Klinik für Urologie Schlieren, den 7. Februar 2019

Med. pract. Sharon WaisbrodOberarzt Klinik für Urologie

PD Dr. med. Alexander MüllerChefarzt Klinik für Urologie

Urogenitale Infekte und Antibiotische Resistenzen:

Wie vermeiden wird den Wirkungsverlust unserer Wunderwaffen?

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• Vor der antibiotischen Ära war die

Lebenserwartung im Durchschnitt 46 Jahre1

• Erstes Antibiotikum (Penicillin) ist erst 90 Jahre alt

• Einführung hat Medizin revolutioniert

• Mehr als 25% aller Antibiotika werden aufgrund von

Harnwegsinfekten verabreicht

Warum ist dieses Thema so

1CDC. National Centre for Health Statistics. Life Expectancy. https://www.cdc.gov/nchs/fastats/life-expectancy.htm . [Accessed on December 18, 2016]

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Bakterielle Resistenz

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Bakterielle Resistenz

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• WHO Statement 2014-

“Antibiotic resistance is a serious threat [that] is no longer a prediction for the future, it is happening

right now in every region of the world and has the potential to affect anyone, of any age, in any

country”

Bakterielle Resistenz

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Bakterielle Resistenz

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Bakterielle Resistenz

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Bakterielle Resistenz

GPIU Study

Update 2019 pending

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Resistenzentwicklung

ESBL in der SchweizMensch

ARCH-Vet & anresis.ch Joint report 2013

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Resistenzmechanismen

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Die Gründe

ESBL in der SchweizTier

ARCH-Vet & anresis.ch Joint report 2013

% ESBL /AmpC Poulet Schwein

Selektivkultur 27.7% 9.4%

AbgepacktesCH Fleisch

73.3%

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Die Gründe

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Die Gründe

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Die Gründe

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1. Weniger Antibiotika verabreichen

2. Die richtige Substanz für die richtige Indikation

3. Kürzere Therapiedauer

Antibiotic Stewardship

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Antibiotic Stewardship

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Welche Substanz eignet sich am besten

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Effizienz der Substanzen

Substanz Parenteral Oral

Tagesdosis Serum- Kon-zentration

Tagesdosis Serum- Kon-zentration

Ciprofloxacin 2x 400mg 2mg/L 2x500mg 1.5mg/L

Levofloxacin 2x 500mg 6mg/L 2x500mg 5.5mg/L

Bactrim 2x160/800mg 1-2mg/L // 40-60mg/l

2x160/800mg 1-2mg/L // 40-60mg/l

Amoxicillin 3x1g 22 mg/L 3x750mg 11 mg/L

Amoxi +BLI 3x 1.2g 22mg/L // 5.6 mg/l

2x1g 11.6mg/L // 2.2mg/L

Cefuroxim 3x1.5g >99 mg/L 2x 500mg 5-8 mg/L

Risiko einer Unterdosierung und grosse Gefahr einer Resistenzbildung

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Asymptomatische Bakteriurie

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Asymptomatische Bakteriurie

55 Jährige Patientin kommt in die Sprechstunde

Keine Symptome

DipStix: Positiv für Leukozyten-Esterase, Blut und Nitrit

Urinkultur: 104x E.coli

Therapie?

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Asymptomatische Bakteriurie

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Gruppe A Keine TherapieGruppe B Antibiotische Therapie

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Resistenzmuster

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Risiko-Faktoren:

Diabetes Mellitus?

Demenz?

Orthopädischer Eingriff?

Immunsuppression?

Postmenopausale Frauen ?

Asymptomatische Bakteriurie

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Asymptomatische Bakteriurie

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Asymptomatische Bakteriurie

Regel Nr. 13

Die beste ärztliche Betreuung besteht darin, so wenig wie möglich zu tun, davon aber reichlich.

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Rezidivierende Harnwegsinfekte

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Rezidivierende Harnwegsinfekte

Mobley et.al. Expert Review Vaccines 2012

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� mind. 3x Episoden/Jahr!!

Rezidivierende Harnwegsinfekte

Extrinsische Faktoren:

• GV• Verhütungsmethode

Intrinsiche Faktoren:

• Wandhaftigkeit der Bakterien• Vaginale bakterielle Flora

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Rezidivierende Harnwegsinfekte

Postkoitale Prophylaxe:• Miktion nach dem GV• Wechsel der Verhütungsmethode (V.a. keine Spermatozide)• Postkoitale Antibiotika-Einnahme

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Urologische Abklärung empfohlen v.a. bei

• Fehlender Besserung unter antibiotischer

Therapie

• Neurologischem Grundleiden

• Nach Uro-gynäkologischen Eingriffen (z.B. TVT)

• Inkontinenz

• Frauen über 40 Jahre mit Nikotin Abusus oder

pos. FA für Blasen-Ca

Rezidivierende Harnwegsinfekte

Urinkultur

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Rezidivierende HarnwegsinfekteAlternativen zur antibiotischen Therapie?

• Randomisierte Studie von 140 Frauen• Hatten 3 Episoden von HWI/ Jahr• Unterteilt in :

• Gruppe A: Intervention übliche Trinkmenge plus 1.5L/d • Gruppe B: Kontrolle übliche Trinkmenge

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Rezidivierende HarnwegsinfekteAlternativen zur antibiotischen Therapie?

