors beträgt bei über 50-Jährigen 9,5 % und ist wahrscheinlichaltersabhängig.

Klinik und Diagnosekriterien

Dieser Tremor ist besonders bei Haltebedingungen deutlich sichtbar und hat eine hohe Frequenz (> 6 Hz). DieUrsache des Tremors ist meist reversibel; eine zugrunde liegende neurologische Erkrankung sollte ausgeschlossenwerden.

Diese Definition umfasst viele Tremorursachen (▶ Tab. 13.1). Typisch sind Tremores durch Medikamente, endogeneoder exogene Intoxikationen. In jedem Fall sollte mit der Diagnose eines verstärkten physiologischen Tremors dieUrsache herausgefunden werden.

Diagnostik

In der Regel sind notwendig:

neurologische Anamnese (insbesondere Medikamentenanamnese)neurologischer StatusLaboruntersuchungen (Leberwerte, Nierenwerte, TSH, T3, T4, Elektrolyte)Elektromyogramm (Nachweis oder Ausschluss einer Asterixis)

Im Einzelfall kann eine erhebliche Ausweitung der Diagnostik erforderlich werden mit erweitertenLaboruntersuchungen (Kupfer im 24-Stunden-Urin, Coeruloplasmin, Hormone je nach klinischem Verdacht),internistischen Untersuchungen, Lokalisationsdiagnostik (CT, MRT), Lumbalpunktion.

Therapie

Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie

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Sofern die Ursache bekannt ist, steht die kausale Therapie im Vordergrund. Falls keine Ursache bekannt ist oderkeine Therapie der Grunderkrankung erforderlich wird, kann eine unspezifische Behandlung mit Propranolol (30–320mg TD) erfolgen. Falls Propranolol relativ kontraindiziert ist, haben sich bei Tremor aufgrund einer Hyperthyreosefolgende Betablocker als wirksam gezeigt (Feely u. Peden 1984):

Atenolol 200 mg TDMetoprolol 200 mg TDAcebutolol 400 mg TDOxprenolol 160 mg TDNadolol 80 mg TDTimolol 20 mg TD

Propranolol verbessert auch den Aktionstremor operierender Ophthalmologen (Elman et al. 1998).

13.2 Medikamentös oder toxisch induzierte Tremores

Auslöser

Einige Medikamente können einen verstärkten physiologischen Tremor auslösen und daher ergeben sichÜberschneidungen mit dem vorigen Kapitel. Andere Medikamente lösen aber einen Ruhe- oder einenIntentionstremor aus. Typischerweise gehören dazu der Ruhetremor unter Dopaminrezeptor-Blockern und derIntentionstremor unter Lithium oder einigen Kardiaka (▶ Tab. 13.1). Auch zahlreiche Toxine lösen Tremor aus.

Therapie

Bei medikamentös oder toxisch induziertem Tremor ist der erste Schritt immer das Ab- oder Umsetzen derauslösenden Medikation oder Noxe. Sollte dies nicht vertretbar oder danach noch weitere Behandlung erforderlichsein, sind die klinischen Charakteristika des Tremors entscheidender für die Auswahl der Medikamente als dieÄtiologie. Bei überwiegendem Haltetremor ist unabhängig von der Ätiologie ein Behandlungsversuch mit Propranolol(30–120 mg TD) gerechtfertigt.

In einer offenen Studie bei Patienten mit Valproat-induziertem Tremor wurde ein guter Effekt von Acetazolamid (100–150 mg TD) und Propranolol beschrieben (Perucca 2002). Am häufigsten wird Propranolol eingesetzt. EineUmstellung auf Slow-Release-Präparate von Valproat ist ebenfalls wirksam und kann erwogen werden (Rinnerthaleret al. 2005). Bei Ruhetremor im Rahmen eines medikamentös induzierten Parkinsonoids können Anticholinergikaeingesetzt werden. Bei Haltetremor im Rahmen einer Lithium-Intoxikation werden Betablocker und Primidonempfohlen. Für den zerebellären Tremor nach schwersten Lithium-Intoxikationen gibt es keineTherapieempfehlungen. Nach Einzelerfahrungen kann man Clonazepam versuchen. Für den tardiven Tremor, einematypischen Tremor nach Langzeitgabe von Neuroleptika, wird Tetrabenazin empfohlen. Nach Einzelerfahrungen istauch ein Behandlungsversuch mit einer Kombination aus Propranolol und Trihexyphenidyl gerechtfertigt.

13.3 Klassischer essenzieller Tremor

Epidemiologie

Die Angaben zur Prävalenz des klassischen essenziellen Tremors schwanken in der Literatur stark (zwischen 0,014und 20,5 %) abhängig von der Methodik, der geografischen Region sowie der Ethnien und Demografie der Population(Louis u. Ferreira 2010). Konservativ kann eine Häufigkeit von 0,9 % über alle Altersgruppen und von 4,6 % der über65-Jährigen angenommen werden (Louis u. Ferreira 2010). Die Störung kann in der Jugendzeit oder erst im Alterbeginnen (mittleres Erkrankungsalter ca. 40 Jahre). Bei ca. 60 % ergeben sich Hinweise für eine Vererbung. Diezugrunde liegenden genetischen Ursachen sind noch nicht identifiziert.

Klinik

Der klassische essenzielle Tremor ist eine oft langsam, manchmal aber auch rasch progrediente Erkrankung mitvorwiegendem Halte- und Aktionstremor. Obwohl der Haltetremor in der Regel das dominierende Symptom ist, habenca. 50 % der Behandelten einen Zielbewegungstremor mit teilweise schwerer Behinderung. Etwa 15 % derBehandelten haben auch einen Ruhetremor. 5 % haben einen einseitigen Tremor. 50–70 % der Patienten stellen eineReduktion der Tremorstärke nach Alkoholeinnahme fest. Die unterschiedlichen Körperregionen sind verschiedenhäufig betroffen: Hände 94 %, Kopf 33 %, Stimme 16 %, Gesicht 3 %, Beine 12 % und Rumpf 3 %.

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Obwohl die derzeit gültigen Diagnosekriterien einen unauffälligen neurologischen Befund fordern, ist akzeptiert, dassbegleitend zum Tremor eine leichte Gangstörung und/oder eine diskrete Extremitätenataxie vorkommen können,allerdings keine relevante Okulomotorikstörung. Neuerdings werden nicht motorische Symptome wie eine defensivePersönlichkeitsstruktur und geringe frontale kognitive Störungen diskutiert.

