Akute Dekompensation der Nierebei Herzinsuffizienz

Uwe Heemann

Abteilung für Nephrologie

Klinikum rechts der Isar

Technische Universität München

Das Cardiorenale Syndrom

• Einleitung

• Pathophysiologie

• Therapeutische Interventionen

• Neue Strategien

2

Das Cardiorenale Syndrom

• Einleitung

• Pathophysiologie

• Therapeutische Interventionen

• Neue Strategien

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House et al. Nephrol Dial Transplant 2010 25: 1416-1420

KlassifikationTyp 1 Akutes cardiorenales Syndrom Akutes Nierenversagen

im Rahmen einerHerzdekompensation

Typ 2 Chronisches cardiorenales Syndrom LangsamefortschreitendeNiereninsuffizienz imRahmen einer chronischprogredientenHerzinsuffizienz

Typ 3 Akutes renocardioales Syndrom Akutes Nierenversagen,dass zu einemHerzversagen führt

Typ 4 Chronisches renocardioales Syndrom Chronisch progredienteNierenfunktionsverschlechterung, die zu einerchronischenHerzinsuffizienz führt

Typ 5 Sekundäres Cardiorenales Syndrom Beide Organe werdendurch eine gemeinsameUrsache geschädigt (z.B. Lupus Erythematodes,Amyloidose)

House et al. Nephrol Dial Transplant 2010 25: 1416-1420

KlassifikationTyp 1 Akutes cardiorenales Syndrom

a) systolische Dysfunktionb) diastolische Dysfunktion

Akutes Nierenversagenim Rahmen einerHerzdekompensation

Typ 2 Chronisches cardiorenales Syndroma) systolische Dysfunktionb) diastolische Dysfunktion

LangsamefortschreitendeNiereninsuffizienz imRahmen einer chronischprogredientenHerzinsuffizienz

Typ 3 Akutes renocardioales Syndrom Akutes Nierenversagen,dass zu einemHerzversagen führt

Typ 4 Chronisches renocardioales Syndrom Chronisch progredienteNierenfunktionsverschlechterung, die zu einerchronischenHerzinsuffizienz führt

Typ 5 Sekundäres Cardiorenales Syndrom Beide Organe werdendurch eine gemeinsameUrsache geschädigt (z.B. Lupus Erythematodes,Amyloidose)

Das Cardiorenale Syndrom

Das Cardiorenale Syndrom

Kajimoto et al. Europ Heart J 2015

Risko des Nierenversagens Typ 1 (acute cardiorenal)

>40%

Kajimoto et al. Europ Heart J 2015

Risko des Nierenversagens Typ 1 (acute cardiorenal)

>40%

Bardy et al N Engl J Med 2005

Akute Herzinsuffizienz - Ursachen

Das Cardiorenale Syndrom

• Einleitung

• Pathophysiologie

• Therapeutische Interventionen

• Neue Strategien

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Rezeptoren

• Osmorezeptoren:

• Auslöser: zu hohe Osmolarität

• Funktion: ADH Sekretion

• Lokalisation: Leber, Thalamus

• Barorezeptoren:

