Post on 18-Sep-2019
Fachhochschule Braunschweig/Wolfenbuettel
Standort Wolfsburg
Fachbereich Gesundheitswesen
Vergleichende Untersuchung zur Wirkung von topisch
appliziertem Hyaluronat und systemisch verabreichte n
Omega 3/Omega 6 Fettsäuren auf Tränenfilmstörungen
bei Kontaktlinsenträgern
Diplomarbeit
Zur Erlangung des Grades „Diplom-Ingenieurin Augenoptik (FH)“
Erstprüferin: Prof. Dr. med. Nicole Stübiger
Zweitprüfer: Prof. Dr. rer. nat. Kay-Rüdiger Harms
Feldmann, Bettina
Matrikel-Nr. 30480223
Zur Bahn 8
17168 Groß Wüstenfelde
Groß Wüstenfelde, den 20.04.2009
II
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis ............................. ........................................ VI
Abbildungs- und Tabellenverzeichnis ............... ............................. VIII
Fachwortverzeichnis ............................... ............................................ X
1 Einleitung und Ziel der Studie ............... ....................................... 1
2 Anatomische Grundlagen ........................ ...................................... 4
2.1 Anatomie und Physiologie der Bindehaut ............ ............... 4
2.1.1 Conjunctiva bulbi .............................................................. 7
2.1.2 Conjunctiva tarsi ............................................................... 7
2.1.3 Fornix conjunctivae .......................................................... 8
2.1.4 Karunkel und Plica ........................................................... 8
2.2 Die Lider ......................................... ....................................... 10
2.2.1 Die Meibomschen Drüsen .............................................. 10
2.3 Die Tränendrüsen .................................. ............................... 12
2.3.1 Anatomie der Haupttränendrüse (Glandula lacrimalis) ... 12
2.3.2 Akzessorische Tränendrüsen ......................................... 12
2.4 Der Tränenfilm .................................... .................................. 14
2.4.1 Die Muzinschicht ............................................................ 15
2.4.2 Die wässrige Schicht ...................................................... 16
2.4.3 Die Lipidschicht .............................................................. 17
3 Das Trockene Auge ................................. ..................................... 21
3.1 Klassifikation und Ätiologie ...................... .......................... 21
3.1.1 Hypovolämisches Trockenes Auge ................................ 22
3.1.2 Evaporatives Trockenes Auge ........................................ 22
3.1.2.1 Intrinsische Ursachen ................................................ 23
3.1.2.2 Extrinsische Ursachen ............................................... 23
III
3.1.3 Tränenfilmhyperosmolarität und Tränenfilminstabilität ... 24
3.1.4 Entzündungsreaktion beim Trockenen Auge .................. 27
3.1.4.1 Interleukin-1 und MMP-9 ........................................... 29
3.1.5 Umwelteinflüsse ............................................................. 30
3.1.5.1 Milieu Interieur ........................................................... 30
3.1.5.2 Milieu Exterieur .......................................................... 31
3.1.6 Kontaktlinseninduziertes Trockenes Auge...................... 32
3.2 Symptome .......................................... ................................... 37
3.3 Diagnose .......................................... ..................................... 39
3.3.1 Anamnese ...................................................................... 39
3.3.2 Spaltlampenuntersuchung und Klassifizierung ............... 40
3.3.2.1 Inspektion .................................................................. 40
3.3.2.2 Tränenmeniskus ........................................................ 42
3.3.2.3 Lipidfilm ..................................................................... 43
3.3.2.4 Lidkantenparallele konjunktivale Falten (LIPCOF) .... 45
3.3.2.5 Break-up-time (BUT) ................................................. 46
3.3.2.6 Schirmer .................................................................... 49
3.4 Therapie .......................................... ...................................... 51
3.4.1 Tränenersatzmittel .......................................................... 51
3.4.1.1 Standard .................................................................... 51
3.4.1.2 Hyaluronsäure ........................................................... 52
3.4.2 Liposomales Augenspray ............................................... 54
3.4.3 Nahrungsergänzungsmittel ............................................. 55
3.4.3.1 Omega3/Omega6 Fettsäuren .................................... 55
3.4.4 Sonstige ......................................................................... 57
4 Material und Methode .............................. ..................................... 59
4.1 Probanden ......................................... .................................... 59
4.2 Material .......................................... ........................................ 60
4.2.1 Spaltlampe mit Videoeinheit ........................................... 60
4.2.2 Sehzeichenprojektor ....................................................... 61
4.2.3 Tearscope ...................................................................... 61
4.2.4 Verwendete Studienmedikamente .................................. 63
IV
4.3 Methode ........................................... ...................................... 65
4.3.1 Durchführung der Studie ................................................ 65
4.3.2 Fragebögen .................................................................... 67
4.3.2.1 Subjektiver Fragebogen ............................................ 67
4.3.2.2 Objektiver Fragebogen .............................................. 70
4.4 Statistische Testverfahren ........................ ........................... 74
5 Ergebnisse ........................................ ............................................. 77
5.1 Subjektive Auswertung ............................. ........................... 77
5.1.1 Subjektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe Omega3/Omega6 ........................................................... 80
5.1.2 Subjektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe
Hyaluronat ...................................................................... 81
5.1.3 Subjektive Ergebnisse der Kontrollgruppe...................... 83
5.2 Objektive Auswertung............................... ........................... 86
5.2.1 Objektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe Omega3/Omega6 ........................................................... 90
5.2.2 Objektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe
Hyaluronat ...................................................................... 92
5.2.3 Objektive Ergebnisse der Kontrollgruppe ....................... 93
6 Diskussion ........................................ ............................................. 95
7 Fazit und Ausblick ................................ ....................................... 104
Literaturverzeichnis .............................. .......................................... 107
Anhang I: Angaben zu den Probanden ............... ..................... 114
Anhang II: Anamnesebogen „Trockenes Auge“ ........ .............. 115
Anhang III: Subjektiver Fragebogen ............... ........................... 120
Anhang IV: Objektiver Fragebogen ................. ........................... 121
Anhang V: Kritische Werte für den U-Test ......... ....................... 122
Anhang VI: Datentabellen des subjektiven Frageboge ns ........ 124
V
Anhang VII: Statistische Berechnungen zwischen den Gruppen (subjektiv) ....................................... .......................... 128
Anhang VIII: Statistische Berechnungen innerhalb d er Gruppen (subjektiv) ....................................... .......................... 131
Anhang IX: Trockenheit, Fremdkörpergefühl und Bindehautrötung ................................... ................... 134
Anhang X: Datentabellen des objektiven Fragebogens .......... 138
Anhang XI: Statistische Berechnungen zwischen den Gruppen (objektiv) ........................................ ........................... 143
Anhang XII: Statistische Berechnungen innerhalb de r Gruppen (objektiv) ........................................ ........................... 149
Anhang XIII: Marmorierte Lipidschicht ............ ............................ 152
Ehrenwörtliche Erklärung .......................... ..................................... 153
Abkürzungsverzeichnis
VI
Abkürzungsverzeichnis
BAC Benzalkoniumchlorid
BVA Berufsverband der Augenärzte Deutschlands
e.V.
bspw. beispielsweise
bzw. beziehungsweise
ca. circa
DEWS Dry Eye WorkShop
DHA Docosahexaensäure
DOZ Deutsche Optiker Zeitung
DPA Docosapentaensäure
Ebd. Ebenda
EPA Eicosapentaensäure
f. folgende
ff. fortfolgende
et. al. Et alii (lateinisch: und andere)
e.V. eingetragener Verein
GLA Gammlinolsäure
GPC gigantopapilläre Konjunktivitis
IgA Immunglobuline der Klasse A
IL-1 Interleukin 1
KL Kontaktlinse
LIPCOF lidkantenparallele konjunktivale Falten
mdl. mündlich
mg/l Milligramm pro Liter
MMP Matrix-Metallproteinasen
µm Mikrometer
mOsm/l Milliosmol pro Liter; osmotisch wirksame
Teilchen pro Liter Lösung
o.J. ohne Jahr
o.V. ohne Verfasser
Abkürzungsverzeichnis
VII
PGE1/PGE3 Prostaglandin 1/3
PostLTF post-lens tear film
PreLTF prä-lens tear film
S. Seite
SD Standardabweichung
SDC Subjective Dryness and Comfort-Degree
Sec. Sekunden
SPSS Statistical Package for the Social Sciences
TGF Transforming Growth Faktor
EGF Epidermal Growth Faktor
TNF-α Tumor-Nekrose-Faktor α
u.a. unter anderem
Vgl. Vergleiche
z.B. zum Beispiel
Abbildungsverzeichnis
VIII
Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
Abbildung 1: Verteilung der Becherzellen in der Bindehaut ................ 6
Abbildung 2: Lokalisation der Bindehaut ............................................. 8
Abbildung 3: Schema über die Lage und Verteilung der wichtigsten
akzessorischen Drüsen des Lidapparats ...................... 13
Abbildung 4: Aufbau des Tränenfilms ............................................... 15
Abbildung 5: Aufbau des Tränenfilms ............................................... 19
Abbildung 6: Wichtige ätiologische Ursachen des Trockenen Auges 22
Abbildung 7: Der Teufelskreis des trockenen Auges ......................... 26
Abbildung 8: Schematische Grafik der funktionellen Einheit auf der
Augenoberfläche .......................................................... 27
Abbildung 9: Interleukin 1, MMP-9 und Trockenes Auge .................. 29
Abbildung 10: Ätiologie des Kontaktlinseninduzierten Trockenen Auges
..................................................................................... 35
Abbildung 11: Beurteilungsschlüssel für SDC-Grad ............................ 38
Abbildung 12: Stippen bei inkomplettem Lidschluss und „Black-line“-
Erscheinung ................................................................. 41
Abbildung 13: Schnitt durch den Tränenmeniskus, schematisch ........ 43
Abbildung 14: Amorpher Tränenfilm (wässrig) .................................... 44
Abbildung 15: Marmorierter, leicht öliger Tränenfilm (normal) ............. 44
Abbildung 16: Visköser bogenartiger Tränenfilm (ölig) ........................ 45
Abbildung 17: Klassifizierung der LIPCOF .......................................... 46
Abbildung 18: Schematische Darstellung der LIPCOF Grade ............. 46
Abbildung 19: Zentrale dry spots ......................................................... 47
Abbildung 20: Grob schematische Darstellung der Theorie zum
Aufreißen des präcornealen Tränenfilms ..................... 48
Abbildung 21: Spaltlampe bon SL-85 .................................................. 60
Abbildung 22: Tearscope-plus® der Firma Keeler ............................... 62
Abbildung 23: Beurteilungsschlüssel für SDC-Grad ............................ 69
Abbildung 24: SDC-Grad-Klassifizierung ............................................. 69
Abbildung 25: Symptome .................................................................... 70
Abbildungsverzeichnis
IX
Abbildung 26: System zur Abstufung des Trockenen Auges nach
Schweregrad ................................................................ 72
Abbildung 27: Durchschnittliche Anzahl der Gesamtpunkte zur SDC-
Grad-Klassifizierung ..................................................... 77
Abbildung 28: Gewichtete Befundwerte der objektiven Symptome ..... 86
Abbildung 29: Break Up Time (im Durchschnitt in Sekunden) ............. 90
Tabelle 1: Beurteilung des Tränenmeniskus ....................................... 43
Tabelle 2: Klassifikation der BUT......................................................... 48
Tabelle 3: Klassifikation des Schirmer-Test ......................................... 49
Tabelle 4: Inhaltstoffe von Ocumed Tears® ........................................ 63
Tabelle 5: Punkte des subjektiven Fragebogens ................................. 68
Tabelle 6: Untersuchungspunkte im objektiven Fragebogen der
Reihenfolge nach geordnet (rot dargestellt sind jene
Punkte, die ausgewertet wurden) ....................................... 71
Tabelle 7: Marmorierten Lipidschicht (durchschnittliche Häufigkeit in
Prozent) .............................................................................. 89
Fachwortverzeichnis
X
Fachwortverzeichnis
Albumine in der Leber gebildete wasserlösliche
Proteine. Sie dienen u.a. als
Transportproteine für
wasserunlösliche Substanzen
Androgene männliche Sexualhormone
Apoptose programmierter Zelltod
Artefakt Kunstprodukt. Am eigenen Körper
herbeigeführte Veränderung oder
Schädigung.
Blepharitis Entzündung der Lidränder
Bulbus Augapfel
Chalazion kleines Hagelkorn
Drop Out Rate Quote der Aussteiger
Ektropium Umstülpung des Lides nach außen
Endoplasmatisches Retikulum Zellorganellen. Es bildet ein
Hohlraumsystem aus Bläschen und
Kanälen, deren Membranen mit der
äußeren Kernmembran
zusammenhängen.
Entropium einwärts gedrehtes Lid
et vice versa und umgekehrt
Fluorescein Farbstoff zum Anfärben von
Epitheldefekten und zur Bewertung
des Sitzverhaltens von formstabilen
Kontaktlinsen
Fornix Umschlagfalte im Übergang tarsale
zur bulbären Bindehaut
Genexpression Biosynthese eines spezifischen
Genprodukts, die einer Kontrolle
unterliegt
Fachwortverzeichnis
XI
Gigantopapilläre Konjunktivitis Entzündung der Lidbindehaut infolge
eines allergischen Prozesses im
Gewebe der Bindehaut.
Glykokalyx Saum aus Kohlenhydraten bestehend
aus der Außenfläche von
Zellmembranen. Sie sind u.a.
verantwortlich für den Zusammenhalt
von Zellen innerhalb eines
Zellverbandes
Glykoprotein Proteine mit einem gleichwertig
gebundenen Kohlenhydratanteil
Golgi-Apparat Zellorganelle, meist dem Zellkern
nahe
Funktion: Kondensation und
Umhüllung von Sekreten;
Regeneration von Zellmembran
Halo Lichthof
Hyadratation Bindung von Wasser an chemische
Substanzen. In der Kontaktoptik
Aufnahme von Wasser durch
Kontaktlinsenmaterialien.
Hydrocarbone Kohlenwasserstoff
Immunglobuline Glykoproteine, die nach dem Kontakt
des Organismus mit einem Antigen
von den B-Lymphozyten bzw. den
Plasmazellengebildet werden und als
Antikörper im Serum, in
Gewebsflüssigkeiten, Körpersekreten
oder Schleimhäuten für die
Immunabwehr wichtig sind.
Inferior unten gelegen
Inflammatio Entzündung
Iso-Agglutinine natürliche Antikörper
Fachwortverzeichnis
XII
Laktoferrin eisenbindendes, rotgefärbtes Protein
der Muttermilch mit bakterizider
Wirkung
Lipocalin Protein, dass bestimmte Moleküle
bindet und in die Zellen transportiert
Lysozym im Tränenfilm enthaltenes Enzym
Meibomitits Meibomdrüsen Dysfunktion
Mikroplicae faltenförmige Fortsätze, die die
Haftung des Tränenfilms begünstigen.
Mikrovilli feine zytoplasmatische Fortsätze, an
der freien Zelloberfläche. Sie dienen
der Oberflächenvergrößerung der
Zelloberfläche.
Mitochondrien Zellorganelle, in denen durch
Oxidation organische Substanzen
Energie gewonnen wird.
Musculus levator palpebrae Lidhebemuskel des Oberlides. Er
dient zum Öffnen der Lider.
Phospholipide mit Phosphorsäure veresterte
Membranlipide. Sie sind sowohl
hydrophil als auch lipophil.
pH-Wert Säure- bzw. Laugengrad (pH 7 =
neutral, <7 = sauer, >7 = basisch)
Pinguecula Lidspaltenfleck. Harmlose elastoide
Degeneration der kollagenen Fasern
des Bindehautstromas mit
Verdünnung des Epithels.
Proteoglycane sehr große Molekülkomplexe aus
Kohlenhydraten (95%) und Proteine
(5%). Sie sind zur Bindung von
Wasser befähigt.
Pterygium Flügelfell. Dreieckige gefäßreiche
Bindehautverdickung im
Fachwortverzeichnis
XIII
Lidspaltenbereich, die auf die
Hornhaut überwächst.
Retinol Vitamin A
Rosacea chronisch verlaufende
Hauterkrankung im Gesicht mit
unklarem Ursprung.
Seborrhoea gesteigerte Serumproduktion der
Talgdrüsen.
Superior oben gelegen
Tarsus Bindegewebeplatte des Augenlides
Teleangiektasien bleibende Erweiterung kleiner
oberflächlicher Hautgefäße.
TNF-α von Makrophagen, Lymphozyten und
Mastzellen gebildetes Zytokin mit
Einfluss auf Entzündung, Sepsis,
Lipid- und Proteinstoffwechsel und
andere. Es hat zellschädigende
Wirkung auf Tumorzellen.
Triglyceride Naturalfette, mit drei Fettsäuren
verestertes Glycerol. Sie werden mit
der Nahrung aufgenommen.
Trophisch ernähren
Viskoelastizität teilweise elastisches, teilweise
visköses Verhalten einer Substanz.
Wachsester Speicherlipid
Zytokine sind Proteine, die von vielen Zellarten
gebildet und abgegeben werden und
das Verhalten oder die Eigenschaften
anderer Zellen ändern, z.B.
Interkleukine und Wachstumsfaktoren
1 Einleitung und Ziel der Studie
1
1 Einleitung und Ziel der Studie
Kontaktlinsenanpasser werden in ihrer täglichen Praxis mit den
unterschiedlichsten Problemen konfrontiert. Die häufigsten Probleme
der Kunden sind trockene, müde Augen, Brennen, Stechen, Jucken,
Fremdkörpergefühl sowie nebliges Sehen. Diese bereiten vielen
Linsenträgern Schwierigkeiten und verursachen Unzufriedenheit bei
den Kunden. All diese Anzeichen können die Lebensqualität erheblich
einschränken und halten viele Menschen täglich von ihrer Arbeit ab.1
Häufig führen diese Beeinträchtigungen zum Beenden des
Kontaktlinsentragens und zum Umstieg auf die Brille. Die Ursachen
hierfür können vielfältig sein. In vielen Fällen sind jedoch
Tränenfilmstörungen dafür verantwortlich.2
Eine Tränenfilmstörung wird im Volksmund auch als „Trockenes Auge“
bezeichnet. Diese gehört zu einer der häufigsten Erkrankungen des
Auges. Die Prävalenz liegt etwa bei 10% der Gesamtbevölkerung in
den Industrieländern, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer.
Die Anzahl der Erkrankungen nimmt mit dem Alter zu, sodass aufgrund
der demographischen Entwicklung mit einer deutlichen Zunahme zu
rechnen ist. Lebensbedingungen wie Klimaanlagen, Bildschirmarbeit,
verschmutzte Luft und Sonneneinstrahlung verstärken die Symptome.3
Der Tränenfilm stellt ein komplexes System aus drei Schichten dar, der
Muzinschicht, der wässrigen Schicht und der Lipidschicht. Innerhalb
dieser Schichten befinden sich zahlreiche Bestandteile wie Lipide,
Proteine, Salze, Muzine und Wasser. All diese stehen in
Wechselbeziehungen zueinander und sind somit von gravierender
Bedeutung für die Stabilität und Funktionsfähigkeit des Tränenfilms.4 In
den letzten Jahren hat sich unser Wissen über den Tränenfilm zwar
deutlich verbessert, allerdings wird das genaue Zusammenspiel der
1 Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen Optometrie-Praxis, 2006, S. 4. 2 Vgl. Scholtz, S., Spiegler, A., Das Ende der Trockenzeit ist in Sicht-Hyaluronsäure hilft!, 2006, S. 54. 3 Vgl. Kaercher, T., Die Rolle des Lipidfilms beim trockenen Auge, o.J., S. 1. 4 Vgl. Dausch, D., Lee, S., Dausch, S., Kin, J.C., Schwert, G., Michelson, W., Vergleichende Studie zur Therapie des Trockenen Auges bedingt durch Lipidphasenstörungen mit lipidhaltigen Tränenpräparaten, 2006, S. 975.
1 Einleitung und Ziel der Studie
2
einzelnen Bestandteile heute noch immer bestenfalls in Ansätzen
verstanden.5
Weitere Faktoren sind Autoimmun-Krankheiten, Diabetes oder auch
Hormonumstellungen. Ernährungsgewohnheiten spielen ebenfalls eine
Rolle, wie die ungenügende Aufnahme bestimmter ungesättigter
Fettsäuren.6 Die Prävalenz des Trockenen Auges liegt bei
Kontaktlinsenträgern mit 30-50% wesentlich höher als bei Nicht-
Kontaktlinsenträgern mit 10-15%. Letzteres wird als
„kontaktlinseninduziertes Trockenes Auge“ bezeichnet. Objektive
Auffälligkeiten sind z.B. geringes Tränenvolumen, verkürzte
Tränenfilmaufreißzeiten, geringe Lipidschichtdicke, Bindegewebsfalten
(LIPCOF) und Stippungen der Hornhaut und Bindehaut. Im Mittelpunkt
der Problematik steht die Osmolarität, der Salzgehalt der Träne, der bei
Tränenfilmstörungen steigt und dadurch Entzündungsvorgänge an der
Augenoberfläche auslöst.7 Die zuvor genannten Symptome sind häufig
die Ursache für Kontaktlinsenträger ihre Linsen nur sporadisch oder gar
nicht mehr zu tragen. Nachbenetzungsmittel, die in den meisten Fällen
Hyalurosäure enthalten, kommen in solchen Situationen häufig zur
Anwendung. Sie eigenen sich sehr gut, da sie eine exzellente,
langanhaltende Benetzung der Kontaktlinse und der Augenoberfläche
ermöglichen.8 Berke und Färber zeigten, dass die regelmäßige
Anwendung von Hyaluronsäure schon nach wenigen Tagen einen
sichtbaren Erfolg bringt.9
Ein weiterer Ansatz zur Bekämpfung der Ursachen von
Tränenfilmstörungen ist die systemische Gabe von Omega 3 und
Omega 6 Fettsäuren. Ernährungsgewohnheiten in den westlichen
Regionen zeigen ein Defizit an ungesättigten Fettsäuren, wodurch
entzündliche Vorgänge an der Augenoberfläche hervorgerufen werden.
5 Vgl. Lee, S., Dausch, S., Maierhofer, G., Dausch, D., Ein neues Therapiekonzept zur Behandlung des Trockenen Auges-die Verwendung von Phospholipid-Liposomen, 2004, S. 826. 6 Vgl. o.V., Höherer Sehkomfort dank Ocuvite® omega, Produktmonographie Ocuvite® omega, 2005, S. 9. 7 Vgl. Pult, H., Welches Nachbenetzungsmittel passt?, 2008, S. 48. 8 Vgl. Scholtz, S., Spiegler, A., Das Ende der Trockenzeit ist in Sicht-Hyaluronsäure hilft!, 2006, S. 54f. 9 Vgl. Berke, A., Färber, R., Hyaluronsäure und trockenes Auge, 2002, S. 26-30.
1 Einleitung und Ziel der Studie
3
Omega 3 und Omega 6 Fettsäuren in Kombination arbeiten optimal
antiinflammatorisch.10 Miljanovic et. al. zeigten 2005 in einer Studie mit
fast 40.000 Frauen, dass eine erhöhte Aufnahme von Omega 3
Fettsäuren das Risiko einer Entwicklung eines Trockenen Auges
erheblich senken kann.11 Eine Studie von Strübing et. al. zeigte darüber
hinaus eine Verbesserung des Tragekomforts von Kontaktlinsen durch
Omega 3 und 6.12
Diese letztgenannte These bildet den Ansatzpunkt, der dieser
Diplomarbeit zugrunde liegenden Studie. Es wird die Wirkung
systemisch verabreichter Omega 3 und Omega 6 Fettsäuren im
Vergleich zu topisch appliziertem Hyaluronats im Hinblick auf
Tränenfilmstörungen bei Kontaktlinsenträgern untersucht. Demnach
wird angenommen, dass die systemische Gabe von Omega 3/6
Fettsäuren eine effektivere Wirkung auf Tränenfilmstörungen hat, als
topisch verabreichtes Hyaluronat.
Die Probanden wurden im Vorfeld aufgrund ihrer subjektiven
Symptome, die Hinweise auf Tränenfilmstörungen gaben, ausgewählt
und mit den jeweiligen Präparaten versorgt. Bei insgesamt 40
Kontaktlinsenträgern, hauptsächlich Weichlinsenträger, wurden über
einen Zeitraum von drei Monaten objektive und subjektive Symptome
dokumentiert. Die Kontrollen der Probanden erfolgten nach der ersten
Woche, nach vier Wochen und nach acht Wochen. Eine
Abschlussuntersuchung wurde nach zwölf Wochen systemisch
verabreichten Omega3/Omega6 Fettsäuren durchgeführt. Bei den
Probanden, welche mit topisch appliziertem Hyaluronat versorgt
wurden, erfolgte die Abschlussuntersuchung bereits nach acht Wochen.
Das Ergebnis dieser Studie will Ansätze zu Abhilfemaßnahmen in
Bezug auf Tränenfilmstörungen bei Kontaktlinsenträgern aufzeigen.
10 Vgl. o.V., Höherer Sehkomfort dank Ocuvite® omega, Produktmonographie Ocuvite® omega, 2005, S. 7ff. 11 Vgl. Miljanovic, B. et. al., Relation between dietary n-3 and n-6 fatty acids and clinically diagnosed dry eye syndrome in women, 2005, S. 887-893. 12 Vgl. Strübing, S. et. al., Steigerung des Komforts beim Tragen von Kontaktlinsen unter Anwendung von Nahrungsergänzungsmitteln, 2008, S. 15-17.
2 Anatomische Grundlagen
4
2 Anatomische Grundlagen
2.1 Anatomie und Physiologie der Bindehaut
Die Bindehaut ist eine gefäßführende, glatte und glänzende
Schleimhautschicht, welche die Oberfläche des Bulbus (=Conjunctiva
bulbi) und die Innenfläche des Lides (=Conjunctiva tarsi) überzieht.
Neben der Conjunctiva bulbi und Conjunctiva tarsi wird weiterhin noch
Conjunctiva fornices (Fornix conjunctivae) unterschieden.13
Die Eigenschaften der Bindehaut sind vielfältig. Sie gewährleistet die
hohe Beweglichkeit des Augapfels, aufgrund der zahlreichen flexiblen
Falten, welche die Oberfläche der Schleimhaut vergrößern. Somit
können freie Augenbewegungen stattfinden. Sie dient als Gleitschicht in
Verbindung mit dem Tränenfilm. Durch die glatte Oberfläche der
tarsalen Bindehaut können Lidbewegungen auf der Hornhaut
durchgeführt werden, ohne diese zu verletzen.14 Eine weitere
wesentliche Aufgabe der Conjunctiva ist der Schutz gegen Infektionen
durch die Sekretion antimikrobieller Substanzen. Ferner besitzt die
hochspezialisierte Schleimhaut die Fähigkeit sich zu regenerieren und
verschiedene Stoffe zu resorbieren. Wunden auf der Hornhaut können
demnach schnell aus Reserven des bulbären Bindehautepithels
geschlossen werden. Die Conjunctiva kann das Auge vor schädigenden
Umwelteinflüssen schützen, aufgrund der reichen Innervation, die sie
besitzt.15
Die Oberfläche der Conjunctiva ist von einem mehrschichtigen
nichtverhornten Plattenepithel bedeckt, welches am Limbus in das
Corneaepithel übergeht. Das Bindehautepithel besitzt ca. 8-10
Zelllagen, wobei es in der Region zum Corneaepithel dicker wird. Hier
bildet es Krypten und Falten, welche 10-15 Epithelzellschichten
aufweisen. Hieraus erfolgt bei Verletzungen und Defekten von Cornea
und Conjunctiva durch Abflachung und Verschiebung der Zellen die
Regeneration.16
13 Vgl. Freyler, H., Augenheilkunde für Studium, Praktikum und Praxis, 1985, S. 103. 14 Vgl. Messmer, E.M., Diagnose und Therapie des Trockenen Auge, 2007, S. 25. 15 Vgl. Marquardt R., Das Trockene Auge in Klinik und Praxis, 1991, S. 36. 16 Vgl. Reim, M., Augenheilkunde, 1993, S. 22.
2 Anatomische Grundlagen
5
Die stark durchblutete Schleimhaut ist der Bildungsort zahlreicher
Muzine und ist somit auch maßgeblich am Aufbau des Tränenfilms
beteiligt. Die Zellen des Bindehautepithels lassen sich in fünf Zelltypen
einteilen. Diese Unterteilung erfolgt aufgrund der Zahl und Art der
Zellorganellen und der Struktur des Zellzytoplasmas.17 Die
Becherzellen gehören zum Epithelzelltyp I. Diese sind einzellige
schleimabsondernde Drüsen, die in der bulbären und palpebralen
Bindehaut verteilt sind. Weiterhin unterstützen sie den Einschluss von
Fremdkörpern und deren Abtransport aus dem Auge. Sie sind
hauptverantwortlich für die Bildung der Muzine, Proteoglycane und
Hyaluronsäure. Sie treten verstärkt im Bereich der Karunkel und der
Plica semilunaris auf. Die geringste Dichte an Becherzellen weist der
untere Fornix auf, wie in Abbildung 1 dargestellt ist. Im Limbusbereich
und in der Übergangszone zwischen Lid- und Bindehaut sind keine
Zellen des Typ I anzutreffen. Durch mechanische Belastung sinkt die
Zahl der Becherzellen, sodass diese nicht konstant ist.
17 Vgl. Brewitt, H., Zierhut, M., Trockenes Auge, 2001, S. 4.
2 Anatomische Grundlagen
6
Abbildung 1: Verteilung der Becherzellen in der Bindehaut18
Typ II Epithelzellen werden als zweites schleimbildendes System
beschrieben. Im Gegensatz zu den Becherzellen steigt die Zellanzahl
durch mechanische Reizung der Bindehaut, z.B. ist eine GPC das
Ergebnis einer übermäßigen Muzinproduktion dieses zweiten
schleimbildenden Systems.19
Die Zellen des Typ III sind durch einen großen Golgi-Apparat
gekennzeichnet, welche ebenfalls an der Muzinproduktion beteiligt sind.
Für Zellen des Typ IV ist der Reichtum an endoplasmatischem
Retikulum charakteristisch, welches Mukus-assoziierte Proteine, bspw.
Antikörper, Enzyme und Zytokine herstellen.
Durch die hohe Mitochondriendichte der Epithelzellen des Typ V
werden diese mit energiekonsumierenden Prozessen assoziiert. Ein
aktiver Transport oder auch eine gesteigerte Proteinsynthese können
demzufolge ablaufen.20
18 Vgl. Schünke, M., Prometheus Lernatlas, der Anatomie, 2006, S. 121. 19 Vgl. Berke A., Biologie des Auges, 2006, S. 67. 20 Vgl. Messmer, E.M., Diagnose und Therapie des Trockenen Auge, 2007, S. 25f.
2 Anatomische Grundlagen
7
Weiterhin befinden sich zahlreiche akzessorische Tränendrüsen in der
Bindehaut, worauf in Kapitel 2.3.2 eingegangen wird.
2.1.1 Conjunctiva bulbi
Die Conjunctiva bulbi, die bulbäre Bindehaut, ist die des Augapfels. Die
dünne, durchscheinende Conjunctiva bulbi inseriert in die Cornea,
während sie die Bulbusvorderfläche bedeckt. Mit dem darunter
liegenden Gewebe ist sie lose verbunden, sodass die Beweglichkeit
des Augapfels gewährleistet werden kann. Im Bereich des Limbus ist
sie jedoch fest mit der Sklera verbunden.21
2.1.2 Conjunctiva tarsi
Die Conjunctiva tarsi gehört neben der marginalen und orbitalen
Bindehaut zur palpebralen Bindehaut. Die marginale Bindehaut
beschreibt die Übergangszone zwischen der Lidhaut und der
eigentlichen Bindehaut, während sich die orbitale Bindehaut von der
oberen Kante des Tarsus zur Fornix erstreckt, wie in Abbildung 2
dargestellt ist. Die Conjunctiva tarsi liegt mit einem nichtverhornenden
Plattenepithel der Innenseite der Augenlider auf, bis sie an das
verhornte Plattenepithel des Lides grenzt. Im Unterschied zur
Conjunctiva bulbi ist sie fest mit dem Tarsus verwachsen und auf der
Unterlage nicht verschieblich.22 Sie ist dünn und stark durchblutet,
wobei Rötungen in diesem Bereich Anzeichen für entzündliche
Prozesse sind. Abbildung 2 zeigt die Lage der verschiedenen
Abschnitte der Bindehaut am vorderen Auge.
21 Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 2006, S. 62f. 22 Vgl. Messmer, E.M., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 25.
2 Anatomische Grundlagen
8
Abbildung 2: Lokalisation der Bindehaut23
2.1.3 Fornix conjunctivae
Die Falte im Übergang von der Conjunctiva bulbi zur Conjunctiva tarsi
wird als Fornix conjunctivae bezeichnet. Diese sackartige Ausstülpung
bildet die Bindehaut nach oben und nach unten (superior und inferior)
und geht dann in die Conjunctiva tarsi über.24 Sie ist eine Reservefalte
für die Gewährleistung der Beweglichkeit des Augapfels. In diesem
Bereich wird das mehrschichtige Plattenepithel etwas dünner. In die
Fornix conjuntivae münden zahlreiche akzessorische Tränendrüsen
(Kraussche Drüsen und Wolfringsche Drüsen), welche mit
verantwortlich für die Produktion der wässrigen Phase des Tränenfilms
sind.25
2.1.4 Karunkel und Plica
Weiterhin bildet die Bindehaut Karunkel und Plica. Die Karunkel liegt im
Tränensee und ist der äußeren Haut sehr ähnlich, womit sie auch
Haare, Schweiß- und Talgdrüsen besitzt.
23 Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 2006, S. 61. 24 Vgl. Grehn, F., Leydhecker, W., Augenheilkunde, 1995, S. 58. 25 Vgl. Messmer, E.M., Diagnose und Therapie des Trockenen Auge, 2007, S. 25.
2 Anatomische Grundlagen
9
Die Plica ist eine Bindehautfalte, welche ein Rudiment der Nickhaut bei
Wirbeltieren darstellt. Das Epithel der Plica hat zwei- bis dreimal so
viele Zellschichten wie das Bindehautepithel und es enthält zahlreiche
mucinproduzierende Becherzellen.
2 Anatomische Grundlagen
10
2.2 Die Lider
Die Augenlider sorgen für eine gleichmäßige Verteilung der
Tränenflüssigkeit.26 Der regelmäßige Lidschlag, der ca. 20-30mal pro
Minute durchgeführt wird, verhindert ein Austrocknen der
Augenoberfläche. Sandkörner oder andere mechanische Reize lösen
den reflektorischen Lidschlag aus, der ebenfalls dem Schutz von Horn-
und Bindehaut dient.27 Das Augenlid besteht aus dem inneren und dem
äußeren Blatt. Das innere Blatt enthält den Tarsus, das äußere Blatt
besteht zum Einen aus der Lidhaut, zum Anderen aus der
quergestreiften Muskulatur. Die Lidhaut geht hinter den
Ausführungsgängen der Meibomschen Drüsen in die marginale
Bindehaut über.