In populationsbasierten Studien suchen nur etwa 25 % der Patienten einen Arzt wegen des Tremors auf (Louis et al.1998, Lorenz et al. 2011). Diese Population ist meist schwerer betroffen und leidet stärker unter ihrem Tremor (Lorenzet al. 2011). Fast alle Patienten sind sozial eingeschränkt. Bis zu 25 % der Patienten müssen tremorbedingt ihrenBeruf wechseln oder sich berenten lassen (Louis et al. 2001).

Diagnostik

Diagnosekriterien

Notw endige Kriterien für die Diagnose des essenziellen Tremors (Deuschl et al. 1998, Bain et al. 2000) sind:

bilateraler, meist symmetrischer Tremor unter Halte- und AktionsbedingungenDer übrige neurologische Befund ist regelrecht.Ein zusätzlicher oder isolierter Kopftremor kann vorkommen, jedoch ohne Hinweise auf eine kraniozervikaleDystonie.

Unterstützend für die Diagnose eines essenziellen Tremors sind folgende Kriterien:

langer Verlaufpositive FamilienanamneseBesserung der Tremorstärke nach Alkoholgenuss

Folgende Ausschlusskriterien müssen beachtet werden:

Ausschluss anderer neurologischer Erkrankungen, speziell der DystonieAusschluss von bekannten Ursachen eines verstärkten physiologischen Tremors, einschließlich tremorogenerMedikamente oder eines Entzugssyndromsanamnestische oder klinische Hinweise für einen psychogenen Tremorplötzlicher Beginn oder schrittweise Verschlechterung des Tremorsprimärer orthostatischer Tremorisolierter positions- oder aufgabenspezifischer Tremoisolierter Zungen- oder Kinntremorisolierter Beintremor

Es gibt andere Diagnosekriterien, die überwiegend für wissenschaftliche Fragen genutzt werden (Bain et al. 2000,Louis et al. 2001).

Diffe renzialdiagnose

Die wichtigsten Differenzialdiagnosen des essenziellen Tremors sind der verstärkte physiologische Tremor, derbeginnende Parkinson-Tremor, der dystone Tremor und der psychogene Tremor. Bilateralität des Tremors wirdgefordert, aber eine Asymmetrie ist möglich. Falls eine sehr deutliche Seitenbetonung vorliegt, müssen jedoch durchZusatzuntersuchungen andere Ursachen ausgeschlossen werden. Der dystone Tremor oder symptomatischeTremorursachen bei verstärktem physiologischem Tremor sind hier die häufigsten Ursachen. Beide zeigen so wie deressenzielle Tremor eine negative FP-CIT-SPECT.

Untersuchungen

Notwendig sind:

neurologische Anamnese (insbesondere Medikamentenanamnese)neurologischer StatusLaboruntersuchungen (Leberwerte, Nierenwerte, TSH, T3, T4, Elektrolyte)

Im Einzelfall können erforderlich sein:

quantitative Tremoranalyse mit elektrophysiologischen MethodenBildgebung (CT, MRI) bei starker Asymmetrie oder differenzialdiagnostischen ProblemenFP-CIT-SPECT (Integrität der präsynaptischen dopaminergen Axonterminale im Striatum), selten nötig zurAbgrenzung der Parkinson-Krankheiterweiterte Laboruntersuchungen (je nach klinischem Verdacht)bei Verdacht genetische Untersuchungen zum Ausschluss anderer Erkrankungen

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Bei ungewöhnlichen differenzialdiagnostischen Fragestellungen kann eine stationäre Diagnostik erforderlich sein.

Therapie

Es gibt mehrere aktuelle Übersichtsarbeiten und Metaanalysen zur Therapie des essenziellen Tremors (Ferreira et al.2005, Zesiewicz et al. 2005, Deuschl et al. 2011, Zesiewicz et al. 2011). Zahlreiche geprüfte Medikamente stehen zurVerfügung. Dennoch sprechen Patienten nicht unbedingt auf die Behandlung an, da der essenzielle Tremor heterogenist. Oft stellen Nebenwirkungen einen limitierenden Faktor dar. In Studien wird eine mittlere Wirksamkeit angegeben,die zum Teil durch apparative Messmethoden ergänzt wird. Durch entsprechende Umrechnungsfaktoren lässt sichdas Ausmaß der Tremorbesserung berechnen (▶ Tab. 13.2) (Deuschl et al. 2011). Im Folgenden wird zwischenPatienten mit vorwiegendem Handtremor (der weit überwiegenden Mehrzahl) und Kopf-/Stimmtremor unterschieden.

Therapie des Handtremors (▶  Abb. 13.1)

Abb. 13.1 Therapie des essenziellen Handtremors.

Empfehlungen:

Propranolol: 30– 320 mg TD (Koller 1985)Primidon: 30– 500 mg TD (Findley et al. 1985, Gorman et al. 1986, O'Suilleabhain u. Dewey 2002)Kombination: Propranolol + Primidon mit maximaler tolerierter Dosis (Koller u. Royse 1986)Topiramat: 400–800 mg TD (Connor 2002, Frima u. Grunewald 2006, Ondo et al. 2006, Connor et al. 2008)Gabapentin (Monotherapie) : 1200–2400 mg TD (Gironell et al. 1999)tiefe Hirnstimulation im Thalamus (Nucleus ventralis intermedius thalami, Vim) (Limousin et al. 1999, Schuurmanet al. 2000)

Als Reservemaßnahmen können erwogen werden (Deuschl et al. 2011, Zesiewicz et al. 2011): Atenolol, Sotalol,Alprazolam, Clonazepam, Clozapin, Nadolol, Nimipidin und Botulinum-Toxin sowie auch die Thalamotomie (nurunilateral möglich wegen Dysarthrie, wird praktisch nicht mehr durchgeführt).

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Für folgende Substanzen kann aufgrund unzureichender Studienlage derzeit keine Empfehlung abgegeben werden(Deuschl et al. 2011, Zesiewicz et al. 2011): Clonidin, Gabapentin als Kombinationstherapie, Glutethimid, L-Tryptophan/Pyridoxin, Metoprolol, Nicardipin, Octanol, Olanzapin, Phenobarbital, Pregabalin, Quetiapin, T2000,Theophyllin, Tiagabin und Zonisamid.

