Verzögert heilende WundePathophysiologie

TherapieM. Jünger

Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten Ernst-Moritz-Arndt-Universität

Greifswald

Ödem HypodermitisUlzera bei CVI

Bakt. Entz.

Ulcusgröße

Arthrog. Stauungssynd.FussfehlstellungNicht heilende Ulzera bei CVI

Sprunggelenksbeweglichkeit

Nicht heilende Ulzera bei CVI

Ekzem

Ursachen•Irritativ (Sekret)•Allergie (Verband,

Externa)

Varicous veins Postthromboticsyndrome

Hautschäden durch venöse Stauung

Atrophie blanche lokale Ischämie verlängerte Diffusionsstrecken

Venous reflux (Ultrasound)

Dermal circulation

Bluthochdruck in Hautkapillaren beim Gehen

Blutdruck in den Kapillaren der Großzehe während simulierten Gehens:

40

50

60

7050

60

70

80

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90Zeit [s]

ges. ProbandPTS

1,03 mmHg/s

0,24 mmHg/s

Kap

illar

druc

k [m

mH

g]Am Nagelfalz des großen Zehes

ermittelter Kapillardruck

Waden - kompression

Hautkapillaren bei chronischer venöser Insuffizienz

Erhöhte Kapillardruchlässigkeitbei CVI

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

FLI (

%)

0 100 200 300 400 500 600Time (s)

CVI IIICVI I or IIControls

Influence of hypertension to the interaction of endothelial cells - leucocytes ?

• Flow chamber as modelof the endothelial cell -leucocyte-interaction

• Endothelial cellmonolayer (HUVEC)

• Isolated human leucocytes 106/ml

• Shear stress 2dyn/cm2

• Hydrostatic pressure 0, 30, 100mmHg

Adhesion of the leucozytes to the endothelial cells

At the beginning of the trial:

enothelial cell monolayer

At the end of the trial:

leucocytes adhere to the endothelial cells

lymphedema

Lymph-capillaries seem to be destroyed in patients with recurrentvenous ulcers.

Risikofaktoren für schmerzhafte nicht heilende Wunden

• Vaskulopathie• Druck• Metabolische Störung (D.m.)• Einlagerung (Kalk, Lipide)• Vaskulitis• Mikroembolie

(septisch, Cholesterin)• Koagulopathie• Z. n. physikalischer Schädigung

Cryostripping der Hautstammvenenmit einer percutan steuerbaren Cryosonde

in subkutaner Infusionsanaesthesie

22 /

Compression therapy: Influence to the microcirculation

Medizinische Kompressionsstrümpfe für die Behandlung des venösen Ulcus cruris

Kompression verkleinert den Querschnitt der Varizen und verringert damit den Venösen Reflux (Wiederauffüllzeit verlängert)

M. Jünger. Hautklinik Greifswald

40

50

60

7050

60

70

80

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90Zeit [s]

ges. Proband

PTS1,03 mmHg/s

0,24 mmHg/s

Kap

illar

druc

k [m

mH

g]

Am Nagelfalz des großen Zehes ermittelter Kapillardruck

Waden - kompression

Hämodynamische Wirkungen der KompressionKompression verhindert Hypertonie in den Hautkapillaren

M. Jünger. Hautklinik Greifswald

Patienten mit vollständiger Abheilung

0

20

40

60

80

100

UKS (n=61) PKV (n=60)

Non-Response

Response

%

47,5%

31,7%

0

20

40

60

80

100

UKS (n=46) PKV (n=43)

Non-Res

Respons

%

56,7%

41,9%

Δ-Abheilungsrate =15.8 %(p=0.0258)

Δ-Abheilungsrate =14.6 %(p=0.0573)

Jünger M, Wollina U, Kohnen R, Rabe E. Curr Med Res Opin 2004; 20(10):1613-1624.

ITT-Auswertung(intend to treat, n=121)

PP-Auswertung(per protocol, n=89)

Fibrosektomie beim Ulkus cruris mit dem Dermatom

Rheologie bei chronischer venöser Insuffizienz

Klinischer Verlauf

♀ 72 y

In patient treatment: 7 weeks

•Rheumatoid arthritis with metotrexat treamtment for >20 y

•Huge ulcer of lower limb, tibial bone including in part•nearly circulatory• necrotic tendons

•Biodebridement•Fibrinogenabsenkung mittels Therasorb Rheo (Miltenyi)•Excision of necrotic tissue•Vacuum therapy•Mashed split skin graft

9.7.2007

4.9.2007

Sekundäres Lymphödem infolge CVIGesund Sek. Lymphödem

Physikalische Therapie / KGBiomechanische Stimulationstherapie

Klyscz T, Ritter-Schempp C, Jünger M, Rassner G. Biomechanische Stimulationstherapie (BMS) zur physikalischen Behandlung des arthrogenen Stauungssyndroms. Hautarzt 1997; 48:318-322.

Biomechanische Stimulationstherapie

Klyscz T, Nicolaus M, Mohr C, Horstmann T, Steins A, Hahn M et al. Clinical improvement in patients with chronic venous incompetence (CVI) with an intensified 6-week-long physical training programme. Phlebology 1995; Suppl 1:900-903.

Gefässsport zur Therapie der chronischen venösen Insuffizienz

Gehen hält gesund.