Weiterhin kann eine Fehlstellung der Augenlider vorhanden sein. Ist
das Augenlid nach innen gekehrt, liegt ein Entropium vor, dreht sich das
Augenlid nach außen, spricht man von einem Ektropium.28 Diese
Fehlstellung verhindert das natürliche Blinzelverhalten. Dadurch wird
eine regelmäßige Verteilung der Träne erschwert. Darüber hinaus
scheuern die Lider bzw. deren Wimpern auf der Horn- oder Bindehaut,
was zu erheblichen mechanischen Schäden führen kann.29
2.2.1 Die Meibomschen Drüsen
Die Meibomschen Drüsen gehören, neben den Zeisschen und
Mollschen Drüsen, zu den Liddrüsen. Die Zeisschen Drüsen sind
Talgdrüsen, die Mollschen Drüsen erinnern in ihrer Struktur an
Schweißdrüsen. Diese haben die Aufgabe, die Wimpern zu fetten,
damit sie nicht austrocknen und brüchig werden.30 Die Meibomschen
Drüsen sind Talgdrüsen, welche sich zu selbstständigen Einzeldrüsen
entwickelt haben.31 Sie befinden sich in einer Reihe, parallel
zueinander, im oberen und unteren Lidrand, wobei ihre
26 Vgl. Berke A., Biologie des Auges, 2006, S. 63. 27 Vgl. Schünke, M., Prometheus Lernatlas, der Anatomie, 2006, S. 121. 28 Vgl. Berke A., Biologie des Auges, 2006, S. 12ff. 29 Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen Optometrie-Praxis, 2006, S. 5. 30 Vgl. Berke A., Biologie des Auges, 2006, S.21. 31 Vgl. Marquardt, M., Lemp, M., Das trockene Auge in Klinik und Praxis, 1991, S. 56f.
2 Anatomische Grundlagen
11
Ausführungsgänge direkt in die inneren Augenlidränder münden. Im
oberen Tarsus sind rund 25-30 und im unterem Tarsus 20 Meibomsche
Drüsen gelegen. Zentral besitzen die Meibomschen Drüsen einen
Kanal, Duktus, und die Drüsenöffnungen befinden sich an der Lidkante
direkt vor dem Übergang von der Bindehaut in die Lidhaut. Innerviert
werden die Drüsen der Augenlider vom autonomen Nervensystem,
wobei der Parasympathikus die dominierende Rolle spielt. 32
Das Sekret der Meibomdrüsen, das Meibum, enthält Hydrocarbone,
Wachsester, Triaglycerine, freies Cholesterin, freie Fettsäuren und
polare Lipide, worauf später noch einmal eingegangen wird.
32 Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 1999. S. 20f.
2 Anatomische Grundlagen
12
2.3 Die Tränendrüsen
Die Tränenflüssigkeit besteht zu 98-99% aus der wässrigen Schicht.33
Die Produktion der wässrigen Schicht ist zum größten Teil Aufgabe der
Haupttränendrüse. Lediglich ca. 5% werden durch die akzessorischen
Tränendrüsen produziert.34
2.3.1 Anatomie der Haupttränendrüse (Glandula lacri malis)
Die haselnussgroße Haupttränendrüse bildet ca. 2,4µl Tränenflüssigkeit
in einer Minute, die zur Befeuchtung der Augenoberfläche dient. Sie
liegt über dem äußeren Lidwinkel des Stirnbeins und besteht aus einem
größeren orbitalen und kleineren palpebralen Teil. Zwischen diesen
beiden Anteilen verläuft die Sehne des Musculus levator palpebrae,
allerdings sind sie durch eine Brücke aus Drüsengewebe miteinander
verbunden. Alle zwölf Ausführungsgänge ziehen sich vom orbitalen
durch den palpebralen Teil, um in den Fornix der Bindehaut zu münden.
2.3.2 Akzessorische Tränendrüsen
Die sogenannten akzessorischen Tränendrüsen sind zu ca. 5% des
Gesamtumfangs der Haupttränendrüse an der Produktion der
wässrigen Phase beteiligt. Sie befinden sich in der Bindehaut und
ähneln in ihrer Struktur stark der Haupttränendrüse. Diese umfassen
die Krauseschen und Wolfringschen Drüsen, welche das wässrige
Sekret der Tränenflüssigkeit produzieren. Die Krauseschen Drüsen
befinden sich hauptsächlich, ca. 42 Drüsen, im konjunktivalen
Bindegewebe des oberen Fornix conjunctivae. Die Wolfringschen
Drüsen, ebenfalls akzessorische Tränendrüsen, befinden sich
normalerweise oberhalb des Tarsus bzw. im Tarsus selbst zwischen
den Meibomdrüsen. Im Oberlidbereich sind ca. zwei bis fünf Drüsen zu
finden und im Unterlidbereich zwei bis drei Drüsen. Die akzessorischen
Tränendrüsen unterliegen einer Kontrolle durch das sympathische und
parasympathische Nervensystem. Außer den akzessorischen
Tränendrüsen, werden noch weitere Drüsen in der Literatur
33 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 11. 34 Vgl. Messmer, E.M., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S.13.
2 Anatomische Grundlagen
13
beschrieben, die Henle- und Manz-Drüsen. Die Henleschen Drüsen
befinden sich zwischen Fornix und Tarsus, wobei es sich weniger um
echte Drüsen handelt, sondern um Falten oder Nischen in der
Bindehaut. Diese tragen ebenfalls zur Muzinproduktion bei. Manzschen
Drüsen sind im menschlichen Organismus nicht zu finden, sondern
wurden bei Huftieren nachgewiesen. Womöglich handelt es sich hierbei
um Artefakte.35 36 Die Verteilung der Drüsen im Lidapparat ist in
Abbildung 3 beschrieben.
Abbildung 3: Schema über die Lage und Verteilung der wichtigsten akzessorischen Drüsen des Lidapparats37
35 Vgl. Berke A., Biologie des Auges, 2006, S. 68. 36 Vgl. Marquardt R., Das Trockene Auge in Klinik und Praxis, 1991, S. 58f. 37 Vgl. Marqurdt, R., Lemp, M.A., Das trockene Auge in Klinik und Praxis, 1991, S. 57.
2 Anatomische Grundlagen
14
2.4 Der Tränenfilm
Der präkorneale Tränenfilm bedeckt die Hornhaut und Bindehaut. In
den Literaturangaben variiert seine Dicke zwischen 3µm und 30µm. Bis
heute wird noch die didaktisch, diagnostisch und therapeutisch
nützliche Einteilung in Muzinschicht, wässrige Schicht und Lipidschicht
vorgenommen, obwohl Muzinschicht und wässrige Schicht nicht klar
voneinander abzugrenzen sind. Man geht also davon aus, dass die
Muzine mit der wässrigen Phase vermischt sind.38 Für einen stabilen
Tränenfilm wirken alle drei Schichten zusammen. Während Lipid- und
Muzinschicht den größten Einfluss auf die Qualität haben, sorgt die
wässrige Schicht für die erforderliche Tränenmenge.39 Der Tränenfilm
bildet eine glatte Abgrenzung zur Luft und somit eine optisch
hochwertige Fläche. Jeder Mensch blinkt im Wachzustand aus Reflex
alle 5-10 sec. Bei jeder Blinkbewegung wird der Tränenfilm erneuert.40
Er übernimmt zahlreiche wichtige Aufgaben. Er gewährleistet, wie
schon erwähnt, eine glatte transparente Oberfläche, welche die vordere
refraktive Oberfläche des Auges darstellt.41 Des Weiteren versorgt der
Tränenfilm, trophisch gesehen, die Hornhaut mit Sauerstoff und
Nährstoffen, wobei der Sauerstoff im Tränenfilm gelöst ist. Da die
Hornhaut selbst frei von Gefäßen ist, stellt die Träne die wichtigste
Sauerstoffquelle der Hornhautoberfläche dar. Gleichzeitig wird die
Hornhaut von der Träne vor Austrocknung geschützt.42 Optisch
gesehen werden dadurch Unregelmäßigkeiten der Hornhautoberfläche
ausgeglichen. Außerdem hat der präkorneale Tränenfilm noch eine
reinigende Aufgabe, indem er für den Abtransport von Epithelzellen,
Schmutz- und Staubpartikel sorgt. Antimikrobielle Aufgaben
übernehmen verschiedene im Tränenfilm gelöste Stoffe, wie IgA, Iso-
Agglutinine, Lysozym und auch Laktoferrin, um einen Schutz vor
38 Vgl. Messmer, E. Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 32f. 39 Vgl. Veys, J., Meyler, J., Grundlagen der Kontaktlinsenpraxis Teil 4- Beurteilung des Tränenfilms, 2008, S. 88. 40 Vgl. Reim, M., Augenheilkunde, 1993, S. 28f. 41 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 11. 42 Vgl. Marquardt, R., Lemp, M.A., Das Trockene Auge in Klinik und Praxis, 1991, S. 102.
2 Anatomische Grundlagen
15
Infektionen zu gewährleisten.43 Schließlich dient die Träne als
Gleitmittel, das die Bewegung der Augenlider beim Lidschlag über die
Augenoberfläche erleichtert. 44 Die folgende Abbildung 4 zeigt den
dreiteiligen Aufbau des Tränenfilms.
Abbildung 4: Aufbau des Tränenfilms45
2.4.1 Die Muzinschicht
Die innerste Schicht des Tränenfilms ist die Muzinschicht. Die Dicke der
Muzinschicht variiert je nach Literaturangabe zwischen 0,02µm46 47 bis
0,8µm.48
Muzine sind Glykoproteine mit einem hohen Kohlenhydratanteil. Man
unterscheidet sie in Transmembran- und sezernierte Muzine.
Sezernierte Muzine werden hauptsächlich von den Becherzellen der
43 Vgl. Messmer, E. Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 32f. 44 Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 1999, S. 42. 45 Vgl. Schünke, M., Prometheus Lernatlas der Anatomie, 2006, S. 123. 46 Vgl. Messmer, E. Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 33. 47 Vgl. Marquardt R., Lemp, M., Das trockene Auge in Klinik und Praxis, 1991. S. 103. 48 Vgl. Schünke, M., Prometheus Lernatlas der Anatomie, 2006, S. 123.
2 Anatomische Grundlagen
16
Bindehaut, aber auch von der Haupttränendüse gebildet, während
Transmembran-Muzine von den konjunktivalen und kornealen
Epithelzellen produziert werden und gleichzeitig die Glykokalyx bilden.
Muzine sind äußerst wichtig, um den Tränenfilm zu stabilisieren, indem
sie die Hornhautoberfläche befeuchten durch die Umwandlung des
hydrophoben Hornhautepithels in eine hydrophile Oberfläche.49 Das
Epithel der Cornea weist Mikrovilli und Mikroplicae auf, welche zur
Oberflächenvergrößerung dienen. Die Mikrovilli sind von der Glykokalyx
überzogen. Dies begünstigt die Anhaftung der Muzine.50 Die
Stabilisation des Tränenfilms ist die wichtigste Aufgabe der
Muzinschicht. Ohne diese innerste Schicht könnte die wässrige Phase
nicht auf der hydrophoben Hornhautoberfläche bestehen. Sie ist
Voraussetzung für einen stabilen Tränenfilm. Weiterhin verhindern
Muzine die Adhäsion von Bakterien an das Hornhautepithel.
2.4.2 Die wässrige Schicht
Die wässrige Schicht, oder auch Wasserlamelle, bildet mit einer Dicke
von ca. 8µm den größten Anteil des Tränenfilms. Dabei werden 95%
dessen von der Haupttränendrüse gebildet, die übrigen 5% werden von
den akzessorischen Tränendrüsen gebildet. Aufgabe der wässrigen
Schicht ist die Befeuchtung der Horn- und Bindehaut. Jedoch haben
sich die Ansichten über den Aufbau des Tränenfilms in den letzten
Jahren deutlich geändert. Demnach soll die Muzinschicht weit mehr in
die wässrige Schicht hineinragen und ca. zehnmal dicker sein, als in
vorangegangenen Modellen angenommen.51 Somit geht man heute
davon aus, dass die hydrogelartigen Muzine die Aufgabe haben, die
Oberfläche zu befeuchten. Der wässrigen Schicht kommt dann die
Aufgabe zu, den hohen Wassergehalt der Muzine aufrecht zu erhalten.
Mit einem osmotischen Wert von 302 ± 6mOsmol/l ist diese, von den
Tränendrüsen produzierte Schicht, nahezu isotonisch, also dem
osmotischen Wert einer physikalischen Kochsalzlösung
49 Vgl. Kanski, J.J., Klinische Ophthalmologie, 2008, S. 210. 50 Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 1999, S. 76. 51 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 12.
2 Anatomische Grundlagen
17
entsprechend.52 Die Osmolarität, genauer gesagt die Hyperosmolarität,
spielt auch beim Trockenen Auge eine zentrale Rolle. Darauf wird aber
Kapitel 3.1.3 noch genauer eingegangen.
Die Wasserlamelle des Tränenfilms enthält unterschiedliche Stoffe und
Substanzen. Zahlreiche Proteine wurden bisher in der Tränenflüssigkeit
nachgewiesen, wobei die wichtigsten Proteine das Lysozym und das
Laktoferrin sind. Beides sind Substanzen mit antibakteriellen
Eigenschaften. Lysozym ist unentbehrlich für die Immunabwehr, denn
es bildet mit dem sauren Albumin ein Puffersystem, für den pH-Wert
der Träne. Während Laktoferrin durch sein hohes
Eisenbindungsvermögen eine übermäßige Bakterienvermehrung
verhindert, indem es ihnen das lebensnotwendige Eisen entzieht.
Weiterhin enthält die wässrige Lamelle zahlreiche Wachstumsfaktoren,
wie EGF, TGF-α, TGF-β, die zur Erneuerung der Hornhaut notwendig
sind und deren Produktion bei Verletzungen steigt.53 Außerdem enthält
die wässrige Komponente gelöste anorganische Substanzen, Glucose,
weitere Proteine und Enzyme, Elektrolyte, Stoffwechselprodukte,
zelluläre Elemente und Muzine.54
2.4.3 Die Lipidschicht
Die oberflächliche Lipidschicht hat eine Dicke von ca. 0,1µm und
entstammt den Meibomschen und Zeisschen Drüsen.
Dieser Lipidfilm hat wenigstens drei wichtige Funktionen. Zum Einen
dient er als Verdunstungsschutz für die darunter liegende wässrig-
muzinöse Phase und verhindert auch das Abfließen der Tränen über
die Wangen. Zum Anderen fungiert er zum Schutz mechanischer
Irritationen und ist antibakterielle Barriere gegen Kontamination des
Tränenfilms durch polare Lipide der Haut. Schließlich dient er der
Ausbreitung der wässrigen Schicht über dem Auge.55
52 Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 1999, S. 45. 53 Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 1999, S. 46f. 54 Vgl. Messmer, E. Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 32f. 55 Vgl. Kaercher, T., Die Rolle des Lipidfilms beim Trockenen Auge, o.J., S.4.
2 Anatomische Grundlagen
18
Um allen Funktionen gerecht werden zu können, muss der Meibomsche
Lipidfilm verschiedene Eigenschaften besitzen. Vor allem muss er
homogen und transparent sein, da er die optisch wirksame
Grenzschicht zur Luft bildet. Die Transparenz ist dabei unabdingbar um
eine hohe Abbildungsqualität auf dem Augenhintergrund zu
gewährleisten.56 Außerdem ist absolute Homogenität für eine effektive
Verdunstungsbarriere notwendig, denn ist die Lipidschicht intakt, kann
sie die Verdunstung der Tränenflüssigkeit um 90-95% vermindern.57
Demnach muss die Lipidphase so dünn sein, dass sie eine
gleichmäßige Schicht bildet und nicht durch die Schwerkraft nach unten
absinkt.58
Die Lipdschicht besteht aus einer äußeren, dicken neutralen (unpolaren
oder auch apolaren) Schicht, die zur wässrigen Phase angrenzt, und
aus einer polaren Grenzschicht. Die unpolare Schicht schließt nach
außen hin ab und dient hauptsächlich dem Verdunstungsschutz. Sie
setzt sich zusammen aus Neutralölen wie Wachsen, Cholesterin und
Triglyceriden. Sie verteilen sich nach dem Öffnen der Augenlider und
senken die Oberflächenspannung der Träne. Somit kann Flüssigkeit in
die Träne gesogen werden, wodurch die wässrige Schicht verdickt
werden kann.59 Die Lipidschicht setzt sich hauptsächlich aus den
unpolaren Bestandteilen zusammen, aber das Drüsensekret der
Meibomschen Drüsen besteht zu knapp 15% auch aus polaren Lipiden.
Die zweischichtige Struktur hat seinen Grund. An die wässrige Schicht
lagern sich die polaren Komponenten der Phospholipide und an die
unpolaren Abschnitte dieser schließen sich die unpolaren Lipide und
hydrophobe Bestandteile des Meibomschen Sekrets an. Ein Teil der
Phospholipide trägt elektrische Ladungen, die sich abstoßen und
dadurch die spreitende Ausbreitung der Lipidschicht über die wässrige
56 Vgl. Requadt, B., Häufigkeit und Determinanten des „trockenen Auges“ unter Beschäftigten der Medizinischen Hochschule Hannover, 2007, S. 23f. 57 Vgl. Dausch, D., Lee, S., Dausch, S., Kin, J.C., Schwert, G., Michelson, W., Vergleichende Studie zur Therapie des Trockenen Auges bedingt durch Lipidphasenstörungen mit lipidhaltigen Tränenpräparaten, 2006, S. 975. 58 Vgl. Requadt, B., Häufigkeit und Determinanten des „trockenen Auges“ unter Beschäftigten der Medizinischen Hochschule Hannover, 2007, S. 23f. 59 Vgl. Messmer, E. Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 33.
2 Anatomische Grundlagen
19
Schicht begünstigen. Die Phospholipide bilden demzufolge eine stabile
Zwischenschicht, die den Übergang der wässrigen Schicht zur
Lipidschicht bildet, wie in Abbildung 5 erklärt wird. Weiterhin begünstigt
das Protein Lipocalin einen schnellen Spreitvorgang. Es kann sich an
hydrophobe Bindungsstellen von Molekülen anlagern, setzt die
Oberflächenspannung herab und erhöht die Tränenaufreißzeit.60
Abbildung 5: Aufbau des Tränenfilms61
Unterschiedliche Studien zeigten, dass eine Störung der Lipidschicht
bei 78% der Klienten mit sog. „Trockenen Augen“ nachweisbar ist, eine
isolierte Störung der wässrigen Schicht nur bei 8%. Damit liegt die
häufigste Ursache trockener Augen in der unzureichenden Qualität der
Lipidschicht begründet. Die gestörte Lipidschicht führt zu exzessiver
Verdunstung. Die dadurch ansteigende Osmolarität führt zu einer
60 Vgl. Berke, A., Biologie des Auges, 1999, S. 48. 61 Knop, E., Knop, N., Brewitt, H., Das trockene Auge als komplexe Fehlregulation der funktionellen Anatomie der Augenoberfläche, 2003, S. 920.
2 Anatomische Grundlagen
20
Schädigung der Augenoberfläche, worauf in Kapitel 3 noch genauer
eingegangen wird.62
62 Vgl. Lee, S., Dausch, S., Maierhofer, G., Dausch, D., Ein neues Therapiekonzept zur Behandlung des Trockenen Auges-die Verwendung von Phospholipid-Liposomen, 2004, S. 826.
3 Das Trockene Auge
21
3 Das Trockene Auge
3.1 Klassifikation und Ätiologie
„Das Trockene Auge ist eine multifaktorielle Erkrankung der Tränen und
Augenoberfläche, die zu Beschwerdesymptomen, Sehstörungen, und
Träneninstabilität mit möglicher Beschädigung der Augenoberfläche
führt. Sie wird von erhöhter Osmolarität des Tränenfilms und
Entzündung der Augenoberfläche begleitet.“63
So lautet die aktuelle Definition des Dry Eye WorkShop (DEWS) im
Jahr 2007.
Das Trockene Auge lässt sich in zwei Hauptkategorien unterteilen. Zum
Einen das durch Tränenflüssigkeitsmangel, hypovoloämisch, bedingte
Trockene Auge und zum Anderen das durch erhöhte Verdunstung,
evaporativ, hervorgerufene Trockene Auge. In der erstgenannten
Gruppe sind alle Erkrankungen zusammengefasst, welche im
Allgemeinen durch den Begriff „Keratoconjunctivitis sicca“ beschrieben
werden. Dem liegen wässrig-mucöse Defizite zugrunde. In der Praxis
kommen diese Störungen seltener vor, als jene, die durch eine erhöhte
Verdunstung hervorgerufen werden. Evaporative trockene Augen
werden in der Regel mit einer Liderkrankung assoziiert, demnach
stellen diese Formen die Lipidphasenstörung dar. Weiterhin kann man
hier intrinsische und extrinsische Ursachen unterscheiden.64
Weiterhin wird der Einfluss der Umwelt auf das Risiko ein Trockenes
Auge zu entwickeln berücksichtigt. In Abbildung 6 sind dich wichtigsten
ätiologischen Ursachen des Trockenen Auges im Überblick
zusammengefasst, die im Weiteren erklärt werden.
63 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 76. 64 Vgl. Jacobi, C., Das trockene Auge, Ophthalmologe 2006, S. 9.
3 Das Trockene Auge
22
Abbildung 6: Wichtige ätiologische Ursachen des Trockenen Auges65
3.1.1 Hypovolämisches Trockenes Auge
Handelt es sich um ein Trockenes Auge bedingt, durch einen Mangel
an Tränenflüssigkeit, kann dieses entweder vom Typ Sjögren-Syndrom
oder vom Typ ohne Sjögren-Syndrom sein. Das Sjögren-Syndrom ist
eine systemische Autoimmunkrankheit. Es wird in primär und sekundär
unterschieden. Das primäre Sjögren-Syndrom tritt selbstständig auf,
ohne dass man einen Zusammenhang mit anderen Krankheiten
nachweisen könnte und das sekundäre Sjögren-Syndrom ist mit einer
zugrunde liegenden abgrenzbaren Autoimmunerkrankung assoziiert,
beispielsweise der rheumatoiden Arthritis. Ferner werden Patienten
ohne Sjögren-Syndrom unterschieden. Bei ihnen werden autoimmune
Merkmale ausgeschlossen. Hauptsächlich assoziiert man hier das
altersbedingte trockene Auge.
3.1.2 Evaporatives Trockenes Auge
Die zweite große Hauptkategorie ist das durch erhöhte Verdunstung
hervorgerufene, evaporative, Trockene Auge. Hier werden intrinsische,
65 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 78.
3 Das Trockene Auge
23
von innen kommende, und extrinsische, externe, Ursachen
unterschieden.
3.1.2.1 Intrinsische Ursachen
Zu den intrinsischen Ursachen werden der Mangel an Meibom-Lipiden,
Störungen der Lidöffnung, reduzierte Lidschlagfrequenz und
Arzneimittelnebenwirkungen gezählt. Der Mangel an Meibomschen
Lipiden wird durch eine Dysfunktion der Meibomdrüsen hervorgerufen,
bei der es letztendlich an Lipiden für die Bildung einer adäquaten
Lipidschicht fehlt. Hauptsächlich verursacht wird diese durch eine
chronische Blepharitis. Auch Infektionen und Entzündungen der
Lidränder bedingen Trockenheitssymptome, sodass Schuppungen der
Lidränder, Rötungen des Auges, Juckreiz und Beeinträchtigungen des
Sehvermögens auftreten können. Probleme der Lidkongruität, z.B. nach
plastischer Chirurgie der Augenlider, können ebenfalls ursächlich für
das evaporative Trockene Auge sein. Weiterhin tritt eine erhöhte
Verdunstung bei speziellen Blickbewegungen, z.B. Blick nach oben,
auf.66
3.1.2.2 Extrinsische Ursachen
Nach dem DEWS 2007 zählen zu den extrinsischen Ursachen Vitamin
A-Mangel, Konservierungsstoffe in Augentropfen, das Tragen von
Kontaktlinsen und Erkrankungen der Augenoberfläche. Vitamin A
kommt in zahlreichen Obst- und Gemüsesorten vor. Es ist wichtig für
das Wachstum, Funktion und Aufbau von Schleimhäuten, demnach
auch entscheidend für die Entwicklung der Becherzellen in
Schleimhäuten und die Expansion des Glykokalix-Muzins. Ist die
Versorgung mit Vitamin A, z.B. Retinol, mangelhaft, führt dies zu einem
instabilen Tränenfilm, der in Zusammenhang mit einer verfrühten
Tränenaufrisszeit steht. Weiterhin werden topische Medikamente, wie
Salben, Cremes oder Tropfen und Konservierungsmittel zu den
extrinsischen Ursachen gezählt. Viele Konservierungsstoffe können
66 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 78ff.
3 Das Trockene Auge
24
toxische Reaktionen der Augenoberfläche hervorrufen.67 Beispielsweise
Benzalkoniumchlorid (BAC), eines der bekanntesten
Konservierungsstoffe. In höheren Konzentrationen ist es allerdings
schädlich für das Auge, besonders für den präcornealen Tränenfilm. Es
greift die Lipidschicht an und bewirkt somit eine vermehrte
Austrocknung der Augenoberfläche. Nicht-konservierte Produkte haben
dagegen nachweislich einen therapeutischen Nutzen, da die
Augenoberfläche abheilen kann.68 Aber auch Tabakrauch, klimatisierte
oder verschmutzte Luft, scheinen die Becherzellen der Bindehaut so zu
verändern, dass diese weniger und verändertes Muzin bilden. Somit
wird der Tränenfilm in seinem Aufbau abermals gestört.69 Weiterhin
führen niedrige Luftfeuchtigkeit, Wind, Kälte und UV Strahlung zu einer
erhöhten Verdunstungsquote der Tränenflüssigkeit und greifen so die
Augenoberfläche durch physikalische Schädigung an.70
3.1.3 Tränenfilmhyperosmolarität und Tränenfilminst abilität
Gemäß vorrangegangener Definition nach DEWS, in Kapitel 3.1,
werden zwei prinzipielle Mechanismen in der Entstehung des
Trockenen Auges unterschieden. Das sind zum Einen die
Hyperosmolarität der Träne und zum Anderen die Instabilität des
Tränenfilms, wobei eines aus dem anderen folgen kann. Die
Hyperosmolarität erzeugt Epithelschäden durch eine Reihe von
Entzündungsereignissen an der Hornhautoberfläche und eine
Freisetzung von Entzündungsmediatoren in die Träne. Die Schäden
des Oberflächenepithels umgreifen den programmierten Zelltod, eine
Reduzierung des Glykogenvorrats in der Hornhaut, eine Abnahme der
Dichte der Becherzellen und somit eine Störung der Muzinproduktion.71
Die Störung der Muzinschicht ist deshalb signifikant, da sie die instabile
Grenzfläche zwischen dem Tränenfilm und der Augenoberfläche
67 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 78ff. 68 Vgl. Marquardt R., Das trockene Auge in Klinik und Praxis, 1991, S. 214. 69 Vgl. Wolf, E., Das Auge sieht rot, 2008, o.S. 70 Vgl. Bärtschi, M., Zahlreiche Ursachen, Zahlreiche Abhilfemaßnahmen, o.J. 71 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 86.
3 Das Trockene Auge
25
verstärkt. Der mechanische Druck des Lidschlages führt dann zur
Abschilferung des Horn- und Bindehautepithels.72 Dies führt schließlich
zur Instabilität des Tränenfilms, während dadurch die Hyperosmolarität
verschlimmert wird. Allerdings kann eine Tränenfilminstabilität ohne
vorrausgegangener Hyperosmolartität vorhanden sein, z.B. durch
Verwendung topischer Konservierungsstoffe, durch Augenallergien
oder das Tragen von Kontaktlinsen.73
Die Tränenhyperosmolarität gilt als Kernmechanismus in der
Entstehung von Augenoberflächenentzündungen und Siccasymptomen.
Der Verlust von Wasser aus dem Tränenfilm spielt bei fast allen
Funktionsstörungen, die im Zusammenhang mit trockenen Augen
stehen, eine beträchtliche Rolle. Durch den Wasserverlust steigt die
Osmolarität, d.h. die Konzentration oder auch der Salzgehalt des
Tränenfilms. Der normale Grenzwert liegt bei 311 mOsm/l.74 Ursachen
für die erhöhte Konzentration auf der Augenoberfläche sind, wie zuvor
schon beschrieben, die zu hohe Verdunstung des Tränenfilms, oder zu
geringe Produktion der Tränenflüssigkeit aus der Tränendrüse. Aber
auch exogene Faktoren, wie das Tragen von Kontaktlinsen, können den
Tränenfilm destabilisieren. Durch die Hyperosmolarität werden
Entzündungsreaktionen auf der Augenoberfläche hervorgerufen. Diese
können einen negativen Einfluss auf die Tränendrüse haben und
schädigen so mit der Zeit sowohl das Hornhautepithel als auch die
bulbäre Bindehaut. Folglich ändert sich die Qualität und Quantität der
Muzinschicht, welche maßgeblich ist für die Benetzung der
Augenoberfläche. Daraus wiederum folgt die mangelnde Stabilität der
Träne und es kommt zur lokalen Ausdünnung des Tränenfilms. Somit
steigt die Osmolarität weiterhin an. Es ist nicht immer einfach, aus
diesem Teufelskreis (Abbildung 7) zu entkommen.75
72 Vgl. Esmaeelpour, M., Mythos „trockenes Auge“, 2007. S. 7. 73 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 86. 74 Vgl. Gilbard, J.P., Trockenes Auge-Anamnese, Diagnose und Behandlung, 2004, S.4. 75 Vgl. Pult, H., Welches Nachbenetzungsmittel passt?, 2008, S. 48.
3 Das Trockene Auge
26
Abbildung 7: Der Teufelskreis des trockenen Auges76
Die Instabilität des Tränenfilms ist allen chronischen Formen des
Trockenen Auges gemeinsam. Gemessen werden kann diese durch
objektive Tests, wie den TFBUT (Tränenfilmaufrisszeit). Wie zuvor
schon erwähnt, kann die Tränenfilminstabilität das auslösende Ereignis
für ein trockenes Auge sein, das nicht mit einer vorherigen
Tränenhyperosmolarität in Verbindung stehen muss. Reißt der
Tränenfilm innerhalb des Blinzelintervalls auf, wird vermutet, dass es zu
einer lokalen Austrocknung und Hyperosmolaroität der
Augenoberfläche kommt. Folglich entstehen oberflächliche
Epithelschäden und es kommt zur Störung der Glykokalyx und der
Becherzellmuzine. Letztere verschlimmern die Instabilität der Träne und
der Teufelskreislauf schließt sich.77
Abbildung 8 verdeutlicht noch einmal die Wechselwirkungen einzelner
Faktoren auf die Augenoberfläche. Im Zentrum steht dabei die
Entzündung als Ursache und/oder Folge vom gestörten Tränenfilm.
76 Vgl. Pult, H., Welchen Nachbenetzungsmittel passt?, 2008, S. 48. 77 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 90f.
3 Das Trockene Auge
27
Abbildung 8: Schematische Grafik der funktionellen Einheit auf der Augenoberfläche78
3.1.4 Entzündungsreaktion beim Trockenen Auge
Untersuchungen aus den letzten Jahren deuten darauf hin, dass
immunologische und entzündliche Vorgänge der Augenoberfläche eine
entscheidende Rolle in der Pathogenese des Trockenen Auges
spielen.79 Dabei ist die Entzündung sowohl Ursache als auch Folge des
Trockenen Auges und es entsteht der sich selbst erhaltende gestörte
Regelkreis.80 Gekennzeichnet ist die Entzündung durch eine erhöhte
Konzentration von Entzündungsmediatoren im Tränenfilm oder auf der
Augenoberfläche. Es erfolgt eine verminderte Absonderung
antiinflammatorischer Mediatoren, z.B. Laktoferrin und Lysozym aus der
Tränendrüse, unterdessen findet eine gesteigerte Produktion von
proinflammatorischen Zytokinen, wie IL-1 und TNF-α statt.81 Ein
erhöhter Spiegel an TNF-α führt in der Tränendrüse zu einer erhöhten
Apoptose. Diese wiederum führt zu einer reduzierten Tränenproduktion
78 Vgl. Esmaeelpour, M., Mythos „trockenes Auge“, 2007, S. 5. 79 Vgl. o.V., Höherer Sehkomfort dank Ocuvite® omega Produktmonographie Ocuvite® omega, 2005, S. 11. 80 Vgl. BVA, Das Trockene Auge eine ernstzunehmende Krankheit, Stand: September 2007 (Internet). 81 Vgl. Jacobi, C., Dietrich, T., Cursiefen, C., Kruse, F.E., Das trockene Auge, 2006, S. 16.
3 Das Trockene Auge
28
und einer gesteigerten Osmolarität. Darüber hinaus induziert TNF-α
beim Trockenen Auge die Apoptose auch an der Augenoberfläche.82
Das Ausmaß der Entzündungsreaktion ist variabel. Es kann von einer
subklinischen Entzündung, der kein Krankheitswert zukommt, über das
rote Auge reichen und schließlich schwere Hornhautschäden
verursachen. Die Zellen der Augenoberfläche haben Mechanismen
entwickelt, um Schäden äußerer Belastung, wie Allergene,
Luftverschmutzung oder Krankheitserreger, zu beseitigen. Auch der
Lidschlag und die Kontaktlinse stellen eine solche mechanische
Belastung für die Hornhaut dar. Somit können Epithelzellen und
eingewanderte Entzündungszellen bei Bedarf Zytokine und Matrix-
Metallproteinasen (MMP) aufbauen und aktivieren, die die
Regeneration und Wundheilung fördern. Zytokin ist ein Protein, welches
das Wachstum und die Differenzierung von Körperzellen reguliert,
während MMP Enzyme sind, die Proteine spalten. Durch eine erhöhte
Konzentration und Aktivierung dieser, können überschießende
Reaktionen allerdings Schäden auf der Augenoberfläche anrichten.
Deshalb findet eine strenge Kontrolle statt. Einerseits erfolgt dies durch
die Verdünnung des Tränenfilms anhand ausreichender Produktion von
Tränenflüssigkeit und anschließendem Abtransport (Clearance) der
Zytokine und MMP mittels des Lidschlages. Andererseits werden
Gegenspieler, Laktoferrin und Lysozym, an den Tränenfilm abgegeben,
welche die Aktivierung der Zytokine und MMP verhindern. Die
Verdünnung und der Abtransport sind beim Trockenen Auge, aufgrund
zu wenig vorhandener Tränenflüssigkeit, weniger wirksam. Deshalb
kommt es zu einer Anreicherung und übermäßigen Aktivierung von
Entzündungsmediatoren und zu augenoberflächenschädigenden
Reaktionen. Diese vermehrte und unkontrollierte Aktivität der
Mediatoren gilt als entscheidend für den Ablauf der Entzündung und für
die Veränderung beim Trockenen Auge. Die im Mittelpunkt stehenden
Entzündungsmediatoren sind das Interleukin1 (IL-1) und die Metallo-
Matrixproteinase-9 (MMP-9).
82 Vgl. Gilbard, J.P., Trockenes Auge-Anamnese, Diagnose und Behandlung, 2004, S. 10.
3 Das Trockene Auge
3.1.4.1 Interleukin
Interleukin-1 (IL
entzündungsfördernder Signalstoff. Es existieren zwe
IL-1α und IL-1
wird entsprechend durch das Enzym MMP
dem inaktiven IL
hat bis zu 72 Stunden Bestand.