Nachgewiesenermaßen ineffektive Medikamente, die nicht empfohlen werden, sind (Deuschl et al. 2011, Zesiewicz etal. 2011): Trazodon, Acetazolamid, Amantadin, Carisbamat, Isoniazid, Levetiracetam, Pindolol, 3,4-Diaminopyridine,Methazolamid, Mirtazapin, Nifedipin, Verapamil.

Im Allgemeinen wurden die Therapiestudien bei essenziellem Tremor mit sehr geringen Patientenzahlendurchgeführt. Propranolol und Primidon alleine und in Kombination sind Mittel erster Wahl. Bei der Eindosierung vonPrimidon kommt es oft zu Nebenwirkungen mit Übelkeit, Schwindel, Müdigkeit, die durch eine sehr vorsichtigeEindosierung von Primidon-Saft vermieden werden können (O‘Suilleabhain et al. 2002). Der Wirknachweis fürTopiramat wurde in einer placebokontrollierten Phase-III-Studie erbracht (Ondo et al. 2006). Im indirekten Vergleich mitPropranolol erscheint das Ausmaß des Effekts jedoch eher gering und Nebenwirkungen (Parästhesien,Gewichtsverlust, Geschmacksbeeinträchtigung, Fatigue und Somnolenz) sind häufig. Für Gabapentin gibt eswidersprüchliche Doppelblindstudien. Clonazepam soll vor allem bei essenziellem Tremor mit Intentionstremor helfen(Thompson et al. 1984). Clozapin kann manchmal wirksam sein, wenn eine Testdosis eine positive Wirkung zeigt(Pakkenberg u. Pakkenberg 1986, Ceravolo et al. 1999).

Die Hochfrequenzstimulation des ventrolateralen Thalamus (Nucleus ventralis intermedius thalami, Vim) ist inDeutschland zur Behandlung des essenziellen Tremors zugelassen. Die prinzipiell langfristige Wirksamkeit derStimulation auf den Handtremor gilt als erwiesen, der Kopf-, Stimm- oder Zungentremor spricht nur mit bilateralerStimulation und manchmal geringer an. Die Gefahr der stimulationsinduzierten Dysarthrophonie wächst mitsteigender Reizstärke (Limousin et al. 1999). Die Überlegenheit der tiefen Hirnstimulation gegenüber derThalamotomie in Bezug auf eine größere funktionelle Verbesserung und geringere unerwünschte Wirkungen konnte ineiner randomisierten Studie nachgewiesen werden (Schuurman et al. 2000).

Therapie des Kopf-/Stimmtremors

Kopf- und Stimmtremor sprechen auf Medikamente in den publizierten sehr kleinen Medikamenten-Studien schlechteran als der Händetremor. Danach ist bei Kopftremor Propranolol (160–240 mg TD) wirksam. Primidon zeigt nachStudienlage ein schlechteres Ansprechen. Botulinum-Toxin war in einer kleinen placebokontrollierten Studie nurschwach wirksam (Pahwa et al. 1995), zeigte aber in einer offenen, apparativ kontrollierten Studie eine 60%igeBesserung (Wissel et al. 1997). Die tiefe Hirnstimulation des Vim reduzierte bei bilateraler Stimulation den Kopftremormit Effektstärken zwischen 65 und 80 % (Deuschl et al. 2011).

Beim Stimmtremor gibt es keine aussagekräftigen Studien mit oraler Behandlung (Koller et al. 1985, Busenbark et al.1993). Die Wirkung der Stimmlippenapplikation von Botulinum-Toxin wird in sehr kleinen Studien kontrovers beurteilt(Warrick et al. 2000, Adler et al. 2004). Dennoch lohnt sich ein Versuch durch einen speziell erfahrenen Behandler.Verbesserungen um 40–80 % zeigt die bilaterale Vim-Stimulation (Deuschl et al. 2011).

13.4 Tremor bei Parkinson-Syndromen

Definition und Einteilung

Ein Tremor bei Parkinson-Syndromen wird angenommen, wenn der Patient eine Parkinson-Erkrankung entsprechendden Hirnbankkriterien (Hughes et al. 1992) und irgendeine Form eines pathologischen Tremors hat (siehe LeitlinieParkinson-Syndrome).

Bei der Parkinson-Erkrankung treten verschiedene Tremorformen auf. Deshalb wird die Diagnose des Parkinson-Syndroms als wichtigstes Kriterium für den Parkinson-Tremor eingeführt. Unabhängig davon ist aber akzeptiert, dassder Ruhetremor ein typisches Zeichen der Parkinson-Erkrankung ist (Jankovic et al. 1999). Dieser kommt sonst fastnur noch beim Holmes-Tremor und beim dystonen Tremor vor. Das Vorliegen eines unilateralen klassischenRuhetremors ist eines der zuverlässigsten Kriterien für die Diagnose des Morbus Parkinson und hat einediagnostische Trefferquote von über 90 %.

Die verschiedenen Varianten des Tremors werden in folgender Weise unterteilt (Deuschl et al. 1998) :

Typ I, klassischer Parkinson-Tremor: Es handelt sich dabei um einen Ruhetremor und der Patient kann zusätzlicheinen posturalen oder kinetischen Tremor haben. Entscheidend ist, dass beide Tremorformen dieselbe Frequenz(Unterschied in der Frequenzanalyse < 1,5 Hz) haben. Ein reiner Ruhetremor ist häufig. Die Frequenz des reinenRuhetremors liegt oberhalb von 4 Hz. In früheren Stadien können aber auch höhere Tremorfrequenzen bis 9 Hznachgewiesen werden (Koller et al. 1989). Die Frequenz von Ruhetremor und Tremor unter Haltebedingungen wird alsgleich betrachtet, wenn sie nicht um mehr als 1,5 Hz differiert. Typisch für den Typ-I-Tremor ist die Tremorsuppression

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beim Übergang von Ruhe zu Halte- oder Aktionsbewegungen.

Typ II, Ruhe- und Haltetr emor unterschiedlicher Frequenz: Bei dieser Tremorform liegt neben dem Ruhetremor einzweiter Tremortyp mit einem Frequenzunterschied von mehr als 1,5 Hz vor. Einige Patienten haben aber eine deutlicheund klinische behindernde Ausprägung dieses Haltetremors. Vielleicht handelt es sich dabei um die Kombinationeines essenziellen Tremors mit einem Parkinson-Tremor. Diese Variante ist selten (< 10 % der Patienten).

