Adjuvante Verfahrender Behandlung

verzögert heilender Wunden

Krankengymnastik / physikalische Therapie

Klyscz T, Ritter-Schempp C, Jünger M, Rassner G. Biomechanische Stimulationstherapie (BMS) zur physikalischen Behandlung des arthrogenen Stauungssyndroms. Hautarzt 1997; 48:318-322.

Biomechanische Stimulationstherapie

Klyscz T, Nicolaus M, Mohr C, Horstmann T, Steins A, Hahn M et al. Clinical improvement in patients with chronic venous incompetence (CVI) with an intensified 6-week-long physical training programme. Phlebology 1995; Suppl 1:900-903.

Gefässsport zur Therapie der chronischen venösen Insuffizienz

Elektrostimulation

Low-frequency Ultrasound Treatment of chronic VenousLeg Ulcers in an Outpatient Therapy

Peschen M.*, Weichenthal M.**, Schöpf E.*, Vanscheidt W.*

Departement of Dermatology, University of Freiburg; **Allgemeines Krankenhaus, Sankt Georg, Germany

Acta Derm Venerol (Stockh) 1997; 77: 311-314

• 30kHz low-dose ultrasound in local treatment

• 10 min of footbathing, application of 30 kHz continuous ultrasound 100 mW/cm2, three times a week

• after 12 weeks: decrease of 16.5 % of ulcerated area (control group)

decrease of 55,4 % of ulcerated area (ultrasound group)

• daily ulcer reduction: 0.08 mm ± 0.04 mm (ultrasound group)

0.03 mm ± 0.03mm (placabo patiens)

Meta-analysis (fixed-effects model) of the effect of ultrasound therapy versus no ultrasound therapy in venous ulcers as to healing

Flemming K., Cullum N.: Systematic reviews of wound care management: low level laser therapy, therapeutic ultrasound, electrotherapy and electromagnetic therapy for the treatment of chronic wounds.Health Technology Assessment 2001; Vol. 5: No. 9

Schwache Evidenz für die Wirksamkeit bei venösen Ulzera

wIRAbei chronischen venösen Ulzera (RCT)

• N=20+20• Standard: Kompressionstherapie, anti-bakterielle

Gaze, Wundreinigung wöchentlich

• Verum: zusätzlich WIRA(3x30 min / Woche), Placebo: Weißlicht

Ergebnisse:• 18 versus 42 Tage bis Wundschluß• Restulcus nach 42 Tagen: 0,4 versus 2,8 qcm• Weniger Analgetika (p<0,001)

Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)bei chronischem venösen Ulcus cruris

Reaktive Hyperämienach der 1. ESWT-Anwendung

ESWT-Anwendung, Ankoppelung ohne Gelkissen

Therapie schmerzhafter Wunden

Charakteristika von Schmerz

SENSORISCHDiskrimination des Ortes, der Intensität des Schmerz

EVALUATIV-BEWERTENDFrühere Erfahrungen, Bedeutung des Schmerzes

AFFEKTIVNegative Gefühle assoziiert mit Schmerz.

Wundschmerz – sensorische Komponente

• Schmerz Intensität

• Ort des Schmerzes

• Natur and Qualität des Schmerzes( z.B. wie fühlt sich der Schmerz an)

Wundschmerz – bewertende Komponente

• Analyse des Schmerzauslösers

• Bedeutung der früherenErfahrungen – Erwartungen an die Behandlung

• Gedanken/ Überzeugungen des Patienten über Schmerz & die Bedeutung, die dem Schmerzindividuell beigemessen wird.

Wundschmerz – affektive Komponente

• Emotionale Bedeutung des Schmerzes

• Auswirkung des Schmerzes auf die Stimmungslage des Patienten(z.B. furchtsam, depressiv, ängstlich)

• Bedeutung der Wunde(z.B. Bestrafung)

Socio-kulturelle Aspekte des Schmerzes

Auswirkungen auf:

• Familie und Freunde

• Lebensstil

Für den Patienten stehenSchmerzvermeidung und

Schmerzbehandlung an 1. Stelle.

