Ursachen des Fiebers

• Exogene Pyrogene (~ 25 %):Mikroorganismen (Viren, Bakterien, Pilze, Parasiten)

Mikrobielle Produkte (LPS, Peptidoglycan, Pilzantigene, Exotoxine)

• Endogene PyrogeneWirtsprodukte (Antigen-Antikörper-Komplexe, Komplementfaktoren)Zytokine (IL1, TNFα, Interferone, IL6, Prostaglandine)

• Malignome (~ 10-15 %)• Nichtinfektiöse Vaskulitiden und Kollagenosen • Rheumatologische Erkrankungen (~ 40 %)• Granulomatosen und Autoimmunerkrankungen • Endokrine und metabolische Störungen• Primär neurologische Erkrankungen

• Medikamente• Andere Ursachen (~ 20-30 %)

Infektionen bei erworbener AbwehrschwächeNeutropenie (< 500/mm3 oder Funktionsstörung)

• KM-Transplantation

• akute Leukämie

• Zytostatikatherapie

• Azidose

• Verbrennung

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Streptokokken

Pneumokokken

Pseudomonas aeruginosa

Enterobakterien

Candida spp.

Aspergillus spp.

≤ 5 Tage → geringes RisikoNeutropeniedauer 6-9 Tage → Standardrisiko

≥ 10 Tage → hohes Risiko

Infektionen bei erworbener Abwehrschwäche:

T-Zell-Defekt

Salmonella spp.Mycobacterium tuberculosisListeria monozytogenesLegionella pneumophilaMOTTNocardia spp.

Cryptococcus neoformansToxoplasma gondiiPneumocystis jiroveci

CMV, EBV, VZV, HSV-1, -2, -6, -8AdenovirenPapovaviren (JC-, BK-Virus)

• Transplantation(Organe oder KM)

• lymphatische Leukämie

• Morb. Hodgkin

• Zytostatikatherapie

• Kortisontherapie

• HIV-Infektion

• Urämie

Salmonella spp.Mycobacterium tuberculosisListeria monozytogenesLegionella pneumophilaMOTTNocardia spp.

Candida spp.Cryptococcus neoformansToxoplasma gondiiPneumocystis jiroveci

CMV, EBV, VZV, HSV-1, -2, -6, -8AdenovirenPapovaviren (JC-, BK-Virus)

Infektionen bei erworbener Abwehrschwäche

Antikörpermangel (quantitativ oder funktionell)

• multiples Myelom• lymphatische Leukämie• myeloische Leukämie• Hypogammaglubulinämie• HIV-Infektion

PneumokokkenHaemophilus influenzae

Enteroviren

Infektion nach Splenektomie

• Schwere Infektion oder Sepsis mit:- Pneumokokken (OPSI*-Syndrom)- Haemophilus influenzae- Neisseria meningitidis

• Malaria

• Schwere Verläufe von Infektionen nach Bißverletzung (Capnocytophaga canimorsus)

* overwhelming post splenectomia infection

Infektionen bei HIV-Infektion

• > 500 CD4-Zellen: recurrierende Candidiasis

• 200 – 500 CD4-Zellen: Lungentuberkulose, Zoster,EBV-Infektion, HHV8-Infektion, Candidiasis

• < 200 CD4-Zellen: Pneumozystose, Candidiasis, mukokutaner Herpes, Miliartuberkulose, Kryptposporidiose, Mikrosporidiose

• < 100 CD4-Zellen: Zerebrale Toxoplasmose, Lymphome, Kryptokokkose, primäre ZNS-Lymphome, Leukenzephalopathie

• < 50 CD4-Zellen: CMV-Retinitis, disseminierte M. avium/intracellulare-Infektionen

Mikrobiologische Diagnostik

• Initial: Blutkultur, Identifikation, AB-Resistenz

• nach Bedarf: UrinkulturStuhlkultur, Toxin-Nachweis, Virus-NachweisHaut-, SchleimhautabstricheLiquorzytologie, -KulturKultur aus GewebepunktatenBAL: Aufarbeitung bakteriologisch, virologisch, mykologisch

(immer quantitativ!)Venen-Katheterspitzen

• Antigennachweise: Candida, Aspergillus, Cryptococcus aus SerumLegionella, Pneumokokken aus Urinpp65 aus EDTA-Blut

• PCR ?