Typ III, reiner Halte- und Aktionstr emor: Einige Patienten haben einen reinen Halte- und Aktionstremor mit meisthöherer Frequenz > 5 Hz. Diese Tremorformen sind bei der akinetisch-rigiden Variante der Parkinson-Erkrankunghäufiger (Raethjen et al. 2005). Die Patienten werden durch diese Form des Tremors meist nicht wesentlichbeeinträchtigt.

Monosymptomatischer Ruhetremor:

reiner oder vorwiegender Ruhetremor (Phänomenologie identisch zum klassischen Parkinson-Tremor),die sonstigen klinischen Symptome (Bradykinese, Rigor oder Standstabilität) reichen nicht aus, um eineParkinson-Erkrankung zu diagnostizieren, undTremordauer von mindestens 2 Jahren

Die klinischen Symptome sprechen bei diesem diagnostisch schwierigen Tremor für einen Parkinson-Tremor. Esfehlen aber die Zusatzsymptome Bradykinese und Rigor. Nach PET-Untersuchungen haben diese Patienten eindopaminerges Defizit (Brooks et al. 1992). Die Latenz bis zum Auftreten anderer klassischer Parkinson-Symptomekann viele Jahre betragen. Wahrscheinlich entwickeln aber alle Patienten im Langzeitverlauf einen Morbus Parkinson.Sollte ein dopaminerges Defizit in der FP-CIT-SPECT fehlen, muss an einen dystonen Tremor gedacht werden (Bhatiaet al. 2010).

Diagnostik

Notwendig sind:

neurologische Anamnese (insbesondere Medikamentenanamnese)neurologischer StatusNachweis, dass Akinese und Rigor, meist auch Tremor, auf dopaminerge Substanzen ansprechen

Im Einzelfall erforderlich sind:

quantitative Tremoranalyseerweiterte Laboruntersuchungen (nach klinischem Verdacht)FP-CIT-SPECT

Therapie

Sofern eine dopaminerge Behandlung erforderlich ist, wird empfohlen, die Einstellung von Parkinson-Patienten mitden Zielsymptomen Akinese und Rigor vorzunehmen (zur Auswahl der Medikamente, Eindosierung undKontraindikation siehe Leitlinie Parkinson-Syndrome). Erst wenn die Patienten gut eingestellt sind und dennoch einrelevanter Tremor verbleibt, sollten die in ▶ Tab. 13.3 angeführten spezifischeren Anti-Tremor-Medikamenteverabreicht werden. Die Wirksamkeit der dopaminergen Medikamente auf den Tremor kann nach den vorliegendenPhase-III-Studien als gegeben angenommen werden. Die Dopaminagonisten zeigen in den Tremor-Items derWebster-Skala (für die alten Dopaminagonisten) oder auf der UPDRS (neue Dopaminagonisten) eine guteWirksamkeit. Es gibt keine Substanz, für die eine doppelblinde Studie mit dem primären Zielkriterium Tremordurchgeführt wurde, mit Ausnahme von Pramipexol (Pogarell et al. 2002) und dem direkten Vergleich von Pramipexolund Pergolid (Navan et al. 2005), der keinen Unterschied zwischen den beiden Dopaminagonisten zeigte. Es gibt aberkeinen Grund zu der Annahme, dass andere, nicht untersuchte Dopaminagonisten weniger wirksam sind. Für dieAnticholinergika kann man nach einer jüngeren Cochrane-Analyse ebenfalls Wirksamkeit annehmen (Katzenschlageret al. 2003). Es sei ausdrücklich darauf verwiesen, dass Anticholinergika wegen ihrer ungünstigen Wirkung auf dieKognition bei älteren, multimorbiden oder dementen Patienten nicht gegeben werden sollten. Clozapin gehört zu denwirksamen Medikamenten in der Therapie des Parkinson-Tremors (Fischer et al. 1990, Bonuccelli et al. 1997), obwohldie Substanz für diese Indikation nicht zugelassen und wegen der möglichen Nebenwirkungen Agranulozytose undkardiale Toxizität problematisch ist.

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Die tiefe Hirnstimulation gehört zu den wirksamsten Behandlungen des Parkinson-Tremors und ist bei sonsttherapieresistentem Parkinson-Tremor indiziert (Tasker 1998, Schuurman et al. 2000, Follett et al. 2010). Dabei hatsich die Stimulation des Nucleus subthalamicus weitgehend durchgesetzt, weil damit auch Akinese und Rigorbehandelt werden (Wenzelburger et al. 2003, Deuschl et al. 2006). Eine jüngere Studie hat mit 2-Jahres-Ergebnissendie Gleichwertigkeit von STN- und GPi-Stimulation gezeigt (Follett et al. 2010). In seltenen Fällen bei reinerTremordominanz im höheren Lebensalter wird die Vim-Stimulation eingesetzt, weil die Patienten nach Vim-Stimulationeinen rascheren und komplikationsärmeren Wirkungseintritt haben und bei sehr langsamer Progression im hohenAlter die Spätstadien nicht mehr erleben. Die Thalamotomie sollte mit dieser Indikation nicht mehr eingesetzt werden.

Die Therapiereihenfolge ▶ Abb. 13.2 stellt eine unter den Autoren und mit dem Kompetenznetz Parkinson (sieheLeitlinie Parkinson-Syndrome) konsentierte Empfehlung dar.

Abb. 13.2 Therapie des Parkinson-Tremors oder des monosymptomatischen Ruhetremors.

13.5 Andere Tremorformen

Die nachfolgenden Tremorformen treten deutlich seltener auf. Es gibt dazu kaum Therapiestudien, die den modernenAnforderungen gerecht werden.

Primärer orthostatischer Tremor

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Definition

Der primäre orthostatische Tremor wird von sekundären Formen abgegrenzt und ist definiert durch:

eine subjektive Standunsicherheit, die selten auch beim Gehen auftritt. Gelegentlich können die Patienten ausdem Stand hinfallen, haben aber keine Probleme beim Sitzen oder Liegen.einen nahezu unauffälligen klinischen Befund bis auf die Standunsicherheit und ein gelegentlich sicht- odertastbares hochfrequentes Zittern der Beinmuskelnden Nachweis eines 14–18-Hz-Musters bei elektromyografischer Ableitung der Beinmuskeln im Stehen

Epidemiologische Daten liegen nicht vor. Es handelt sich um einen zentralen Tremor. Der Oszillator liegtwahrscheinlich im Hirnstamm.