Tränenfilm steigt u.a. durch mechanische Verletzungen,
Hyperosmolarität und Sauerstoffmangel. Die IL
Trockenen Auge ist also wesentlich höher als in einem normalen
Tränenfilm, während MMP
MMP-9 wird ebenfalls vom Hornhautepithel gebildet. Sie werden in
unterschiedlichen Entzündungszellen gespeichert und bei Bedarf
abgegeben und auch aktiviert. Die Aktivierung erfolgt u.a. durch
Zytokine, auch IL
Anscheinend verstärken sich IL
In Abbildung
Trockenen Augen dargestellt.
Abbildung 9: Interleukin 1, MMP
83 Vgl. Berke, A., Das Trockene Auge 84 Eigene Darstellung
IL-
Das Trockene Auge
29
Interleukin -1 und MMP-9
1 (IL-1) wird von den Epithelzellen gebildet und ist ein
entzündungsfördernder Signalstoff. Es existieren zwei Formen von IL
1β. In einer inaktiven Form liegt zunächst das IL
wird entsprechend durch das Enzym MMP-9 aktiviert. Somit wird aus
dem inaktiven IL-1β innerhalb weniger Minuten eine aktive Form und
hat bis zu 72 Stunden Bestand. Der Anstieg der IL-1 Konzentration im
Tränenfilm steigt u.a. durch mechanische Verletzungen,
Hyperosmolarität und Sauerstoffmangel. Die IL-1 Konzentration beim
Trockenen Auge ist also wesentlich höher als in einem normalen
Tränenfilm, während MMP-9 hier sogar nicht nachweisbar ist.
9 wird ebenfalls vom Hornhautepithel gebildet. Sie werden in
unterschiedlichen Entzündungszellen gespeichert und bei Bedarf
abgegeben und auch aktiviert. Die Aktivierung erfolgt u.a. durch
Zytokine, auch IL-1β, oder auch durch LASIK
Anscheinend verstärken sich IL-1β und MMP-9 gegenseitig.
9 wir der Kreislauf zwischen IL-1, MMP
Trockenen Augen dargestellt.83
Interleukin 1, MMP-9 und Trockenes Auge84
Vgl. Berke, A., Das Trockene Auge – eine Entzündungsreaktion?, 2004, S. 78ff.Eigene Darstellung in Anlehnung an Ebd., S. 80.
Trockenes Auge
Clearance ↓↓
IL-1 Aktivität
MMP-9 Synthese
1βAktivierung
1) wird von den Epithelzellen gebildet und ist ein
i Formen von IL-1,
. In einer inaktiven Form liegt zunächst das IL-1β vor und
9 aktiviert. Somit wird aus
innerhalb weniger Minuten eine aktive Form und
1 Konzentration im
Tränenfilm steigt u.a. durch mechanische Verletzungen,
1 Konzentration beim
Trockenen Auge ist also wesentlich höher als in einem normalen
ogar nicht nachweisbar ist.
9 wird ebenfalls vom Hornhautepithel gebildet. Sie werden in
unterschiedlichen Entzündungszellen gespeichert und bei Bedarf
abgegeben und auch aktiviert. Die Aktivierung erfolgt u.a. durch
, oder auch durch LASIK-Operationen.
9 gegenseitig.
1, MMP-9 und dem
eine Entzündungsreaktion?, 2004, S. 78ff.
1 Aktivität↑↑
3 Das Trockene Auge
30
3.1.5 Umwelteinflüsse
Den Einfluss der Umwelt auf eine mögliche Entwicklung eines
Trockenen Auges wird in Abbildung 6 illustriert. Der Begriff Umwelt ist
sehr weitreichend. Er umfasst körperliche Variationen der einzelnen
Personen, Milieu Interieur, aber auch die äußeren Einflüsse, denen sie
ausgesetzt sind, Milieu Exterieur.
3.1.5.1 Milieu Interieur
Zum inneren Milieu gehört die niedrige natürliche Blinkfrequenz, welche
aus psychologischen oder Verhaltensgründen verlangsamt sein kann.
Diese Verlangsamung erhöht das Lidschlagintervall und steigert infolge
dessen den Zeitraum für den Verdunstungsverlust zwischen jedem
Lidschlag. Weiterhin ist die Lidspaltenöffnung in der primären Position
des Augapfels zwischen Einzelpersonen und ethnischen Gruppen
unterschiedlich. Die Öffnung variiert auch beim Blick nach oben und
nach unten. Die Verdunstungsrate steigt mit größerer Augenlidspalte
und ist daher auch beim Blick nach oben verstärkt.85
Auch Sexualhormone üben einen Einfluss auf die Augenoberfläche aus.
Aus unterschiedlichen Studien ging hervor, dass ein Androgenmangel,
wie er im Alter häufig vorkommt, ein Risiko für die Entwicklung eines
Trockenen Auges darstellt.86 Androgene haben generell eine trophische
Funktion, jedenfalls für das Drüsengewebe, aber vermutlich für die
gesamte Augenoberfläche. Im Weiteren stellen sie ein
antiinflammatorisches Milieu her. Nicht ausschließlich ein
Androgenmangel führt zu einer Entzündung der Tränendrüse, aber sie
bewirkt vermutlich eine höhere Empfänglichkeit dafür.87 Eine
Hormontherapie bei Frauen nach den Wechseljahren mit Östrogenen
verursacht ein signifikant höheres Auftreten eines Trockenen Auges,
sodass davon auszugehen ist, dass diese in gegensätzlicher Art und
Weise auf okuläre Drüsen wirken. Zukünftig erhoffen sich Forscher 85 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 79. 86 Vgl. Knop, E., Knop, N., Brewitt, H., Das trockene Auge als komplexe Fehlregulation der funktionellen Anatomie der Augenoberfläche, 2003, S. 917. 87 Vgl. Knop, E., Knop, N., Brewitt, H., Das trockene Auge als komplexe Fehlregulation der funktionellen Anatomie der Augenoberfläche, 2003, S. 922.
3 Das Trockene Auge
31
bessere Behandlungsmöglichkeiten mit Androgenen88, denn diese
fördern aktiv die Funktion der Tränen- und Meibomdrüsen.
Aus physiologischen Gründen verringern sich das Tränenvolumen und
der Tränenfluss weiterhin im Alter. Es folgt eine erhöhte Osmolarität,
sowie eine reduzierte Tränenfilmstabilität. Ebenso verändert sich die
Zusammensetzung der Meibom-Lipide.
Auch bei der Einnahme verschiedener Medikamente, z.B. orale
Kontrazeptiva („Pille“) oder Menopause-Präparate, können den
Lipidgehalt des Tränenfilms verringern. Mit einer Verschlechterung der
Tränenfilmqualität ist bei der Einnahme systemischer Medikamente, wie
Schilddrüsenhormone, Psychopharmaka, Beta-Rezeptorenblocker,
Schlafmittel, Acetylsalicylsäure und Antihistaminika, zu rechnen. Dem
zugrunde liegen Grunderkrankungen, welche Augenbeschwerden
auslösen oder verstärken können, wie Schilddrüsenfunktionsstörungen,
Hauterkrankungen, wie Neurodermitis, Tumorerkrankungen,
Zuckerkrankheit oder auch depressive Verstimmungen.89
3.1.5.2 Milieu Exterieur
Das Milieu Exterieur beschreibt die äußeren Einflüsse als
Risikofaktoren. Niedrige relative Luftfeuchtigkeit, Klimaanlagen,
Flugreisen und andere künstliche Umgebungen begünstigen die
Entstehung von Trockenen Augen durch eine vermehrte Verdunstung
der Augenoberfläche. Hohe Windgeschwindigkeiten fördern diesen
Mechanismus gleichermaßen.
Berufsbedingte Faktoren können eine langsame Lidschlagrate
verursachen, z.B. bei Arbeiten am PC.90 Eine geringe Lidschlagrate
verursacht eine Austrocknung der Augenoberfläche. Durch
konzentrierte, längere PC-Arbeit kann sich das sog. „Office-Eye-
Syndrom“ entwickeln. Der starre Blick und die drastische Reduktion der
Anzahl der Lidschläge, von 20-25 Mal hinab auf siebenmal pro
88 Vgl. Esmaeelpour, M.,Mythos „trockenes Auge“, 2007, S. 7. 89 Vgl. Schmid, S., Trockenes Auge-wie Liposomen den Tränenfilm stabilisieren, 2007, S., 9. 90 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 79.
3 Das Trockene Auge
32
Minute91, führt dazu, dass sich weniger Tränenflüssigkeit verteilt und
dass die Meibomschen Drüsen weniger Talgmoleküle in den Tränenfilm
abgeben können. Deshalb verringert sich die Tränenaufrisszeit um fast
die Hälfte und die Dicke der Lipidschicht nimmt um ca. 25% ab. Eine
ungünstige Bildschirmposition und trockene Raum- und Zugluft
belasten die Augen noch einmal zusätzlich,92 während eine tiefere
Positionierung des Bildschirms als günstig gilt.
Auch Rauchen schädigt die Lipidschicht und lässt die Tränenaufrisszeit
verkürzen. Die negative Wirkung von Alkohol wurde bisher noch nicht
belegt, kann aber auf seine diuretische Wirkung zurückgeführt
werden.93
3.1.6 Kontaktlinseninduziertes Trockenes Auge
Auch das Tragen von Kontaktlinsen kann Ursache der erhöhten
Verdunstung des Tränenfilms sein. Unterschiedliche Studien haben
gezeigt, dass weitaus mehr Kontaktlinsenträger über Symptome des
Trockenen Auges klagen als Nicht-Kontaktlinsenträger (z.B. 21,7% der
Nicht-Kontaktlinsenträger und 50,1% der Kontaktlinsenträger94). Die
Drop Out Rate bei Kontaktlinsenträgern aufgrund von
Trockenheitssymptomen beträgt in Deutschland 30%, in den USA 72%
und in Großbritannien 53%.95 Um aber einwandfrei feststellen zu
können, ob es sich um ein kontaktlinseninduziertes Trockenes Auge
handelt, müssen alle anderen Formen ausgeschlossen werden.
Allerdings kann das Tragen von Kontaktlinsen andere Formen des
Trockenen Auges verschlimmern.96
91 Vgl. Schmid, S., Trockenes Auge-wie Liposomen den Tränenfilm stabilisieren, 2007, S., 7. 92 Vgl. Bärtschi, M., Zahlreiche Ursachen, Zahlreiche Abhilfemaßnahmen, o.J. 93 Vgl. Esmaeelpour, M., Mythos „trockenes Auge“, 2007. S. 7. 94 Vgl. mdl. Mitteilung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 95 Vgl. mündliche Mitteilung von Pult, H., Subjektive und Objektive Bestimmung des Contact Lens Related Dry Eye, am 22.05.2008. 96 Vgl. mdl. Mitteilung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008.
3 Das Trockene Auge
33
Im Mittelpunkt der Problematik des kontaktlinseninduzierten Trockenen
Auges stehen der Tränenfilm, das Kontaktlinsenmaterial und das
Kontaktlinsenpflegemittel.97
Das Gleichgewicht des natürlichen Tränenfilms wird durch die Linse
gravierend verändert. Der Tränenfilm wird in zwei Lagen gespalten, prä-
lens tear film (PreLTF, vor der Linse) und post-lens tear film (PostLTF,
hinter der Linse). Der PreLTF ist sehr instabil, da er nur halb so dick ist
wie der physiologische präcorneale Tränenfilm, somit ist auch dessen
Verdunstung doppelt so hoch. Er besteht zum Teil aus der
oberflächlichen Lipidschicht und zum Teil aus der wässrigen Schicht,
während sich der PostLTF aus der wässrigen Schicht und der
Muzinschicht zusammensetzt.98 Für ein beschwerdefreies
Kontaktlinsentragen ist ein stabiler, intakter Tränenfilm von sehr großer
Bedeutung. Der Tragekomfort und ein gutes Sehvermögen kann nur
gewährleistet werden, wenn die Kontaktlinse ununterbrochen benetzt
wird. Des Weiteren kann das Abtrocknen der Linsenoberfläche und die
Abwehr der Infektionen nur durch einen intakten Tränenfilm verhindert
werden. Das kontaktlinseninduzierte Trockene Auge ist gekennzeichnet
durch objektive Zeichen, z.B. verkürzte Tränenaufrisszeit und verdünnte
Lipidschicht, und subjektive Empfindungen, z.B. Trockenheit und
Bindehautrötung, die durch das Tragen von Kontaktlinsen
hervorgerufen werden. Ohne Linsen sind die Betroffenen
beschwerdefrei.99 100 Überdies erhöht die Kontaktlinse die Temperatur
auf der Augenoberfläche. Infolge dessen erwärmt sich diese, was die
Verdunstung abermals fördert.101
In Abbildung 10 ist beschrieben, wie sich aus einem marginal
Trockenen Auge ein Auge mit symptomatischer Keratoconjunctivitis
sicca entwickeln kann. Aufgrund der Linse ist die Tränenfilmschichtung
97 Vgl. Nichols, J.N, Mechanism of Contact Lens-related Dry Eye, 2007, o.S. 98 Vgl. Nichols, J.N, Mechanism of Contact Lens-related Dry Eye, 2007, o.S. 99 Vgl. Künzel P., Die Behandlung des kontaktlinsenbedingten Trockenen Auges, 2008, S.1ff. 100 Vgl. mdl. Mitteilung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 101 Vgl. Schmid, S., Trockenes Auge-wie Liposomen den Tränenfilm stabilisieren, 2007, S. 8.
3 Das Trockene Auge
34
gestört und der Tränenaustausch ist herabgesetzt, was zu einem
verringerten Abtransport von Zelltrümmern, Entzündungszellen und
Mikroorganismen führt. Außerdem tritt eine vermehrte Verdunstung des
Tränenfilms auf und somit steigt die Osmolarität. Ein
Oberflächentrauma durch Kontaktlinse oder Pflegemittel führt ebenfalls
zu einer Entzündungsreaktion, aber weniger häufig als die zuvor
aufgeführten Ursachen. Folglich werden die Nerven der Cornea
geschädigt, die Hornhautsensibilität sinkt und die Blinkfrequenz und
Blinkintensität minimieren sich, was wiederum zu einer Herabsetzung
des Abtransports der Zelltrümmer, Entzündungszellen und
Mikroorganismen führt. Veränderungen der Konjunktiva äußern sich in
Form von Becherzellmangel durch Oberflächenveränderungen. Es
werden weniger Muzine produziert wodurch Lücken im Tränenfilm
entstehen, die eine verkürzte Aufrisszeit verursachen.102 Der Kreislauf
schließt sich und die Entzündung verstärkt sich. Demzufolge kommt es
zu einer Störung des Gleichgewichts im vorderen Augenabschnitt und
die Tränenproduktion sinkt.103
102 Vgl. Knop, E., Knop, N., Brewitt, H., Das trockene Auge als komplexe Fehlregulation der funktionellen Anatomie der Augenoberfläche, 2003, S. 923. 103 Vgl. mdl. Mitteilung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008.
3 Das Trockene Auge
35
Abbildung 10: Ätiologie des Kontaktlinseninduzierten Trockenen Auges104
Diese Störung äußert sich subjektiv beim Linsenträger durch
Trockenheitserscheinungen. Verursacht werden diese durch eine
mangelhafte Wassersättigung des Kontaktlinsenmaterials, da mehr
Träne verdunstet als neue Träne produziert wird.105 In einer Studie
wurde gezeigt, dass Kontaktlinsenträger weniger
Trockenheitssymptomen zeigten, wenn die Materialien einen
geringeren Wassergehalt vorwiesen. Allerdings zeigt diese Studie auch,
dass kein direkter Zusammenhang zwischen der Dehydratation der
Linse und dem kontaktlinseninduzierten Trockenen Auge besteht.
Weiterhin wurde keine Korrelation zwischen der Dehydratation, der
Bewegung, dem Durchmesser der Linsen und den
Trockenheitssymptomen gefunden. Außerdem ist die
Kontaktlinsenpflege von entscheidender Bedeutung. Durch die
Desinfektion wird die Benetzung der Oberfläche verbessert und der
Tragekomfort steigt.106 Auch der pH-Wert, das Verhältnis zwischen
H�O�und H−-Ionen, und die Viskosität des Tränenfilms werden durch
die Kontaktlinse beeinflusst. Der pH-Wert steht in direktem 104 Eigene Darstellung in Anlehnung an mdl. Mitteilung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 105 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 24f. 106 Vgl. Nichols, J.N, Mechanism of Contact Lens-related Dry Eye, 2007, o.S.
3 Das Trockene Auge
36
Zusammenhang mit der Ablagerungstendenz. Ablagerungen haben
meistens eine Einschränkung der Materialpermeabilität für Wasser und
/ oder Sauerstoff zur Folge. Konservierungsstofffreie Pflegeprodukte
sind in der Regel unproblematisch. Sind diese jedoch konserviert,
können allergische Reaktionen auftreten. Ablagerungen stellen
demnach eine zusätzliche Komplikation dar.107
107 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 24f.
3 Das Trockene Auge
37
3.2 Symptome
Die Feststellung, ob ein trockenes Auge vorhanden ist, stützt sich in
erster Linie auf die typischen subjektiven Symptome, die durch den
Patienten geäußert werden.108 Die Beschwerden sind vielfältig und
variieren sowohl von Patient zu Patient, als auch von Tag zu Tag.
Außerdem können sie unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Die
meisten Patienten berichten über Anzeichen wie Rötung der Augen,
Trockenheits-, Fremdkörper-, Sandkorngefühl, Lichtempfindlichkeit,
Kosmetikunverträglichkeit, Brennen, Kratzen, Jucken der Augen,
Druckgefühl am Auge und Schweregefühl der Augenlider. Aber auch
schnelle Ermüdbarkeit, entzündete Lidränder und schlechteres Sehen
zählen dazu.109
Kontaktlinsenträger beenden das Kontaktlinsentragen wegen
Trockenheitssymptomen und mangelndem Tragekomfort, da dies zu
reduzierten Tragezeiten sowie Unzufriedenheit mit der Kontaktlinse auf
dem Auge führen kann. Diese Symptome verstärken sich mit der
Tragezeit im Laufe des Tages.110 Erfahrungen zeigen, dass 75% der
Drop Outs auf mangelnden Tragekomfort, wie trockene, müde Augen,
Fremdkörpergefühl und schlechter Komfort am Ende des Tages
zurückzuführen sind.111 Der Beurteilungsschlüssel, „Subjective Dryness
and Comfort-Degree“ (SDC), Abbildung 11, erfasst Befunde, die häufig
bei einem Sicca-Problem auftreten und somit einen reduzierten
Tragekomfort der Kontaktlinsen verursachen. Er lässt eine Aussage
über den subjektiven Tragekomfort der Kontaktlinse zu. Auf die
dazugehörige Klassifizierung wird in Kapitel 4.3.2.1 eingegangen.
108 Vgl. Kaercher, T., Die Rolle des Lipidfilms beim Trockenen Auge, o.J., S. 1. 109 Vgl. Schmid, S., Trockenes Auge-wie Liposomen den Tränenfilm stabilisieren, 2007, S. 3. 110 Vgl. Veys, J., Meyler, J., Höherer Tragekomfort durch neue Ein-Tages-Kontaktlinsen, 2006, S. 72. 111 Vgl. mdl. Mitteilung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008.
3 Das Trockene Auge
38
Abbildung 11: Beurteilungsschlüssel für SDC-Grad112
112 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 7.
3 Das Trockene Auge
39
3.3 Diagnose
3.3.1 Anamnese
Das Trockene Auge ist ein vielseitiges Krankheitsbild und kann nur
durch eine Kombination mehrerer Testverfahren eindeutig vom
Augenarzt diagnostiziert werden. Oftmals korrelieren objektive und
subjektive Befunde des Klienten nicht, was erschwerend hinzu kommt.
Manche Patienten klagen über ausgesprochen starke subjektive
Beschwerden, während objektiv nur geringe Anzeichen zu erkennen
sind et vice versa. Somit ist es nur allzu erforderlich im Vorfeld eine
ausführliche Anamnese durchzuführen.113 Da der Klient einen relativ
hohen subjektiven Leidensdruck hat, sollte ihm die Möglichkeit gegeben
werden alle seine Beschwerden offen darlegen zu können. Spezielle
Fragebögen sind hierbei von besonderer Bedeutung.114 In dieser Arbeit
wurde als Grundlage zur Erfassung anamnetischer Daten der
Fragebogen des BVA, Arbeitsgruppe „Trockenes Auge“ verwendet.
Natürlich gibt es zahlreiche andere validierte Fragebögen, bspw. den
„Ocular Surface Disease Index“ (OSDI). Dieser bewertet auch den
Einfluss der Erkrankung auf Sehfunktion, Arbeitsleben und
Freizeitverhalten.115 In der Anamnese wird zunächst gezielt nach
Symptomen gefragt. Des Weiteren wird abgeklärt, zu welcher Zeit und
an welchem Ort die Symptome auftreten (morgens, am Arbeitsplatz,
abends, zu Hause). Unter Umständen muss die Arbeitsplatzbelastung
genauer differenziert werden. Die Frage der besonderen
Empfindlichkeit gegenüber Rauch, trockener Heizungsluft, Klimaanlage
oder Gebläse steht in Zusammenhang mit dem Vorliegen einer
Benetzungsstörung. Dass Allergien und Medikamente einen Einfluss
auf den Tränenfilm haben, wurde im Abschnitt 3.1.2 näher erläutert.116
Anschließend erfolgt eine Visusbestimmung mit bester Korrektur.117
113 Vgl. Messmer E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 66. 114 Vgl. Jacobi C. et al., Das trockene Auge, 2006, S. 10. 115 Vgl. Messmer E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 66f. 116 Vgl. Brewitt H., Zierhut M., Trockenes Auge, 2001, S. 64. 117 Vgl. Heiligenhaus, A., Koch, J.M., Diagnostik und Differenzierung von Benetzungsstörungen, 1995, S. 2.
3 Das Trockene Auge
40
3.3.2 Spaltlampenuntersuchung und Klassifizierung
Zunächst erfolgt eine kurze Inspektion mit Hilfe der Spaltlampe, um sich
einen Überblick zu verschaffen. Anschließend werden
Basisuntersuchungen an der Spaltlampe durchgeführt. Dabei ist es
sinnvoll in einer bestimmten Reihenfolge vorzugehen, um den
Tränenfilm während der Untersuchung möglichst wenig zu
beeinflussen. Begonnen wird mit nicht-invasiven Tests, während die
invasiven Tests am Schluss der Untersuchung durchgeführt werden.
Aufgrund dessen ist deren Aussagekraft weitestgehend zuverlässig.118
3.3.2.1 Inspektion
Durch eine Inspektion ergeben sich mögliche Hinweise auf eine
Störung der Augenoberfläche. Zunächst wird auf die Gesichts- und
Lidhaut geachtet. Beobachtet wird, ob der Klient Teleangiektasien der
Gesichtshaut aufweist. Dies ist ein Kardinalsymptom bei der
dermatologischen Grunderkrankung Rosacea, welche in direktem
Zusammenhang mit subjektiven und objektiven Symptomen des
Trockenen Auges steht.
Ferner wird die Tränendrüse auf Schwellungen im lateralen Bereich
inspiziert. Wird das Augenlid näher betrachtet, ist darauf zu achten, ob
die Lider anliegen und diese funktionstüchtig sowie symmetrisch sind.
Ist ein Ektropium bzw. Entropium zu finden, wird das natürliche
Blinzelverhalten verhindert und die regelmäßige Verteilung der Träne
über die Augenoberfläche beeinträchtigt. Kommt es zum Scheuern der
Lider oder Wimpern, entstehen mechanische Schäden der Binde- oder
Hornhaut.
Ebenso wird die Vollständigkeit des Lidschlages beobachtet.
Inkomplette Lidschläge rufen eine erhöhte Verdunstung der
Tränenflüssigkeit hervor, welche wiederum mit einer Hyperosmolarität
gekoppelt ist. Das wiederum lässt die MMP-Konzentration ansteigen,
118 Vgl. Knop, E., Knop, N., Brewitt, H., Das trockene Auge als komplexe Fehlregulation der funktionellen Anatomie der Augenoberfläche, 2003, S. 920.
3 Das Trockene Auge
41
was als entzündungsfördernd gilt.119 Durch die Einfärbung des
Tränenfilms mit Fluoreszein (Fluo) kann ein unvollständiger Lidschlag
dokumentiert werden. Während durch einen kompletten Lidschluss ein
homogener fluoreszeineingefärbter präkornealer Tränenfilm zu sehen
ist, treten bei ersterem schwarze Linien, sog. „Black-lines“ auf, die den
Wendepunkt der Lidkante dokumentieren, wie in Abbildung 12
veranschaulicht .120
Abbildung 12: Stippen bei inkomplettem Lidschluss und „Black-line“-Erscheinung121
Ob die Lidschlagfrequenz zwischen vier und sechs Sekunden liegt, wird
im Weiteren beobachtet. Dies kann schon während der Anamnese
getan werden. Paradoxerweise kann eine verringerte Blinkfrequenz
Hinweis auf eine Benetzungsstörung sein, denn ein frühzeitiges
Aufreißen des Tränenfilms führt zu einem reflektorischen Lidschluss.
Dazu wird darauf geachtet, ob die Lider oder Lidränder möglicherweise
Krustenbildung, Entzündungszeichen, Fehlstellungen oder
Wimpernverlust anzeigen. Das Auge reagiert durch eine ständig
andauernde zu hohe Verdunstung mit einer überhöhten
Muzinproduktion der Becherzellen. Diese können sich einerseits als
hochvisköses, andererseits als krustiges Sekret an den Lidrändern oder
dem Fornix manifestieren. Defekte der Lidrandfettung, aber auch zu
große Mengen an pathologischen Mikroorganismen, führen zu 119 Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen Optometrie-Praxis, 2006, S. 5. 120 Vgl. Brewitt H., Zierhut, M., Trockenes Auge, 2001, S. 69. 121 Vgl. Sickenberger, Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, 36.
3 Das Trockene Auge
42
chronischen Entzündungen der Lidkanten. Diese führen dann zu einem
Verlust der Wimpern.122
Weiterhin werden die Lidranddrüsen auf ihre Funktionstüchtigkeit hin
untersucht. Es wird beobachtet, ob die Drüsengänge offen sind, da eine
chronische Lidrandentzündung Verengungen und Verwachsungen der
Meibomdrüsen verursacht. Folge dessen ist abermals eine
Verschlechterung der Tränenqualität durch Lipidmangel und dies führt
darufhin zu einem Anstieg der Osmolarität.123
Anschließend wird die Hornhautbeschaffenheit genauer betrachtet.
Untersucht wird, ob der Obenflächenreflex klar, spiegelnd und glatt ist,
die Transparenz ebenfalls klar ist und ob Vaskularisationen vorhanden
sind.
3.3.2.2 Tränenmeniskus
Ferner erfolgt die Bestimmung der Höhe des Tränenmeniskus. Hierbei
bekommt man brauchbare Ergebnisse über die Tränenfilmquantität. Ein
Tränenmeniskus befindet sich an der Ober- und Unterlidkante und dient
zur präkornealen Benetzung. Gemessen wird dieser allerdings an der
Unterlidkante. Durch Gabe von Fluoreszein und durch zu starke
Lichteinwirkung der Spaltlampe wird er verändert, sodass dessen
Beurteilung am Anfang der Untersuchung stattfinden muss.124 Regulär
ergibt sich ein rund 0,5mm hoher Tränenmeniskus (Abbildung 13), der
sich aus 7µl Tränenflüssigkeit vom Tränensee zusammensetzt.
Meniskenhöhen unter 0,5mm gelten als gering und unter 0,25mm als
pathologisch.125 Sickenberger verwendet als Schwellenwert seiner
Klassifikation eine Meniskushöhe von 0,2mm. Alles was höher ist, gilt
als ausreichende und darunter als kritische Menge, wie in Tabelle 1
zusammengefasst.126 Nach dem Lidschlag sollte die Träne schnell und
122 Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen Optometrie-Praxis, 2006, S. 5. 123 Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen Optometrie-Praxis, 2006, S. 5. 124 Vgl. Jacobi C, Dietrich T., Cursiefen C., Kruse F.E., Das trockene Auge, 2006. S. 9f. 125 Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen Optometrie-Praxis, 2006, S. 5. 126 Vgl. Sickenberger W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 15.
3 Das Trockene Auge
43
regelmäßig aufwärts fließen. Infolge einer zu geringen Fließbewegung
können nicht alle Partien der Augenoberfläche gleichmäßig benetzt
werden.127 Befinden sich viele Partikel, Schleimfäden im Tränenfilm
oder bildet sich Schaum im inneren oder äußeren Lidwinkel, dann ist
das richtungsweisend für eine Veränderung des Tränenfilms.128
Abbildung 13: Schnitt durch den Tränenmeniskus, schematisch129
Tränenmeniskus Beurteilung: Abschätzung der Höhe des TM < 0,2mm Kritische Menge ∼ 0,2mm Schwellenwert > 0,2mm Normales Tränenvolumen, ausreichende Menge
Tabelle 1: Beurteilung des Tränenmeniskus130
3.3.2.3 Lipidfilm
Die Beurteilung des Lipidfilms dient zur Bestimmung der Qualität des
Tränenfilms. Sie kann über die Betrachtung im Spiegelbezirk mit sehr
hoher Vergrößerung erfolgen. Mit diesem Interferenztest können
Erkenntnisse über die Dicke der vordersten Schicht erlangt werden. Ein
Lipidmangel ist durch eine gräulich-weiße Erscheinung, ein
127 Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen Optometrie-Praxis, 2006, S. 5. 128 Vgl. Jacobi C, Dietrich T., Cursiefen C., Kruse F.E., Das trockene Auge, 2006. S. 9f. 129 Vgl. Sickenberger W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 15. 130 Vgl. Ebd., S. 15.
3 Das Trockene Auge
44
Lipidgleichgewicht durch eine hellgelbe Erscheinung und ein
Lipidüberschuss durch eine rot-bläuliche Interferenz erkennbar.131
Andererseits kann eine Klassifizierung der Lipidphase über das Keeler
Tearscope erfolgen. Hamno unterscheidet drei Interfenzmuster, amorph
(Abbildung 14), marmoriert (Abbildung 15) und bogenartig (Abbildung
16).132
Abbildung 14: Amorpher Tränenfilm (wässrig)
Abbildung 15: Marmorierter, leicht öliger Tränenfilm (normal)133
131 Vgl. Sickenberger W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 23. 132 Vgl. Kaercher, T., Diagnostik des Trockenen Auges mittels Interferometrie, o.J. 133 Vgl. o.V., Contact Letter – Aktuelle Informationen aus dem Hause Hecht, Teil 1, 2009.
3 Das Trockene Auge
45
Abbildung 16: Visköser bogenartiger Tränenfilm (ölig)134
Auch mit der Spaltlampe kann man Tränenfilminterferenzmuster
erkennen, im Spiegelbezirk und bei mindestens 40facher
Vergrößerung. Eine amorphe Struktur deutet auf einen wässrigen
Tränenfilm hin, während ein marmoriertes Muster einen normalen,
leicht öligen Tränenfilm darstellt. Eine sehr ölige Träne äußert sich als
bogenartiges Muster bzw. als visköses Gefüge.135
Nachfolgend wird die Bindehaut auf vermehrte Gefäßinjektionen und
lidkantenparallele konjunktivale Falten (LIPCOF) inspiziert.
3.3.2.4 Lidkantenparallele konjunktivale Falten (LI PCOF)
LIPCOF entstehen aufgrund erhöhter Reibungskräfte zwischen den
Augenlidern und der Bindehaut.136 Sie sind sowohl am Ober- und
Unterlid zu finden, als auch nasal, zentral und temporal in der
Bindehaut. Sie laufen parallel zur hinteren Lidkante. Am häufigsten
treten sie temporal unten auf, weshalb besonders dieser Bereich durch
die Spaltlampe untersucht wird.
In Abbildung 17 ist die Klassifizierung verdeutlicht und in Abbildung 18
werden die LIPCOF Grade schematisch dargestellt.
134 Vgl. Kaercher, T., Diagnostik des Trockenen Auges mittels Interferometrie, o.J., o.S. 135 Vgl. o.V., Contact Letter – Aktuelle Informationen aus dem Hause Hecht, Teil 1, 2009. 136 Vgl. Messmer E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 68f.
3 Das Trockene Auge
46
Abbildung 17: Klassifizierung der LIPCOF137
Abbildung 18: Schematische Darstellung der LIPCOF Grade138
3.3.2.5 Break-up-time (BUT)
Liegt eine Störung der Lipidphase und/oder der Muzinschicht vor, so ist
die Tränenaufrisszeit, der BUT, verkürzt. Handelt es sich um eine
Verminderung der wässrigen Schicht, hat das weniger Auswirkungen
auf die BUT. Die BUT bestimmt die Qualität der Träne. Da das bei der
transparenten Tränenflüssigkeit relativ schwierig ist, wird diese mit dem 137 Vgl. Wilke, R., Wagner, B., Diagnose des trockenen Auges mit Hilfe der lidkantenparallelen konjunktivalen Falten (LIPCOF), o.J. 138 Vgl. Ebd.
3 Das Trockene Auge
47
Farbstoff Fluo eingefärbt. Das Beobachten wird somit erleichtert.139
Auch wenn die Non Invasive Break up Time (NIBUT), gemessen ohne
Fluo durch das Tearscope, sachlich korrekter wäre, so ist die
Beobachtung der BUT deutlich einfacher.140 Nach dem Einträufeln einer
möglichst geringen Menge Fluo, wird die BUT gemessen. Der Klient
wird dabei aufgefordert nach zwei- bis dreimaligem Blinzeln, das Auge
solange wie möglich offen zu halten.141 Währenddessen wird die Zeit
zwischen dem Öffnen der Lider bis zum Auftreten erster dunkler
Flecken (dry spots, Abbildung 19) auf der Augenoberfläche ermittelt.
Abbildung 19: Zentrale dry spots142
Normalwerte liegen laut Literatur zwischen 10 und 25 Sekunden. Grund
dafür ist die schwierige Reproduzierbarkeit der Fluomenge. Gleichzeitig
verändert Fluo selbst die Stabilität und das Volumen des
Tränenfilms.143 Diese Technik ist invasiv, da das Auge mit dem
Papierstreifen berührt werden muss und es so zu einem reflexartigen
Tränenfluss kommt. Tabelle 2 beschreibt die Klassifikation der BUT.
139 Vgl. Messmer E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 68f. 140 Vgl. Bärtschi, M., Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen Optometrie-Praxis, 2006, S. 5. 141 Vgl. Veys J., Meyler J., Davies I., Grundlagen der Kontaktlinsen Praxis, DOZ 2008, S. 91. 142 Vgl. o.V., Contact Letter – Aktuelle Informationen aus dem Hause Hecht, Teil 1, 2009. 143 Vgl. Sickenberger W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 19.
3 Das Trockene Auge
48
Grad 1 Variabel Grad 2 ≤ 10sec Grad 3 ≤ 5sec Grad 4 ≤ 2sec
Tabelle 2: Klassifikation der BUT144
Wie genau es zum Aufreissen des Tränenfilms kommt, wird in
Abbildung 20 dargestellt. Der Tränenfilm verdunstet aufgrund
mangelnder Benetzung und verdünnt sich dann. Diese mangelnde
Benetzung wird durch eine reduzierte oder unzureichende Muzinschicht
verursacht, die wahrscheinlich durch eine erhöhte Osmolarität
hervorgerufen wird.145 Lipide und Muzine werden durch Diffusion
vermischt und die Träne verdünnt sich weiterhin. Ab einem gewissen
Punkt bricht die Struktur des präcorneale Tränenfilm zusammen, reisst
infolge dessen auf und bildet unbenetzbare Stellen.