Periphere arterielle Verschlusskrankheit –erkennen und handeln

Therapie und Prophylaxe*

RevaskularisationRevaskularisation

•• ACC : mACC : mööglich bei geeigneter glich bei geeigneter LLääsionsion, , eher interventionell als chirurgisch, nur eher interventionell als chirurgisch, nur II b. Langzeitnutzen unklar II b. Langzeitnutzen unklar

((Grad 0Grad 0))•• SIGN : SIGN : EndovaskulEndovaskuläärere und chirurgische und chirurgische

Behandlung fBehandlung füür die Mehrzahl der r die Mehrzahl der Patienten nicht empfohlen. Falls Patienten nicht empfohlen. Falls üüberhaupt, gelten TASC berhaupt, gelten TASC –– Kriterien Kriterien ((Grad DGrad D))

Patienten mit kritischer Extremitätenischämie

Der endovaskulären Behandlung soll der Vorzug gegeben werden, wenn kurz- und langfristig die gleiche symptomatische Verbesserung erzieltwerden kann wie mit einer gefäßchirurgischen Eingriff. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)

Vor einer Amputation bei pAVK sollten alle Möglichkeiten der Revaskularisation genutzt werden. Bei der Entscheidung zur Amputation und bei der Wahl der Amputationsebene sollten die Aussichten für die Heilung, Rehabilitation und die Wiederherstellung der Lebensqualität berücksichtigt werden. (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2)

Peri- und postinterventionelle Nachsorge mit Thrombozytenfunktionshemmern und Antikoagulantien

Endovaskuläre Behandlung :

Alle Patienten sollen prä-, peri-und postinterventionell Aspirin (75-325 mg)erhalten, das langfristig fortgesetzt werden sollte, wenn

keine Kontraindikationen bestehen.(Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1a)

In Anlehnung an die Datenlage bei Stentimplantation im Bereich der Koronarien kann bei Stentimplantation im Bereich der

femoropoplitealen Arterien und insbesondere im Bereich schmalkalibriger Unterschenkelarterien mit hohem Okklusionsrisiko passager die

kombinierte Gabe von Aspirin und Thienopyridinen erwogen werden.(Konsenspunkt)

Rate „Majoramputation oder Tod”in placebokontrollierten Studien

PGE1(n = 102)

Placebo(n = 105)

30

20

40

10

0

Patienten [%]

p < 0,05

22,6

36,2

Creutzig et al. VASA 2004

Indikation zur medikamentösen Therapie der CLI

ACC-AHA Okt 2005

TASC Jan 2007

i.v. Pentoxifyllin nicht sinnvoll (B)i.v. PGE-1 oder Iloprost für 7-28 Tage zur Schmerzreduktion und Ulkusheilung, aber Wirksamkeit auf kleine Patientengruppe beschränkt (A)

Therapie der Risikofaktoren, Schmerzbehandlung, Syst. Therapie der Infektion bei Cellulitis oder ausbreitender Infektion (B) TFHProstanoide, wenn keine Gefäßrekonstruktion möglich ist : frühere Studien zeigen verbesserte Ulkusheilung und Reduktion der Amputationsrate (A), neuere Studien zeigen keinen Nutzen hinsichtlich amputationsfreies Überleben (A), Niedermolekulare Heparine, Naftidrofuryl und Pentoxifyllin ohne Nutzen (B)

Schutz vor Herzinfarkt und Schlaganfall

ASS/Clopidogrel +

Lokale DurchblutungAmputationsrate Wundheilung Schmerztherapie- Gehtraining - vasoaktive Substanzen - Rheologika ? - interventionelle Revaskularisierung - operative Revaskularisierung- Analgetika/Sympathikolyse

Beeinflussung von Risikofaktoren

„Save lifes - not limbs“

Therapie der AVK – Therapieziele

http://www.awmf-leitlinien.de AWMF-Register Nr. 065/003 (2009:58) Entwicklungsstufe: 3

Arbeitsgemeinschaft derWissenschaftlichenMedizinischenFachgesellschaften

Algorithmus zur Behandlung von Patienten mit kritischer Extremitätenischämie

Gesicherte kritische Extremitätenischämie

Bildgebung

Patient für Revaskulari-sierung geeignet

Patient für Revaskulari-sierung nicht geeignet

Bildgebung, DuplexAngiographie, MRA, CTA

Revaskularisation, wenn möglich

Schmerzen und Läsion stabil

Medizinische Behandlung (konservativ)

Schmerzen nicht tolerabel, sich

ausbreitende Infektion

Amputation

• Dekubitalulkus präsakral 3. Grades • Aktuell: radikale Ulcusexzision und plastische

Rekonstruktion mit muskulokutan gestielter Lappenplastik am 08.10.2010 in Allgemeinanästhesie.

• Colitis ulcerosa• arterielle Hypertonie • Depression • Hernia inguinalis sinistra• Z. n. Lungenabszess 08/10 • Z. n. tiefer Beinvenenthrombose bds. 08/10 • Z. n. transfusionspflichtiger Anämie 08/10

Schmerzen

Körperliche Funktion

Körperliche Rollenerfüllung

0-1 2 3 4 5 6 7 8 9 10-2-3 1Placebo besser Cilostazol besser

11

Körperlicher Gesamtzustand

12 13

Cilostazol 100 mg bid vs Placebo

SF-36 Lebensqualitäts-Daten6 gepoolte U.S. Studien

Vitalität P =0,0253

P <0,0001

Stud

ien

Dawson DL et al. (2000)

Beebe HG et al. (1999)

Money et al. (2002)

Money SR et al. (1998)

Dawson DL et al. (1998)

Cilostazol 100 mg bid

Placebo besser Cilostazol besser0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8

AnalyseAnalyse von 5 Phase III von 5 Phase III StudienStudien

Behandlungseffekte von Behandlungseffekte von CilostazolCilostazol bezbezüüglich der max. Gehstreckeglich der max. Gehstrecke