Diffe renzialdiagnose

Verschiedene Tremores können zu Problemen beim Stehen führen (zerebellärer Tremor, essenzieller Tremor,Parkinson-Tremor) (Leu-Semenescu et al. 2007). In diesen Fällen liegt aber immer eine niedrigere Tremorfrequenzvor. Entscheidend ist daher der elektromyografische Nachweis der hohen Tremorfrequenz. Bei 20–50 % der Patientenfinden sich zusätzliche Bewegungsstörungen (Morbus Parkinson, Restless Legs) (Gerschlager et al. 2004).

Therapie

Für Gabapentin wurde in einer verblindeten, placebokontrollierten Studie mit Cross-over-Design eine Besserung vonTremor und Lebensqualität nachgewiesen (Rodrigues et al. 2006). L-Dopa war in einer offenen Studie nicht wirksam(Katzenschlager et al. 2003) und die Wirkung war auch in einer größeren Fallserie – genauso wie jene vonClonazepam und Primidon – oft unbefriedigend (Gerschlager et al. 2004). Levetiracetam ist unwirksam (Hellriegel etal. 2011).

Aufgaben- und positionsspezifische Tremores

Definition

Den aufgaben- oder positionsspezifischen Tremores ist das isolierte Auftreten bei hochspezialisierter motorischerBeanspruchung gemeinsam. Sie kommen daher nur bei der spezialisierten, übertrainierten Tätigkeit vor, nicht aberbei anderen motorischen Aufgaben. Am häufigsten sind der Schreibtremor und der Stimmtremor. Der primäreSchreibtremor ist dadurch charakterisiert, dass er nur beim Schreiben, aber nicht bei anderen Aufgaben mit derdominanten Hand auftritt (Bain et al. 1995). Beim isolierten Stimmtremor ist lediglich die Vokalisation (entwederFrequenz und/oder Amplitude) tremorartig moduliert, während sonst keine weiteren Körperteile einen Tremoraufweisen. Der Stimmtremor im Rahmen eines generalisierten Tremorsyndroms (z. B. bei zerebellärem Tremor oderbeim essenziellen Tremor) kommt häufiger vor als der isolierte Stimmtremor. Ein dystoner Stimmtremor istwahrscheinlich, wenn der Tremor bei emotionaler Sprachproduktion, beim Singen oder Veränderungen derStimmhöhe sistiert. Beim essenziellen Stimmtremor kommt dies nicht vor.

Therapie

Die pharmakologische Behandlung der aufgabenspezifischen Tremores ist unbefriedigend. Selten sind Propranololoder Primidon beim Schreibtremor wirksam. Botulinum-Toxin ist bei etwa der Hälfte der Patienten wirksam(Papapetropoulos u. Singer 2006). Ein kombiniertes Verfahren mit Ruhigstellung der Extremität und anschließendemsensorischem oder motorischem Training wurde jüngst mit Erfolg eingesetzt (Zeuner u. Hallett 2003, Zeuner et al.2005). Spezielle Geräte sollen das Schriftbild deutlich verbessern (Espay et al. 2005). Der Stimmtremor kann nacheinem Propranolol-Versuch am besten mit Botulinum-Toxin behandelt werden (Ludlow 1990, Blitzer et al. 1992).Behandlungsvorschläge für den positionsspezifischen Tremor gibt es nicht.

Dystoner TremorDefinition und Diagnostik

Tremor in einer Extremität oder einem Körperteil, das zumindest minimale Zeichen einer Dystonie aufweistTremor, der meist fokal beginnt, häufig irreguläre Amplituden oder eine variable Frequenz unter 7 Hz aufweistHalte- und Aktionstremor, Ruhetremor selten

Dieser Tremor kommt zwar typischerweise zusammen mit einer Dystonie vor, kann aber der Manifestation derDystonie vorausgehen. Man ist auf die klinische Diagnostik angewiesen, da es keine Möglichkeit der apparativenDiagnostik gibt (Deuschl 2003). Typisches Beispiel eines dystonen Tremors ist der dystone Kopftremor (oder dertremorartige, spasmodische Tortikollis). Besondere Varianten sind der Kinntremor mit Dystonie (Schneider u. Bhatia2007) und der dystone Schreib- oder Sprechtremor.

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Therapie

Eine etablierte orale pharmakologische Therapie des dystonen Tremors der Extremitäten und des Kopfes gibt esnicht. Die nachfolgenden Empfehlungen basieren auf Expertenmeinung:

Trihexyphenidyl 3–15 mg TDPropranolol 120–240 mg TDLioresal 15–60 mg TDClonazepam 2–6 mg TD

Unterstellt man, dass die dystonen Tremores und die fokalen Dystonien ähnliche Ursachen haben, so kann man inAnalogie die Untersuchungsergebnisse für tonische und tremorartige Bewegungsstörungen bei fokalen Dystonienheranziehen und mit der dort erarbeiteten Evidenz mit Botulinum-Toxin behandeln:

dystoner Kopftremor (Pahwa et al. 1995)dystoner Handtremor (Brin et al. 2001)dystoner Stimmtremor (Blitzer et al. 1992, Hertegard et al. 2000)

Wenngleich die Wirksamkeit von Botulinum-Toxin für den Handtremor bestätigt ist (Brin et al. 2001), sind die Effektenur schwach und häufig von Nebenwirkungen überschattet. Der dystone Kopftremor ist nach größeren Fallseriendagegen gut behandelbar (Zesiewicz et al. 2005) und der Stimmtremor wird in erfahrenen Zentren ebenfallserfolgreich behandelt. Wenn der dystone Tremor im Rahmen einer generalisierten Dystonie auftritt, kann beientsprechend schwerer Ausprägung der Dystonie die tiefe Hirnstimulation (Vim) erwogen werden (Volkmann u.Benecke 2002, Cif et al. 2003, Kupsch et al. 2006).