• Auslöser: zu niedriger Druck

• Funktion: Aldosteron Sekretion

• Lokalisation: Carotis, Vorhof, Hirn, Niere

Systemischer Kreislauf

Niere

Systemischer Kreislauf

Systemischer Kreislauf

Na+

Na+

Niere

Na+

Na+

Systemischer Kreislauf

Tubulus

Interstitium

1. Druck ▼= Aldosteron ▲

Systemischer Kreislauf

Na+

Na+

Niere

Na+

Na+

1. Druck ▼= Aldosteron ▲

2. Osmolarität ▲= ADH ▲

Systemischer Kreislauf

Tubulus

Interstitium

Systemischer Kreislauf

Na+

Na+

Niere

Na+

Na+

1. Druck ▼= Aldosteron ▲

2. Osmolarität ▲= ADH ▲

Systemischer KreislaufDarm

Na+

Na+

Aldosteron ▲

2. Osmolarität ▲= ADH ▲

Tubulus

Interstitium

Systemischer Kreislauf

Na+

Na+

Niere

Na+

Na+

1. Druck ▼= Aldosteron ▲

2. Osmolarität ▲= ADH ▲

Systemischer KreislaufDarm / Splanchnicus

Na+

Na+

2. Osmolarität ▲= ADH ▲

Leber

Splanchnicusbereich

Aldosteron ▲

Tubulus

Interstitium

Herz

Systemischer Kreislauf

Na+

Na+

Niere

Na+

Na+

2. Osmolarität ▲= ADH ▲

Systemischer KreislaufDarm / Splanchnicus

Na+

Na+

2. Osmolarität ▲= ADH ▲

Leber

Splanchnicusbereich

Tubulus

Interstitium

Herz

Systemischer Kreislauf

Na+

Niere

2. Osmolarität ▲= ADH ▲

Systemischer KreislaufDarm / Splanchnicus

Na+

2. Osmolarität ▲= ADH ▲

Leber

Splanchnicusbereich

Tubulus

Interstitium

Herz

Na+

Splanchnicusbereich

Systemischer Kreislauf

Niere

1. Druck ▼= Aldosteron ▲

Systemischer KreislaufDarm / Splanchnicus

2. Osmolarität ▲= ADH ▲

Aldosteron ▲

Na+

Herz

Na+

Splanchnicusbereich

Systemischer Kreislauf

Niere

1. Druck ▼= Aldosteron ▲

Systemischer KreislaufDarm / Splanchnicus

2. Osmolarität ▲= ADH ▲

Aldosteron ▲

Na+

Herz

Portales System Systemischer Kreislauf

HerzinsuffizienzFlüssigkeitspassage durch die Leber behindert

Wasserretention an Niere und Colon Natriumretention an Niere und Colon

Barorezeptoren werden aktiviert

Aldosteron

RR/Füllungsdruck sinkt

Osmorezeptoren werden aktiviert

ADH-SekretionSplanchnicusrelaxation

Osmolarität im portalen Kreislauf steigt

Das Cardiorenale Syndrom

• Einleitung

• Pathophysiologie

• Therapeutische Interventionen

• Neue Strategien

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Standardtherapie

• Diuretika

• Schleifendiuretika

• (Spironolacton)

Hummel et al. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 298-310

Behandlungsoptionen bei Typ 1 (akut cardiorenal)

Keine medikamentöse Therapie ist gegenwärtigwirklich überzeugend

• Alternativen?

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• Einleitung

• Pathophysiologie

• Therapeutische Interventionen

• Neue Strategien

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Peritonealdialyse als Behandlungsoption?

Volumenkontrolle bei HerzinsuffizienzZentral venöser Druck

Broekman et al. Heart Failure 2014

Schwenger et al. Kardiologie 2014

Welches Verfahren für welchen Typ?

Constanzo et al. J Am Coll Cardiol 2007

Ultrafiltration vs. Diuretische Therapie

Constanzo et al. J Am Coll Cardiol 2007

Ultrafiltration vs. Diuretische Therapie

Peritonealdialyse bei Herzinsuffizienz

>250 PD Patienten berichtet

Nakayama Peritoneal Dial Int 2012; 33 : 8-14

Vor- und Nachteile der Peritonealdialyse

Pego et al. Contrib Nephrol 2012

Volumenkontrolle bei Herzinsuffizienz

Broekman et al. Heart Failure 2014

Fazit

• Cave: Kreatinin ist meist falsch niedrig

• Prophylaxe ist die beste Therapie

• Aldosteronantagonisten sind die wichtigste Therapie

• Peritonealdialyse ist eine etablierte Therapieform beifehlendem Ansprechen auf Diuretika

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Systemischer Kreislauf

Na+

Na+

Niere

Na+

Na+

1. Druck ▼= Aldosteron ▲

2. Osmolarität ▲= ADH ▲

Systemischer Kreislauf

Tubulus

Interstitium

Systemischer Kreislauf

Na+

Na+

Niere

Na+

Na+

1. Druck ▼= Aldosteron ▲

2. Osmolarität ▲= ADH ▲

Systemischer KreislaufDarm / Splanchnicus

Na+

Na+

2. Osmolarität ▲= ADH ▲

Leber

Splanchnicusbereich

Aldosteron ▲

Tubulus

Interstitium

Systemischer Kreislauf

Na+

Na+

Niere

Na+

Na+

2. Osmolarität ▲= ADH ▲

Systemischer KreislaufDarm / Splanchnicus

Na+

Na+

2. Osmolarität ▲= ADH ▲

Leber

Splanchnicusbereich

Tubulus

Interstitium

Go et al. N Engl Med 2004; 351: 1296-305

Renocardiales Syndrom Typ 4 (chronisch)

CAPD als Behandlungsoption für Typ 2 (chronischcardiorenal)

Fröhlich et al.

Mc Cullough et al Contrib Nephrol 2013; 182: 158-173

Renocardiales Syndrom Typ 4 (chronisch)

Levosimendan

Fedele et al. Europ J Heart Fail 2014

Levosimendan

Fedele et al. Europ J Heart Fail 2014

Renaler Blutfluss und Lebercirrhose

Na+

Splanchnicusbereich

Systemischer Kreislauf

Niere

1. Druck ▼= Aldosteron ▲

Systemischer KreislaufDarm / Splanchnicus

2. Osmolarität ▲= ADH ▲

Aldosteron ▲

Na+

Herz