Effektive Schmerzkontrolle verbessert:

Lebensqualität und Wohlfühlen

Compliance und Zustimmung zur Behandlung

Erhöht die Heilungsrate

Klassifikation des Schmerz

• Nozizeptiv

• Neuropathisch

• Psychogen

• ChronischesSchmerzsyndrom

Charakteristika des nozizeptiven Schmerz

Häufigster Typ des Wundschmerz

Schnitt, Quetschung, Verbrennung

Typisch: klingt mit der Zeit ab

Gelindert durch Analgetika/Lokalanästhetika

Charakteristika des neuropathischen Schmerz

• Nervenschaden• Schmerzen werden unabhängig

von dem Trauma wahrgenommen

• Intensiver Schmerz, ähnlichder Verbrennung

• Schwierig zu behandeln –Antidepressiva / Antiepileptika

Gründe für neuropathischen Schmerz

Schädigung der Nerven infolge:

– nozizeptivem Schmerz

– Ischaemie

– Diabetes

– Trauma

Andere Gründe für Schmerz

Psychogener Schmerz

• Verursacht durch Angst & Antizipation von Schmerz

• Konstant & Stark

• Behandlung mit anti-Depressiva

Chronisches SchmerzSyndrom

• Kombination allerSchmerztypen

• Intensiver Schmerzschwierig zu behandeln

Schmerzhafte Wunden• Beinulzera

83% der Patienten mit arteriellen Ulzera (Lindholm 1999)

65% der Patienten mit venösen Ulzera (Ryan et al 2003, Briggs and Nelson, Cochrane Review 2003).

• Diabetische Fußgeschwüre48% der Patienten ( Ebbeskog et al 1996)

• Decubital Ulzera59% der Patienten (Dallum 1995),

Gründe für die Schmerzen?Panniculitis?

Vaskulitis?

Wund Infektion?

Oedem?

Neuropathisch ?

Weichteilschaden?

Ischaemie?

Dermatitis?

Ekzem?

Wund Reinigung?

Debridement?

Verbandwechsel?

Kompression mit

Verband/Strumpf?

Beinhochlagerung?

Physiotherapie?

Schmerz bei venösemBeingeschwür

• NozizeptivEntzündungsreaktion, Oedem, Infektion

lokal, Ekzem

• NeuropathischNervenschaden, locale Ischaemie

• IatrogenVerbandwechsel, Kompressionstherapie

• PsychogenFehlende Krankheitskontrolle, soziale

Isolation

Schmerz bei pAVK• Nozizeptiv

Entzündung lokal, Gangrän, Hypoxie

• Neuropathic

Nervenschaden, lokale Ischaemie, Diabetes, Trauma

• Iatrogen

Verbandwechsel, lokaleManipulationen

• PsychogenFehlende Krankheitskontrolle, soziale Isolation, Angst vorAmputation

Ischämische NekrosenRF für schmerzende Ulzera: Ischämie

Schmerz bei Druckulcus• Nozizeptiv

Entzündungsreaktion, lokaleInfektion, reactive Hyperaemie

• NeuropathischNervenschaden, Ischämie

• IatrogenLagerung, Verbandwechsel,

Debridement

• PsychogenStress, Angst, Schmerzerwartung.

RF: Vaskulopathie, Druck, Metabolische ErkrankungRF für schmerzende Ulzera: Ischämie

Amputationsstumpf

Achillessehenbereich

Systemische Behandlung: Pharmakologische InterventionenOpioide (z.B. Morhin)

NSAIDs (z.B. Diclofenac)

Allgemeine Anaesthesie(z.B. währendIntervention)

Entonox (GB) (Lachgas & Sauerstoff)

Systemische Behandlung: WHO Stufen Schema

Step 1NSAIDS Aspirin (Acetylsalicylsäure)

Paracetamol (acetaminophen)

Step 2Step 1 + Codein, Tramadol, etc.