Zerebelläre TremorsyndromeDefinition

Der zerebelläre Tremor wird synonym mit Intentionstremor verwendet und wie folgt definiert:

reiner oder überwiegender uni- oder bilateraler Tremor bei ZielbewegungenTremorfrequenz unter 5 Hzposturaler Tremor kann vorkommen, aber kein Ruhetremor

Der niederfrequente proximale Wackeltremor (Titubation) des Rumpfes und Kopfes mit niedriger Frequenz gehtwahrscheinlich ebenfalls auf eine Funktionsstörung des Kleinhirns zurück. Der zerebelläre Tremor ist einsymptomatischer Tremor. Zur Verwechselung führt nur der zerebellär imponierende Intentionstremor beifortgeschrittenem essenziellem oder neuropathischem Tremor. Eine Ursachenabklärung ist daher immer notwendig.Die häufigsten Ursachen sind die Multiple Sklerose und die degenerativen Kleinhirnerkrankungen. SeltenereUrsachen siehe ▶ Tab. 13.1.

Therapie

Es gibt keine etablierte Pharmakotherapie des zerebellären Tremors. Dennoch lohnt sich der Versuch einermedikamentösen Behandlung, da einzelne Patienten gut ansprechen. Kleine Fallserien gibt es zu Clonazepam,Carbamazepin (Sechi et al. 1989), Propranolol, INH, Ondansetron (Gbadamosi et al. 2001) und Topiramat (Sechi et al.1989).

Die Erfolge der stereotaktischen Behandlung des zerebellären Tremors sind schlechter als bei anderenTremorformen, aber dennoch erfolgreicher als die pharmakologischen Behandlungsansätze. DieHochfrequenzstimulation des Nucleus ventralis intermedius thalami (Vim) setzt sich als wichtigste Behandlungsformdurch, obwohl die Thalamotomie bei dieser Indikation vielleicht noch eine therapeutische Nische behalten wird(Schuurman et al. 2000). Die Behandlung kommt infrage bei MS-Patienten mit fehlendem Ansprechen aufmedikamentöse Therapie, stabilem Krankheitsverlauf mit einem MS-Tremor mit signifikanter Behinderung im Alltagund daraus resultierender Einschränkung der Lebensqualität (Montgomery u. Baker 1999, Schuurman et al. 2000,Hooper et al. 2002). Die Indikationsstellung sollte nur in erfahrenen Zentren erfolgen.

Als pragmatischen Behandlungsansatz kann man pharmakologische Erprobungen mit Propranolol (30–180 mg TD),Carbamazepin (400–600 mg TD), Topiramat (25–100 mg TD) und Clonazepam (1,5–6 mg TD) empfehlen. Fallsdarunter keine Besserung erzielt werden kann und das Ausmaß des zerebellären Tremors schwer genug ist, sollteman einen funktionell-neurochirurgischen Eingriff erwägen.

Holmes-Tremor und thalamischer TremorDefinition

Folgende Kriterien charakterisieren den Holmes-Tremor

Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie

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Ruhe- und Intentionstremor. Ein posturaler Tremor kann vorkommen. Der Tremor ist oft nicht so rhythmisch wieandere Zitterformen.langsame Tremorfrequenz meist unter 4,5 HzWenn eine umschriebene Hirnläsion identifiziert werden kann (z. B. Hirnstamminsult), dann findet sich zwischender Läsion und dem Auftreten des Tremors typischerweise eine Latenz (4 Wochen bis 2 Jahre).

Der thalamische Tremor tritt nach Läsionen des dorsolateralen Thalamus auf. Klinisch handelt es sich um einewechselnd ausgeprägte Kombination aus Ruhe-, Halte-, Intentionstremor und Dystonie. Manchmal ist er klinisch vomHolmes-Tremor nicht unterscheidbar und nur die Bildgebung erlaubt die Differenzialdiagnose.

Therapie

Erfolge der Pharmakotherapie sind auch bei diesen Tremorformen selten, aber doch immer noch häufiger als beimzerebellären Tremor. Bei Einzelfällen wurde beschrieben:

L-Dopa (< 1200 mg TD), bei Ansprechen Kombination mit DopaminagonistenTrihexyphenidyl (2–12 mg TD)Clonazepam (0,5-4 mg TD)Clozapin (< 75 mg TD)Levetiracetam

Falls die medikamentöse Therapie nicht zum Erfolg führt und eine entsprechend schwere Behinderung besteht, gibtes Einzelfallberichte über erfolgreiche stereotaktischer Behandlungen (Vim-Stimulation oder Thalamotomie). DieBehandlung des thalamischen Tremors mit der tiefen Hirnstimulation ist besonders schwierig, da der Vim meist inder geschädigten Region liegt. Daher wurden zum Teil mit Erfolg kombinierte Stimulationen von 2 Zielregionenvorgenommen.

Gaumensegeltremor

Definition

Der Gaumensegeltremor wird in 2 Formen unterschieden (Deuschl et al. 1994), die unterschiedliche Symptomehaben:

Der symptomatische Gaumensegeltremor ist charakterisiert durch rhythmische Gaumensegelbewegungen undhäufig anderer Muskeln im Hirnnervenbereich (ein Pendelnystagmus ist häufig) oder der Extremitäten. Es liegt fastimmer eine Läsion oder Degeneration im Hirnstamm oder Zerebellum mit nachfolgender olivärer Pseudohypertrophiezugrunde, die in der MRT als T2-Hyperintensität nachgewiesen werden kann. Neben umschriebenen Läsionen istmittlerweile auch eine degenerative Variante mit Gaumensegeltremor und Ataxie beschrieben worden (Samuel et al.2004).

Beim essenziellen Gaumensegeltremor liegt eine rhythmische Bewegung des weichen Gaumens mit Aktivität des M.tensor veli palatini vor. Die wesentliche Beschwerde der Patienten ist der Ohrklick. Andere Muskeln im Rachen könnenauch beteiligt sein. Extremitäten- oder Augenmuskeln sind nicht beteiligt. Eine vorangehende Hirnläsion ist nichtnachweisbar und eine oliväre Pseudohypertrophie lässt sich mittels MRT nicht nachweisen.

Diagnostik

Ursachenklärung mit allen erforderlichen neurologischen Untersuchungsmethoden (stationär oder ambulant je nachEinzelfall).