Blutkultur - Hauptfehler

Kontamination: - Entnahme aus einem Venenkatheter(Kontaminationsrate > 9%!)

- unsterile Handschuhe - kein Mundschutz - unzureichende Desinfektion (Haut, Flaschenstopfen)

Falsch negatives - laufende Antibiotika-TherapieErgebnis - lange Zwischenlagerung (auch bei 37°C)

- kalte Flasche (Entnahme und Transport)

Bakteriologische Diagnostik

• Staphylococcus aureusStaphylococcus epidermidis

• StreptokokkenPneumokokken

• Haemophilus influenzae• Enterobakterien

Salmonella spp. • Pseudomonas aeruginosa• Legionella pneumophila• Listeria monozytogenes • Mycobacterium tuberculosis• MOTT• Nocardia spp.

• Kultur aus Abstrichen,

Punktaten, Geweben, BK• Biochemische Typisierung• Serotypisierung• Genotypisierung • Resistenzbestimmung

Antigennachweise aus Urin(Pneumokokken, Legionellen)

Nachweis nicht kultivierbarer Bakterien16(23)S r-RNA-Gen-PCR, spez. PCR

Klonale ZuordnungenPulsfeld-GelelektrophoreseSPA-Typisierung

p <0.001

p <0.001

Kra

nke

nhau

slet

alit

ät (

%)

20

30

40

50

60

0

10

alle Ursachen Sepsis

Inadäquate Antibiotikatherapie, n=169

Adäquate Antibiotikatherapie, n=486

Kollef MH et al. Chest; 1999 115:462-474

Inadäquate Antibiotikatherapie ist ein Risikofaktor Inadäquate Antibiotikatherapie ist ein Risikofaktor für die Krankenhausletalitätfür die Krankenhausletalität

Pilzdiagnostik

• Candida spp.• Aspergillus spp.• Cryptococcus neoformans• Pneumocystis jiroveci

• Mikroskopie• Erregeranzucht und Typisierung•Antigen-Nachweis

Candida (nicht alle Spezies)

AspergillusCryptococcus

• PCR (Serum/Plasma/Liquor)

•Serologie

CMV: Diagnostik

Antigenämie (pp65)*kommerziell

DNA-Hybridisierung*

PCR aus Leukozyten*

PCR aus Plasma*(Viruslast) kommerziell

RT-PCR (mRNA/pp67)*kommerziell

Virus-Anzucht (shell vial)

Resistenztestungphänotypischgenotypisch

* Nur quantitative Aussagen sind verwertbar!

Virus-Nachweis

Antikörper-Nachweis

KBR (obsolet)

Neutralisationsteste

ELISA, IFT, BlotIgG IgM IgAAviditätAK gegen spezielle AG

CMV-spezifische T-Lymphozyten

CMV-PneumonieCMV-NephritisCMV-HepatitisCMV-EnterocolitisCMV-Retinitis CMV-Enzephalitis

EBV- Diagnostik

B-Zell-LymphomeHaarleukoplakieEBV-assoziierte TumorenEBV-Hepatitis

• Serologie: Immunoblot

mit Detektion von AK gegen verschiedene EBV-spezifische Antigene

• Hybridisierung von EBV-RNA in Lymphomen

• EBV-PCR

VZV Diagnostik

besonders bei GvHD:• Generalisierte Primärinfektion• Enzephalitis• Pneumonie• Schwerere Zoster

• Virus-Anzucht• direkte IF• VZV-PCR• Serologie

HSV-1, -2, -6, -8 - Diagnostik

schwere lokale ExazerbationenEnzephalitisRetinitisPneumonieHepatitis Virus-Anzucht

direkte IFHSV-PCRSerologie:ELISA, Blot

Virologische Diagnostik

• Adenoviren

• Polyomaviren (JC-, BK-Virus)

• Parvovirus B19AnämieAplastische KriseArthritis

PneumonieNephritis

PneumonieKCEZystitis

Virus-AnzuchtVirus-PCR, TypisierungAntigen-EIASerologie ?

Virus-PCR

Virus-PCRSerologie: ELISA