Abbildung 20: Grob schematische Darstellung der Theorie zum Aufreißen des präcornealen Tränenfilms146
144 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 90. 145 Vgl. Pult, H., Welches Nachbenetzungsmittel passt?, 2008, S. 49. 146 Vgl. Sickenberger W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 19.
3 Das Trockene Auge
49
3.3.2.6 Schirmer
Auch der Schirmer-I-Test ist eine invasive Technik, aber im Gegensatz
zur BUT dient er der Beurteilung der Tränenquantität. Hierbei wird ein
definierter Filterpapierstreifen abgeknickt und in den Bindehautsack im
Bereich des temporalen Unterlids eingesetzt. Nach fünf Minuten wird
dieser wieder entfernt und die befeuchtete Filterpapierstrecke ab der
Knickstelle in Millimeter abgelesen. Durch das Reiben des
Filterpapierstreifens entsteht beim Schirmer-I-Test eine Reiz- bzw. eine
Reflexsekretion. Deshalb können die Werte sehr schwanken.147 Die
Klassifikation des Schirmer-I-Testes ist aus Tabelle 3 zu entnehmen.
Befeuchtungsstrecke Beurteilung >Variabel Normalbefund ≤10mm Beginnender Tränenmangel ≤5mm Fortgeschrittener Tränenmangel ≤2mm Schwerer Tränenmangel
Tabelle 3: Klassifikation des Schirmer-Test148
Dieser Test wird in der Kontaktlinsenpraxis immer unpopulärer,
dennoch ist er bisher die einfachste, schnellste und günstigste Methodik
die Tränenproduktion zu beurteilen. In der Literatur gibt es Hinweise
darauf, dass der Test nur in einer Hinsicht von Nutzen ist: um
feststellen zu können, welche Kunden ernsthaft trockene Augen
haben.149 Eine Alternative zum Schirmer-I-Test könnte der Phenolrot-
Fadentest sein. Diese Methode hat die Eigenschaft weniger invasiv zu
sein. Ein 70 Millimeter langer Faden wird dazu in den Bindehautsack
positioniert. Der Klient bekommt dann die Anweisung seine Augen 15
Sekunden lang zu schließen und anschließend wird der Faden wieder
entfernt. Nun wird die Strecke des Fadens gemessen, die durch die
147 Vgl. Jacobi, C., Dietrich, T., Cursiefen, C., Kruse, F.E., Das trockene Auge, 2005, S. 11. 148 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 90. 149 Vgl. Veys J., Meyler J., Davies I., Grundlagen der Kontaktlinsen Praxis, DOZ 2008, S. 88.
3 Das Trockene Auge
50
Träne befeuchtet wurde. Die Normwerte liegen zwischen 9 und 20
Millimeter.150
Der Schirmer-II-Test wird durchgeführt, nachdem ein topisches
Anästhetikum auf die Augenoberfläche geträufelt wird. Gemessen wird
ebenfalls die Tränenquantität. Ansonsten wird genauso vorgegangen,
wie beim Schirmer-I-Test.151
150 Vgl. Veys, J., Meyler, J., Davies, I., Grundlagen der Kontaktlinsen-Praxis Teil 4 – Beurteilung des Tränenfilms, 2008, S. 90. 151 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 74.
3 Das Trockene Auge
51
3.4 Therapie Es gibt verschiedene Ansätze, um ein Trockenes Auge bzw. die
Keratoconjunctivitis sicca zu therapieren. Allerdings steht auf den
ersten Blick keine optimale Behandlungsstrategie zur Verfügung, da es
keinen „Idealtropfen“ gibt, der die Beschwerden beseitigt. Derzeit ist
noch immer die symptomatische Therapie der Tränenfilmstörungen mit
Tränenersatzmitteln die Behandlungsgrundlage. Besonders zu
erwähnen ist hierbei die Hyaluronsäure. Weiterhin sind Präparate mit
Phospholipiden (liposomale Augensprays) erhältlich, die den Tränenfilm
stabilisieren. Antiinflammatorische Therapiemöglichkeiten bei trockenen
Augen sind u.a. die systemische Verabreichung von essentiellen
Fettsäuren, wie Omega 3/6 Fettsäuren.
3.4.1 Tränenersatzmittel
Tränenersatzmittel wirken als Benetzungsmittel. Dessen
Wirkmechanismen können die Reduktion von Tränenfilmosmolarität, die
Entfernung entzündlicher Faktoren von der Augenoberfläche sowie die
Hydratation von Muzin sein.152 Dabei handelt es sich in den meisten
Fällen um eine wässrige Phase in Kombination mit einem Quellstoff.
Die Präparate sind konserviert oder frei von Konservierungsstoffen,
wobei letzteres bevorzugt werden sollte. Konservierungsmittel, können
das Auge zusätzlich reizen.153
3.4.1.1 Standard
Die Grundlage aller Tränenersatzmittel sind Quellstoffe oder auch
Viskosierungsmittel. Sie bewirken eine längere Verweildauer an der
Augenoberfläche.
Präparate für geringe Viskosierung sind Polyvinylalkohol (PVA) und
Povidon. PVA ist ein Polymer, das die Oberflächenspannung erniedrigt.
152 Vgl. Messmer, E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 87ff. 153 Vgl. Meyer, E.-A., Besser beraten: Das trockene Auge, 2006, Stand: 26.03.2009 (Internet).
3 Das Trockene Auge
52
Diese klaren Lösungen sind am Auge nicht irritierend. Dazu gehören
z.B. Vistil TM® oder auch blink eye drops®.
Ferner kommt Povidon in Tränensubstitutionsmitteln häufig zur
Anwendung, z.B. in Vidisept® oder auch Lacophthal®. Povidon besitzt
oberflächenaktive Eigenschaften. Darüber hinaus zeigen seine
Lösungen gute protektive Wirkungen beim Trockenen Auge.154
Präparate, für mittlere Viskosierung sind z.B. Zellulosederivate. Sie sind
verhältnismäßig untoxisch. Dazu gehört bspw. Artelac®, Lacrigel® oder
auch Sic-Ophtal®. Carboxylmethylcellulose (z.B. Refresh comfort®)
wird z.B. von Epithelzellen gebunden und retiniert. Auch Hyaluronsäure
und Polysaccharide (z.B. Visine® von Johnson&Johnson) gehören zur
Gruppe der mittleren Viskosierung. Polysaccharide werden aus den
Samen des Tamarindenbaumes gewonnen.155
Carbomere sind als Muzinersatz einsetzbar, da ihre Eigenschaften sich
dem konjunktivalen Muzin annähern. Die tropfbaren hochviskösen Gele
verlängern die Kontaktzeit auf der Augenoberfläche und haben dadurch
eine Depotwirkung. Carbomere sind z.B. in Vidisic® und Thilo-Tears®
enthalten.156
In den neueren Tränenersatzmitteln wird meist Haluronsäure
verwendet, da es mittlerweile erschwinglich hergestellt werden kann
und zudem ist es hochverträglich, da es im Auge selbst vorkommt und
dadurch auch nicht als Fremdkörpersubstanz empfunden werden kann.
Anderen Entwicklungen zufolge wird die Viskosierung benutzt, um
nützliche, verbessernde Substanzen, wie Dexpanthenol, Vitamine A, E
und Lipide einzubauen.157
3.4.1.2 Hyaluronsäure
In der Therapie haben sich Tränenersatzmittel, wie die Hyaluronsäure,
zur Linderung der Symptome bewährt. Die Hyaluronsäure ist ein
lineares, langkettiges, relativ großes Molekül, das aus zwei
154 Vgl. Meyer, E.-A., Besser beraten: Das trockene Auge, Stand: 26.03.2009 (Internet). 155 Vgl. mdl. Mitteilung von Dietz, G., am 29.03.2009. 156 Vgl. Messmer, E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 88f. 157 Vgl. mdl. Mitteilung von Dietz, G., am 29.03.2009.
3 Das Trockene Auge
53
Grundbausteinen (D-Glukuronsäure und N-Acetyl-D-Glucosamin)
besteht. Diese Grundeinheit kann sich etwa bis zu 50.000 Mal
wiederholen. Das Außerordentliche an Hyaluronsäure ist ihr hohes
Wasserbindungsvermögen. Ein Gramm kann bis zu sechs Liter Wasser
binden.158 Somit ist sie einerseits in der Lage die wässrige Schicht des
Tränenfilms wiederaufzubauen und andererseits kann sie die
Muzinschicht unterstützen. Vorteilhaft an dem Molekül ist, dass es nicht
toxisch ist und reizfrei für die Schleimhäute. Darüber hinaus erzeugt es
keinerlei Allergien.159
Außerdem ist die Haluronsäure eine körpereigene Substanz. Sie wurde
erstmals 1934 in Rinderaugen entdeckt und ist weiterhin im
Bindegewebe unseres Körpers und im Glaskörper zu finden. Die
gesamte Hyaluron-Konzentration im Auge liegt bei ca. 1,4 mg/l. Früher
wurde sie vorrangig aus Hahnenkämmen gewonnen, während sie heute
hauptsächlich durch eine biosynthetische Produktion gewonnen wird.160
Die Hyaluronsäure findet aufgrund ihrer hervorragenden Eigenschaften
Anwendung in vielen Bereichen, z.B. in der Kosmetik, Human- und
Veterinär-Medizin. Sie wird in der Schönheitschirurgie zur
Unterspritzung von Falten und Modellierung von Lippen genutzt.
Außerdem ist sie eine unverzichtbare Wirksubstanz in der
Ophthalmologie. Das Einsatzgebiet erstreckt sich von der
Nachbenetzung von „weichen“ und „formstabilen“ Kontaktlinsen über
die Linderung eines Trockenen Auges durch Tränenersatzmittel bis hin
zum Einsatz als Viskoelastikum in der Ophthalmochirurgie. Bei
Kataraktoperationen wird Hyaluronsäure in die Vorderkammer
gegeben, um das vordere Auge zu stabilisieren.161 Die einzigartigen
physio-chemischen Eigenschaften der Hyaluronsäure sind
Viskoelastizität und Mukoadhäsion. Durch die Mukoadhäsion ist es in
der Lage sich an die Muzinschicht des Tränenfilms zu binden. Dadurch
wird eine lange Verweildauer am Auge erreicht und es bildet sich ein 158 Vgl. Ehmer, A., Hilfe für jeden Augenblick!, 2008. 159 Vgl. Scholtz, S., Spiegler, A., Das Ende der Trockenzeit in Sicht-Hyaluronsäure hilft!, 2006, S. 55f 160 Vgl. Ehmer, A., Hilfe für jeden Augenblick!, 2008. 161 Vgl. Scholtz, S., Spiegler, A., Das Ende der Trockenzeit in Sicht-Hyaluronsäure hilft!, 2006, S. 55f.
3 Das Trockene Auge
54
stabiler Gleit- und Schutzfilm auf der Augenoberfläche. Einerseits ist die
Viskosität hoch genug, um das Molekül bei geöffnetem Auge an der
Oberfläche verweilen zu lassen. Da es aufgrund seiner viskoelastischen
Eigenschaften leicht verformbar ist, leistet es andererseits kaum
Widerstand beim Lidschlag. Sie vermindert also die Scherkräfte
zwischen Ober- und Unterlid. Diese Eigenschaften sind dem natürlichen
Tränenfilm sehr ähnlich und machen die Hyaluronsäure somit zu einem
hervorragenden Tränenersatzmittel. Da sie sich an die Oberfläche
verschiedener Zellen binden kann, ist sie befähigt akute und chronische
Entzündungsreaktionen zu modulieren. Des Weiteren wurde eine
positive unterstützende Wirkung der Hyaluronsäure zur Regeneration
und beschleunigten Wundheilung der Augenoberfläche beschrieben. 162
Ferner kann sie auch während des Kontaktlinsentragens appliziert
werden. Der hydrophobe Teil des Hyaluronats bildet eine Verbindung
zur Hornhaut und zur Linsenmatrix, während der hydrophile Teil
Wasser bindet. Folge dessen ist eine Stabilisierung im System Auge
und Kontaktlinse.163
3.4.2 Liposomales Augenspray
Die liposomalen Augensprays sind oil-in-water solutions, Öl-in-Wasser
Lösungen, bestehend aus Phospholipiden und wirken auf die
Lipidphase des Tränenfilms. Wie zuvor schon beschrieben, besteht die
Lipidschicht aus einer äußeren, unpolaren Schicht und einer inneren,
zur wässrigen Phase angrenzenden, polaren Schicht. Die Stoffe aus
der polaren Schicht haben einen hydrophoben und einen hydrophilen
Anteil, um als Grenzschicht fungieren zu können. Phospholipide sind
amphiphil, sodass sie sowohl hydrophil, als auch lipophil sind. Unter
den Lipiden haben die Phospholipide die am meisten ausgeprägten
polaren Eigenschaften und sind somit entscheidend für die
Stabilisierung der polaren Schicht.164
162 Vgl. Berke, A., Färber, R., Hyaluronsäure und trockenes Auge, 2002, S. 26-30. 163 Vgl. Bilosa, Trockene Augen-eine Volkskrankheit, Stand: 06.11.2008 (Internet). 164 Vgl. Lee, S., Dausch, S., Maierhofer, G., Dausch, D., Ein neues Therapiekonzept zur Behandlung des Trockenen Auges-die Verwendung von Phospholipid-Liposomen, 2004, S. 826.
3 Das Trockene Auge
55
Die Augensprays werden auf das geschlossene Auge gesprüht und
legen sich wahrscheinlich an den Lidkanten und Wimpernhärchen ab
und werden nach dem Lidschlag in die Lipidphase gezogen.165
Hauptbestandteil der liposomalen Augensprays ist Alkohol. Dieser
bewirkt einen kühlenden Effekt auf der Augenoberfläche, was zunächst
als sehr angenehm empfunden wird. Allerdings hat dieser auch eine
destabilisierende Wirkung auf die Lipidschicht.166
3.4.3 Nahrungsergänzungsmittel
Nahrungsergänzungsmittel gehören zu den Lebensmitteln und sind
dazu bestimmt, die normale Nahrung zu ergänzen. Sie können eine
Vielzahl von Nährstoffen oder sonstigen Stoffen enthalten, welche
ernährungsspezifische oder physiologische Wirkungen haben. Dazu
gehören bspw. Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente, Aminosäuren,
Ballaststoffe, Pflanzen oder Kräuterextrakte. Diese werden entweder in
Kombination oder konzentrierter Form als Tabletten, Kapseln, Dragees
oder auch Pulver oder Flüssigkeit zur Ergänzung der allgemeinen
Ernährung angeboten. Die Inhaltsstoffe von
Nahrungsergänzungsmitteln dürfen nicht pharmakologisch wirken.167
3.4.3.1 Omega3/Omega6 Fettsäuren
Omega 3 Fettsäuren sind essentielle Fettsäuren, können also vom
Körper nicht selbst hergestellt werden. Sie sind lebensnotwendig für
den Erhalt der Gesundheit und müssen mit der Nahrung aufgenommen
werden. Zu finden sind Omega 3 Fettsäuren in verschiedenen
Pflanzenölen, wie z.B. Leinsamenöl und in fetten Kaltwasserfischen,
wie bspw. Lachs, Hering oder Makrele. Auch Omega 6 Fettsäuren
gehören zur Gruppe der essentiellen Fettsäuren und finden sich in
Pflanzensamen von z.B. Borretsch und Flachs, aber auch in
165 Vgl. Pult, H., Welches Nachbenetzungsmittel passt?, 2008, S. 49. 166 Vgl. mdl. Mittelung von Garlipp, D. am 26.03.2009. 167 Vgl. o.V., Fragen und Antworten zu Nahrungsergänzungsmitteln, Stand: 30.03.2009 (Internet).
3 Das Trockene Auge
56
Rindfleisch, Milchprodukten und Backfett aus Pflanzensamen.168 In
Bevölkerungsgruppen, in denen ein sehr unausgewogenes Verhältnis
der essentiellen Fettsäuren zu finden ist, treten auch verstärkt trockene
Augen auf. In den USA sind schätzungsweise 80% aller Menschen mit
Omega 3 Fettsäuren unterversorgt.169 Für eine ausgewogene
Ernährung sollte das Verhältnis Omega 6 zu Omega 3 Fettsäuren bei
ca. 5:1 liegen. Tatsächlich liegt das Verhältnis in den westlichen
Ländern im Schnitt zwischen 20:1 und 30:1.
In einer Studie mit über 32.000 Frauen zeigten Miljanovic et. al. dass
die Wahrscheinlichkeit sinkt, Symptome eines Trockenen Auges zu
entwickeln, je mehr das Verhältnis von essentiellen Omega 3
Fettsäuren zu Omega 6 Fettsäuren zugunsten der Omega 3 Fettsäuren
ausfällt. Daher gilt: Je mehr Omega 3 Fettsäuren aufgenommen
werden, desto geringer das Risiko ein Trockenes Auge zu entwickeln.
Zu Omega 3 Fettsäuren gehören z.B. Eicosapentaensäure (EPA),
Docosapentaensäure (DPA) und auch Docosaheyaensäure (DHA). Zu
Omega 6 Fettsäuren gehört unter anderem Gammalinolsäure (GLA).
Omega 3 und Omega 6 werden nach der Aufnahme von Enzymen
umgewandelt zu antiinflammatorisch wirkenden Prostaglandin E3
(PGE3) und E1 (PGE1). PGE3 erhöht die Freisetzung bestimmter
Stoffe, die die Tränenproduktion aktivieren.170 Zusätzlich blockiert die
langkettige Omega 3 Fettsäure EPA die Genexpression der
proinflammatorischen Zytokine TNF-α, IL-1α und IL-1β. Omega 6
Fettsäuren, welche in den westlichen Ländern zu viel aufgenommen
werden, sind Vorläufer der entzündungsfördernden Arachidonsäure und
bestimmter proinflammatorischer Lipidmediatoren.171 Somit liegt die
Vermutung nahe, dass eine ausschließliche Aufnahme von Omega 3
Fettsäuren die ideale Nahrungsergänzung darstellt. Studien haben
allerdings gezeigt, dass eine Kombination beider Fettsäuren die
168 Vgl. Gilbard, J.P., Trockenes Auge-Anamnese, Diagnose und Behandlung, 2004, S. 9. 169 Vgl. o.V., Höherer Sehkomfort dank Ocuvite® omega, Produktmonographie Ocuvite® omega, 2005, S. 16f. 170 Vgl. Gilbard, J.P., Trockenes Auge-Anamnese, Diagnose und Behandlung, 2004, S. 9. 171 Vgl. Pflugfelder, S.C., Management und Therapie des Trockenen Auges, S. 182.
3 Das Trockene Auge
57
optimale Therapie darstellt. Denn durch die Gabe von Omega 3
Fettsäuren unterbleibt die unerwünschte zusätzliche Bildung
proinflammatorischer Arachidonsäure.172 Erfahrungen zeigten, dass
40mg Omega 6 einen signifikant besseren anti-inflammatorischen
Effekt haben als benetzende Augentropfen. Weiterhin stieg die Menge
an entzündungshemmendem PGE1 in der Tränenflüssigkeit bei Sjögren
Patienten signifikant nach der Einnahme von GLA.173 Nach der
Aufnahme von Omega 3 und Omega 6 Fettsäuren, baut der
Organismus diese teilweise in die Lipidschicht von Membranen ein oder
sie werden von lipidproduzierenden Drüsen wie die Meibomschen
Drüsen aufgenommen.174
3.4.4 Sonstige
Antientzündliche Therapien mit dem immunmodulierenden Medikament
Ciclosporin A, z.B. Resistasis®, werden in der Ophthalmologie
ebenfalls zur Behandlung von Autoimmunkrankheiten gebraucht.175
Darüber hinaus gibt es andere Maßnahmen, wie man die Entstehung
eines Trockenen Auges vorbeugen kann. Mehrmals täglich die
Wohnung lüften oder auch Luftbefeuchter aufstellen, sodass
ausreichend Sauerstoff und Feuchtigkeit ans Auge gelangen kann.
Weiterhin ist ein regelmäßiger Spaziergang an der frischen feuchten
Luft ratsam. Tunlichst zu vermeiden sind Klimaanlagen oder auch
Gebläse im Auto/Flugzeug, die auf die Augen gerichtet sind.
Grundsätzlich sollte Zugluft vermieden werden bzw. dann eine
Schutzbrille getragen werden. Ausreichend schlafen und trinken ist
ebenfalls vorbeugend. Täglich sollten mindestens zwei Liter Flüssigkeit
aufgenommen werden, natürlich nicht-alkoholische. Auch Passiv-, aber
besonders Aktivrauchen sollte vermieden werden. Bei Kunden, die viel
am Bildschirm arbeiten hilft häufiges Blinzeln und regelmäßige Pausen.
172 Vgl. o.V., Höherer Sehkomfort dank Ocuvite® omega, Produktmonographie Ocuvite® omega, 2005, S. 22f. 173 Vgl. mdl. Mittelung von De Bruijn, Ernährung, Ernährungsumstellung, Nahrungsergänzung und das Kontaktlinsenauge, am 22./23.11.2008. 174 Vgl. o.V., Höherer Sehkomfort dank Ocuvite® omega, Produktmonographie Ocuvite® omega, 2005, S. 22f. 175 Vgl. Messmer, E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 96.
3 Das Trockene Auge
58
Gerade Kontaktlinsenträger sollten immer wieder nachbenetzen.
Regelmäßige Besuche beim behandelnden Augenarzt sind weiterhin zu
empfehlen.176 Ein weiterer Ansatzpunkt ist die Lidrandhygiene. Somit
kann man verstopfte Meibomsche Drüsen wieder öffnen und die
Produktion der schützenden Lipidschicht anregen.
176 Vgl. Meyer, E.-A., Besser beraten: Das trockene Auge, Stand: 26.03.2009 (Internet).
4 Material und Methode
59
4 Material und Methode
4.1 Probanden
Die Studiengruppe bestand aus insgesamt 40 Kontaktlinsenträgern,
davon waren 9 männlich und 31 weiblich. Diese setzte sich aus
Personen im Alter zwischen 19 und 55 Jahren zusammen. Das mittlere
Alter betrug 34 Jahre. Die Fehlsichtigkeiten lagen zwischen +8,50 und
-11,00 Dioptrien, das Mittel lag bei -2,68 Dioptrien. Von 40
Versuchsteilnehmern waren 3 hyperop und 37 myop. Bei 10 Probanden
wurde der vorliegende Astigmatismus durch die Kontaktlinse korrigiert.
Dieser lag zwischen -0,73 und -5,5 Dioptrien, das Mittel bei -1,83
Dioptrien. Das Pflegemittel war nicht vorgeschrieben, sodass sowohl
All-in-One Systeme als auch Peroxide verwendet wurden. Von 40
Kontaktlinsenträgern trugen sechs formstabile und 34 trugen weiche
Kontaktlinsen.
Regelmäßige Tragezeiten von über zwölf Stunden gaben 19
Probanden an und lediglich 5 trugen ihre Linsen unter acht Stunden.
Allen Linsenträgern gemeinsam waren eine optimal angepasste
Kontaktlinse und ein allgemein gesundes Auge. Des Weiteren war eine
gute Compliance bezüglich der Einnahme des Präparates die
Grundlage der Studie. Weiterhin befinden sich alle Probanden in einem
guten Allgemeinzustand und sich psychisch in der Lage die
Anweisungen zu befolgen. Im Vorfeld wurde eindringlich darum
gebeten bisherige Gewohnheiten möglichst beizubehalten und dem
Untersucher veränderte Umstände unverzüglich mitzuteilen. Die
Auswertung des Fragebogens bzw. alle Angaben zu den Probanden
sind in Anhang I zu finden.
4 Material und Methode
60
4.2 Material
4.2.1 Spaltlampe mit Videoeinheit
Zur Untersuchung des vorderen Augenabschnittes wurde die
Spaltlampe bon SL-85 der Firma bon Optic Vertriebsgesellschaft mbH
verwendet, welche in Abbildung 22 dargestellt ist. Die Spaltlampe sitzt
auf einer Basis mit orthogonaler Verschiebung. Ein Joystick ermöglicht
dem Beobachter das Mikroskop in x- und y-Richtung zu bewegen.
Weiterhin kann eine gemeinsame Höhenverstellung von ca. vier
Zentimeter von Mikroskop und Spaltprojektor mittels des Joysticks
vorgenommen werden. Außerdem können Mikroskop und
Spaltprojektor unabhängig voneinander um die gemeinsame Achse
geschwenkt werden. Die Spaltlampe besitzt einen
Vergrößerungswechsler von 6x, 10x, 16x, 25x und 40x. Darüber hinaus
gestattet das Mikroskop die Betrachtung des Auges und Beurteilung
des Sitzes von Kontaktlinsen mit fluoreszierendem Licht.177
Abbildung 21: Spaltlampe bon SL-85178
177 Vgl. o.V., Gebrauchsanweisung Spaltlampe bon SL-85, o.J., S. 5ff. 178 Vgl. Ebd., S. 1.
4 Material und Methode
61
Als Video-Betrachtungs- und Dokumentationseinrichtung diente die
Videokamera Mod. KP-C250A S-1 2/3 Zoll-CCD-Chip von der Firma
Topomed Vertrieb e.K.
4.2.2 Sehzeichenprojektor
Als Sehzeichenprojektor für die rationelle Refraktionsbestimmung
wurde der Rodavist 247 der Firma Rodenstock eingesetzt.179 Er wurde
ausschließlich dazu verwendet, um den besten Visus mit Korrektion zu
bestimmen.
4.2.3 Tearscope
In dieser Diplomarbeit wurde das Tearscope von der Firma Keeler
benutzt, siehe Abbildung 23. Dieses wird zwischen Okular der
Spaltlampe und Patientenauge eingeschwenkt, gleichzeitig wird die
Beleuchtung der Spaltlampe gelöscht. Die Beobachtung des
Spreitvorganges auf der Augenoberfläche erfolgt ausschließlich mit
Hilfe der am Tearscope befindlichen Kaltlichtquelle.
179 Vgl. o.V. Gebrauchsanweisung Rodavist 247, o.J., o.S.
4 Material und Methode
62
Abbildung 22: Tearscope-plus® der Firma Keeler180
Das Messprinzip des Tearscopes beruht auf der Interferometrie.
Interferenzen treten bei der Beleuchtung durch das Tearscope auf und
anhand der Muster lassen sich Aussagen über die Qualität und
Quantität des Tränenfilms machen.181 Es kann zur Beurteilung der
Höhe des Tränenmeniskus und zur Untersuchung der Regelmäßigkeit
der Hornhautoberfläche verwendet werden. Ferner können die
verschiedenen Lipidschichten beobachtet und die Struktur des
Tränenfilms bewertet werden. Überdies kann die Non Invasive Break
Up Time (NIBUT) gemessen werden.182 In dieser Diplomarbeit wurde
das Tearscope zur Betrachtung und Klassifikation des Tränenmeniskus
und der verschiedenen Lipidschichten verwendet. Die Klassifikation
diesbezüglich ist in Abschnitt 3.3.2.2 und 3.3.2.3 beschrieben.
180 Vgl. o.V., Tearscope-plus® - Einführung in Vorteile des Keeler Tearscope-plus®, o.J., S. 2. 181 Vgl. Kaercher, T., Tearscope IGel: Diagnostik des Trockenen Auges mittels Interferometrie, 2006, o.S. 182 Vgl. o.V., Tearscope-plus® - Einführung in Vorteile des Keeler Tearscope-plus®, o.J., S. 2.
4 Material und Methode
63
4.2.4 Verwendete Studienmedikamente
In der vorliegenden Studie gab es drei Gruppen, zwei
Behandlungsgruppen und eine Kontrollgruppe.
Eine Behandlungsgruppe wurde mit Omega 3 und 6 Fettsäuren
(Omega 3/6) versorgt. Das Produkt wird von der Firma Sanmed BV
hergestellt und heißt Ocumed Tears® Omega 3+Omega 6 (Almere,
Niederlande) und enthält 60 Kapseln pro Packung. Gemäß
Herstellerangaben soll es zweimal täglich systemisch verabreicht
werden. Weiterhin sollte es während der Mahlzeiten mit ausreichend
Flüssigkeit zu sich genommen werden. In Tabelle 4 ist dargestellt,
welche essentiellen Fettsäuren in zwei Kapseln enthalten sind.
Fettsäuren Konzentration
Omega 3 Fettsäure DHA 580mg
EPA 70mg
DPA 70mg
Omega 6 Fettsäure Borretschöl 200mg
Gammalinolensäure 40mg
Tabelle 4: Inhaltstoffe von Ocumed Tears®
Weitere Inhaltsstoffe sind Glycerin, gereinigtes Wasser, natürliche
Aromen und Vitamin E. Wechselwirkungen und Hinweise auf Risiken
sind nicht bekannt.183
Die zweite Behandlungsgruppe wurde mit Hyaluronat versorgt. Laut
Vorgabe der betreuenden Firma MPG&E, wurde dieses dreimal täglich,
morgens, mittags und abends, topisch appliziert.
Die Benetzungstropfen Ecco tears® 0,1% Eye drops der Firma MPG&E
(Bordesholm, Deutschland) in Einmalampullen sind steril, unkonserviert
und viskoelastisch. Sie enthalten ausschließlich natürliche Inhaltsstoffe,
183 Vgl. o.V., Gebrauchsanweisung Ocumed Tears®, o.J., o.S.
4 Material und Methode
64
0,1% High-Definition Natriumhyaluronat, dessen Ursprung nicht-tierisch
ist. Überdies ist Kochsalzlösung und gereinigtes Wasser enthalten.184
Die Probanden der Kontrollgruppe wurden mit Placebos der Firma
Winthrop (Fürstenfeldbruck, Deutschland) versorgt. Diese wurden
zweimal täglich systemisch verabreicht. Bestandteile des Placebos
waren Lactose-Monohydrat, Magnesiumstearat und Cellulosepulver.
Nebenwirkungen sind nicht bekannt, allerdings wurden alle Probanden
bezüglich einer vorliegenden Lactose-Intoleranz befragt. Diese galt als
Ausschlusskriterium. Weiterhin sind keine Wechselwirkungen und
Hinweise auf Risiken bekannt.185
184 Vgl. o.V., Gebrauchsanweisung Ecco tears® 0,1% Eye Drops MPG&E, o.J. 185 Vgl. o.V., Gebrauchsinformation: Information für den Anwender P-Tabletten weiß 10mm Lichtenstein, 2007, o.S.
4 Material und Methode
65
4.3 Methode
4.3.1 Durchführung der Studie
Um an der Studie teilnehmen zu können, waren zwei Kriterien von
grundlegender Bedeutung. Das war zum Einen, dass der Proband ein
Kontaktlinsenträger ist und zum Anderen, dass eine Tränenfilmstörung
vorliegt. Nur in Kombination war der Proband geeignet. Um dies
herauszufinden, fand vorweg eine umfangreiche Recherche der
Datenbank des durchführenden Kontaktlinseninstitutes statt. Dabei
wurden potentielle Probanden selektiert und kontaktiert. Gleichzeitig
wurden sie über den Inhalt und Umfang der Studie informiert.
Die Testpersonen wurden vorab, unabhängig von ihren Symptomen
und zufällig, in drei Gruppen eingeteilt, die Behandlungsgruppe Omega
3/6, Behandlungsgruppe Hyaluronat und die Kontrollgruppe. Kriterien
der Einteilung waren die Altersstruktur, die in jeder Gruppe ähnlich sein
sollte, und die Geschlechtsverteilung. Darüber hinaus sollten auch die
Kontaktlinsenparameter ungefähr gleich verteilt sein. Mögliche
Unvorhersehbarkeiten waren natürlich nicht eingeschlossen. War ein
Proband beispielsweise von einer Lactoseintoleranz betroffen, wurde
dieser natürlich nicht der Kontrollgruppe zugeteilt, obwohl es im Vorfeld
so geplant war.
Erst die im Anschluss daran durchgeführte Anamnese, siehe Anhang
II186, gab Aufschluss über die vorliegenden Gegebenheiten. Dabei
wurde der Anamnesebogen zusammen mit der Autorin bearbeitet. So
sollte eine mögliche Missdeutung der Fragen verhindert werden. Der
Anamnesebogen entspricht dem des von der Arbeitsgruppe „Trockenes
Auge“ des BVA entwickelten, der in Kapitel 3.3.1 schon näher erläutert
wurde.
Er wurde lediglich um drei Fragen ergänzt. Das war zum Einen, ob der
Klient derzeit schon Nahrungsergänzungsmittel zu sich nimmt. Eine
Bejahung hätte ebenfalls unter Umständen zu einem Ausschluss an der
Teilnahme geführt. Hat es sich um ein vergleichbares Produkt
186 Eigene Darstellung in Anlehnung an Brewitt H., Zierhut M., Trockenes Auge, 2001, S. 64.
4 Material und Methode
66
gehandelt, welches ebenfalls aus Omega3 und Omega6 Fettsäuren
bestand, hat der Proband nicht an der Studie teilgenommen. Andere
Präparate, wie Vitamine oder Proteine, führten nicht zum einem
Ausschluss.
Weiterhin wurde gefragt, ob derzeit eine Schwangerschaft besteht. Eine
Bestätigung dessen hätte die Aussagekraft der Ergebnisse
beeinträchtigt, aufgrund des veränderten Hormonhaushaltes bei einer
Schwangerschaft.
Auch das Rauchen verändert die Zusammensetzung des
Tränenfilms.187 Auf Grundlage dessen, wurde zum Anderen auch nach
dem Nikotinkonsum gefragt. Dabei wurden lediglich drei
Antwortmöglichkeiten unterschieden.
Die Anamnese beinhaltet einen offenen Teil, in dem der Klient die
Möglichkeit hat, seine Beschwerden ausführlich zu beschreiben.
Außerdem gibt es einen präziseren Teil, in dem die genaue Art und
Weise der Beschwerden, wie tageszeitliche Schwankungen, abgefragt
wurden. Die Auswertung des Fragebogens ist ebenfalls in Anhang II zu
finden.
Gleichzeitig wurde eine Inspektion durchgeführt, um mögliche Hinweise
auf eine Störung der Augenoberfläche zu erhalten. Dabei wurde auf
einen intakten Lidschluss, auf die Lidstellung, Gesichtshaut und die
Tränendrüse geachtet, wie in Abschnitt 3.3.2.1 beschrieben wurde.
Ebenso wurde die Lidschlagfrequenz beobachtet und dokumentiert.
Das Aussehen des Kontaktlinsenbehälters wurde hinsichtlich der
Sauberkeit betrachtet.
Der Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 sowie der Kontrollgruppe
wurde suggeriert, ein Nahrungsergänzungspräparat zum Aufbau der
Träne zu sich zu nehmen. Somit waren sie dem Produkt gegenüber
unvoreingenommen. Sowohl das Omega 3 und 6 Präparat als auch das
Placebo sollte zweimal täglich eingenommen werden.
187 Vgl. Esmaeelpour, M., Mythos „trockenes Auge“, 2007. S. 7.
4 Material und Methode
67
Insgesamt wurden vier Kontrolluntersuchungen festgelegt. Zuzüglich
erschienen die Studienteilnehmer zur Basisuntersuchung (Woche 0).
Der erste Kontrolltermin wurde nach einer Woche (Woche 1) gemacht.
Nachfolgend wurden die Zeitabstände größer, sodass der zweite
Termin erst drei Wochen (Woche 4) später vereinbart wurde. Die
letzten zwei Kontrollen fanden nach dem zweiten Monat (Woche 8) und
nach dem dritten Monat (Woche 12) statt.