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Rezidivierende HarnwegsinfekteAlternativen zur antibiotischen Therapie?

BMC Medicine 2010

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Rezidivierende HarnwegsinfekteAlternativen zur antibiotischen Therapie?

Gagyor I et al. BMJ 2015

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Rezidivierende HarnwegsinfekteAlternativen zur antibiotischen Therapie?

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Rezidivierende HarnwegsinfekteAlternativen zur antibiotischen Therapie?

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Rezidivierende HarnwegsinfekteAlternativen zur antibiotischen Therapie?

Urovaxom©

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Rezidivierende HarnwegsinfekteAlternativen zur antibiotischen Therapie?

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Rezidivierende Harnwegsinfekte

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Nitrofurantoin 3x 100mg für 5 Tage vs. Fosfomycin 3g 1xmal

Unkomplizierte Harnwegsinfekte

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1.Patienten mit Fremdmaterial

• Dauer Katheter

• Zystofixkatheter

• Pigtail (DJ)- Katheter

• Nephrostomie-Katheter

2.Komplizierte Harnwegsinfekte

Urologische Patienten

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• Therapie nur bei klarer Symptomatik• Cave: Dip Stix und Urinsediment weisen immer eine Pyurie auf->

Keine Indikation zur Therapie!

• Abnahme einer Urinkultur (Komplizierte Infekte)• Bei negativem Ergebnis Stopp!

• Wechsel des Fremdmaterial unter der antibiotischen Therapie• Biofilmbildung der Bakterien-> Keine Wirkung der Antibiotika am

Fremdmaterial

Patienten mit Fremdmaterial

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• Höhere Raten an Therapieversagen

• Höhere Resistenzraten : Beste empirische orale Medikation bis 20% Therapie Versagen

• Empfehlung 3.Generation Cephalosporin i.v. ; bei V.a. ESBL Ertapenem 1g i.v.

• Abnahme einer Urinkultur vor Beginn einer Therapie!!!

• Urologische Vorstellung zu Beurteilung von komplizierenden Faktoren (z.B. Obstruktion, Funktionsstörung)

Komplizierte Harnwegsinfekte

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Fluorochinolone

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Fluorochinolone CH

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Fluorochinolone

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Breitestes Spektrum für orale Anwendung

Ciprofloxacin einzige orale antimikrobielle Substanz für Pseudomonas aeruginosa

• Cave: Empfohlene Dosis 750mg 2xTag (Low IntrinsicResistance)

Sehr gute Penetration in Nierengewebe, Prostata und Hoden/Nebenhoden

The Good

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• Hohe Resistenzentwicklung während Therapie bei Gram positiven Erregern

• Steigende Resistenzraten (Aktuell >20% in CH)

• Kreuzresistenz in allen Chinolonen

• Reduzierte Resorption mit metallischen Ionen (z.B. Ca, Supradyn Multivitamin, Zink, Mg, Al, Cu, Fe etc.)

The Bad

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The UglyFDA 2016 issued

Black Box Warning

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The Ugly

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• Nebenwirkungen: Diarrhoe and Emesis; Sehnen- Gelenk-

Muskelstörungen, Netzhautablösung, Aorten-Aneurysma,

Insomnie, Ruhelosigkeit, Fatigue, Epileptische Anfälle, und

Psychose

• Ca. 31 500 000 Verschreibung pro Jahr in den USA

• USA: 1 Fall pro 3 000 000 Verschreibungen

• Kanada: 1 Fall pro 1 000 000 Verschreibungen

• >2500 Gerichtsklagen wegen Sehnenriss unter Chinolontherapie

The Ugly

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• Fluorochinolone bleiben einer der wichtigsten Bestandteile der antibiotischen Therapie � v.a. bei chronischer Prostatitis, und komplexen HWI

• Leider zeigt sich in der Realität eine schlechte Anwendung von Chinolonen bezüglich Indikation, Dosis und Dauer der Therapie

• 41% unkomplizierter HWIs mit Ciprofloxacin behandelt

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Empfehlung:

• Keine Therapie eines unkomplizierten Harnwegsinfekt mit

Chinolonen

• Keine Prophylaxe für HWI mit Ciprofloxacin

• Therapie soll nur mit höherer benefit-to-harm ratio für den

Patienten durchgeführt werden

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• Die antibiotische Resistenzlage ist eine der grössten Gefahren für

die Zukunft unserer Zivilisation

• Wir treiben diese Gefahr an, es liegt an uns, diese zu reduzieren

• Asymptomatische Bakteriurie soll nicht behandelt werden!

• Alternativen bei rezidivierenden Harnwegsinfekten ausschöpfen

• Urologische Abklärung bei komplizierten und rezidivierenden HWI

• Cefuroxim p.o. nur als letzte Wahl!

• Flurochinolone nur bei komplizierten Infekten

(Epididymitis, Prostatitis, Pyelonephritis)

Take Home Message

Klinik für Urologie

Sharon.waisbrod@spital-limmattal.ch

Alexander.mueller@spital-limmattal.ch