Post on 06-Mar-2019
Multiresistente Keime
Barbara Binder
Univ.-Klinik für Dermatologie und Venerologie, Medizinische Universität, Graz
Multiresistente Erreger - MRE
• MRSA / ORSA: methacillin-/oxacillinresistenter Staph aureus
• ESBL: extended Spectrum Beta-Lactamase produzierende gramneg Keime
• VRE: Vancomycin resistente Enterokokken
• MRGN: multiresistente gramneg Bakterien– 3MRGN, 4MRGN
����MRSA
Geschichte
• 1880: Erstbeschreibung von Staph aureus• 1928: Penicillinentdeckung• 1945: Berichte über penicillinresistente Staph
aureus-Stämme
• 1950: ca 50% der Staph aureus-Stämme nicht mehr sensibel auf Penicillin
• 1958: Methicillinresistenz• 1961: MRSA
MRSA
• Methicillin resistenter Staphylokokkus aureus• MRSA-Resistenz:
– Markersubstanzen: Methicillin/Oxacillin/Cefitoxin
• Fakultativ pathogener Keim:– Ha-MRSA:
• Hospital associated/aquired
– CA-MRSA:• Community associated
– LA-MRSA:• Livestock associated
MRSA• ha-MRSA:
– Medizinische – und Pflegeeinrichtungen– Kolonisation der Haut und Schleimhaut– 4-30-fach erhöhtes Risiko für eine MRSA-Infektion
(Komorbiditäten)
• ca-MRSA:– Ambulanter Bereich, soziale Randgruppen, enge
körperliche Kontakte (Sauna, Sportklubs) Auslandsaufenthalte, MSM-Szene
– Furunkulosen, rez. Abszesse, nekrot. Fasciitis
• la-MRSA: – Landwirtschaft (Masttierhaltung, Schlachtbetriebe) – Angestellte dieser Betriebe
Resistenz
• mecA-Gen vermittelte Resistenz
• Penicillin, Cephalosporine der 1.-4. Generation (außer MRSA-wirksame Cephalosporine wie Ceftriolan)
• Weiters:– Makrolide, Chinolone– Lincosamide, Tetracykline– Vancomycin
J. Dissemond, JDDG 2009
Übertragung
• Persistenz zwischen 7 Tagen – 7 Monaten in unbelebter Umgebung des Patienten!
• Direkter Patientenkontakt• Kontaminierte Gegenstände• Oberflächen der Patientenumgebung
• Nasale/pharyngeale Besiedelung:– Tröpfcheninfektion
• Freisetzung MRSA-tragender Partikel von großflächigen, nicht abgedeckten Wunden, schuppenden Dermatosen
Screening
• Risikostratefizierung: – zur Erkennung von MRSA-Fällen
• Positive MRSA-Anamnese:– 5x höheres Risiko auch nach Jahren
kolonisiert zu sein
• Langzeitpflegeeinrichtigungen:– Meist reine Kolonisation und keine Infektion
MRSA-Kolonisation• Positive MRSA-Anamnese• Regionen mit hoher Prävalenz von MRSA• Dialysepatienten• Stationärer Aufenthalt >3 Tage in den letzten 12
Monaten• Regelm./beruflicher direkter Kontakt (Schweine, Rinder,
Geflügel)• Stationär im Zimmer mit MRSA-Patienten• Chronische Hautläsionen (Ulcus, chron. Wunden, tiefe
Weichgewebeinfektionen)
Plus Risikofaktor: Antibiotikatherapie in den letzten 6 Monaten, liegende Katheter (Harnblase, PEG, Kanüle)
MRSA-Infektion
• Patientenindividuelle Risikofaktoren für Infektionen
• Invasivität der med. Maßnahmen• Riskoprofil der Abteilung/Einrichtung
• Diabetiker• Dialysepatienten• Alkoholabhängigkeit• Operationen (Gefäß-, Kardio-, Knochenchirurgie)• Penetrierende Fremdkörper (Shunts, Ports, PEG)
MRSA-Infektion
• Furunkel, Karbunkel, Pyodermien• Wundinfektionen• Meningitis• Sinusitis• Pneumonie• Sepsis
• Toxinvermittelt:– Toxic-shock-Syndrom– Staphylococcal-Scaled-Skin-Syndrome– Lebensmittelintoxikationen
Abstriche• Nasenvorhöfe bds• Mund-Rachen• Haut (Axilla, Haargrenze, Leiste, Perineum)
• Chronische Wunden• Austrittsstellen von Drainagen, Stomata,
Kathetern • Trachealsekret (bei Intubation)