Behandlungsgruppe Hyaluronat applizierte das Produkt dreimal täglich
über einen Zeitraum von acht Wochen, da das zu Verfügung stehende
Hyaluronat für eine Versorgung aller Probanden über drei Monate nicht
ausreichend war. Die Kontrollen fanden in den gleichen Zeitabständen
statt, wie in den beiden vorher genannten Gruppen. Einziger
Unterschied war, dass die Datenerfassung nicht nach drei Monaten,
sondern schon nach zwei Monaten beendet war.
Während jeder Untersuchung wurden erst die subjektiven, dann die
objektiven Symptome dokumentiert. Die subjektiven Befunde zeigten
allerdings nach der ersten Woche keine Veränderungen, sodass diese
nicht mit in die Studie aufgenommen wurden. Betrachtet wurden immer
beide Augen, dokumentiert wurde schließlich ein Befund, der sich als
Mittelwert beider Augen ergab, sowohl subjektiv als auch objektiv. Die
Probanden bewerteten demnach die Gesamtsituation ihrer Augen.
4.3.2 Fragebögen
4.3.2.1 Subjektiver Fragebogen
Der subjektive Fragebogen ist an den Probanden gerichtet. Diese
bekamen bei jeder Kontrolluntersuchung die Anweisung den
subjektiven Fragebogen (siehe Anhang III), ausgehend von dem
derzeitigen Gesamtzustand, auszufüllen. Tabelle 5 zeigt die
Reihenfolge der einzelnen Punkte, die abgefragt wurden, im Überblick.
4 Material und Methode
68
1. Schleiersehen
2. Verbesserung wenn Lidschluss
3. „Halo Sehen“
4. Schwankende Sehschärfe
5. Schwierigkeiten bei der Herausnahme der Kontaktlinse aus
dem Auge
6. Komfortable Tragezeit
7. Brennen/Jucken
8. Tragekomfort gegen Ende der Tragezeit
9. Verwendung von Nachbenetzungs-Lösungen
10. Trockenheit
11. Bindehautrötung
12. Fremdkörpergefühl
13. Mit dem Produkt zufrieden?
Tabelle 5: Punkte des subjektiven Fragebogens188
Die subjektiven Symptome wurden anhand des „Subjective Dryness
and Comfort-Degree“, SDC, klassifiziert. Die Befunde werden nach
Schweregrad und Vorkommen beurteilt.189 Insgesamt sind fünf
verschiedene Antwortmöglichkeiten über den Tragekomfort von
Kontaktlinsen zulässig (Abbildung 23). Die Antwortmöglichkeiten waren
„nie“, „selten“, „gelegentlich“, „häufig“ oder „ständig“. Es waren keine
Mehrfachantworten zulässig.
Nach Abschluss der Untersuchungen wurde jeder einzelne Fragebogen
ausgezählt, der Mittelwert berechnet und der SDC-Grad wurde
bestimmt und klassifiziert. Dies erfolgte sowohl für jede Studiengruppe
als auch für jeden Zeitpunkt. Demnach ergab sich für jeden
Untersuchungszeitpunkt ein Mittelwert an Gesamtpunkten, der jeweils
den durchschnittlichen Tragekomfort, siehe Abbildung 24, bestimmt.
188 Eigene Darstellung in Anlehnung an Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 7. 189 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 7.
4 Material und Methode
69
Abbildung 23: Beurteilungsschlüssel für SDC-Grad190
Abbildung 24: SDC-Grad-Klassifizierung191
In Abbildung 24 ist ersichtlich, dass sich der Tragekomfort verbessert,
je kleiner die Anzahl der Gesamtpunkte wird.
In Frage acht wird nach der Verwendung von Nachbenetzungslösungen
gefragt. Da die Hyaluronatgruppe vorschriftsmäßig über den gesamten
Studienzeitraum dreimal täglich Nachbenetzungslösungen verwendet
haben, wurde hier die Ausprägung konstant mit Ausprägung zwei,
gelegentlich, bewertet.
In Abbildung 25 sind die Symptome des Anamnesebogens dargestellt.
Die am häufigsten genannten Symptome sind hierbei die Trockenheit
und bulbäre Bindehautrötung. Von 40 Probanden gaben 39 (97,5%) an,
an Trockenheitssymptomen zu leiden. Gleich danach stellt die
190 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2005, S. 7. 191 Vgl. Ebd., S.7.
4 Material und Methode
Bindehautrötung ein Problem bei dem Kontaktlinsentragen dar, da
dieses von 30 Probanden (75%) genannt
Fremdkörpergefühl steht an dritter Stelle und wurde von 19
Studienteilnehmern
Der subjektive Fragebogen wurde
drei Symptome ergänzt, allerdings ausschließlich um in Erfahrung zu
bringen, wie sich diese im Laufe des Studienzeitraumes verändern. Sie
wurden später in der Auswertung extra behandelt und nicht mit
SDC-Klassifizierung verrechnet. Infolge dessen sind die Angaben
diesbezüglich in Prozent, um eine Vergleichbarkeit innerhalb der
Gruppen zu gewährleisten.
Abbildung 25 :
4.3.2.2 Objektiver Fragebogen
Der objektive Frag
gerichtet. Tabelle 6 zeigt die Reihenfolge der Untersuchungsschritte.
Punkt eins bis sieben wurde ohne Hilfsmittel betrachtet, Punkt acht bis
192 Eigene Darstellung.193 Eigene Darstellung in Anlehnung an Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 90. 194 Eigene Darstellung in Anlehnung an Brewitt, H., Zierhut, M, Trockenes Auge, 2001, S., 71.
39
30
Material und Methode
70
Bindehautrötung ein Problem bei dem Kontaktlinsentragen dar, da
von 30 Probanden (75%) genannt
Fremdkörpergefühl steht an dritter Stelle und wurde von 19
Studienteilnehmern (47,5%) genannt.
ive Fragebogen wurde, wie auch Tabelle 5 zeigt,
drei Symptome ergänzt, allerdings ausschließlich um in Erfahrung zu
bringen, wie sich diese im Laufe des Studienzeitraumes verändern. Sie
wurden später in der Auswertung extra behandelt und nicht mit
Klassifizierung verrechnet. Infolge dessen sind die Angaben
diesbezüglich in Prozent, um eine Vergleichbarkeit innerhalb der
Gruppen zu gewährleisten.
: Symptome192
Objektiver Fragebogen
Der objektive Fragebogen (Anhang IV193 194) ist an den Untersucher
Tabelle 6 zeigt die Reihenfolge der Untersuchungsschritte.
Punkt eins bis sieben wurde ohne Hilfsmittel betrachtet, Punkt acht bis
Eigene Darstellung.
Eigene Darstellung in Anlehnung an Lemp M.A., DEWS Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 90.
Eigene Darstellung in Anlehnung an Brewitt, H., Zierhut, M, Trockenes Auge, 2001,
30
19 18 16 15 14 14 13 11
Symptome
Bindehautrötung ein Problem bei dem Kontaktlinsentragen dar, da
von 30 Probanden (75%) genannt wurde. Das
Fremdkörpergefühl steht an dritter Stelle und wurde von 19
, wie auch Tabelle 5 zeigt, um diese
drei Symptome ergänzt, allerdings ausschließlich um in Erfahrung zu
bringen, wie sich diese im Laufe des Studienzeitraumes verändern. Sie
wurden später in der Auswertung extra behandelt und nicht mit der
Klassifizierung verrechnet. Infolge dessen sind die Angaben
diesbezüglich in Prozent, um eine Vergleichbarkeit innerhalb der
st an den Untersucher
Tabelle 6 zeigt die Reihenfolge der Untersuchungsschritte.
Punkt eins bis sieben wurde ohne Hilfsmittel betrachtet, Punkt acht bis
DEWS Definition und
Eigene Darstellung in Anlehnung an Brewitt, H., Zierhut, M, Trockenes Auge, 2001,
118
2
4 Material und Methode
71
vierzehn mit Hilfe des Tearscopes und die übrigen mit Hilfe der
Spaltlampe.
1. Visus mit Korrektion 2. Beschwerden, Schwere, Häufigkeit 3. Visuelle Symptome 4. Lidschlagfrequenz (Ø=4-6sec) 5. Lidstellung (z.B. Ektropium, Entropium) 6. Lidschluss (vollständig, unvollständig) 7. Lidkante (Lage zum Bulbus, Beschaffenheit) 8. Tränenmeniskus 9. Lipidfilm auf der KL 10. Tränenanzeichen (Partikel im Tränenfilm) 11. Narben, Pinguecula, Pterygium 12. Bindehautinjektionen 13. LIPCOF 14. Meibom Drüsen 15. Ablagerungen auf der KL (Lipide, Make Up, Proteine) 16. Mikroorganismen auf der KL (Bakterien, Pilze, Viren) 17. Oberflächenbeschaffenheit der KL (Kratzer) 18. Verfärbung der KL 19. Beschädigung der KL 20. Benetzbarkeit der KL 21. Kontaktlinsensitz (Beweglichkeit, Zentrierverhalten, Größe im
Verhältnis zur Hornhaut, Parallelität bei formstabil) 22. Herausnahme der Kontaktlinse 23. Oberflächenreflex der Hornhaut 24. Hornhauttransparenz 25. Break Up Time (mit Fluo) 26. Hornhautfärbung (mit Fluo) 27. Bindehautfärbung (mit Fluo) 28. Schirmer-Test 29. Zustand des Kontaktlinsenbehälters
Tabelle 6: Untersuchungspunkte im objektiven Fragebogen der Reihenfolge nach geordnet (rot dargestellt sind jene Punkte, die ausgewertet wurden)195
Eine Überprüfung des Visus fand mit Korrektion statt. Anschließend
erfolgte die eigentliche Spaltlampenuntersuchung, welche so
durchgeführt wurde wie Kapitel 3.3.2 beschrieben.
Diese Abfolge, wie sie in Tabelle 6 beschrieben ist, wurde während
jedes Kontrolltermins durchgeführt. Mit Hilfe des Tearscopes fand die
Klassifikation des Tränenmeniskus und des Lipidfilms auf der
Kontaktlinse statt, wie in auch in Abschnitt 3.3.2.2 und 3.3.2.3
geschildert. Außerdem wurde nebenher beobachtet, wie viele Partikel
195 Eigene Darstellung.
4 Material und Methode
72
sich in der Träne befinden. Um gravierende Veränderungen während
des Studienzeitraums zu erkennen, wurden die Kontaktlinsen bezüglich
Ablagerungen, Mikroorganismen, Oberflächenbeschaffenheit,
Verfärbung, Beschädigung und Benetzbarkeit charakterisiert. Im
Zusammenhang damit stünde auch eine Veränderung des
Tragekomforts. Weiterhin wurde das Sitzverhalten in Hinblick auf die
Beweglichkeit, das Zentrierverhalten, die Größe im Verhältnis zur
Hornhaut und die Parallelität bei formstabilen Linsen begutachtet. Auch
das Alter der Linsen wurde betrachtet.
Allerdings wurden viele Untersuchungspunkte, die in Tabelle 6
aufgeführt sind, nicht in die Auswertung mit aufgenommen. Bedeutsam
sind jene Parameter, die zur Abstufung des Trockenen Auges genutzt
werden (in Tabelle 6 rot gekennzeichnet). Alle übrigen dienen zur
Vervollständigung als Zusatzinformationen. Das System zur Abstufung
des Trockenen Auges, nach DEWS erarbeitet, ist in Abbildung 26
dargestellt. Ergänzend dazu wurden auch die LIPCOF dokumentiert.
Abbildung 26: System zur Abstufung des Trockenen Auges nach Schweregrad196
196 Vgl. Lemp M.A., DEWS Definition und Klassifikation des Trockenen Auges, 2007, S. 90.
4 Material und Methode
73
Einen Klassifikationsschlüssel ist gemäß DEWS nicht vorhanden. Um
maßgebliche Veränderungen trotz dessen aufzeigen zu können, fand
eine Analyse der Veränderungen gegenüber der Startsituation statt.
Von Bedeutung ist dabei sowohl die Entwicklung der Anzahl der
Befunde als auch die Stärke der Ausprägung. Die „gewichteten
Befundwerte“ berücksichtigen beide dieser Kriterien. In dieser
Diplomarbeit wurden für alle in Abbildung 26 dargestellten Parameter,
zuzüglich der LIPCOF, die „gewichteten Befundwerte“ errechnet und in
der Auswertung grafisch dargestellt. Die Anzahl der Befunde wurde
demnach mit der Stärke der Ausprägung multipliziert.197 Das wurde für
jeden Zeitpunkt und für jeden Parameter durchgeführt. Anschließend
wurden die „gewichteten Befundwerte“ jedes Parameters
zusammengezählt, sodass sich ein Wert für jeden Zeitpunkt ergab.
Diese Berechnung wurde für alle drei Gruppen extra durchgeführt. Um
nun eine Vergleichbarkeit zu schaffen, wurden die aufsummierten
„gewichteten Befundwerte“ durch die Anzahl der Probanden geteilt. Die
Auswertung der Veränderungen des Lipidfilms wurde separat
dargestellt, da nicht die DEWS-Klassifikation als Grundlage diente,
sondern die in 3.3.2.3 beschriebene. Allerdings wurden nur die
Veränderungen bezüglich der normalen, marmorierten Lipidschicht
dokumentiert, um die Übersicht zu bewahren. Die BUT wurde zur
Berechnung der „gewichteten Befundwerte“ mit aufgenommen.
Allerdings ist aus Abbildung 26 ersichtlich, dass hier eine Abstufung
stattgefunden hat. Deshalb fand zuzüglich eine zahlenmäßig exakte
Darstellung der BUT in Sekunden statt, woraufhin der Mittelwert
gebildet und grafisch dargestellt wurde.
197 Vgl. Geyer, O.-C., De Bruijn, C., Garlipp, D., Ein neues Pflegemittel mit Hyaluronat und Allantoin für alle weichen Kontaktlinsen im Praxistest, 2006, S. 77f.
4 Material und Methode
74
4.4 Statistische Testverfahren In dieser Diplomarbeit wurde der Rangsummentest von Mann und
Whitney zur statistischen Analyse gebraucht, kurz der U-Test. Dieser
wird verwendet, wenn für einen Parameter keine Normalverteilung
vorliegt oder wenn über seine Verteilung in der Grundgesamtheit nichts
oder nur sehr wenig bekannt ist. Das ist z.B. bei sehr kleiner Stichprobe
der Fall, so wie in dieser Arbeit.198 Es werden zwei Mediane aus zwei
unabhängigen Stichproben miteinander verglichen und auf Gleichheit
getestet. Demnach dient er zur Überprüfung der Signifikanz. Der U-Test
prüft, ob sich die Mediane unterscheiden (zweiseitig) oder ob ein
Median größer ist als der andere (einseitig).199 In dieser Diplomarbeit
wurde zweiseitig geprüft. Die Prüfgrößen werden nicht aus den
Original-Messwerten berechnet, sondern aus deren Rangzahlen. Die
Nullhypothese besagt, dass es keinen Unterschied zwischen den
Verteilungen gibt. Sie lautet:
�� : �� = ��
Die Stichprobenumfänge seinen �� und ��, wobei diese nicht gleich
sein müssen.200 Er geht davon aus, dass �� Werte in der ersten
Stichprobe und �� Werte in der zweiten Stichprobe vorliegen. Die
insgesamt � = �� + �� Werte werden in aufsteigender Reihenfolge
geordnet.201 Anschließend werden diese mit Rangzahlen versehen.
Danach addiert man für jede der beiden Stichproben die
entsprechenden Rangzahlen. Die Summen daraus werden als �� bzw.
�� bezeichnet. Schließlich berechnet man daraus �� und �� wie folgt:
198 Vgl. Kundt, G., Krentz, H., Epidemiologie und Medizinische Biometrie, 2008, S. 177. 199 Vgl. o.V., Verteilungsfreie Verfahren: Rangtests, o.J, S. 5. (Internet). 200 Vgl. Weiß, C., Basiswissen Medizinische Statistik, 2005., S. 218. 201 Vgl. Kundt, G., Krentz, H., Epidemiologie und Medizinische Biometrie, 2008, S. 177.
4 Material und Methode
75
�� = �� ∗ �� +�� (�� + 1)
2− ��
�� = �� ∗ �� +��(�� + 1)
2− ��
Es lässt sich nachweisen, dass gilt:
�� + �� = �� ∗ ��
Die gesuchte Prüfgröße � ist die kleinere der beiden Testgrößen ��
und ��, also
� = min (��, ��)
Wenn � kleiner oder gleich ist als der kritische Wert, wird die
Nullhypothese abgelehnt. Die kritischen Werte für den U-Test sind in
Anhang V202 zu finden. Die Irrtumswahrscheinlichkeit α liegt bei
medizinischen Tests, wie auch der vorliegende einer ist, bei 5%.203
Größere Stichproben beinhalten mindestens zehn pro Gruppe.
Demnach ist die Stichprobe hier nur sehr knapp eine größere
Stichprobe.
Den kleineren Umfang wird durch �� bezeichnet. Die Prüfgröße �
befindet sich zwischen 0 und ��∗��
�. Je näher � bei 0 liegt, desto mehr
unterscheiden sich die beiden Stichproben und umso eher wird die
Nullhypothese angenommen. Unproblematisch sind verbundene
Ränge, solange sie innerhalb einer Stichprobe auftauchen. Die
verbundenen Ränge, die innerhalb beider Stichproben auftauchen,
202 Vgl. Weiß, C., Basiswissen Medizinische Statistik, 2005., S. 218. 203 mdl. Mitteilung von Stübiger, N., am 26.02.2009.
4 Material und Methode
76
sollten 20% nicht überschreiten. Bei einer hohen Messgenauigkeit
lassen sich diese vermeiden.
Zur Ermittlung der Prüfgröße wurde das Statistikprogramm SPSS
genutzt. Dabei ist die Dopplung der Ränge berücksichtigt worden.
5 Ergebnisse
77
5 Ergebnisse
5.1 Subjektive Auswertung
Die Auswertung der subjektiven Fragebögen ergab sich aus 40
Probanden. Die Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 bestand aus 15
Probanden, Behandlungsgruppe Hyaluronat aus 11 und 14 Probanden
gehörten zur Kontrollgruppe. Die SDC-Grad-Klassifizierung setzt sich
aus folgenden Punkten zusammen: Schleiersehen, Verbesserung wenn
Lidschluss, „Halo-Sehen“, Schwankende Sehschärfe, Schwierigkeiten
bei der Herausnahme der KL aus dem Auge, komfortable Tragezeit,
Brennen/Jucken, Tragekomfort gegen Ende der Tragezeit und
Verwendung von Nachbenetzungs-Lösungen. Außerhalb des SDC-
Grad wurde das Symptom Trockenheit und die bulbäre
Bindehautrötung auf signifikante Veränderungen geprüft.
Abbildung 27: Durchschnittliche Anzahl der Gesamtpunkte zur SDC-Grad-
Klassifizierung204
Abbildung 27 zeigt die grafische Darstellung der Anzahl an
Gesamtpunkten zur SDC-Grad-Klassifizierung, die sich über den
204 Eigene Darstellung.
Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12
Omega 3/6 12,60 10,27 7,67 6,40
Hyaluronat 14,73 11,91 9,27
Placebo 13,07 11,07 9,86 9,93
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Anz
ahl d
er G
esam
tpun
kte
Zeitpunkt
Gesamtpunkte zur SDC-Grad-KlassifizierungOmega 3/6 Hyaluronat Placebo
5 Ergebnisse
78
gesamten Studienzeitraum für die drei Gruppen ergeben hat. Die
Datentabellen des subjektiven Fragebogens sind in Anhang VI zu
finden.
Zu Beginn der Studie unterschieden sich die Gruppen statistisch nicht
signifikant (p>0,05) voneinander. Die Behandlungsgruppe Omega 3/6
zeigte einen SDC-Grad von 12,6 ± 5,7, Kontrollgruppe Placebo 13,07 ±
3,73 und die Behandlungsgruppe Hyaluronat 14,73 ± 4,50.
Nach vier Wochen Behandlung durch das entsprechende Präparat ist
für jede Gruppe die Anzahl der Gesamtpunkte gesunken. Es ergaben
sich folgende SDC-Werte, für Omega 3/6 10,27 ± 4,38, für
Placebogruppe 11,07 ± 3,27 und für die Hyaluronatgruppe 11,91 ±
4,11. Die Veränderungen zwischen der Basisuntersuchung und jener
nach vier Woche Behandlung waren statistisch nicht signifikant
(p>0,05).
Nach der achten Woche ist ebenfalls ein weiteres Sinken der Anzahl an
Gesamtpunkten für alle drei Gruppen ersichtlich. Für die
Behandlungsgruppe Omega 3/6 ergab sich ein Wert von 7,67 ± 3,44,
für die Kontrollgruppe Placebo 9,86 ± 3,61 und für die
Behandlungsgruppe Hyaluronat 9,27 ± 5,08. Zum Zeitpunkt der zweiten
Kontrolluntersuchung sind die Veränderungen, die sich zwischen der
Behandlungsgruppe Omega 3/6 und der Kontrollgruppe Placebo
ergeben, nicht signifikant (p=0,196). Die Veränderungen, die sich
zwischen der Behandlungsgruppe Hyaluronat und der Kontrollgruppe
Placebo ergeben sind ebenfalls statistisch nicht signifikant (p=0,584).
Ebenso wie die Veränderungen zwischen den beiden
Behandlungsgruppen nicht signifikant sind (p=0,947). Die SDC-Werte
sind in ihrer absoluten Zahl dagegen weiterhin für alle drei Gruppen
gesunken. Aus Abbildung 27 ist allerdings ersichtlich, dass der SDC-
Wert der Behandlungsgruppe Hyaluronat nun kleiner ist als bei der
Kontrollgruppe Placebo. Die Datenerfassung der Behandlungsgruppe
Hyaluronat ist ab diesem Zeitpunkt beendet. Nach drei Monaten
ergaben sich für die beiden übrigen Gruppen folgende SDC-
Gesamtpunkte. Für die Behandlungsgruppe Omega 3/6 6,4 ± 3,31 und
5 Ergebnisse
79
für die Kontrollgruppe Placebo 9,93 ± 3,75. Die Veränderungen der
Gruppen zueinander sind statistisch eindeutig signifikant (p=0,022).
Ferner wurden die Probanden bezüglich der Symptome Trockenheit am
Auge, kontaktlinseninduziertes Fremdkörpergefühl und der
Bindehautrötung befragt. Die statistischen Berechnungen zwischen den
Gruppen sind dem Anhang VII zu entnehmen. Daraus ist zu
entnehmen, dass das Fremdkörpergefühl, welches durch die
Kontaktlinse verursacht wird, kaum signifikanten Veränderungen zeigt.
Aufgrund dessen wird dieses Symptom nicht näher betrachtet.
Zwischen Behandlungsgruppe Omega 3/6 und Kontrollgruppe Placebo
gab es bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5% zu keinem Zeitpunkt
signifikante Veränderungen (p>0,05) hinsichtlich der Trockenheit am
Auge. Nach drei Monaten Behandlung sind schwache signifikante
Veränderungen ersichtlich (p=0,063). Bezüglich der Bindehautrötung
unterscheiden sich die beiden Gruppen schon zu Studienbeginn
signifikant (p=0,001). So auch nach den ersten vier Wochen
Therapiezeitraum. Allerdings sind diese signifikanten Unterschiede
sowohl in Woche acht (p=0,494), als auch in Woche zwölf (p=0,891)
statistisch nicht mehr vorhanden. Unterschiede in den Angaben der
Probanden, welche statistisch keine Relevanz haben, gibt es aber
dennoch. Diese sind in Anhang IX zu finden.
Zwischen den Behandlungsgruppen Omega 3/6 und Hyaluronat sind zu
keinem Zeitpunkt signifikante Veränderungen (p>0,05) zu nennen.
Weder hinsichtlich der Trockenheit am Auge, noch zur
Bindehautrötung. Unterschiede in den absoluten Angaben sind
dennoch vorhanden (siehe Anhang IX).
Zwischen der Behandlungsgruppe Hyaluronat und der Kontrollgruppe
Placebo gibt es zu keinem Zeitpunkt signifikante Unterschiede (p>0,05)
bezüglich der Trockenheit am Auge. Unterschiede zwischen den
absoluten Angaben sind aber auch hier vorhanden. Betreffs der
Bindehautrötung unterscheiden sich die Gruppen schon zu Beginn der
Studie signifikant (p=0,021). Zu Studienende ist diese Signifikanz noch
vorhanden (p=0,037).
5 Ergebnisse
80
5.1.1 Subjektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe
Omega3/Omega6
Die durchschnittlichen Gesamtpunkte zur SDC-Klassifizierung sind in
Abbildung 27 zu finden. Die Behandlungsgruppe Omega 3/6 zeigt eine
durchschnittliche Anzahl der Gesamtpunkte von 12,6 ± 5,7 zum
Zeitpunkt der Basisuntersuchung. Nach vier Wochen Behandlung durch
das Präparat ergab sich eine Punktzahl von 10,27 ± 4,38. Diese
Veränderung ist nicht signifikant (p=0,279). Nach acht Wochen ergab
sich eine Gesamtpunktezahl von 7,67 ± 3,44 und zur
Abschlussuntersuchung nach zwölf Wochen wurde eine SDC
Gesamtpunktzahl von 6,40 (SD=3,31) ermittelt. In Bezug zu Woche null
sind die Veränderungen, die sich für Woche acht (p=0,009) und Woche
zwölf (p=0,002) ergeben haben, hingegen eindeutig signifikant (siehe
Anhang VIII).
Trockenheit
Die Ergebnisse hinsichtlich Trockenheit am Auge sind im Anhang IX zu
finden. Weiterhin ist hier eine grafische Darstellung zwischen
Ausprägung „selten“ und Ausprägung „häufig“ zu finden. Zur
Basisuntersuchung klagten 20% der Teilnehmer über ständige
Trockenheit und 47% über häufige Trockenheit am Auge. Weiterhin
sind es 20%, die gelegentlich unter der Symptomatik leiden, 13% selten
und keiner der Probanden gab an, nie das Gefühl von Trockenheit an
der Augenoberfläche zu verspüren. Die Ausprägung „häufig“ wurde
durch die Probanden hauptsächlich angegeben. Das Symptom
Trockenheit zeigt nach vier Wochen signifikante Ergebnisse (p=0,041).
Nach zwölfwöchiger Anwendung des Omega 3/6 Präparates klagte
schließlich niemand über ständige Trockenheit, während 7% der
Probanden Ausprägung „häufig“ dokumentierten. Es sind 13%, die
gelegentlich und 80%, die selten an diesem Symptom leiden. Weiterhin
gab es keinen Studienteilnehmer, der zur Abschlusskontrolle angab, nie
an Trockenheitssymptomen zu leiden. Nun wurde Ausprägung „selten“
hauptsächlich angegeben. Innerhalb des Studienzeitraumes
5 Ergebnisse
81
veränderten sich die subjektiven Befunde der Trockenheit hinsichtlich
ihrer Ausprägung bis hin zur Abschlussuntersuchung signifikant
(p=0,000), siehe Anhang VIII.
Bindehautrötung
Die Ergebnisse zur Häufigkeit des Auftretens der Bindehautrötung für
jeden Zeitpunkt sind in Anhang IX dargestellt. Weiterhin findet man dort
die grafische Darstellung zwischen Ausprägung „selten“ und
Ausprägung „häufig“. Zu Studienbeginn leiden 47% ständig unter einer
Rötung der Bindehaut und 13% der Probanden häufig bzw.
gelegentlich. Bei 20% der Studienteilnehmer tritt eine Bindehautrötung
selten auf und bei 7% nie. Ausprägung „ständig“ wurde von den
Probanden hauptsächlich angegeben. Innerhalb des
Untersuchungszeitraumes verändern sich die Resultate. Zur
Abschlussuntersuchung nach drei Monaten Behandlung sind es 13%,
die über ein ständiges Auftreten klagten. Kein Proband leidet zu diesem
Zeitpunkt unter häufig auftretenden Bindehautrötungen. Bei 20% der
Probanden tritt dieses Symptom gelegentlich auf. Am meisten wurden
„nie“ bzw. „selten“ mit 33% durch die Teilnehmer angegeben. Diese
Veränderungen sind in der achten Woche, bezüglich der
Basisuntersuchung, signifikant (p=0,031), siehe auch Anhang VIII. Auch
zwischen Woche zwölf und das Basisuntersuchung zu Studienbeginn
sind die Veränderungen signifikant (p=0,01).
5.1.2 Subjektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe H yaluronat
Die durchschnittlichen Gesamtpunkte zur SDC-Klassifizierung sind in
Abbildung 27 zu finden. Bei der Hyaluronatgruppe ergab sich zur
Basisuntersuchung eine Gesamtpunkteanzahl von 14,73 ± 4,50. Nach
vier Wochen regelmäßiger Benetzung durch das entsprechende
Hyaluronsäurepräparat sinkt die Gesamtpunktzahl auf 11,91 ± 4,1 und
nach acht Wochen 9,27 ± 5,08, wie auch in Abbildung 27 ersichtlich ist.
Die Veränderungen, die sich zwischen der Basisuntersuchung und dem
Kontrollzeitpunkt nach vier Wochen, ergeben haben, sind nicht
5 Ergebnisse
82
signifikant (p=0,125). Allerdings sind signifikante Veränderungen
zwischen der Basisuntersuchung und der Abschlussuntersuchung
ersichtlich (p=0,02). Die Datentabellen des subjektiven Fragebogens
sind aus Anhang VI zu entnehmen.
Trockenheit
Die Ergebnisse hinsichtlich Trockenheit am Auge sind im Anhang IX zu
finden. Weiterhin ist hier eine grafische Darstellung zwischen
Ausprägung „selten“ und Ausprägung „häufig“ zu finden. Zum Zeitpunkt
der Basisuntersuchung gab keiner der Probanden an, nie oder selten
Trockenheitssymptome am Auge zu verspüren. Dagegen litten 27% an
gelegentlichem Auftreten, 36% häufigem oder ständigem Dasein von
Trockenheit. Am Ende der acht Wochen Behandlung verschoben sich
diese Angaben dahingehend, dass 45% von elf Teilnehmern selten
über Trockenheit klagten, 27% gelegentlich und häufig. Kein
Studienteilnehmer gab zu diesem Zeitpunkt an, häufig an
Trockenheitssymptomen zu leiden. Nach den ersten vier Wochen
veränderten sich die subjektiven Befunde der Trockenheit bezüglich
ihrer Ausprägung statistisch schwach signifikant (p=0,053). Zur
Abschlussuntersuchung sind der Ergebnisse eindeutig signifikant
(p=0,006). Alle Ergebnisse zur statistischen Analyse sind in Anhang VIII
zu finden.
Bindehautrötung
Die Ergebnisse zur Häufigkeit des Auftretens der Bindehautrötung für
jeden Zeitpunkt sind in Anhang IX dargestellt. Weiterhin findet man dort
die grafische Darstellung zwischen Ausprägung „selten“ und
Ausprägung „häufig“.
Zu Beginn der Studie klagten 9% der Probanden über ständig
auftretende Bindehautrötung, 27% über häufiges Auftreten und bei 18%
erschien dieses Symptom gelegentlich. 36% von elf Probanden gaben
an, selten an Bindehautrötungen zu leiden und bei 9% traten diese nie
auf. Über den Zeitraum haben sich keine signifikanten Veränderungen
ergeben. In der achten Woche (p=0,52) gibt es keinen Teilnehmer, der
5 Ergebnisse
83
ständig an Bindehautrötungen litt und 9% klagten über ein häufiges
Auftreten dieser. 27% litten gelegentlich an diesem Symptom, 36%
selten und bei 27% trat keine Bindehautrötung auf. Ausprägung „nie“
wurde demnach am Ende der Studie deutlich häufiger angegeben, als
zu Studienbeginn. Innerhalb des Studienzeitraumes veränderten sich
die subjektiven Befunde der Bindehautrötung hinsichtlich ihrer
Ausprägung bis hin zur Abschlussuntersuchung nicht signifikant
(p=0,189). Die dazugehörige statistische Auswertung befindet sich in
Anhang VIII.
5.1.3 Subjektive Ergebnisse der Kontrollgruppe
Die durchschnittlichen Gesamtpunkte zur SDC-Klassifizierung sind in
Abbildung 27 zu finden.
Die Kontrollgruppe, welche durch Placebos versorgt wurde, zeigt zu
Studienbeginn eine Gesamtpunkteanzahl von 13,07 ± 3,73 und nach
vier Wochen von 11,07 ± 3,27. Acht Wochen nach der täglichen
Einnahme der vorgeschriebenen Dosis, befand sich die Punktezahl bei
9,86 ± 3,61 und nach zwölf Wochen bei 9,93 ± 3,75. Die
Veränderungen der Werte bezüglich der Basisuntersuchung sind nach
vier Woche nicht signifikant (p=0,143). Nach acht Wochen hingegen
sind diese signifikant (p=0,029), genau wie nach der zwölften Woche
(p=0,031). Die genauen Ergebnisse sind aus Anhang VI zu entnehmen
und die statistische Auswertung befindet sich in Anhang VII. Weiterhin
wurden die Probanden auch im Hinblick auf Trockenheit am Auge und
Bindehautrötung befragt.
5 Ergebnisse
84
Trockenheit
Die Ergebnisse hinsichtlich Trockenheit am Auge sind im Anhang IX zu
finden. Weiterhin ist hier eine grafische Darstellung zwischen
Ausprägung „selten“ und Ausprägung „häufig“ zu finden.
Ständige Trockenheit am Auge wird zu Beginn der Studie von 14% der
Probanden angegeben, während 21% über häufiges Auftreten dieses
Symptoms klagten. 50% gaben an, gelegentliche Trockenheit zu
verspüren, 14% seltene und kein Proband nannte Ausprägung „nie“.
Die häufigste Antwort ist demnach „gelegentlich“. Nach zwölf Wochen
klagten 14% über häufige und 43% über seltene Trockenheit am Auge.
Keiner der Studienteilnehmer gab zum Zeitpunkt der
Abschlussuntersuchung an, an ständigem Auftreten von
Trockenheitssymptomen zu leiden. Ausprägung „nie“ wurde zu keinem
Zeitpunkt von keinem Studienteilnehmer angegeben. Sichtbar ist, dass
die Probanden nun am häufigsten mit „selten“ bzw. „gelegentlich“
antworteten. Innerhalb des Studienzeitraumes veränderten sich die
subjektiven Befunde der Trockenheit bezüglich ihrer Ausprägung. Nach
vier Wochen ergeben sich signifikante Veränderungen (p=0,038) und
nach der achten Wochen hat sich ebenfalls eine Signifikanz zur
Basisuntersuchung ergeben (p=0,006). Zwischen der Untersuchung zu
Studienbeginn und der Abschlussuntersuchung ergeben sich keine
signifikanten Veränderungen (p=0,065). Die genauen Ergebnisse zur
statistischen Analyse sind in Anhang VIII zu finden.
Bindehautrötung
Die Ergebnisse zur Häufigkeit des Auftretens der Bindehautrötung für
jeden Zeitpunkt sind in Anhang IX dargestellt. Weiterhin findet man dort
die grafische Darstellung zwischen Ausprägung „selten“ und
Ausprägung „häufig“.