Therapie

Die Beschwerden beim symptomatischen Gaumensegeltremor entstehen in aller Regel durch die zerebelläreFunktionsstörung dieser Patienten und nicht durch die rhythmische Hyperkinese. Nur die Oszillopsien oder einbegleitender Extremitätentremor sind zu behandeln. Die Oszillopsien können durch lokale Botulinum-Toxin-Injektionenin die Augenmuskeln gemildert werden (Leigh et al. 1992). Der begleitende Tremor entspricht meist einem Holmes-Tremor (Behandlungsmöglichkeiten siehe dort).

Beim essenziellen Gaumensegeltremor ist der Ohrklick ein oft quälendes Symptom für die Patienten. Phenytoin,Carbamazepin, 5-HTP und neuerdings Sumatriptan wurden mit mäßigem und nur kurzfristigem Erfolg gegeben. Beischwer beeinträchtigten Patienten ist die Behandlung mit Botulinum-Toxin-Injektion in den M. tensor veli palatinimittlerweile in einigen Zentren erprobt. Schluckstörungen sind dabei oft nicht zu vermeiden.

Tremor bei peripherer Neuropathie

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Definition

Diese Entität wird angenommen, wenn ein Tremor bei einem Patienten mit einer schweren peripheren Neuropathieauftritt. Diese Tremorform ist selten und tritt vor allem bei demyelinisierenden Neuropathien, besonders beiGammopathien und der chronischen inflammatorischen Neuropathie (CIDP) auf (Dalakas et al. 1984). Selbst nacherfolgreicher Behandlung kommt es nicht notwendig auch zu einer Besserung des Tremors. Es handelt sich meist umposturale und kinetische Tremores (Bain et al. 1996). Es wird angenommen, dass dieser Tremor auf einer gestörtenInteraktion zwischen peripheren und zentralen Strukturen beruht.

Therapie

Mit der immunologischen Behandlung der Dysgammaglobulinämie kann, muss der Tremor aber nicht gebessertwerden. Daher kann man im Einzelfall bei den sog. benignen Gammopathien mit Polyneuropathie auch mit demZielsymptom Tremor intervenieren (Immunglobuline, Plasmapherese). Der Einsatz von Propranolol kann inEinzelfällen zu einer Erleichterung führen. Bei der HMSN Typ I wurden Besserungen unter Propranolol und Alkoholberichtet. Der Einsatz von Benzodiazepinen bei neuropathischem Tremor bringt nur in seltenen Fällen Besserung. Invereinzelten Fällen wurde eine Tremorlinderung unter Pregabalin beschrieben (Alonso-Navarro et al. 2008, Coltamaiet al. 2010). Drei Patienten mit Gammopathie bzw. Roussy-Levy-Syndrom wurden mit einer tiefen Hirnstimulation (Vim)erfolgreich behandelt (Ruzicka et al. 2003, Breit et al. 2009, Weiss et al. 2011).

Als pragmatischen Behandlungsansatz kann man neben der Behandlung der Grundkrankheit pharmakologischeErprobungen mit Propranolol, Primidon oder Pregabalin (30–180 mg TD) versuchen. Falls darunter keine Besserungerzielt werden kann und das Ausmaß des neuropathischen Tremors schwer genug ist, kann man einen funktionell-neurochirurgischen Eingriff erwägen.

Psychogener TremorDefinition

Der psychogene Tremor hat verschiedene klinische Präsentationen (Kretschmer 1918, Raethjen et al. 2004). Diefolgenden Kriterien sprechen für einen psychogenen Tremor:

plötzlicher Beginn oder plötzliche Remissionenunübliche klinische Kombinationen von Ruhe-, Halte- und IntentionstremoresSistieren bei AblenkungAbnahme der Tremoramplitude oder Veränderung der Frequenz bei Ablenkung oder bei repetitivenWillkürbewegungen der kontralateralen Hand (Entrainment-Zeichen)Koaktivierungszeichen des psychogenen Tremorsanamnestische Hinweise für eine Somatisierung

Diagnostik

Die Diagnose des psychogenen Tremors ist keine Ausschlussdiagnose, sondern eine positive neurologischeDiagnose, basierend auf anamnestischen Daten und klinischen Befunden. Schwierig zu diagnostizierendepsychogene Tremores beruhen darauf, dass die Patienten durch Kokontraktion antagonistischer Muskeln denKlonusmechanismus der Extremitäten ausnutzen. Deshalb kommt dem Nachweis des Koaktivierungszeichens beimpsychogenen Tremor besondere Bedeutung zu. Es wird geprüft, indem während des Zitterns der Tonus durchRigorprüfung getestet wird. Beim psychogenen Tremor fällt dann bei der passiven Gelenkbewegung auf, dass dieantagonistischen Muskeln gleichzeitig angespannt sind. Zur Testung auf „Entrainment“ wird der Patient aufgefordert,mit der nicht zitternden Hand mit einer anderen Frequenz als der des Tremors zu klopfen. Beim essenziellen oderParkinson-Tremor können unterschiedliche Rhythmen in beiden Händen existieren. Bei Gesunden, die Tremorimitieren, und bei einem Teil der Patienten mit psychogenem Tremor wird die Tremorfrequenz dann in diesen Klopf-Rhythmus gezogen.

Die psychiatrische Grundstörung ist (nach DSM-IV-Kriterien) in den meisten Fällen einer somatoformen oderdissoziativen (bzw. Konversions-)Störung zuzuordnen, wesentlich seltener ist die Simulation – dementsprechend führteine Berentung in der Regel auch nicht zu einer Besserung des Tremors. In vielen Fällen wird allerdings auch nacheingehender psychiatrischer Exploration keine erklärende psychische Störung aufgedeckt, ohne dass dies jedoch dieDiagnose eines psychogenen Tremors ausschließt.