• PCR, Kultur
Wundabstriche
• WUWHS – Levine Technik:– Aus dem Zentrum der Wunde mit leichtem Druck über
1cm2
• Größere Wunden: Essener Kreisel
J. Dissemond, JDDG 2009
MRSA-positiv
• Hygienische Händedesinfektion!!!• Schutzkleidung• Handschuhe• Mund-Nasenschutz (Nasenrachenraumbefall)• Isolierung unter stationären Bedingungen• Reinigung und Desinfektion• Patientenbezogene Materialien direkt ver-
/entsorgen• Information
Dekolonisierung
• Octenidin, PVP-Jod, Chlorhexidin, Polyhexanid• Nasal:
– Mupirocin-Nasensalbe 3xtgl f 5 Tage
• Oropharyngeal:– Antiseptische Gurgellösungen
• Haut und Haare:– Tgl antiseptische Körper-und Haarwaschungen
• Ulcus cruris:– Lokale antiseptische/antibakterielle Therapie
Dauer
• 2 Tage nach Beginn der Maßnahmen• Negative Abstriche an 2, besser an 3
aufeinanderfolgenden Tagen
• Fehlender Erfolg:– Wunden– Fremdkörper– Rektale Besiedelung– Kontaktpersonen– Haustiere
Antibiotische Therapie nur bei INFEKTIONEN!!
Cochrane Review 2003: Loeb MB et al: Zur Dekolonisation von MRSA ist kein sytsemisch appliziertes Antibiotikum einem Placebo überlegen!!
Infektion
• Vancomycin• Teicoplanin• Fusidinsäure• Rifampicin• Trimethoprim• Fosfomycin• Clindamycin
• Minocyclin• Tigecyclin• Linezolid• Moxifloxacin
• Daptomycin• Ceftaroline
Antibiogramm!! Nach R. Krause, 2014
Biofilm-“Schleim“
• Informationen gegen Resistenzen werden weitergegeben
• Bildet sich innerhalb von 24 Stunden
Biofilm- Sichtbar??
• Ist unsichtbar• Indirektes Zeichen: vermehrte Sekretion,
vermehrter Wundbelag
• Nachweis: Biopsie
Folgen
• Kontamination• Kolonisation• Kritische Kolonisation• Infektion
Kritische Kolonisation:Bezeichnet Wunden, die aufgrund von mikrobieller Vermehrung nicht heilen, ohne dass es zu einer Invasion in das Gewebe kommt oder es zu einer überschießenden Immunantwort kommt.
J of Wound Care, Vol 22, EWMA Document 2013
Möglichkeiten
• Debridement• Antiseptika• Wundauflagen
Kein Anspruch auf Vollständigkeit der angeführten Maßnahmen/Produkte!
Debridement• Debridement
– (Autolytisch)– (Enzymatisch)– Mechanisch– Chirurgisch– Biochirurgisch– Ultraschall assistiert– Hydrochirurgie– Monofilament Faserpad– Superabsorber
Enzymatisches Debridement
• Kollagenasen (Clostridiopeptidase A) Iruxolum mono Salbe ®
• Streptokinase + Streptodornase Varidasegel ®
Selektiver biochemischer Abbau von Nekrosen und Fibrinbelägen
Keine antibakterielle Wirkung!!
Täglicher Verbandswechsel erforderlichobsolet
Debrisoft®
• Monofilament Faserpad• Gewebeschonend
• Getränkt mit Antiseptikum
• Debridement:– Wundexsudat– Oberflächliche Beläge– Keratosen in der Umgebung
Wundspüllösungen
• Ziel: Zelltrümmer, Nekrosepartikel, Verbandrückstände, Bakterien entfernen
• Biofilm – Reduktion
• Reaktiver Sauerstoff (Actimaris®)• Octenidin
• Octenillin®
• Polyhexanidbasis• Prontosan®, Lavasorb®,
Antimikrobieller Verband
• Acetat- bzw Bauwollgewebefasern• Wirkstofffrei – keine
chemisch/pharmakologisch wirksamen Inhaltsstoffe
• Physikalischer Wirkmechanismus durch hydrophobe Oberfläche
• Beschichtung mit DACC (Dialkylcarbamoylchlorid)
Große Wirkung ohne Wirkstoff: Ein Resümee aus Studienergebnissen und klinischen Erfahrungen
Hydrophobe Eigenschaften von Mikroorganismen; Bakterienbindung durch Cutimed®Sorbact®; Klinische Erfahrungen; effektiv gegen MRSA, Pseudomonas, Mykosen; multizentrische AWBs.