An einer häufig oder gelegentlich auftretenden Bindehautrötung klagten
zu Studienbeginn 14% der Studienteilnehmer, während 36% nie oder
selten an dem Auftreten dieses Symptoms litten. Zur
Abschlussuntersuchung leidet keiner der Probanden über häufige oder
ständige Bindehautrötung, während bei 21% dieses Symptom nie
5 Ergebnisse
85
auftritt und bei 64% gaben an, selten an Bindehautrötungen zu leiden.
Die am häufigsten gegebenen Antworten lagen sowohl zu
Studienbeginn, als auch zu Studienende bei „nie“ und “selten“.
Innerhalb des Studienzeitraumes veränderten sich die subjektiven
Befunde der Bindehautrötung bezüglich ihrer Ausprägung bis hin zur
Abschlussuntersuchung statistisch nicht signifikant (p>0,05). Die
genauen Ergebnisse zur statistischen Analyse sind in Anhang VIII zu
finden.
5 Ergebnisse
86
5.2 Objektive Auswertung
In Abbildung 28 ist dargestellt, welche gewichteten Befundwerte sich
innerhalb des Studienzeitraumes für die drei Gruppen zu den
unterschiedlichen Zeitpunkten ergeben haben. Weiterhin befinden sich
die Datentabellen zu den objektiven Befunden in Anhang X.
Untersuchte Parameter, die durch die „gewichteten Befundwerte“
beschrieben werden, sind: Beschwerden, visuelle Symptome,
Bindehautinjektionen, Tränenanzeichen, Meibomsche Drüsen,
Tränenfilmaufrisszeit, Hornhautfärbung, Bindehautfärbung, Schirmer-
Test und LIPCOF.
Abbildung 28: Gewichtete Befundwerte der objektiven Symptome205
Zu Studienbeginn weist die Behandlungsgruppe Omega 3/6 einen
Befundwert von 20 auf, Behandlungsgruppe Hyaluronat einen Wert von
20,82 und die Kontrollgruppe Placebo 18,21. Eine Standardabweichung
existiert hier nicht, da es sich nicht um absolute, sondern um errechnete
Angaben handelt. Die Behandlungsgruppe Omega 3/6 unterscheidet
sich zu diesem Zeitpunkt nicht signifikant von der Kontrollgruppe 205 Eigene Darstellung.
Woche 0 Woche 1 Woche 4 Woche 8 Woche 12
Omega 3/6 20,00 19,13 17,60 16,93 16,13
Hyaluronat 20,82 19,27 17,18 14,82
Placebo 18,21 18,07 18,07 17,86 16,64
14
15
16
17
18
19
20
21
Gew
icht
ete
Bef
undw
erte
Zeitpunkt
Gewichtete Befundwerte
Omega 3/6 Hyaluronat Placebo
5 Ergebnisse
87
(p=0,18). Die beiden Behandlungsgruppen unterscheiden sich ebenfalls
nicht signifikant (p=0,563). In Woche null unterscheidet sich
Behandlungsgruppe Hyaluronat signifikant von Kontrollgruppe
(p=0,035). Alle statistischen Berechnungen dazu sind in Anhang XI zu
finden.
Nach einer Woche fand die erste Nachuntersuchung statt. Nun zeigte
die Behandlungsgruppe Omega 3/6 einen Befundwert von 19,13, die
Behandlungsgruppe Hyaluronat einen Wert von 19,27 und die
Kontrollgruppe 18,07. Zu diesem Zeitpunkt unterscheidet sich
Behandlungsgruppe Omega 3/6 nicht signifikant (p=0,826) von der
Kontrollgruppe, jedoch ist eine Verringerung der Befundwerte bei
beiden Gruppen ersichtlich, wobei die der Behandlungsgruppe Omega
3/6 deutlich größer ausfällt. Unterschiede im Hinblick auf folgende
Parameter sind indes signifikant; die Beschwerden (p=0,021), die
Bindehautinjektionen (p=0,009) und die Meibomschen Drüsen
(p=0,019). Die beiden Behandlungsgruppen zeigen währenddessen
keine signifikanten Unterschiede (p=0,826). Ein Abfall der Werte ist
aber wieder zu erkennen, wobei dieser bei der Behandlungsgruppe
Hyaluronat größer ausfällt. Die Behandlungsgruppe Hyaluronat und die
Kontrollgruppe hingegen zeigen nach einer Woche entsprechender
Behandlung keine signifikanten Unterschiede bezüglich der gewichteten
Befundwerte (p=0,319). Bis auf die Bindehautinjektionen (p=0,029) hat
sich kein weiterer Parameter statistisch signifikant verändert. Trotzdem
ist eine Abnahme der absoluten Werte zugunsten der
Behandlungsgruppe Hyaluronat erkennbar.
Nach den ersten vier Wochen Behandlungszeitraum zeigt die
Behandlungsgruppe Omega 3/6 einen Befundwert von 16,93, die
Behandlungsgruppe Hyaluronat einen Wert von 14,82 und die
Kontrollgruppe einen Wert von 17,86. Die Behandlungsgruppe Omega
3/6 zeigt zur Kontrollgruppe eine Reduzierung der absoluten
Befundwerte. Der Befundwert von Behandlungsgruppe Omega 3/6 ist
nun kleiner als der, der Kontrollgruppe. Allerdings liegen keine
statistisch signifikanten Unterschiede vor (p=0,519). Aber folgende
untersuchte Parameter zeigen signifikante Veränderungen; die
5 Ergebnisse
88
Bindehautinjektionen (p=0,044) und die Meibomschen Drüsen
(p=0,011). Die beiden Behandlungsgruppen zeigen zu diesem Zeitpunkt
weiterhin keine signifikanten Veränderungen (p=0,847). Dennoch ist
eine Abnahme der errechneten Befundwerte sichtbar, wobei die der
Behandlungsgruppe Hyaluronat größer sind. Die berechneten
Befundwerte der Behandlungsgruppe Hyaluronat und der
Kontrollgruppe zeigen ebenfalls eine Abnahme, aber die der
Behandlungsgruppe Hyaluronat ist wesentlich eindeutiger. Ein
statistisch signifikanter Unterschied liegt allerdings nicht vor (p=0,502).
Die dritte Kontrolluntersuchung fand nach acht Wochen entsprechender
Behandlung statt. Der Befundwert der Behandlungsgruppe Omega 3/6
liegt bei 16,93 und der der Behandlungsgruppe Hyaluronat bei 14,82.
Der Befundwert der Kontrollgruppe liegt bei 17,86. Die
Behandlungsgruppe Omega 3/6 zeigt keine signifikanten
Veränderungen zur Kontrollgruppe Placebo bezüglich ihrer
Befundwerte (p=0,308). Die errechneten Befundwerte sinken bei
Behandlungsgruppe Omega 3/6 mehr als bei Kontrollgruppe Placebo.
Aus Abbildung 28 ist ersichtlich, dass die Befundwerte beider
Behandlungsgruppen abnehmen. Die Abnahme der
Behandlungsgruppe Hyaluronat ist größer als die der
Behandlungsgruppe Omega 3/6. Diese sind statistisch aber nicht
signifikant (p=0,271). Bis auf die Hornhautfärbung zeigt kein
untersuchter Parameter eine Signifikanz (p=0,031).
Die Behandlungsgruppe Hyaluronat zeigt bezüglich der gewichteten
Befundwerte keine eindeutige Signifikanz zu Kontrollgruppe (p=0,07).
Allerdings sind schwache signifikante Veränderungen ersichtlich.
Wieder zeigen folgende untersuchte Parameter Signifikanzen; die
Bindehautinjektionen (p=0,012) und die Meibomschen Drüsen
(p=0,001). Die Behandlung der Probanden mittels der Hyaluronsäure ist
hier beendet.
Nach zwölf Wochen zeigt die Behandlungsgruppe Omega 3/6 eine
Abnahme des Befundwertes auf 16,13 und die Kontrollgruppe eine
Abnahme auf 16,64. Statistisch signifikante Veränderungen zwischen
diesen Gruppen sind zu diesem Zeitpunkt nicht ersichtlich (p=0,738).
5 Ergebnisse
89
Ausschließlich Veränderungen bezüglich der absoluten Werte sind
erkennbar.
Ferner wurde auch der Lipidfilm klassifiziert. In Tabelle 7 ist gezeigt, wie
viel Prozent der Probanden eine normale Lipidschicht im Laufe der
zwölf Wochen zeigen, während sich in Anhang XIII die grafische
Darstellung dazu befindet.
Woche 0 Woche 1 Woche 4 Woche 8 Woche12
Omega3/6 47% 53% 53% 60% 87%
Hyaluronat 45% 27% 55% 55%
Placebo 50% 64% 50% 57% 64%
Tabelle 7: Marmorierten Lipidschicht (durchschnittliche Häufigkeit in Prozent)206
Betrachtet man die statistische Auswertung in Anhang XIII, so zeigt die
Lipidschicht zu keinem Zeitpunkt signifikanten Veränderungen zwischen
den Gruppen (p>0,05). Demnach bleiben alle Gruppen zu jedem
Zeitpunkt statistisch gleich. Dennoch sind Unterschiede in den
einzelnen Ausprägungen zu erkennen.
In Abbildung 29 wird die Break Up Time hinsichtlich der genauen Zeit in
Sekunden dargestellt.
206 Eigene Darstellung.
5 Ergebnisse
90
Abbildung 29: Break Up Time (im Durchschnitt in Sekunden)207
Betrachtet man die statistische Auswertung in Anhang XI, so zeigt die
BUT zu keinem Zeitpunkt signifikanten Veränderungen zwischen den
Gruppen (p>0,05). Demnach bleiben alle Gruppen zu jedem Zeitpunkt
statistisch gleich. Dennoch sind Unterschiede in den einzelnen
Ausprägungen zu erkennen.
5.2.1 Objektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe
Omega3/Omega6
Die Ergebnisse des statistischen Tests sind in Anhang XII zu finden.
Der berechnete gewichtete Befundwert (Abbildung 28) bei der
Behandlungsgruppe Omega 3/6 beträgt zur Basisuntersuch 20,00
(Ausgangswert) und zur Kontrolluntersuchung nach einer Woche 19,13.
Bei der Betrachtung ist ein Abfall der Geraden zu beobachten. Die
Befundwerte haben sich um 0,87 verringert. Statistisch ist das
allerdings nicht relevant, denn es ist nicht signifikant (p=0,586). Die
zweite Kontrolluntersuchung fand in Woche vier statt. Der Befundwert
ist weiterhin um 1,53 gefallen, auf 17,6. Signifikante Veränderungen
207 Eigene Darstellung
Woche 0 Woche 1 Woche 4 Woche 8 Woche 12
Omega 3/6 6,13 6,23 7,03 7,57 9,20
Hyaluronat 5,59 6,05 6,32 7,91
Placebo 8,36 7,54 8,32 8,11 8,07
5
5,5
6
6,5
7
7,5
8
8,5
9
9,5
BU
T/s
ec
Zeitpunkt
Break Up Time
Omega 3/6 Hyaluronat Placebo
5 Ergebnisse
91
liegen nicht vor (p=0,082). Nach der Untersuchung in der achten Woche
ergab sich ein gewichteter Befundwert von16,93. Bezüglich des
Ausgangswertes von 20,00 ist die Veränderung eindeutig signifikant
(p=0,029). Auch einzelne Parameter, wie Beschwerden (p=0,002),
visuelle Symptome (p=0,006) und Bindehautinjektionen (p=0,04),
zeigten signifikante Veränderungen. Der ermittelte gewichtete
Befundwert zur Abschlussuntersuchung beträgt 16,13. Diese
Veränderung ist bei 5% Irrtumswahrscheinlichkeit eindeutig signifikant
zum Ausgangswert (p=0,005).
Break up time
Die durchschnittliche Tränenaufrisszeit (siehe Abbildung 29) der
Behandlungsgruppe Omega 3/6 beträgt zu Studienbeginn 6,13 ± 4,53
Sekunden. Nach einer Woche vorgeschriebener Einnahme des
Nahrungsergänzungspräparates beträgt diese im Durchschnitt 6,23 ±
4,47 Sekunden. Zum zweiten Kontrolltermin in Woche vier hat sich die
BUT auf 7,03 ± 4,88 Sekunden verlängert. Innerhalb der folgenden vier
Wochen steigt sie abermals auf 7,57 ± 5,05 Sekunden. Zur
Abschlussuntersuchung ergab sich eine durchschnittliche BUT der
Behandlungsgruppe von 9,2 ± 4,36 Sekunden. Statistisch signifikante
Unterschiede innerhalb der Behandlungsgruppe Omega 3/6 haben sich
zwischen dem Ausgangswert zu Studienbeginn und dem zu
Studienabschluss ergeben (p=0,012), siehe auch Anhang XII.
Lipidschicht
Zu Beginn der Studie sind es 47% der Probanden, die eine normale
Lipidschicht zeigen (Anhang XIII). Nach einer Woche Einnahme von
essentiellen Fettsäuren sind es 53%, nach vier Wochen sind es 55%
und nach acht Wochen zeigen 60% einen marmorierten Lipidfilm.
Während der letzten vier Wochen steigt die Kurve in Anhang XIII noch
einmal auf 87% an. Es besteht Signifikanz zwischen dem
Ausgangswert und dem Wert, der sich zur Abschlussuntersuchung
5 Ergebnisse
92
ergeben hat (p=0,031). Die statistischen Berechnungen befinden sich in
Anhang XII.
5.2.2 Objektive Ergebnisse der Behandlungsgruppe Hy aluronat
Der gewichtete Befundwert (siehe Abbildung 28) der
Behandlungsgruppe Hyaluronat beträgt zu Studienbeginn 20,82.
Innerhalb einer Woche verringert sich dieser um einen Wert von 1,55
auf 19,27. Diese Veränderung hat statistisch gesehen keine Relevanz
(p=0,207). Nach der vierten Woche ist dieser ebenfalls gesunken auf
einen Wert von 17,18. Die Veränderung bezogen auf den
Ausgangswert zu Studienbeginn ist eindeutig signifikant (p=0,012).
Signifikante Veränderungen zeigt auch der Parameter „LIPCOF“. Nach
acht Wochen täglicher Applikation von Hyaluronsäure fällt die Kurve
wiederum auf einen Befundwert von 2,36 auf 14,82. Die Veränderung
sind eindeutig signifikant (p=0,0004). Signifikant veränderte Parameter
sind „Beschwerde“ (p=0,024), „visuelle Symptome“ (p=0,008),
„Hornhautfärbung“ (p=0,055), „Bindehautfärbung“ (p=0,013) und
„LIPCOF“ (p=0,025). Alle statistischen Berechnungen dazu sind in
Anhang XII zu finden.
Break Up time
Die durchschnittliche BUT (Abbildung 29) der Behandlungsgruppe
Hyaluron beträgt zu Beginn der Studie 5,59 ± 1,43 Sekunden. Nach der
ersten Woche steigt die diese auf 6,05 ± 1,71 Sekunden im
Durchschnitt. Nach weiteren drei Wochen wird ebenfalls ein Anstieg der
Tränenaufrisszeit auf 6,32 ± 2,08 Sekunden. Zur
Abschlussuntersuchung nach zwei Monaten stieg die Break Up Time
auf 7,91 ± 1,22 Sekunden im Mittel an. Die Veränderung der Break Up
Time ist zwischen dem Ausgangswert zur Basisuntersuchung und dem
zur Abschlussuntersuchung signifikant (p=0,001), siehe auch Anhang
XII.
5 Ergebnisse
93
Lipidschicht
In Anhang XIII ist die grafische Darstellung hinsichtlich der
Veränderungen der Lipidschicht zu entnehmen. Zu sehen ist, dass zu
Studenbeginn 45% der Probanden aus Behandlungsgruppe Hyaluronat
eine normale Lipidschicht zeigen. Nach der ersten Woche
regelmäßiges Tropfen sind es nur noch 27%. Nach vier Wochen sind es
wieder 55%, die eine marmorierte Lipidschicht zeigen, genau wie nach
der achten Woche. Diese Veränderungen sind nicht signifikant
(p>0,05), siehe auch Anhang XII.
5.2.3 Objektive Ergebnisse der Kontrollgruppe
Der Befundwert der gewichteten Beurteilung bezüglich der
Kontrollgruppe ist in Abbildung 28 dargestellt. Dieser beträgt zu
Studienbeginn 18,21. Nach einer Woche hat sich dieser verändert auf
18,07 und in der vierten Woche fand keine Veränderung statt. Nach
acht Wochen vorgeschriebener Einnahme der Placebos ergab sich für
die gewichtete Beurteilung ein Wert von 17,86 und nach zwölf Wochen
ein Wert von 16,64. Keiner der Werte veränderte sich statistisch
signifikant zum Ausgangswert 18,21 (p>0,05). Der Wert, der sich zur
Abschlussuntersuchung ergab, verändert sich ebenfalls nicht signifikant
zum Ausgangswert (p=0,08).
Break Up Time
Die Abbildung 29 zeigt auch die Break Up Time der Kontrollgruppe.
Diese liegt zu Studienbeginn bei 8,36 ± 5,06 Sekunden. Nach einer
Woche verändert sie sich auf durchschnittliche 7,54 ± 4,92 Sekunden,
nach der vierten Woche liegt sie bei 8,32 ± 4,91 Sekunden und nach
der achten Woche bei 8,11 ± 4,7 Sekunden. Nach drei Monaten
vorgeschriebener Einnahme von Placebos liegt die BUT bei 8,07 ± 5,01
Sekunden. Diese Veränderungen innerhalb des Studienzeitraumes sind
nicht signifikant (p>0,05), siehe Anhang XII.
5 Ergebnisse
94
Lipidschicht
Die Hälfte der Studienteilnehmer zeigte zur Basisuntersuchung einen
normalen Lipidfilm. Nach einer Woche sind es 64% und nach der
vierten Woche wieder 50%. Acht Wochen nach Studienbeginn sind es
57% und am Ende sind es 64% der Probanden, die einen normalen
Lipidfilm zeigen. Die Veränderungen sind nicht signifikant (p>0,05).
6 Diskussion
95
6 Diskussion
Durch die Kontaktlinse wird der präcorneale Tränenfilm gespalten. Ein
Teil befindet sich zwischen Linse und Hornhaut (post-lens) und der
andere Teil befindet sich auf bzw. vor der Kontaktlinse (prä-lens).208 Der
prä-lens Tränenfilm ist sehr instabil und die Verdunstungsrate ist
doppelt so hoch, wie die des präcornealen Tränenfilm ohne
Kontaktlinse.209 Trotzdem muss er verschiedene wichtige Aufgaben
übernehmen, wie eine gleichmäßig dicke Schicht über der Kontaktlinse
bilden, einen Feuchtigkeitsfilm bereitstellen und einen Gleitfilm für die
Bindehaut bilden. Nur so ist ein unbeschwertes Kontaktlinsentragen zu
gewährleisten. Deshalb ist eine optimale Qualität des Tränenfilms,
besonders der Lipidschicht, nur allzu erforderlich. Eine gestörte
Lipidschicht lässt den Tränenfilm schneller verdunsten und die
Kontaktlinse somit austrocknen.210 Nun gibt es verschiedene
Möglichkeiten dem vorzubeugen, wie feuchtigkeitsspendende
Kontaktlinsen211 oder auch Feuchtigkeit durch spezielle Pflegeprodukte,
die bspw. Hyaluronat und Allantoin enthalten.212 Aber auch Feuchtigkeit
durch Nachbenetzung ist ein Ansatzpunkt zur Komfortverbesserung.
hyaluronsäurehaltige Nachbenetzungslösungen haben dabei positive
Auswirkungen auf die Anzahl der muzinproduzierenden Becherzellen,
ein hohes Wasserbindungsvermögen und wirken
Entzündungsreaktionen entgegen.213 So zeigten Berke und Färber in
ihrer Untersuchung, dass Hyaluronsäure schon nach fünf Tagen
Anwendung deutliche subjektive und objektive Verbesserungen
bringt.214 Neuere Ansätze zur Verbesserung der Lipidschicht sind
208 Vgl. Künzel, P., Die Behandlung des kontaktlinsenbedingten Trockenen Auges, 2008, S. 5. 209 Vgl. mdl. Mittelung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 210 Vgl. Künzel, P., Die Behandlung des kontaktlinsenbedingten Trockenen Auges, 2008, S. 5f. 211 Vgl. Osborn, K., Veys, J., Eine neue Silikonhydrogellinse für kontaktlinsenbedingte Trockenheitssymptome, 2006, S. 75. 212 Vgl. Geyer, O.C., De Bruijn, C., Garlipp, D., Ein Pflegemittel mit Hyaluronat und Allantoin für alle weichen Kontaktlinsen im Praxistest, 2006, S. 76-80. 213 Vgl. Vgl. mdl. Mittelung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 214 Vgl. Berke, A., Färber, R., Hyaluronsäure und trockenes Auge, 2002, S. 26-30.
6 Diskussion
96
Therapiekonzepte mit Phospholipid-Liposomen215 216 217 und auch
Nahrungsergänzungsmittel, wie Omega 3 Fettsäuren. Miljanovic et. al.
machten 2005 sichtbar, dass Frauen mit der höchsten Aufnahme an
Omega 3 Fettsäuren ihr Risiko für trockene Augen im Vergleich zu
Frauen mit der niedrigsten Aufnahme dieser Fettsäuren um 20%
senkten.218 Weitere Studien dazu wurden von Strübing et. al.
2007/2008 durchgeführt. Ergebnis dieser Studie war, dass das
verwendete Präparat dafür geeignet ist, den Tränenfilm zu verbessern
und damit den Tragekomfort von Kontaktlinsen zu erhöhen.219 Omega 3
Fettsäuren wirken entzündungshemmend und verbessern die Funktion
der Meibomschen Drüsen. Das hat eine positive Auswirkung auf die
Lipidschicht des Tränenfilms.220
In dieser Studie wurde untersucht, inwieweit sich Omega3 und Omega6
Fettsäuren bzw. Hyaluronat auf Tränenfilmstörungen bei
Kontaktlinsenträgern auswirken. 40 Teilnehmer klagten zu Beginn der
Studie über einen mangelhaften Tragekomfort ihrer Kontaktlinsen
besonders am Ende des Tages. Vergleichend dazu gab es eine
Kontrollgruppe. Daraufhin wurden die Teilnehmer der
Behandlungsgruppen mit Ocumed Tears® bzw. Ecco Tears® versorgt.
Die Teilnehmer der Kontrollgruppe bekamen Placebos.
Betrachtet wurden zunächst die subjektiven Ergebnisse. Der
durchschnittliche Tragekomfort der Kontaktlinsen war zu Studienbeginn
in allen drei Gruppen reduziert, laut der Klassifikation von
Sickenberger.221 Innerhalb acht Wochen Behandlung weisen alle drei
Gruppen eine Gesamtpunktzahl von unter 10 auf, was bedeutet, dass 215 Vgl. Künzel, P., Die Behandlung des kontaktlinsenbedingten Trockenen Auges, 2008, S. 1-7. 216 Vgl. Lee, S., Dausch, S., Meierhofer, G., Dausch, D., Ein neues Therapiekonzept zur Behandlung des Trockenen Auges-die Verwendung von Phospholipid-Liposomen, 2004, S. 825-835. 217 Vgl. Dausch, D. et. al., Vergleichende Studie zur Therapie des Trockenen Auges bedingt durch Lipidphasenstörungen mit lipidhaltigen Tränenpräparaten, 2006, S. 974-983. 218 Vgl. Miljanovic, B. et. al., Relation between dietary n-3 and n-6 fatty acids and clinically diagnosed dry eye syndrome in women, 2005, S. 887-893. 219 Vgl. Strübing, S. et. al., Steigerung des Komforts beim Tragen von Kontaktlinsen unter Anwendung von Nahrungsergänzungsmitteln, 2008, S. 15-17. 220 Vgl. mdl. Mittelung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 221 Vgl. Sickenberger, W., Klassifikation von Spaltlampenbefunden, 2004, S. 7.
6 Diskussion
97
sich der Tragekomfort bei allen Gruppen um einen SDC-Grad
verbessert hat (Abbildung 27). Die Verbesserung der
Behandlungsgruppe Hyaluronat um 5,46 ist hier eindeutig signifikant
(p=0,02). Nach zwölf Wochen Behandlung ist die Verbesserung des
Tragekomforts bei der Behandlungsgruppe Omega 3/6 deutlich sichtbar
und ebenfalls signifikant (p=0,002).
Dies ist ein beachtliches Ergebnis, wenn man bedenkt, wie viele
Kunden sich täglich über trockene, müde Augen beklagen. Diese
Tatsache kann ausschlaggebend für den Kunden sein, das
Kontaktlinsentragen nicht aufzugeben. Zwar ist es nicht gelungen, die
Gesamtpunkte soweit zu senken, um einen guten Tragekomfort zu
klassifizieren, demnach unter 5, allerdings ist es möglich, innerhalb
kürzester Zeit, diesen deutlich zu steigern. Voraussetzung dafür ist
jedoch die Compliance von Seite des Kunden. Es ist bekannt, dass es
kein „Wundermittel“ gibt, welches die Symptomatik verschwinden lässt,
wie es viele Kunden erwarten.222 Nur wenn die Produkte konstant und
regelmäßig benutzt werden, können diese ihre positiven Eigenschaften
voll entfalten. Wie es in dieser Studie gezeigt werden konnte.
Alle Probanden aus der Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 waren
zufrieden mit dem Produkt. Es gab sogar eine Probandin, welche vor
der Einnahme des Präparates das Kontaktlinsentragen aufgeben wollte,
aufgrund des mangelhaften Tragekomforts. Aus der
Behandlungsgruppe Hyaluronat waren es 63,63%, die zufrieden waren.
Betrachtet man also die subjektiven Resultate der
Behandlungsgruppen, so sind bedeutsame Verbesserungen erkennbar,
besonders bezüglich der Omega 3 und Omega 6 Fettsäuren. Da die
Probanden vor jeder Kontrolluntersuchung nach möglichen
Veränderungen der Lebensumstände befragt wurden, und solche nicht
eruiert werden konnten, können die Verbesserungen ohne Weiteres auf
die Studienmedikamente Omega 3 und 6 bzw. Hyaluronat
zurückgeführt werden.
222 Vgl. Messmer, E., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges, 2007, S. 87f.
6 Diskussion
98
Allerdings muss man bedenken, dass alle subjektiven Ergebnisse
Momentaufnahmen des jeweiligen Tages sind. Inwieweit privater oder
beruflicher Stress, Müdigkeit oder ähnliche äußere Faktoren das
Ergebnis beeinflussen, wird in dieser Studie nicht berücksichtigt. Es ist
durchaus möglich, dass die einzelnen Ergebnisse einen Tag später
anders hätten ausfallen können, aber es ist davon auszugehen, dass
das Gesamtergebnis ähnlich sein würde.
Selbst die Veränderungen der Ergebnisse zu Beginn und zum Ende der
Studie in der Kontrollgruppe sind statistisch signifikant (p=0,031).
Allerdings ist eine Verbesserung nur bis zur achten Woche ersichtlich.
Innerhalb der nachfolgenden vier Wochen ist dagegen sogar eine
leichte Verschlechterung erkennbar. Zurückzuführen ist dies
möglicherweise auf den allgemein bekannten Placeboeffekt. Zu
erwähnen ist außerdem, dass das Signifikanzniveau der Kontrollgruppe
deutlich niedriger ist als die der Behandlungsgruppen.
Ein besonders positives Ergebnis liefert das Symptom Trockenheit am
Auge. Betrachtet man ausschließlich die Ausprägung „selten“ mit der
Ausprägung „häufig“ so ist ein klarer Trend zu erkennen. Die seltene
Trockenheit am Auge steigt bei den Probanden der Behandlungsgruppe
Omega 3 und 6 eindeutig und Ausprägung „häufig“ fällt.
Ein ähnlicher Trend ist zu sehen bei den Probanden der
Behandlungsgruppe Hyaluronat. Dieses Ergebnis bestätigt abermals
die Effektivität der Studienmedikamente. Die Kontrollgruppe zeigt
diesbezüglich keinen eindeutigen Trend (Woche 4: P=0,038; Woche 8:
p=0,006; Woche 12: p=0,065).
Ähnlich auch bei der bulbären Bindehautrötung. Zu Studienende sind
es signifikant weniger Probanden, sowohl aus der Behandlungsgruppe
Omega 3 und 6 (p=0,0001) als auch aus der Behandlungsgruppe
Hyaluronat (p=0,006), die daran leiden. Bei einzelnen Gesprächen mit
Probanden zeigte sich hingegen, dass die Versorgung mit Omega 3
und 6 Fettsäuren langfristig gesehen, wirkungsvoller sei. Viele
Studienteilnehmer, die mit Hyaluronsäure versorgt wurden, gaben an,
zwar eine kurzfristige Verbesserung zu verspüren und ein sehr
angenehmes Gefühl auf der Augenoberfläche, doch schon nach kurzer
6 Diskussion
99
Zeit hätten sie erneut nachbenetzen wollen. Es wurde darüber hinaus
sogar einige Male nach dem Suchtpotential des Produktes gefragt, was
natürlich eindeutig verneint werden konnte. Des Weiteren war die
Handhabung des Nachbenetzers wesentlich komplizierter. Es sei
unvorteilhaft, die konservierungsfreien Ampullen immer und überall mit
dabei zu haben. Als dauerhafte Lösung würden diese
Studienteilnehmer das Hyaluronat nicht akzeptieren. Solche Aussagen
kamen von den Probanden der Behandlungsgruppe Omega 3/Omega 6
nicht. Einziger, nicht unwesentlicher, Nebeneffekt von Omega 3 und 6
Fettsäuren war der Fischgeschmack, der nach eventuellem Aufstoßen
zum Vorschein kam. Folge dessen war eine leichte Übelkeit, die
verspürt wurde. Zurückführen lässt sich das auf die in Ocumed Tears®
enthaltenen Fischöle, die mit der Nahrung zusammen aufgenommen
werden. Weiterhin ist zu erwähnen, dass die Probanden der
Behandlungsgruppe Hyaluronat eventuell zufriedener gewesen wären,
hätten sie öfter das Produkt anwenden dürfen. Dies könnte in
weiterführenden Studien untersucht werden.
Betrachtet man die objektiven Veränderungen, die sich durch die
jeweiligen Präparate ergeben haben, so sind deutliche Verbesserungen
sichtbar (siehe Abbildung 28). Die gewichteten Befundwerte nehmen in
allen Gruppen stark ab, was eine gleichzeitige Verbesserung der
Symptomatik bedeutet. Es ergeben sich statistisch zwar keine
signifikanten Unterschiede zwischen der Behandlungsgruppe Omega 3
und 6 und der Kontrollgruppe, dennoch ist die Abnahme der
Befundwerte bei der Behandlungsgruppe Omega 3/6 wesentlich größer.
Das zeigt sich auch in der statistischen Auswertung. Es ergeben sich
signifikante Veränderungen schon nach den ersten acht Wochen
Behandlung. Der gewichtete Befundwert fällt während der
zwölfwöchigen Omega 3 und 6 Kur um 3,87. Ein Wert, der durchaus
statistische Signifikanz zeigt (p=0,005). Die Kurve der Omega 3 und 6
in Abbildung 28 zeigt einen klaren Abwärtstrend. Während sie zu
Studienbeginn noch oberhalb der Kurve der Kontrollgruppe verläuft, ist
es zu Studienende genau umgedreht. Besonders positive Effekte hat
6 Diskussion
100
die Nahrungsergänzung auf die Bindehautinjektionen, was ganz
besonders den Probanden, aber auch den Kontaktlinsenanpasser
erfreut. Dieses objektive Ergebnis bestätigt wiederum das subjektive
Ergebnis der Bindehautrötung. Die Probanden der Behandlungsgruppe
Omega 3 und 6 empfanden ebenfalls einen signifikanten Rückgang der
Bindehautrötung (p=0,01). Die gewichteten Befundwerte der
Kontrollgruppe hingegen, veränderten sich zu keinem Zeitpunkt
signifikant zum Ausgangswert.
Die gewichteten Befundwerte zwischen den beiden
Behandlungsgruppen ergaben keine statistisch signifikanten
Unterschiede. Ein Ergebnis, was durchaus zu erwarten war. Schließlich
handelt es sich um zwei etablierte Produkte in der Abhilfe von
Tränenfilmstörungen. In der Literatur ist sowohl die positive Wirkung der
Nahrungsergänzungsmittel223 224, als auch die der Hyaluronsäure225 226belegt. Betrachtet man Abbildung 28, so ist zu erkennen, dass sich
der Befundwert der Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 zur
Basisuntersuchung unter dem der Behandlungsgruppe Hyaluronat
befindet. So ist es auch noch in der ersten Woche der Fall. Nach vier
Wochen Behandlung befindet sich der Befundwert der
Behandlungsgruppe Hyaluronat leicht unter und nach der achten
Woche deutlich unter dem der Behandlungsgruppe Omega 3/6. Das
bedeutet, dass sich die objektiven Symptome der Behandlungsgruppe
Hyaluronat über einen Zeitraum von acht Wochen deutlicher, aber nicht
signifikant, verbessert haben als bei der Behandlungsgruppe Omega
3/6. Hervorzuheben sind objektive Trockenheitsstippen sowohl auf der
Bindehaut (p=0,013) als auch auf der Hornhaut (p=0,055), die sich
durch Versorgung mit Hyaluronat signifikant verbessert haben. Dieses
Ergebnis zeigt, dass durch konsequent regelmäßige Benetzung der
Hornhautoberfläche mit Hyaluronat die objektiven
223 Vgl. Strübing, S. et. al., Steigerung des Komforts beim Tragen von Kontaktlinsen unter Anwendung von Nahrungsergänzungsmitteln, 2008, S. 15-17. 224 Vgl. Miljanovic, B. et. al., Relation between dietary n-3 and n-6 fatty acids and clinically diagnosed dry eye syndrome in women, 2005, S. 887-893. 225 Vgl. Berke, A., Färber, R., Hyaluronsäure und trockenes Auge, 2002, S. 26-30. 226 Vgl. Scholtz, S., Spiegler, A., Das Ende der Trockenzeit ist in Sicht-Hyaluronsäure hilft!, 2006. S. 54-56.
6 Diskussion
101
Trockenheitsmerkmale relativ schnell verschwinden. Die Veränderung
des gewichteten Befundwertes, die sich bei der Behandlungsgruppe
Hyaluronat zwischen dem Ausgangswert und dem Endwert ergibt, ist
signifikant (p=0,0004). Darüber hinaus ist zu sehen, dass die Gerade
sehr steil und gleichmäßig fällt. Weiterführende Studien könnten nun
untersuchen, was passiert, wenn man das Hyaluronat plötzlich absetzt.
Ebenso ist bei der Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 ein steiles,
gleichmäßiges Fallen der Geraden zu beobachten. Allerdings ist die
Differenz, die sich ergibt, nicht ganz so hoch, wie bei der
Behandlungsgruppe Hyaluronat. Trotzdem ist die Veränderung
zwischen dem Ausgangswert und dem vergleichenden Endwert, nach
Woche acht, eindeutig signifikant (p=0,005). Nach drei Monaten
Behandlungszeitraum, in denen das Präparat, laut Herstellerangaben,
seine volle Wirkung entfaltet hat, ist der gewichtete Befundwert
abermals gesunken. Weiterführend könnte nun untersucht werden, ob
eine fortsetzende Einnahme des Präparates den Befundwert weiter
sinken lässt.