Therapie

Bei jüngeren Patienten und kurzer Erkrankungsdauer ist die Prognose günstiger. Bei entsprechendem Verdacht solltefrühzeitig auf die Möglichkeit einer psychischen Ursache und die hieraus resultierenden Behandlungsmöglichkeitenhingewiesen werden (Gupta u. Lang 2009). Psychotherapeutische Behandlungsmaßnahmen (z. B. kognitiveVerhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie) sollten eigentlich im Vordergrund stehen. Siewerden aber nur von einem Teil dieser Patientengruppe angenommen. Von einigen Kliniken wird ein fallbezogenes

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integriertes neurologisch-psychiatrisches Behandlungskonzept angeboten, das Gesprächspsychotherapie undmedikamentöse Behandlungsmaßnahmen umfasst. Eine erste Studie mit Antidepressiva hat einen signifikantenEinfluss gezeigt (Voon u. Lang 2005). Zwei weitere nicht kontrollierte Studien zeigten einen potenziellen Nutzen vonPsychotherapie (Raff et al. 2006) sowie mildem körperlichem Training (Dallocchio et al. 2010). Den Patienten kannaußerdem ein motorischer Umlernprozess angeboten werden. Dabei sollte die Krankengymnastik systematischedekontrahierende Maßnahmen einsetzen. Zusätzlich kann die zeitweise Betablocker-Behandlung (Propranolol 30–180 mg TD) zur Reduktion des Klonusmechanismus nützlich sein. Auf diesem Gebiet sind systematischeTherapiestudien dringend erforderlich.

Selbsthilfegruppen (Adressen)

Essenzieller Tremor: www.tremor.org

Deutsche Parkinson Vereinigung: parkinsonv@aol.com

Redaktionskomitee

Prof. Dr. Günter Deuschl, Neurologische Klinik der Christian-Albrechts-Universität KielDr. Kirn Kessler, Neuro-Centrum am Kreiskrankenhaus, GrevenbroichProf. Dr. Werner Poewe, Universitäts-Klinik für Neurologie, Medizinische Universität InnsbruckProf. Dr. Jörg B. Schulz, Abteilung Neurodegeneration und Neurorestaurationsforschung, Universität GöttingenProf. Dr. Alfons Schnitzler, Neurologische Klinik der Universität DüsseldorfDr. Petra Schwingenschuh, Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität GrazPD Dr. Sybille Spieker, Neurologische Klinik, Städtisches Klinikum DessauDr. Francois J. G. Vingerhoets, Service de Neurologie, Département des Neurosciences cliniques, Lausanne

Federführend: Prof. Dr. Günter Deuschl, Neurologische Klinik der Christian-Albrechts-Universität Kiel,Schittenhelmstraße 10, 24105 KielE-Mail: g.deuschl@neurologie.uni-kiel.de

Entw icklungsstufe der Leitl inie: S1

Finanzierung der Leitlinie

Die Autoren dieser Leitlinie haben unentgeltlich durch persönliche Arbeit und universitär finanzierteTelefonkonferenzen zu dieser Leitlinie beigetragen.

Methodik der Leitlinienentwicklung

Zusammensetzung der Leitl iniengruppe, Beteiligung von Interessengruppen

Durch den federführenden Autor wurde die Kontaktaufnahme mit den beteiligten neurologischen Fachgesellschaftensowie der DGPPN durchgeführt, welche ihrerseits gebeten wurden Co-Autoren zur Mitwirkung zu benennen.

Recherche und Auswahl der wissenschaftl ichen Belege

In der Vorbereitung konnte auf die existierende Leitlinie „Tremor" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (2008)zurückgegriffen werden. Eine systematische Literaturrecherche und Aufarbeitung der kompletten Literatur zurBehandlung des Essentiellen Tremors wurde nicht vorgenommen, da zu dieser Thematik seit der letzten Bearbeitungeinerseits ein „Evidence-based guideline update" der American Academy of Neurology von 2011 (Zesiewicz et al.2011), sowie ein rezenter systematischer Review (Deuschl et al. 2011) erschienen sind, auf deren Basis die aktuelleLeitlinie ausgearbeitet wurde. Für letzteren (Deuschl et al. 2011) wurde folgende Suchstrategie für die Identifizierungder Evidenz verwendet: Elektronische Datenbanken (Medline, Embase), Datenbank systematischerÜbersichtsarbeiten (Cochrane Library) sowie Referenzen relevanter Publikationen wurden durchsucht aufPublikationen in englischer Sprache, zwischen Januar1970 und August 2010, unter Verwendung der Suchbegriffe„essential tremor", oder „familial tremor", alleine und in Kombination mit den Begriffen „treatment", „surgery",„thalamotomy", „deepbrainstimulation", „gammaknife", „botulinum".Auswahl der Evidenz für die Schlüsselempfehlungen: Bei Medikamenten Vorliegen zumindest einer doppelblindenplazebo-kontrollierten Studie. Studien zu operativen Verfahren waren alle unkontrolliert, beinhalteten aber oft objektiveTremoranalyseverfahren.

Zur Identifizierung der Evidenz für die Therapie der übrigen Tremorsyndrome wurden eine Medline-Recherchedurchgeführt sowie Referenzen relevanter Publikationen durchsucht auf Publikationen in englischer Sprache,zwischen Jänner 1970 und September 2011, unter Verwendung der Suchbegriffe „tremor", „physiologictremor",„enhancedphysiologictremor", „symptomatictremor", „Holmes tremor", „druginducedtremor", toxictremor",„parkinsoniantremor", „Parkinson'sdisease", „dystonictremor", „taskspecifictremor", „neuropathictremor",orthostatictremor", „cerebellartremor", „psychogenictremor" und „palatal tremor" alleine und in Kombination mit den

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Begriffen „treatment", „surgery", „thalamotomy", „deepbrainstimulation", „gammaknife", „botulinum".Auswahl der Evidenz für die Schlüsselempfehlungen: Für den Parkinson-Tremor Vorliegen zumindest einerdoppelblinden plazebo-kontrollierten Studie. Für die übrigen Tremores fehlen kontrollierte Studien, daher dienen alsGrundlage der Empfehlungen kleine unkontrollierte Studien und Fallserien beziehungsweise Expertenmeinung.

Verfahren zur Konsensfindung

Modifiziertes Delphi-Verfahren. Dabei wurde die Expertengruppe in einer schriftlichen Befragung gebeten, zumLeitlinien-Entwurf Stellung zu nehmen. Die Antworten wurden zusammengefasst und dann erneut an die Teilnehmerversandt. Soweit erforderlich erfolgte eine zweite Abstimmung.

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© Deutsche Gesellschaft für Neurologie

Aus: Hans-Christoph Diener, Christian Weimar (Hrsg.)Leitl inien für Diagnostik und Therapie in der NeurologieHerausgegeben von der Kommission "Leitlinien" der Deutschen Gesellschaft fürNeurologieThieme Verlag, Stuttgart, September 2012

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