Vorteil
• Keine Resistenzentwicklung• Keine Kontaktsensibilisierung• Keine Resorption
– Lokal– systemisch
• Längerfristige Anwendung möglich• Keine Zytotoxität
Indikation
Kolonisierte, kritisch kolonisierte, infizierte Wunden!! Biofilm!!
B. Von Hallern et al. Medizin und Praxis, 2012
Nebenwirkungen
• Sind nicht zu erwarten• Keine bekannten Allergierisiken• Cave: Gel enthält Propylenglykol
Mosti G et al. Comparative study of two antimicrobial dressings in infected leg ulcers: a pilot study. J Wound Care, 2015
Zusammenfassung
• Wirkstofffreier Wundverband zur Keimreduktion
• Gute Wirksamkeit in vitro und in vivo nachgewiesen
• Nebenwirkungen• Einfache Anwendbarkeit• Gute Patientenzufriedenheit
J Wound care 24, 2015
Historie
• Medizinische Literatur: Kriegsverletzte im ersten Weltkrieg
• Ablösung durch Antibiotika
• Dzt wieder vermehrt untersucht und eingesetzt (Resistenzen)
Wirkung• Antibakteriell• Wundreinigend• Entzündungshemmend• Geruchshemmend
• Förderung von Granulation und Epithelialisierung
Molan BC. 2006. Int J Low Extrem Wounds. The evidence supporting the use of honey as a wound dressing
Keimreduktion
• Aerobier, Anaerobier• Grampositive, gramnegative Bakterien• MRSA, VRE, ESBL• Pseudomonas• Pilze• Viren
• Keine Resistenzen!!
Ipsky BA, Hoey C. 2009.CID. Topical anticrobial therapy for treating chronic wounds.
Wirkung
• Osmotischer Effekt• Immunmodulation• Geruchsminderung• Vermindert Bakterienwachstum• Wundheilungsfördernd
Medizinischer Honig
• Definierte Zusammensetzung
• Sterilisation durch Gammabestrahlung:– Erhaltung der Enzymaktivitäten– Zerstörung von Sporenbildnern
• Nebenwirkungspotential:– Allergien auf Pollen o. Bienenproteine durch
Filterung verhindert
Silberhaltige Wundauflagen
• Silberbeschichtetes Polyethylen• Vlies/Rayon Schicht • Aktivkohleverband +elementares Ag• PU Schaumstoff ++ Silberionen• Hydrofaser mit Silberionen• Alginate mit Silberionen• Salbenkompressen mit Silberionen• Cremen• Gele
Silberhaltige Wundauflagen
Wirkungsweise:• Lösung von Silberionen aus Verband
• Veränderung der Bakterien-DNA, Hemmung der Replikation
• Zerstörung von Funktions-, Strukturproteinen und Enzymen
• Blockierung der Zellatmung
• Nicht toxisch für humane Zellen
Silberhaltige Wundauflagen
• Bakterizide Wirkung mit breitem Wirkspektrum, fehlende Resistenzen
• lange Wirkdauer
• gute Verträglichkeit
• Indikation: infizierte oder infektionsgefährdete, sekundär heilende Wunden
2018?
Lokale Antibiotika
• geringes Wirkungsspektrum / Penetration
• Resistenzbildung
• hohe Sensibilisierungsrate - polyvalente Kontaktallergien
obsolet
Infektion
Infektion
• Bakterial overload / asymptomatische Infektion– > 105 Keime/g
• Klinik:– Größenzunahme des Ulcus– Exsudatzunahme– Zunehmende Schmerzen– Düsterrotes Granulationsgewebe
Therapie
• IV-Antibiose: empirisch – Antibiogramm!
• Lokal:– Antiseptische Umschläge– Silberhältige Wundauflagen– Medizinischer Honig
– (Kompression!!)
Konklusion
• MRE können – müssen aber nicht zu einem massiven Problem werden
• Awarness gegenüber Risikosituationen/-patienten ist notwendig
• Hygienemaßnahmen, Händedesinfektion!!• Dekolonisierung• Lokaltherapie• Reduktion der Antibiotikagabe