Betrachtet man nun die Behandlungsgruppe Hyaluronat und die
Kontrollgruppe, so stellt man signifikante Unterschiede (p=0,035) zu
Studienbeginn fest. Objektive Anzeichen zu Tränenfilmstörungen sind
bei den Probanden der Behandlungsgruppe Hyaluronat demnach
deutlich größer. Das war zu erwarten, wenn man Abbildung 28
betrachtet. Allerdings unterscheiden sich diese zum Ende der Studie
nicht mehr signifikant (p=0,07). Es ist sehr gut zu sehen, dass die
gewichteten Befundwerte der Behandlungsgruppe Hyaluronat zu
Studienbeginn noch deutlich höher sind, als bei der Kontrollgruppe
Placebo, zu Studienende sind sie deutlich niedriger.
Besondere Bedeutung bei der objektiven Beurteilung kommt der Break
Up Time zu. Betrachtet man die durchschnittliche Tränenaufrisszeit der
Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 zu Studienbeginn und zu
Studienende, so ist ein dramatischer Anstieg zu erkennen. Eine
signifikante Verbesserung von drei Sekunden (p=0,031) ist beachtlich,
wenn man bedenkt, wie viele Kunden es mit verkürzten
Tränenaufrisszeiten gibt. Der durchschnittliche BUT aller Teilnehmer in
6 Diskussion
102
dieser Studie lag zu Beginn bei 6,8 Sekunden. Die Verbesserung auf
9,2 Sekunden ist sehr positiv, da ein Lidschlag optimal ca. alle zehn
Sekunden erfolgen soll. Das wiederum bedeutet, dass sich die
Tränenaufrisszeit so verlängert, dass im Idealfall beim nächsten Break
Up des Tränenfilms wieder ein Lidschlag erfolgt. Besonders das
Arbeiten am Computer von mehreren Stunden täglich erhöht das Risiko
eine Tränenfilmstörung zu entwickeln. Besonders bei
Kontaktlinsenträgern.227 In dieser Studie sind es 25 von 40
Teilnehmern, die täglich viel Zeit am Computer verbringen. Unter
anderem ist belegt, dass Nahrungsergänzungsmittel die Funktion der
Meibomschen Drüsen verbessert und somit eine positive Auswirkung
auf die Lipidschicht mit sich bringt.228 Das Ergebnis dieser Studie fällt
gleichermaßen positiv bezüglich der Lipidschicht der Probanden der
Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 aus. In Abbildung 29 ist eine
deutliche Steigung zu erkennen. Besonders in den letzten vier Wochen
ist nochmal ein gewaltiger Anstieg zu verzeichnen. Anti-inflammatorisch
wirkende Fettsäuren, Vitamine und Spurenelemente, oral
aufgenommen, erhöhen die Tränenfilmstabilität.229 Das belegt auch
diese Studie in Betracht auf die Break Up Time der Behandlungsgruppe
Omega 3 und 6. Auch bei der Behandlungsgruppe Hyaluronat zeigt sich
eine Verbesserung der Tränenaufrisszeit. Die Verlängerung beträgt hier
2,5 Sekunden. Die Literatur bestätigt die Verbesserung der Stabilität
des Tränenfilms durch Applikation von Hyaluronsäure.230 Betrachtet
man den, als normal klassifizierte, marmorierten Lipidfilm, so sind
signifikante Veränderungen (p=0,031) ausschließlich bei der
systemischen Gabe von Omega 3/Omega 6 Fettsäuren erst nach der
zwölften Woche sichtbar.
227 Vgl. mdl. Mitteilung, De Bruijn, C., Ernährung, Ernährungsumstellung, Nahrungsergänzung und das Kontaktlinsenauge, am 22./23.11.2008. 228 Vgl. mdl. Mittelung von Müller-Treiber, A., Trockene Augen mit Kontaktlinsen-ein Fall für Drop-Outs?, am 26.09.2008. 229 Vgl. mdl. Mitteilung, De Bruijn, C., Ernährung, Ernährungsumstellung, Nahrungsergänzung und das Kontaktlinsenauge, am 22./23.11.2008. 230 Vgl. Scholtz, S., Spiegler, A., Das Ende der Trockenzeit ist in Sicht-Hyaluronsäure hilft!, 2006. S. 54-56.
6 Diskussion
103
Die in der Einleitung erwähnte These wird folglich nicht eindeutig
belegt. Die Behandlungsgruppe Omega 3 und 6 Fettsäuren liefert
durchaus sehr gute Ergebnisse, allerdings nicht signifikant bessere als
die der Behandlungsgruppe Hyaluronat. Bei der objektiven Betrachtung
schneidet die Hyaluronsäure sogar leicht besser ab. Die subjektiven
Ergebnisse hingegen, fallen zugunsten von Omega 3/Omega 6
Fettsäuren aus. Zudem hat die Mehrzahl der Studienteilnehmer der
Behandlungsgruppe Hyaluronat den kurzandauernden Effekt des
Hyaluronats bemängelten. Grundsätzlich allerdings lieferten beide
Gruppen, auch im Vergleich zur Kontrollgruppe, gute und auch
signifikante Ergebnisse.
7 Fazit und Ausblick
104
7 Fazit und Ausblick
Diese Studie hatte das Ziel, die Auswirkungen von systemisch
verabreichten Omega3/Omega6 Fettsäuren und topisch appliziertem
Hyaluronat auf Tränenfilmstörungen bei Kontaktlinsenträgern zu
untersuchen. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen sowohl subjektiv, als
auch objektiv signifikante Veränderungen bezüglich der beiden
Behandlungsgruppen Omega 3 und 6 und Hyauronat.
In der subjektiven Auswertung war die Wirksamkeit von
Omega3/Omega6 Fettsäuren signifikant. Der SDC-Grad stieg von
reduziert nach teilweise reduziert. Ein Ergebnis, das durchaus darüber
entscheiden kann, ob ein Kunde das Kontaktlinsentragen beibehält.
Weiterhin wurde ermittelt, dass sich die Intensität bezüglich
Trockenheitsgefühl und Bindehautrötung kontinuierlich verbesserten.
Es lässt sich weitestgehend ausschließen, dass die Teilnehmer ihre
Ernährungsgewohnheiten grundsätzlich änderten. Deshalb kann der
Effekt dem Nahrungsergänzungsmittel zugeschrieben werden.
Objektive Untersuchungsparameter waren unter anderem
Epitheldefekte und Break Up Time. Zusammengefasst sind alle
objektiven Symptome unter der gewichteten Beurteilung zu finden.
Diese gibt Aufschluss darüber, inwieweit sich die Befunde in ihrer
Gesamtheit verändern. Beide Behandlungsgruppen zeigen signifikante
Veränderungen. Außerordentliche Verbesserung der Break Up Time
zeigten die Probanden der Behandlungsgruppe Omega 3 und 6, welche
noch einmal extra erfasst wurde. Durch die Verbesserung der
Lipidschicht folgt eine geringere Verdunstung des Tränenfilms. Der
Tragekomfort steigt an, was wiederum das Ergebnis der subjektiven
Auswertung bestätigt.
Das topisch applizierte Hyaluronat zeigt besondere Verbesserungen
bezüglich der an der Augenoberfläche befindlichen Tränenfilmstörung.
Zu beobachtende Epitheldefekte nehmen ab, was auf die Förderung
des Wundheilungsprozesses der Hyaluronsäure zurückzuführen ist.
Die Ergebnisse dieser Studie stehen im Einklang mit
vorrangegangenen Studien. Nahrungsergänzungsmittel, die aus einer
7 Fazit und Ausblick
105
Kombination von Omega 3 und Omega 6 Fettsäuren bestehen, haben
einen signifikanten Einfluss auf den Tränenfilm und erhöhen den
Tragekomfort von Kontaktlinsen. Topisch appliziertes Hyaluronat
hingegen zeigt ebenfalls signifikante Veränderungen. Es verbessert die
Stabilität des Tränenfilms und fördert den Wundheilungsprozess auf der
Hornhautoberfläche, da durch Anwendung von Hyaluronat deutlich
weniger Hornhaut- bzw. Bindehautstippen zu sehen sind.
Ein weiteres Präparat, das die Lipidschicht verbessert, gehört zur
Gruppe der oil-in-water solution. Es nennt sich Sooth™ und ist derzeit
ausschließlich in den USA erhältlich. Sooth™ sind
Nachbenetzungstropfen, die die Lipidschicht verdicken und sechs bis
acht Stunden anhalten. Neuerdings sind auch
Nahrungsergänzungspräparate mit Omega 3 Fettsäuren erhältlich,
allerdings nicht auf Basis von Fischöl, sondern auf Leinsamen-Basis.
Studien belegen, dass sich die Symptome der Keratokonjunktivitis sicca
verbessern und Entzündungsvorgänge auf der Augenoberfläche
reduziert werden.231
Die Aufgabe des Kontaktlinsenanpassers ist, vorerst alle
anpassungsrelevanten Optionen auszuschöpfen. Bei den trockenen
Augen, die den Kontaktlinsenanpassern in der Praxis begegnen,
handelt es sich hauptsächlich um marginal trockene Augen bzw. um
kontaktlinseninduzierte trockene Augen. Daher ist erst einmal eine
Optimierung der Anpassung und der Kontaktlinsenpflege notwendig,
durch die wir den Tränenaustausch unter der Linse verbessern und den
vorderen Augenabschnitt entlasten. Das ist Voraussetzung für die
Zufriedenheit des Kunden. Eine Kur mit Omega 3/Omega6 Fettsäuren
kann mit einer Anpassung einhergehen und ist in jedem Fall sinnvoll, da
Nahrungsergänzung durch essentielle Fettsäure nicht ausschließlich
positiv auf Trockene Augen wirken. Sie haben eine nachgewiesene
gesundheitsschützende Wirkung, wie die Befeuchtung der Haut und
Schleimhäute, Vorbeugung von Arteriosklerose, Schutz von Herz-
Kreislauferkrankungen und Risikosenkung einer möglichen Alzheimer-
231 Vgl. Pinheiro et. al. Oral flaxseed oil (Linum usitatissimum) in the treatment for dry-eye Sjögren's syndrome patients, 2007.
7 Fazit und Ausblick
106
Erkrankung.232 Allerdings muss rechtzeitig erkannt werden, wann
medizinische Unterstützung von Nöten ist. Viele entzündliche Prozesse
im Körper können trockene Augen verursachen.233 Von daher muss ein
trockenes Auge nicht immer die Ursache sein, sondern kann ganz
einfach ein Symptom darstellen. Um dies abzuklären, ist eine enge
Zusammenarbeit mit dem Ophthalmologen von besonderer Wichtigkeit.
Erst dann können systemische und/oder immunologische Faktoren,
sowie okuläre Entzündungen ausgeschlossen werden. Auch die
Hyaluronsäure als Nachbenetzungspräparat kann als Bestandteil mit in
die Kontaktlinsenanpassung aufgenommen werden. Ihre schützende,
wundheilungsfördernde Wirkung ist bei jeder Anpassung hilfreich.
Abschließend ist zu sagen, dass es sich durchaus lohnt beide Produkte
in eine Anpassung einzubauen bzw. Empfehlungen auszusprechen.
Wobei eine Versorgung durch Omega 3/Omega 6 Fettsäuren langfristig
gesehen, womöglich mehr Erfolg verspricht, da diese ursächlich in der
Abhilfe bei Keratokonjunktivitis sicca wirken und darüber hinaus weitaus
ganzheitlicher. Hyaluronat hingegen ist häufiger und damit
„komplizierter“ und „aufwändiger“ anzuwenden. Weiterhin wirkt
symptomatisch und ausschließlich auf den vorderen Augenabschnitt.
232 Vgl. Hürlimann, A., Was sind Therapiemöglichkeiten des Trockenen Auges, o.J., o. S. (Internet). 233 Vgl. Pult, H. Welches Nachbenetzungsmittel passt?, 2008, S. 50.
Literaturverzeichnis
107
Literaturverzeichnis
Baertschi, Michael, Trockene Augen und Kontaktlinsen in der täglichen
Optometrie-Praxis, in: Die Kontaktlinse 1-2/2006, S. 4-8.
Bärtschi, Michael, Zahlreiche Ursachen, zahlreiche Abhilfemaßnahmen,
http://schapperer-
optik.de/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=74,
Stand: 04.12.2008.
Berke, Andreas, Biologie des Auges, WVAO-Bibliothek/Band 10, Mainz,
1999.
Berke, Andreas, Das trockene Auge – eine Entzündungsreaktion?, in:
DOZ 11/2004, S. 78-84.
Berke, Andreas, Färber, Richard, Hyaluronsäure und trockenes Auge,
http://www.hfak.de/dozenten/berke/schriften/Hyaluronsaeure.pdf,
Stand: 10.08.2008.
Bilosa, Trockene Augen – eine Volkskrankheit,
http://www.optikum.at/modules.php?name=News&file=print&sid=3
16, Stand: 06.11.2008.
Brandt, P., Was hat es mit den langkettigen Omega-3-Fettsäuren auf
sich?, in: Journal für Verbraucherschutz und
Lebensmittelsicherheit 12/2007, S. 11-14.
Brewitt, Horst, Zierhut, Manfred (Hrsg.), Trockenes Auge : Anatomie,
Physiologie, Pathophysiologie, Diagnostik, Therapie, Kaden
Verlag, Heidelberg, 2001.
Literaturverzeichnis
108
Craig, Jennifer, Beurteilung des Tränenfilms, in: Die Kontaktlinse
04/2007, S. 19-24.
Dausch, D., Lee, S., Dausch, S., Kim, J.C., Schwert, G., Michelson, W.,
Vergleichende Studie zur Therapie des Trockenen Auges bedingt
durch Lipidphasenstörung mit lipidhaltigen Tränenpräparaten, in:
Klinisches Monatsblatt Augenheilkunde, 223:2006, S. 974-983.
De Bruijn, Christ, Ernährung, Ernährungsumstellung,
Nahrungsergänzung und das Kontaktlinsenauge, Heidelberg,
mündliche Mitteilung am 22./23.11.2008.
De Gruyter, Walter, Pschyrembel Klinisches Wörterbuch, WDEG GmbH
& Co. KG, 259. neu bearbeitete Auflage, Berlin 2001.
Ehmer, Angela, Hilfe für jeden Augenblick!,
http://www.optikum.at/modules.php?name=News&file=print&sid=7
04, Stand: 09.12.2008.
Esmaeelpour, Marie, Mythos „trockenes Auge“, in: Die Kontaktlinse
6/2007, S. 5-9.
Geyer, O.-C., De Bruijn, Chris, Garlipp, Detlef, Ein neues Pflegemittel
mit Hyaluronat und Allantoin für alle weiche Kontaktlinsen im
Praxistest, in: DOZ 02/2006, S. 76-80.
Gilbard, Jeffrey P., Trockenes Auge – Anamnese, Diagnose und
Behandlung, in: DOZ 10/2004, S. 4-13.
Grehn Franz, Leydhecker, Wolfgang, Augenheilkunde, Springer Verlag,
26. überarbeitete und aktualisierte Auflage, Berlin 1995.
Heiligenhaus A, Koch JM, Kruse FE et.al., Diagnostik und
Differenzierung von Benetzungsstörungen, in: Der Ophthalmologe
92:1995; S. 6-11.
Literaturverzeichnis
109
Jacobi, C., Dietrich, T. Cursifen, C., Kruse, F.E., Das trockene Auge –
aktuelle Konzepte zur Klassifizierung, Diagnostik und
Pathogenese, in Der Ophthalmologe 01/2006, S. 9-17.
Kaercher, Thomas, Diagnostik des Trockenen Auges mittels
Interferometrie,
http://www.badc.de/dmdocuments/2006_08_22_Artikel_Tearscope
_Augenarzt.pdf, Stand: 21.10.2008.
Kaercher, Thomas, Die Rolle des Lipidfilms beim trockenen Auge,
http://www.arztcme.de/themen/ophthalmologie/trockenes_auge_2,
Stand: 08.08.2008.
Kanski, Jack, Klinische Ophthalmologie, Urban & Fischer Verlag, 6.,
aktualisierte und erweiterte Auflage, München 2008.
Knop, E., Knop, N., Brewitt, H., Das trockene Auge als komplexe
Fehlregulation der funktionellen Anatomie der Augenoberfläche,
in: Der Ophthalmologe 11/2003, S. 917-928.
Künzel, Peter, Die Behandlung des kontaktlinsenbedingten Trockenen
Auges, in: Die Kontaktlinse 10/2008, S. 1-7.
Lee S, Dausch S, Maierhofer G, Dausch D., Ein neues Therapiekonzept
zur Behandlung des Trockenen Auges – die Verwendung von
Phospholipid-Liposomen, in: Klinisches Monatsblatt
Augenheilkunde 221:2004, S. 825-836.
Lemp, Michael A., DEWS Definition und Klassifikation,
http://www.tearfilm.org/dewsreport_German/, Stand: 05.07.2008.
Marquardt, Rolf, Lemp, Michael A., Das trockene Auge in Klinik und
Praxis, Springer-Verlag, Berlin 1991.
Literaturverzeichnis
110
Messmer, Elisabeth M., Diagnose und Therapie des Trockenen Auges,
UNI-MED Verlag, 2. Auflage, Bremen, 2007.
Meyer, E. A., Besser beraten: Das trockene Auge,
http://www.optimapharma.de/files/pta_heute.pdf, Stand:
26.03.2009.
Miljanovic, Biljana et. al., Relation between dietary n-3 and n-6 fatty
acids and clinically diagnosed dry eye syndrome in women, in:
The American Journal of Clinical Nutrition 10/2005, S. 887-893.
Müller-Treiber, Andrea, Trockene Auge mit Kontaktlinsen – ein Fall für
Drop Outs?, mündliche Mitteilung am 26.09.2008.
Nichols, Jason J., Mechanism of Contact Lens-related Dry Eye, in:
Contact Lens Spectrum 05/2007.
o.V. Gebrauchsanweisung Ecco tears 0,1% Eye Drops MPG&E, o.J.
o.V. Tearscope-plus® - Einführung ind die Vorteile des Keeler
Tearscope-plus®, o.J.
o.V., Fragen und Antworten zu Nahrungsergänzungsmittel,
http://www.bfr.bund.de/cm/276/fragen_und_antworten_zu_nahrun
gsergaenzungsmitteln.pdf, Stand: 30.03.2009.
o.V., Gebrauchsanweisung bon SL-85, o.J.
o.V., Gebrauchsanweisung Ocumed Tears, o.J.
o.V., Gebrauchsinformation: Information für den Anwender P-Tabletten
weiß 10mm Lichtenstein, 2007, o.S.
Literaturverzeichnis
111
o.V., Höherer Sehkomfort dank Ocuvite® omega –
Produktmonographie Ocuvite® omega, o.J.
o.V., http://www.dog.org/patienten/PatInfo_TrockenesAuge2007.pdf,
Stand: 06.05.2008.
o.V., Trockenes Auge – Sackgasse für die CL-Anpassung?, in: Contact
Letter 02/2009.
o.V., Verteilungsfreie Verfahren: Rangtests, http://www.psychologie.uni-
kiel.de/methoden_nf/PMLII/ss2008/Folien_Kap5.2.ppt, Stand:
15.03.2009.
Osborn, Kathy, Veys, Jane, Eine neue Silikonhydrogellinse für
kontaktlinsenbedingte Trockenheitssymptome, in: DOZ 02/2006,
S. 72-75.
Pflugfelder, Stephan C., DEWS Management und Therapie,
http://www.tearfilm.org/dewsreport_German/, Stand: 05.07.2008.
Pleyer, Uwe, Lexikon der Ophthalmologie – Auszug aus Pschyrembel
Klinisches Wörterbuch 260. Auflage, WDEG, Berlin, 2006.
Pult, Heiko, Subjektive und Objektive Bestimmung des Contact Lens
Related Dry Eye, mündliche Mittelung am 22.05.2008.
Pult, Heiko, Welches Nachbenetzungsmittel passt?, in: Der
Augenoptiker 09/2008, S. 48-51.
Reim, Martin, Augenheilkunde, Ferdinand Enke Verlag, 5.
durchgesehene und ergänzte Auflage, Stuttgart 1993.
Literaturverzeichnis
112
Requadt, Björn, Häufigkeit und Determinanten des „trockenen Auges“
unter Beschäftigten der Medizinischen Hochschule Hannover,
http://deposit.ddb.de/cgi-
bin/dokserv?idn=990169715&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename
=990169715.pdf, Stand: 08.08.2008.
Schmid, Sabine, Arndt, Michael, Trockenes Auge – wie Liposomen den
Tränenfilm stabilisieren, Verlag im Kilian, Marburg, 2007.
Scholtz, Sybille, Spiegler, Alexandra, Das Ende der Trockenzeit ist in
Sicht – Hyaluronsäure hilft!, in: DOZ 11/2006, S. 54-56.
Schünke, Michael, Schulte, Erik, Schumacher, Udo, Voll, Markus,
Wesker, Karl, Kopf und Neuroanatomie Prometheus Lernatlas der
Anatomie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 2006.
Sickenberger, Wolfgang, Klassifikation von Spaltlampenbefunden – Ein
praxisnahes Handbuch für Kontaktlinsenanpasser, CIBA Vision
Vertriebs GmbH, 2. überarbeitete und erweiterte Auflage,
Aschaffenburg 2005.
Strübing, Sabine, Schier, Carmen, Wech, Alexander, Steigerung beim
Tragen von Kontaktlinsen unter Anwendung von
Nahrungsergänzungsmitteln, in: Die Kontaktlinsen 12/2008, S. 15-
17.
Weiß, Christel, Basiswissen Medizinische Statistik, Springer Medizin
Verlag Heidelberg, 3. überarbeitete Auflage, Heidelberg 2005.
Wilke, Robert, Wagner, Burkhard, Diagnose des trockenen Auges mit
Hilfe der lidkantenparallele konjunktivalen Falten,
http://www.zeiss.com/C125679E00525939/EmbedTitelIntern/LIPC
OF_de/$File/LIPCOF_de.pdf, Stand: 06.05.2008.
Literaturverzeichnis
113
Wolf, Elke, Das Auge sieht rot, http://www.pharmazeutische-
zeitung.de/index.php?id=5585, Stand: 15.12.2008.
Anhang
114
Anhang I: Angaben zu den Probanden
Probanden
Sphäre Cyl
Initialien R L R L hart/weich Geschlecht Alter
1 CA -2,25 -2,25 weich w 52
2 AB 8,5 7,5 formstabil m 42
3 MB 3,5 4 weich m 33
4 WC -5 -5 weich w 35
5 BH -1 -1,25 weich w 34
6 DK -8,5 -8 -1,75 -1,25 weich w 53
7 JG -3,25 -4,25 formstabil w 27
8 BM 0 0,5 -2 -3 weich w 23
9 KP -3,5 -3,25 formstabil w 29
10 JP -3,75 -3,75 weich w 23
11 TR -3,25 -3,25 weich w 30
12 AS -2,5 -2,75 weich w 33
13 BT -4,25 -4,25 -1 -1 weich w 45
14 IW -5,5 -4,75 weich w 37
15 CW -1,5 -2,75 weich w 23
-2,15 -2,23333333 -1,58333333 -1,75 2m 34,6
9,74532855
1 JB -4,89 -5,11 -1,28 -1,48 weich w 19
2 DF -1,25 -1,25 weich w 29
3 AF -0,5 -0,5 weich w 44
4 JG -8,75 -9 weich w 42
5 HG -1,5 -1,5 weich w 55
6 LH -2,25 -2,25 -4 -4 formstabil w 49
7 AH -5,5 -6 weich m 19
8 SH -5,25 -5,25 -0,75 -2 weich m 30
9 AJ -11 -10,75 formstabil w 37
10 AO -2 -2 weich w 32
11 CK -0,5 -4 -5,5 -0,75 weich w 22
12 TL -1,75 -1,75 weich m 34
13 DN -5,5 -5,75 -0,75 -0,75 weich m 29
14 MR -1,25 -1,25 weich m 26
-3,70642857 -4,02571429 -2,456 -1,796 5m 33,3571429
1 MM -5,25 -5 weich m 22
2 ME -4,5 -4,75 weich w 25
3 KG -2,25 -2,75 weich w 30
4 JM -2 -2 weich w 33
5 SR -0,75 -1,25 weich w 37
6 RR -0,25 0,49 -0,73 -1,24 weich m 52
7 KS -2,75 -2,75 weich w 24
8 IS 7,5 7,75 formstabil w 31
9 SG -4 -3,5 weich w 38
10 VS -1,5 -1,25 weich w 29
11 CW -4,25 -4,25 -1,24 weich w 20
-1,81818182 -1,75090909 -0,73 -1,24 2m 31
GESAMT -2,61896259 -2,74712018 -2,683 -1,98175758 -1,688 -1,8349 9m 32,6675
Anhang
115
Anhang II: Anamnesebogen „Trockenes Auge“
Anamnesebogen „Trockenes Auge“
Probanden Initialien/Nummer
Datum
Alter
Beruf
Geschlecht � männlich � weiblich
Symptome (Beschwerden) � Trockenheit � „Empfindliches Auge“ � Fremdkörpergefühl � Tränenfluss bei Wind oder � Brennen Lichtwechsel � Bindehautrötung � Schnelle Ermüdbarkeit � Schmerzen � Lid-/Lidrandrötung � Druckgefühl � Lidschwellung � Lichtempfindlichkeit � Jucken der Lidränder
Häufigkeit der Symptome Morgens am Arbeitsplatz Abends � nie � nie � nie � manchmal � manchmal � manchmal � oft � oft � oft � ständig � ständig � ständig
Kontaktlinsen Verträglichkeit Tragezeit � formstabile (harte) Linsen � gut � < 8 h � flexible (weiche) Linsen � mittel � 8-12 h � Eintages-/Austauschlinsen � schlecht � > 12 h
Kontaktlinsenpflegemittel _____________________________
Anhang
116
� Nachbenetzung der Kontaktlinsen welche?________________________ Benutzung von Kosmetika
� Ja � Neinwelche?________________________
Besondere Empfindlichkeit gegenüber � Rauch � Umwelteinflüssen (Sonne, Wind) � Klimaanlage, trockene Luft, � Kosmetika Luftzug Sonstige__________________________________________________
Arbeitsplatzbelastung � Klimaanlage � Staub/Gase/Lösungsmitteldämpfe/ Luftzug � Bildschirmarbeit � Beschwerden nur am Arbeitsplatz � Beschwerden nur zu Hause Sonstige__________________________________________________
Medikamentöse Vorbehandlung des Auges � Ja � Nein � Unklar Welche?__________________________________________________
Allgemeinerkrankungen � Rheumatoide Arthritis � Tumorerkrankungen � Schilddrüsenfunktionsstörung � Zuckerkrankheit � Trockenheit von Mund, Nase, Haut � „Allergie“ � Hauterkrankungen � Depressive
Verstimmung Sonstige__________________________________________________
Anhang
117
Allergien � Pollenallergie � Lebensmittel � Hausstaub � Kosmetikprodukte � Medikamente Sonstige__________________________________________________
Allgemeinmedikation � Antihistaminika (Allergiebehandlung) � Betablocker � Diuretika (Wassertabletten) (Bluthochdruck) � Psychopharmaka (z.B. Schlaftabletten) � Analgetika � orale Kontrazeptiva (Pille) (Schlaftabletten) � Anticholinergika (gegen Magengeschwüre oder -krämpfe) Welche?__________________________________________________
Derzeitige Zunahme diverser Nahrungsergänzungsmitte l (Proteine, Vitamine) � Ja � Nein Welche?__________________________________________________
Schwangerschaft � Ja � Nein � Unbekannt Raucher � Ja � Nein � Gelegentlich
Anhang
118
ANAMNESEBOGEN mit Auswertung
Probanden Prozent
Geschlecht männlich 9 23%
weiblich 31 78%
Symptome Trockenheit 39 98%
BH-rötung 30 75%
Fremdkörpergefühl 19 48%
Lichtempfindlich 18 45%
Jucken d Lider 16 40%
schnelle Ermüdbarkeit 15 38%
Tränenfluss 14 35%
Brennen 14 35%
"Empfindliches Auge" 13 33%
Lidschwellung 11 28%
Druckgefühl 11 28%
Lidrötung 8 20%
Schmerzen 2 5%
Häufigkeit morgens nie 14 35%
manchmal 18 45%
oft 6 15%
ständig 2 5%
am Arbeitsplatznie 1 3%
manchmal 17 43%
oft 19 48%
ständig 3 8%
abends nie 1 3%
manchmal 9 23%
oft 17 43%
ständig 13 33%
Kontaktlinsen
formstabil 6 15%
weich 34 85%
Verträglichkeitgut 35 88%
mittel 5 13%
schlecht
Tragezeit < 8h 5 13%
8-12h 16 40%
> 12h 19 48%
Anhang
119
EmpfindlickeitRauch 21 53%
Klimaanlage; trockene Luft 37 93%
Umwelteinflüsse (Sonne/Wind) 19 48%
Kosmetika 3 8%
Arbeitsplatz Klimaanlage 10 25%
Bildschirmarbeit 25 63%
Stau, Gase 6 15%
AllgemeinerkrankungArthritis 0 0%
Schilddrüse 3 8%
Trockenheit 1 3%
Hauterkrankung 3 8%
Tumor 1 3%
Zucker 0 0%
Depression 0 0%
sonstig 1 3%
keine 32 80%
Allergien Pollenallergie 10 25%
Hausstaub 2 5%
Medikamente 1 3%
Lebensmittel 3 8%
Kosmetik 1 3%
keine 25 63%
Medikation Pille 17 43%
sonstige 8 20%
keine 16 40%
Nahrungsergänzungja 8 20%
nein 32 80%
Schwangerschaftja 0 0%
nein 40 100%
Raucher ja 12 30%
nein 23 58%
gelegentlich 5 13%
Zufrieden? ja nein
Omega 3/6 15 100% 0 0%
Hyaluronat 7 63,63% 4 36,36%
Placebo 8 57,14% 6 42,86%
Anhang
120
Anhang III: Subjektiver Fragebogen
Klassifizierung 0 1 2 3 4
Schleiersehen oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig
Verbesserung wenn Lidschluss oKonstant oHäufig oGelegentlich oSelten oNie
"Halo - Sehen" oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig
Schwankende Sehschärfe oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig
Schwierigkeiten bei der Herausnahme oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig
Komfortable Tragezeit o>12h o12-10h o9-8h o7-6h o5-4h
Brennen/Jucken oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig
Tragekomfort gegen Ende oSehr gut oGut oMäßig oSchlecht oSehr Schlecht
Verwendung von Nachbenetzer oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig
Trockenheit oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig
Bindehautrötung oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig
Fremdkörpergefühl oNie oSelten oGelegentlich oHäufig oStändig
Mit dem Produkt zufrieden? o Ja o Nein
Anhang
121
Anhang IV: Objektiver Fragebogen
Schweregrad beim Trockenen Auge 1 2 3 4
Beschwerden, Schwere, Häufigkeit
Visuelle symptome
BH-injektionen
HH-/Tänenanzeichen
Lid/ Meibomdrüsen
BUT
Schirmer
HH-Färbung
BH-Färbung
LIPCOF
Lipidfilm
Tränemeniskus
Break Up Time /sec
Zur Kontaktlinse
Ablagerungen (Lipide,MakeUp, Proteine) keine mittel sehr viel
Mikroorganismen(Bakterien, Pilze, Viren) keine vereinzelt stark
Oberflächenbeschaffenheit keine wenig viel
Verfärbung keine mittel sehr viel
Beschädigung ja nein
Benetzbarkeit gut punktuell nicht nicht
Linsensitz
Beweglichkeit beweglich wenig bewegl. fest
Zentrieverhalten zentriert dezentriert
Größe im Verhältnis zur HH groß mittel klein
Parallelität bei formstabil steil parallel flach
Zur Anatomie
Lidschlagfrequenz 4-6 sec 6-10 sec > 10 sec; 1 sec
Lidstellung (Ektropium, Endtropium)
Lidschluss (vollständig, unvollständig) vollständig unvollständig
Lidkante (Lage zum Bulbus, Beschaffenheit)
Narben, Pinguecula, Pterygium
Oberflächenreflex der HH spiegelnd leicht stumpf stumpf
HH-Transparenz transparent leicht milchig stark milchig
Zustand des Behälters sauber leicht verschmutzt stark verdreckt
Anhang
122
Anhang V: Kritische Werte für den U-Test
Anhang
123
Anhang
124
Anhang VI: Datentabellen des subjektiven Fragebogens
Zeitpunkt: Woche 0
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127
Zeitpunkt: Woche 12
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Anhang
128
Anhang VII: Statistische Berechnungen zwischen den Gruppen (subjektiv)
Test zwischen Omega und Hyaluron
T0 U-Test Asymp. Sig. (2-tailed)Exact Sig. (2-tailed)t0_Schleiersehen 26 0,453 0,590
t0_VerbesserungwennLidschluss33 0,918 1,000
t0_HALO_Sehen 26 0,452 0,515
t0_SchwankendeSehschärfe 34 1,000 1,000
t0_SchwierigkeitenbeiHerausnahme25,5 0,382 0,437
t0_komfortableTragezeit 24 0,360 0,390
t0_Brenne_Jucken 19,5 0,177 0,222
t0_TragekomfortamEnde 33 0,927 0,988
t0_Nachbenetzer 24 0,333 0,306
t0_Scale 30 0,849 0,874
t0_Trockenheit 26,5 0,474 0,497
t0_Fremdkörper 33 0,927 0,939
t0_BH_Rötung 34 1,000 1,000
T1 U-Test Asymp. Sig. (2-tailed)Exact Sig. (2-tailed)t1_Schleiersehen 23 0,293 0,361
t1_VerbesserungwennLidschluss30,5 0,693 0,696
t1_HALO_Sehen 30 0,702 0,758
t1_SchwankendeSehschärfe 32 0,849 0,949
t1_SchwierigkeitenbeiHerausnahme24 0,317 0,411
t1_komfortableTragezeit 22,5 0,278 0,304
t1_Brenne_Jucken 33 0,924 0,946
t1_TragekomfortamEnde 30,5 0,743 0,807
t1_Nachbenetzer 19,5 0,172 0,202
t1_Scale 32,5 0,893 0,911
t1_Trockenheit 23,5 0,320 0,405
t1_Fremdkörper 32,5 0,888 0,916
t1_BH_Rötung 30 0,712 0,759
T2 U-Test Asymp. Sig. (2-tailed)Exact Sig. (2-tailed)t2_Schleiersehen 27,5 0,522 0,605
t2_VerbesserungwennLidschluss22,5 0,694 0,681
t2_HALO_Sehen 25 0,381 0,463
t2_SchwankendeSehschärfe 23,5 0,324 0,349
t2_SchwierigkeitenbeiHerausnahme29,5 0,650 0,835
t2_komfortableTragezeit 33,5 0,959 1,000
t2_Brenne_Jucken 24 0,333 0,378
t2_TragekomfortamEnde 30 0,843 0,922
t2_Nachbenetzer 12 0,041 0,042
t2_Scale 33 0,928 0,947
t2_Trockenheit 28 0,570 0,614
t2_Fremdkörper 22,5 0,282 0,290
t2_BH_Rötung 22,5 0,288 0,327
Anhang
129
Test zwischen Omega und PlaceboT0 U-Test Asymp. Sig. (2-tailed)Exact Sig. (2-tailed)t0_Schleiersehen 86,5 0,099 0,102
t0_VerbesserungwennLidschluss 111,5 0,513 0,534
t0_HALO_Sehen 107,5 0,406 0,417
t0_SchwankendeSehschärfe 99 0,401 0,413
t0_SchwierigkeitenbeiHerausnahme 110,5 0,496 0,507
t0_komfortableTragezeit 121,5 0,816 0,828
t0_Brenne_Jucken 117 0,682 0,687
t0_TragekomfortamEnde 127,5 1,000 1,000
t0_Nachbenetzer 107,5 0,424 0,434
t0_Scale 112,5 0,766 0,777t0_Trockenheit 95,5 0,208 0,211
t0_Fremdkörper 89 0,133 0,139
t0_BH_Rötung 45,5 0,002 0,001
T1 U-Test Asymp. Sig. (2-tailed)Exact Sig. (2-tailed)t1_Schleiersehen 66 0,012 0,011
t1_VerbesserungwennLidschluss 114,5 0,569 0,606
t1_HALO_Sehen 125,5 0,936 0,944
t1_SchwankendeSehschärfe 114,5 0,599 0,623
t1_SchwierigkeitenbeiHerausnahme 111 0,508 0,533
t1_komfortableTragezeit 121 0,799 0,802
t1_Brenne_Jucken 119,5 0,752 0,766
t1_TragekomfortamEnde 95,5 0,206 0,219
t1_Nachbenetzer 79 0,056 0,058
t1_Scale 114,5 0,622 0,633t1_Trockenheit 109 0,456 0,478
t1_Fremdkörper 92 0,151 0,153
t1_BH_Rötung 56,5 0,006 0,005
T2 U-Test Asymp. Sig. (2-tailed)Exact Sig. (2-tailed)t2_Schleiersehen 65,5 0,013 0,014
t2_VerbesserungwennLidschluss 87 0,086 0,105
t2_HALO_Sehen 117,5 0,682 0,705
t2_SchwankendeSehschärfe 124 0,887 0,923
t2_SchwierigkeitenbeiHerausnahme 98,5 0,232 0,259
t2_komfortableTragezeit 122 0,824 0,833
t2_Brenne_Jucken 114 0,581 0,594
t2_TragekomfortamEnde 112,5 0,752 0,775
t2_Nachbenetzer 104,5 0,364 0,371
t2_Scale 93 0,190 0,196
t2_Trockenheit 114,5 0,593 0,636
t2_Fremdkörper 105,5 0,376 0,408
t2_BH_Rötung 110 0,484 0,494
T3 U-Test Asymp. Sig. (2-tailed)Exact Sig. (2-tailed)t3_Schleiersehen 47 0,001 0,001
t3_VerbesserungwennLidschluss 85 0,073 0,081
t3_HALO_Sehen 125 0,919 0,941
t3_SchwankendeSehschärfe 117,5 0,688 0,810
t3_SchwierigkeitenbeiHerausnahme 87 0,086 0,105
t3_komfortableTragezeit 103 0,325 0,344
t3_Brenne_Jucken 115 0,864 0,862
t3_TragekomfortamEnde 87 0,098 0,098
t3_Nachbenetzer 79,5 0,059 0,059
t3_Scale 67,5 0,023 0,022
t3_Trockenheit 83 0,060 0,063
t3_Fremdkörper 125 0,918 0,987
t3_BH_Rötung 117 0,898 0,891
Anhang
130
Test zwischen Placebo und Hyaluron
T0 U-Test Asymp. Sig. (2-tailed)Exact Sig. (2-tailed)t0_Schleiersehen 25,5 0,583 0,653
t0_VerbesserungwennLidschluss 22 0,383 0,491
t0_HALO_Sehen 27,5 0,776 0,745
t0_SchwankendeSehschärfe 22 0,496 0,494
t0_SchwierigkeitenbeiHerausnahme14,5 0,103 0,150
t0_komfortableTragezeit 23,5 0,503 0,575
t0_Brenne_Jucken 13,5 0,090 0,093
t0_TragekomfortamEnde 29 0,918 0,963
t0_Nachbenetzer 24 0,487 0,488
t0_Scale 29 0,920 0,940
t0_Trockenheit 15,5 0,128 0,162
t0_Fremdkörper 19,5 0,272 0,331
t0_BH_Rötung 8,5 0,026 0,021
T1U-Test Asymp. Sig. (2-tailed)Exact Sig. (2-tailed)
t1_Schleiersehen 27,5 0,781 0,951
t1_VerbesserungwennLidschluss22,5 0,394 0,532
t1_HALO_Sehen 27,5 0,786 0,800
t1_SchwankendeSehschärfe 29 0,914 1,000
t1_SchwierigkeitenbeiHerausnahme15,5 0,121 0,176
t1_komfortableTragezeit 23,5 0,504 0,555
t1_Brenne_Jucken 28 0,834 0,954
t1_TragekomfortamEnde 26,5 0,713 0,764
t1_Nachbenetzer 30 1,000 1,000
t1_Scale 27,5 0,801 0,831
t1_Trockenheit 14 0,078 0,121
t1_Fremdkörper 20 0,277 0,338
t1_BH_Rötung 12,5 0,064 0,050
T2U-Test Asymp. Sig. (2-tailed)Exact Sig. (2-tailed)
t2_Schleiersehen 13 0,068 0,066
t2_VerbesserungwennLidschluss 21 0,849 0,853
t2_HALO_Sehen 24 0,514 0,621
t2_SchwankendeSehschärfe 19,5 0,269 0,324
t2_SchwierigkeitenbeiHerausnahme27,5 0,790 0,959
t2_komfortableTragezeit 29,5 0,958 1,000
t2_Brenne_Jucken 24 0,521 0,541
t2_TragekomfortamEnde 29,5 0,958 1,000
t2_Nachbenetzer 12,5 0,061 0,072
t2_Scale 24 0,547 0,584
t2_Trockenheit 26 0,654 0,663
t2_Fremdkörper 17 0,168 0,201
t2_BH_Rötung 10 0,032 0,037
Anhang
131
Anhang VIII: Statistische Berechnungen innerhalb der Gruppen (subjektiv)
Behandlungsgruppe Omega 3/6
Verg
leich
von
t0 u
nd t1
Sc
hlei
erse
henV
erbe
sser
ungw
ennL
idsc
hlus
sHA
LO_S
ehen
Schw
anke
ndeS
ehsc
härfe
Schw
ierig
keite
nbei
Hera
usna
hme
kom
forta
bleT
rage
zeit
Bren
ne_J
ucke
nTrag
ekom
forta
mEn
deNa
chbe
netz
erSc
ale
Troc
kenh
eit
Frem
dkör
per
BH_R
ötun
gM
ann-
Whi
tney
U86
109
91,5
100,
511
1,5
106,
597
106,
597
,586
6596
88
Asym
p. S
ig. (
2-ta
iled)
0,24
50,
851
0,35
60,
593
0,96
20,
797
0,49
50,
797
0,50
10,
270
0,04
00,
474
0,29
1
Exac
t Sig
. (2-
taile
d)0,
257
0,86
40,
381
0,65
60,
979
0,82
10,
516
0,82
50,
530
0,27
90,
041
0,48
40,
307
Exac
t Sig
. (1-
taile
d)0,
129
0,43
20,
191
0,32
80,
489
0,41
00,
258
0,41
30,
265
0,13
90,
021
0,24
20,
153
Verg
leich
von
t0 u
nd t2
Sc
hlei
erse
henV
erbe
sser
ungw
ennL
idsc
hlus
sHA
LO_S
ehen
Schw
anke
ndeS
ehsc
härfe
Schw
ierig
keite
nbei
Hera
usna
hme
kom
forta
bleT
rage
zeit
Bren
ne_J
ucke
nTrag
ekom
forta
mEn
deNa
chbe
netz
erSc
ale
Troc
kenh
eit
Frem
dkör
per
BH_R
ötun
gM
ann-
Whi
tney
U82
107,
575
99,5
103
70,5
88,5
7096
5136
,581
,561
,5
Asym
p. S
ig. (
2-ta
iled)
0,17
70,
790
0,09
30,
563
0,63
70,
069
0,28
40,
069
0,46
90,
010
0,00
10,
181
0,02
9
Exac
t Sig
. (2-
taile
d)0,
188
0,71
80,
095
0,57
00,
671
0,08
00,
302
0,07
30,
476
0,00
90,
001
0,19
70,
031
Exac
t Sig
. (1-
taile
d)0,
094
0,35
90,
048
0,28
50,
335
0,04
00,
151
0,03
60,
238
0,00
50,
001
0,09
80,
015
Die
Verä
nder
ung
die
sich
übe
r die
Zei
t inn
erha
lb d
er G
uppe
erg
eben
hab
en, s
ind
eind
eutig
sig
nifik
ant.
Verg
leich
von
t0 u
nd t3
Sc
hlei
erse
henV
erbe
sser
ungw
ennL
idsc
hlus
sHA
LO_S
ehen
Schw
anke
ndeS
ehsc
härfe
Schw
ierig
keite
nbei
Hera
usna
hme
kom
forta
bleT
rage
zeit
Bren
ne_J
ucke
nTrag
ekom
forta
mEn
deNa
chbe
netz
erSc
ale
Troc
kenh
eit
Frem
dkör
per
BH_R
ötun
gM
ann-
Whi
tney
U72
104,
583
111,
591
,550
,596
,544
,588
,542
27,5
6753
Asym
p. S
ig. (
2-ta
iled)
0,07
00,
669
0,19
20,
965
0,26
20,
007
0,48
40,
003
0,28
40,
003
0,00
00,
047
0,01
1
Exac
t Sig
. (2-
taile
d)0,
079
0,69
10,
210
1,00
00,
248
0,00
60,
487
0,00
20,
280
0,00
20,
000
0,04
30,
010
Exac
t Sig
. (1-
taile
d)0,
039
0,34
50,
105
0,50
00,
124
0,00
30,
244
0,00
10,
140
0,00
10,
000
0,02
10,
005
Anhang
132
Behandlungsgruppe Hyaluronat
Vergl
eich v
on t0
und t
1
Schle
ierse
henV
erbes
serun
gwen
nLids
chlus
sHA
LO_S
ehen
Schw
anke
ndeS
ehsc
härfe
Schw
ierigk
eiten
beiHe
rausn
ahme
komf
ortab
leTrag
ezeit
Bren
ne_J
ucke
nTrage
komf
ortam
Ende
Nach
bene
tzerS
cale
Trock
enhe
itFre
mdkö
rperB
H_Rö
tung
Mann
-Whit
ney U
3953
5749
,554
,545
,554
,539
60,5
3731
5051
Asym
p. Sig
. (2-ta
iled)
0,123
0,598
0,807
0,436
0,676
0,312
0,681
0,142
1,000
0,120
0,035
0,473
0,514
Exac
t Sig.
(2-ta
iled)
0,158
0,740
0,977
0,561
0,706
0,345
0,719
0,150
1,000
0,125
0,053
0,462
0,520
Exac
t Sig.
(1-ta
iled)
0,079
0,370
0,488
0,280
0,353
0,173
0,360
0,075
1,000
0,063
0,027
0,231
0,260
Vergl
eich v
on t0
und t
2
Schle
ierse
henV
erbes
serun
gwen
nLids
chlus
sHA
LO_S
ehen
Schw
anke
ndeS
ehsc
härfe
Schw
ierigk
eiten
beiHe
rausn
ahme
komf
ortab
leTrag
ezeit
Bren
ne_J
ucke
nTrage
komf
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Ende
Nach
bene
tzerS
cale
Trock
enhe
itFre
mdkö
rperB
H_Rö
tung
Mann
-Whit
ney U
2446
,534
5046
,531
,551
,531
,560
,525
,519
,545
,540
Asym
p. Sig
. (2-ta
iled)
0,010
0,319
0,060
0,448
0,320
0,050
0,530
0,049
1,000
0,021
0,005
0,307
0,163
Exac
t Sig.
(2-ta
iled)
0,013
0,342
0,085
0,537
0,339
0,060
0,584
0,069
1,000
0,020
0,006
0,328
0,189
Exac
t Sig.
(1-ta
iled)
0,007
0,171
0,042
0,269
0,170
0,030
0,292
0,035
1,000
0,010
0,003
0,164
0,094
Anhang
133
Kontrollgruppe
Verg
leich
von
t0 un
d t1
Sc
hleier
sehe
nVe
rbes
seru
ngwe
nnLid
schlu
ssHALO
_Seh
enSc
hwan
kend
eSeh
schä
rfeSc
hwier
igkeit
enbe
iHer
ausn
ahm
eko
mfor
table
Trag
ezeit
Bren
ne_J
ucke
nTrag
ekom
forta
mEn
deNa
chbe
netz
erSc
ale
Troc
kenh
eitFr
emdk
örpe
rBH
_Röt
ung
Man
n-W
hitne
y U
5672
,591
,593
91,5
9093
,569
95,5
6655
7885
,5
Asym
p. S
ig. (2
-taile
d)0,
031
0,20
00,
729
0,80
00,
755
0,70
10,
829
0,16
20,
901
0,13
80,
032
0,32
50,
542
Exac
t Sig.
(2-ta
iled)
0,03
60,
268
0,87
80,
910
0,79
40,
720
0,86
70,
180
0,96
00,
143
0,03
80,
390
0,55
1
Exac
t Sig.
(1-ta
iled)
0,01
80,
134
0,43
90,
455
0,39
70,
360
0,43
40,
090
0,48
00,
072
0,01
90,
195
0,27
5
Verg
leich
von
t0 un
d t2
Sc
hleier
sehe
nVe
rbes
seru
ngwe
nnLid
schlu
ssHALO
_Seh
enSc
hwan
kend
eSeh
schä
rfeSc
hwier
igkeit
enbe
iHer
ausn
ahm
eko
mfor
table
Trag
ezeit
Bren
ne_J
ucke
nTrag
ekom
forta
mEn
deNa
chbe
netz
erSc
ale
Troc
kenh
eitFr
emdk
örpe
rBH
_Röt
ung
Man
n-W
hitne
y U
5588
8598
81,5
72,5
77,5
6183
,551
41,5
8795
,5
Asym
p. S
ig. (2
-taile
d)0,
023
0,61
90,
496
1,00
00,
424
0,21
80,
321
0,07
30,
476
0,03
00,
006
0,59
10,
903
Exac
t Sig.
(2-ta
iled)
0,03
80,
741
0,61
11,
000
0,44
40,
230
0,38
70,
079
0,51
90,
029
0,00
60,
629
0,89
1
Exac
t Sig.
(1-ta
iled)
0,01
90,
371
0,30
50,
560
0,22
20,
115
0,19
30,
040
0,25
90,
015
0,00
30,
315
0,44
6
Verg
leich
von
t0 un
d t3
Sc
hleier
sehe
nVe
rbes
seru
ngwe
nnLid
schlu
ssHALO
_Seh
enSc
hwan
kend
eSeh
schä
rfeSc
hwier
igkeit
enbe
iHer
ausn
ahm
eko
mfor
table
Trag
ezeit
Bren
ne_J
ucke
nTrag
ekom
forta
mEn
deNa
chbe
netz
erSc
ale
Troc
kenh
eitFr
emdk
örpe
rBH
_Röt
ung
Man
n-W
hitne
y U
6092
,578
,584
,578
69,5
7761
8151
,560
7497
Asym
p. S
ig. (2
-taile
d)0,
051
0,78
60,
312
0,50
70,
330
0,17
20,
305
0,07
30,
404
0,03
20,
061
0,23
40,
960
Exac
t Sig.
(2-ta
iled)
0,05
80,
881
0,39
10,
584
0,36
60,
175
0,37
00,
079
0,42
00,
031
0,06
50,
290
0,92
8
Exac
t Sig.
(1-ta
iled)
0,02
90,
440
0,19
50,
292
0,18
30,
088
0,18
50,
040
0,21
00,
016
0,03
30,
145
0,46
4
Anhang
134
Anhang IX: Trockenheit, Fremdkörpergefühl und Bindehautrötung
Trockenheit
Selten Häufig
13%
33%
47%
80%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12
Pro
band
enan
gabe
n/%
Zeitpunkt
Omega 3/6
47%
20%
7% 7%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12P
roba
nden
anga
ben/
%Zeitpunkt
Omega 3/6
0% 0%
45%
0%10%20%
30%40%50%
60%70%80%90%
100%
Woche 0 Woche 4 Woche 8
Pro
band
enan
gabe
n/%
Zeitpunkt
Hyaluronat
36%
18%27%
0%10%
20%30%40%
50%60%
70%80%90%
100%
Woche 0 Woche 4 Woche 8
Pro
band
enan
gabe
n/%
Zeitpunkt
Hyaluronat
14%
43%
64%
43%
0%
10%
20%
30%40%
50%
60%
70%
80%90%
100%
Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12
Pro
band
enan
gabe
n/%
Zeitpunkt
Placebo
21%
7% 7%14%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12
Pro
band
enan
gabe
n/%
Zeitpunkt
Placebo
Anhang
135
Fremdkörpergefühl
Omega 3/6 Trockenheit
nie selten gelegentlich häufig ständig
Woche 0 0% 13% 20% 47% 20%
Woche 4 0% 33% 40% 20% 7%
Woche 8 7% 47% 40% 7% 0%
Woche 12 0% 80% 13% 7% 0%
Hyaluron Trockenheit
nie selten gelegentlich häufig ständig
Woche 0 0% 0% 27% 36% 36%
Woche 4 0% 0% 73% 18% 9%
Woche 8 0% 45% 27% 27% 0%
Placebo Trockenheit
nie selten gelegentlich häufig ständig
Woche 0 0% 14% 50% 21% 14%
Woche 4 0% 43% 50% 7% 0%
Woche 8 0% 64% 29% 7% 0%
Woche 12 0% 43% 43% 14% 0%
Omega 3/6 Fremdkörper
nie selten gelegentlich häufig ständig
Woche 0 33% 13% 20% 27% 7%
Woche 4 40% 7% 40% 13% 0%
Woche 8 40% 27% 33% 0% 0%
Woche 12 53% 33% 13% 0% 0%
Hyaluron Fremdkörper
nie selten gelegentlich häufig ständig
Woche 0 27% 18% 0% 45% 9%
Woche 4 27% 18% 27% 27% 0%
Woche 8 27% 36% 18% 18% 0%
Placebo Fremdkörper
nie selten gelegentlich häufig ständig
Woche 0 36% 36% 21% 7% 0%
Woche 4 50% 36% 14% 0% 0%
Woche 8 43% 36% 21% 0% 0%
Woche 12 50% 43% 7% 0% 0%
Anhang
136
Bindehautrötung
Selten Häufig
13%
33%
47%
80%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12
Pro
band
enan
gabe
n/%
Zeitpunkt
Omega 3/6
47%
20%7% 7%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12
Pro
band
enan
gabe
n/%
Zeitpunkt
Omega 3/6
0% 0%
45%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Woche 0 Woche 4 Woche 8
Pro
band
enan
gabe
n/%
Zeitpunkt
Hyaluronat
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Hyaluronat
14%
43%
64%
43%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12
Pro
band
enan
gabe
n/%
Zeitpunkt
Placebo
21%
7% 7%14%
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Woche 0 Woche 4 Woche 8 Woche 12
Pro
band
enan
gabe
n/%
Zeitpunkt
Placebo
Anhang
137
Omega BH-Rötung
nie selten gelegentlich häufig ständig
Woche 0 7% 20% 13% 13% 47%
Woche 4 7% 33% 20% 13% 27%
Woche 8 33% 33% 7% 7% 20%
Woche 12 33% 33% 20% 0% 13%
Hyaluron BH-Rötung
nie selten gelegentlich häufig ständig
Woche 0 9% 36% 18% 27% 9%
Woche 4 9% 36% 45% 9% 0%
Woche 8 27% 36% 27% 9% 0%
Placebo BH-Rötung
nie selten gelegentlich häufig ständig
Woche 0 36% 36% 14% 14% 0%
Woche 4 43% 36% 21% 0% 0%
Woche 8 29% 50% 21% 0% 0%
Woche 12 21% 64% 14% 0% 0%
Anhang
138
Anhang X: Datentabellen des objektiven Fragebogens
Zeitpunkt: Woche 0
Wo
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0 Om
eg
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139
Zeitpunkt: Woche 1
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Anhang
142
Zeitpunkt: Woche 12
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16
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13
02
33
Anhang
143
Anhang XI: Statistische Berechnungen zwischen den Gruppen (objektiv)
Test zwischen Omega und Placebo
T0 U-Test Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 79,5 0,199 0,272VisuelleSymptome 91 0,479 0,607BH_injektionen 47 0,007 0,006Tränenanzeichen 101,5 0,872 0,912Meibomdrüsen 50 0,011 0,011TFBUT 85 0,349 0,357Schirmer_Score 99,5 0,715 0,965HH_Färbung 82,5 0,256 0,267BH_Färbung 103 0,926 0,931LIPCOF 100,5 0,836 0,869GewichtetBeurteilung 74 0,174 0,180Lipidfilm 90 0,47 0,56Tränenmenisk. 90 0,47 0,56BUT 73,5 0,16 0,17
T1 U-Test Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 57 0,013 0,021VisuelleSymptome 91 0,487 0,608BH_injektionen 50 0,008 0,009Tränenanzeichen 82,5 0,284 0,297Meibomdrüsen 54 0,014 0,019TFBUT 96,5 0,687 0,691Schirmer_Score 96,5 0,620 0,731HH_Färbung 74 0,107 0,134BH_Färbung 97 0,712 0,709LIPCOF 100 0,819 0,828GewichtetBeurteilung 87,5 0,441 0,454Lipidfilm 82 0,25 0,34Tränenmenisk. 84 0,32 0,38BUT 83,5 0,35 0,36
T2 U-Test Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 98,5 0,705 0,808VisuelleSymptome 89 0,320 0,390BH_injektionen 61,5 0,032 0,044Tränenanzeichen 73 0,111 0,149Meibomdrüsen 48,5 0,008 0,011TFBUT 84 0,341 0,375Schirmer_Score 96,5 0,620 0,731HH_Färbung 104 0,961 0,990BH_Färbung 96 0,670 0,777LIPCOF 91 0,521 0,565GewichtetBeurteilung 90 0,507 0,519Lipidfilm 82 0,25 0,34Tränenmenisk. 93 0,57 0,66BUT 96 0,69 0,70
Anhang
144
T3 U-Test Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 99 0,726 0,936VisuelleSymptome 82,5 0,063 0,100BH_injektionen 78,5 0,168 0,193Tränenanzeichen 84 0,315 0,382Meibomdrüsen 48,5 0,008 0,012TFBUT 77,5 0,197 0,219Schirmer_Score 104 0,942 1,000HH_Färbung 96 0,665 0,725BH_Färbung 103 0,922 0,988LIPCOF 91,5 0,531 0,568GewichtetBeurteilung 81,5 0,299 0,308Lipidfilm 95 0,62 0,75Tränenmenisk. 93,5 0,56 0,66BUT 91 0,54 0,55
T4 U-Test Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 92 0,517 0,596VisuelleSymptome 82,5 0,063 0,100BH_injektionen 91,5 0,502 0,529Tränenanzeichen 90 0,488 0,472Meibomdrüsen 52,5 0,009 0,010TFBUT 102,5 0,908 0,904Schirmer_Score 99,5 0,715 0,965HH_Färbung 47 0,005 0,006BH_Färbung 98 0,726 0,864LIPCOF 85 0,335 0,381GewichtetBeurteilung 97 0,724 0,738Lipidfilm 98 0,68 0,54Tränenmenisk. 104 0,96 1,00BUT 76,5 0,21 0,22
Anhang
145
Test zwischen Omega und Hyauron
T0 Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 70,5 0,471 0,692VisuelleSymptome 54,5 0,114 0,134BH_injektionen 67 0,399 0,404Tränenanzeichen 80 0,891 0,943Meibomdrüsen 69 0,427 0,491TFBUT 81,5 0,953 0,977Schirmer_Score 69,5 0,385 0,493HH_Färbung 82,5 1,000 1,000BH_Färbung 70 0,496 0,540LIPCOF 59,5 0,203 0,226GewichtetBeurteilung 71 0,548 0,563Lipidfilm 58,5 0,18 0,23Tränenmenisk. 62,5 0,27 0,35BUT 73 0,62 0,63
T1 Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 75 0,616 0,709VisuelleSymptome 62,5 0,157 0,274BH_injektionen 55 0,116 0,126Tränenanzeichen 58,5 0,161 0,156Meibomdrüsen 77,5 0,763 0,793TFBUT 78,5 0,826 0,837Schirmer_Score 81,5 0,940 1,000HH_Färbung 68 0,394 0,429BH_Färbung 81 0,933 1,000LIPCOF 71,5 0,542 0,634GewichtetBeurteilung 78 0,813 0,826Lipidfilm 77 0,75 0,83Tränenmenisk. 80 0,89 0,96BUT 68,5 0,46 0,48
T2 Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 70,5 0,471 0,692VisuelleSymptome 69,5 0,458 0,550BH_injektionen 73 0,603 0,635Tränenanzeichen 58,5 0,175 0,193Meibomdrüsen 57 0,134 0,154TFBUT 59 0,173 0,194Schirmer_Score 81,5 0,940 1,000HH_Färbung 80 0,886 0,920BH_Färbung 74,5 0,656 0,697LIPCOF 79 0,848 0,920GewichtetBeurteilung 78,5 0,834 0,847Lipidfilm 78,5 0,82 0,97Tränenmenisk. 72,5 0,58 0,64BUT 75 0,70 0,71
Anhang
146
T3 Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 71,5 0,495 0,564VisuelleSymptome 67,5 0,092 0,169BH_injektionen 59 0,190 0,229Tränenanzeichen 79,5 0,858 0,899Meibomdrüsen 69 0,403 0,495TFBUT 57,5 0,158 0,175Schirmer_Score 78,5 0,741 0,936HH_Färbung 45 0,020 0,031BH_Färbung 48,5 0,045 0,081LIPCOF 74 0,638 0,736GewichtetBeurteilung 61 0,259 0,271Lipidfilm 69,5 0,44 0,49Tränenmenisk. 53 0,09 0,10BUT 69,5 0,44 0,49
Anhang
147
Test zwischen Placebo und Hyaluron
T0 Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 69,5 0,629 0,697VisuelleSymptome 41 0,030 0,039BH_injektionen 44 0,048 0,050Tränenanzeichen 70,5 0,704 0,780Meibomdrüsen 41 0,035 0,061TFBUT 60 0,325 0,329Schirmer_Score 61 0,241 0,339HH_Färbung 58 0,230 0,303BH_Färbung 62 0,376 0,393LIPCOF 50,5 0,125 0,125GewichtetBeurteilung 38,5 0,034 0,035Lipidfilm 65 0,476 0,565Tränenmenisk. 47 0,079 0,093BUT 54,5 0,213 0,222
T1 Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 53 0,091 0,177VisuelleSymptome 55 0,179 0,212BH_injektionen 41,5 0,025 0,029Tränenanzeichen 77 1,000 1,000Meibomdrüsen 51,5 0,139 0,217TFBUT 67,5 0,577 0,639Schirmer_Score 70 0,608 0,708HH_Färbung 51,5 0,093 0,115BH_Färbung 64 0,449 0,505LIPCOF 76 0,954 0,952GewichtetBeurteilung 58,5 0,306 0,319Lipidfilm 57,5 0,244 0,28Tränenmenisk. 59 0,285 0,346BUT 73,5 0,847 0,862
T2 Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 64 0,264 0,349VisuelleSymptome 69 0,591 0,733BH_injektionen 72 0,714 0,810Tränenanzeichen 69 0,641 0,679Meibomdrüsen 31,5 0,008 0,008TFBUT 63 0,419 0,426Schirmer_Score 70 0,608 0,708HH_Färbung 66 0,490 0,526BH_Färbung 69,5 0,659 0,744LIPCOF 77 1,000 1,000GewichtetBeurteilung 64,5 0,487 0,502Lipidfilm 64 0,415 0,477Tränenmenisk. 59 0,285 0,346BUT 75 0,912 0,924
Anhang
148
T3 Mann-Whitney-U Asymptotische Signifikanz (2-seitig)Exakte Signifikanz (2-seitig)Beschwerde 62,5 0,333 0,368VisuelleSymptome 74,5 0,844 1,000BH_injektionen 36,5 0,013 0,012Tränenanzeichen 59 0,280 0,349Meibomdrüsen 24 0,002 0,001TFBUT 74,5 0,885 0,920Schirmer_Score 74 0,797 0,934HH_Färbung 50 0,060 0,070BH_Färbung 45,5 0,053 0,079LIPCOF 57,5 0,252 0,253GewichtetBeurteilung 44 0,067 0,070Lipidfilm 58 0,238 0,326Tränenmenisk. 60 0,316 0,335BUT 66,5 0,56 0,576
Anhang
149
Anhang XII: Statistische Berechnungen innerhalb der Gruppen (objektiv)
Behandlungsgruppe Omega 3/6
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196
,565
112,
586
,510
0,5
69,5
4770
,589
,553
Asy
mpt
otis
che
Sig
nifik
anz
(2-s
eitig
)0,
002
0,00
30,
035
0,94
80,
392
0,03
41,
000
0,24
20,
593
0,05
80,
006
0,03
50,
291
0,01
3E
xakt
e S
igni
fikan
z (2
-sei
tig)
0,00
20,
006
0,04
00,
989
0,46
50,
045
1,00
00,
232
0,62
50,
062
0,00
50,
031
0,33
60,
012
Anhang
150
Behandlungsgruppe Hyaluronat
Verg
leich
Hya
luron
at
Verg
leich
T0
zu T
1
Besc
hwer
deVi
suell
eSym
ptom
eBH
_injek
tione
nTrän
enan
zeich
enMeib
omdr
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FGe
wich
tetB
eurte
ilung
Lipidf
ilm
TMBU
TM
ann-
Whit
ney-
U60
,552
,553
56,5
55,5
4250
,557
,559
40,5
4144
,549
,550
Asym
ptot
ische
Sign
ifikan
z (2
-seit
ig)1,
000
0,57
20,
598
0,77
50,
715
0,17
00,
400
0,82
40,
913
0,15
40,
196
0,26
10,
444
0,48
4Ex
akte
Sign
ifikan
z (2
-seit
ig)1,
000
0,71
80,
707
0,96
50,
882
0,28
30,
603
1,00
00,
972
0,16
80,
207
0,32
0,52
70,
496
Verg
leich
T0
zu T
2
Besc
hwer
deVi
suell
eSym
ptom
eBH
_injek
tione
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bung
LIPCO
FGe
wich
tetB
eurte
ilung
Lipidf
ilm
TMBU
TM
ann-
Whit
ney-
U44
36,5
33,5
52,5
52,5
5050
,547
,543
32,5
23,5
48,5
49,5
47As
ympt
otisc
he S
ignifik
anz
(2-s
eitig)
0,18
00,
088
0,05
30,
572
0,55
30,
438
0,40
00,
331
0,21
80,
050
0,01
40,
390,
444
0,37
Exak
te S
ignifik
anz
(2-s
eitig)
0,36
10,
129
0,06
50,
718
0,72
50,
531
0,60
30,
481
0,23
20,
045
0,01
20,
535
0,52
70,
386
Verg
leich
T0
zu T
3
Besc
hwer
deVi
suell
eSym
ptom
eBH
_injek
tione
nTrän
enan
zeich
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omdr
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FBUT
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LIPCO
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wich
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ilm
TMBU
TM
ann-
Whit
ney-
U26
,524
,560
,540
,542
,538
50,5
32,5
2328
1140
,548
,513
,5As
ympt
otisc
he S
ignifik
anz
(2-s
eitig)
0,01
30,
008
1,00
00,
158
0,17
10,
107
0,40
00,
024
0,00
70,
024
0,00
10,
148
0,40
10,
002
Exak
te S
ignifik
anz
(2-s
eitig)
0,02
40,
015
1,00
00,
185
0,28
50,
148
0,60
30,
055
0,01
30,
025
0,00
00,
212
0,38
0,001
Anhang
151
Kontrollgruppe
Verg
leich
Plac
ebo
Verg
leich
T0
zu T
1
Besc
hwer
deVi
suel
leSy
mpt
ome
BH_i
njek
tione
nTrän
enan
zeic
hen
Mei
bom
drüs
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PCO
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ilung
Lipi
dfilm
TM
BUT
Man
n-W
hitn
ey-U
7791
8897
9687
,585
89,5
9793
97,5
8698
88As
ympt
otis
che
Sign
ifikan
z (2
-sei
tig)
0,19
90,
704
0,54
40,
961
0,92
10,
613
0,40
40,
605
0,96
10,
809
0,98
20,
535
10,
642
Exak
te S
igni
fikan
z (2
-sei
tig)
0,38
51,
000
0,56
01,
000
0,99
70,
693
0,61
60,
736
1,00
00,
794
0,99
00,
601
10,
654
Exak
te S
igni
fikan
z (1
-sei
tig)
0,19
20,
500
0,28
00,
500
0,49
80,
347
0,30
80,
368
0,50
00,
397
0,49
50,
301
0,57
0,32
7
Verg
leich
T0
zu T
2
Besc
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leSy
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njek
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65,5
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9196
9883
96,5
Asym
ptot
isch
e Si
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anz
(2-s
eitig
)0,
048
0,69
10,
628
0,80
80,
688
0,73
50,
404
0,33
11,
000
0,73
00,
926
10,
447
0,94
5Ex
akte
Sig
nifik
anz
(2-s
eitig
)0,
104
1,00
00,
771
0,82
60,
756
0,80
50,
616
0,35
61,
000
0,81
90,
936
10,
507
0,95
5
Verg
leich
T0
zu T
3
Besc
hwer
deVi
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leSy
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Lipi
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TM
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Man
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6184
9097
8491
9882
,593
,596
82,5
9295
98As
ympt
otis
che
Sign
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z (2
-sei
tig)
0,03
20,
411
0,62
80,
961
0,47
70,
735
1,00
00,
401
0,82
30,
921
0,47
10,
760,
877
1Ex
akte
Sig
nifik
anz
(2-s
eitig
)0,
064
0,67
80,
771
1,00
00,
538
0,83
41,
000
0,46
60,
962
0,96
80,
487
0,86
90,
981
Verg
leich
T0
zu T
4
Besc
hwer
deVi
suel
leSy
mpt
ome
BH_i
njek
tione
nTrän
enan
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hen
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bom
drüs
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ärbu
ngLI
PCO
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ewich
tetB
eurte
ilung
Lipi
dfilm
TM
BUT
Man
n-W
hitn
ey-U
56,5
8494
8292
8498
9679
7660
8692
92As
ympt
otis
che
Sign
ifikan
z (2
-sei
tig)
0,02
10,
411
0,82
30,
438
0,76
70,
498
1,00
00,
907
0,33
30,
272
0,07
80,
535
0,75
20,
78Ex
akte
Sig
nifik
anz
(2-s
eitig
)0,
039
0,67
80,
972
0,48
70,
821
0,56
31,
000
1,00
00,
391
0,31
20,
080
0,60
10,
890,
793
Anhang
152
Anhang XIII: Marmorierte Lipidschicht
Woche 0 Woche 1 Woche 4 Woche 8 Woche 12
Omega 3/6 47% 53% 53% 60% 87%
Hyaluronat 45% 27% 55% 55%
Placebo 50% 64% 50% 57% 64%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%H
äufig
keit
der
Bef
unde
Zeitpunkt
Marmorierte LipidschichtOmega 3/6 Hyaluronat Placebo
Ehrenwörtliche Erklärung
153
Ehrenwörtliche Erklärung
Hiermit erkläre ich an Eides statt, dass ich die vorliegende Arbeit
selbstständig und ohne unerlaubte fremde Hilfe angefertigt habe,
andere als die angegeben Quellen nicht benutzt und die den benutzten
Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche
kenntlich gemacht habe.
Ort, Datum Unterschrift
154