Step 3Step 1 + replace Codeine,

tramadol etc mit Morphine

Systemische Behandlung: Antidepressiva / Antikonvulsiva

Co-Analgetika

Anti-depressiva (z.B. Amitriptylin)

Sedativa (e.g. Diazepam)

Anti-Apileptika (e.g. Carbamazepin)

Lokalbehandlung: nicht pharmakologisch

• Schmerzreduzierende Wundverbände

• Druckreduzierende Hilfsmittel

• Patientenlagerung

• Applikation von Wärme/Kälte

• Transkutane elektrische

Nervenstimulation (TENS)

• Surgery

• Radiation therapy (oncology wounds)

• Massage

• Acupuncture

Lokalbehandlung:aktive Analgetika

Lokala Analgetika(z.B. Bupivicain, EMLA)

Aktiv SchmerzreduzierendeWundverbände(z.B. Biatain - Ibu)

Lokal versus systemischeBehandlung

Pros Cons

Systemisch Standardisiert Unerwünschte Ereignisse

Lokal

Niedrige Konzentrationen lokal wirksamwenig UE’s

Nur bei exsudierenden Wunden

Biatain®– Ibu: ein neuesKonzept

Basiert auf der bewährtenSchaumtechnologie von Biatain® mit hoherAbsorption von Sekret

Kombiniert mit der lokalen Freisetzung von Ibuprofen

Biatain® - Ibu Schaumverband

Wundschmerz(Jørgensen, Friis, Gottrup. (2006),Wound Rep Reg, 14 (3), pp. 233 - 239)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Placebo Placebo Biatain®-Ibu

Biatain®-Ibu

Biatain®-Ibu

Biatain®-Ibu

Biatain®-Ibu

Placebo Placebo

Treatment regime

Pain

Sco

re (N

BS)

Ergebnisse der Schmerzmessung der Patienten unmittelbar vor demVerbandwechsel während der dreiwöchigen Behandlungsdauer

Ergebnisse

12 Patienten, 8 Verbandwechsel über 3 Wochen

Wundschmerz(Jørgensen, Friis, Gottrup. (2006),Wound Rep Reg, 14 (3), pp. 233 - 239)

Ibuprofen Konzentration im Blutplasma und im Wundexudat während unterschiedlicher Studienphasen

Ergebnisse

Parameter Pre-placebo

Biatain®

-IbuPost-

placebo 1Post-

placebo 2Ibuprofen Konzentrationim Blutplasma(µg/ml)

< 0.5 < 0.5 < 0.5 < 0.5

Ibuprofen Konzentrationim Wundexsudat (µg/ml)

- 61.4 ±40,4

15.6 ± 29.1 5.0 ± 6.6

= kein Ibuprofen im Blutplasma messbar

Wundschmerz(Jørgensen, Friis, Gottrup. (2006),Wound Rep Reg, 14 (3), pp. 233 - 239)

Zusammenfassung

Sicherheit von Biatain® - Ibu:

• Ibuprofen nicht im Plasma nachweisbar

• Konzentrationen im Wundexsudat 3-4 mal niedriger als der zytotoxische Schwellwert)

• Konstante Konzentrationen in der Wunde (keine Anreicherung)

• Schnelle Auswaschung aus der Wunde

• Keine Nebenwirkungen

Studiendesign der DoppelblindstudieBiatain® - Ibu vs. Biatain®

Patienten aus 13 Testzentren in 6 Ländern:DK, UK, GER, LT, CZ and FI

Biatain® (60 Patienten)

Biatain® - Ibu (62 Patienten)

Schmerz1 - 5

Schmerz43 - 47Tag

Ulcera mit stechendem oder brennendem Schmerz

Einschluss- und Ausschlusskriterien (Auszug)• Einschlusskriterien• Schmerzendes venöses

Beinulkus seit mind. 8 Wochen• Kompressionstherapie für

mindestens zwei Wochen vorStudieneinschluss

• Eine Mindestlänge von 1.6 cm in jede Richtung, und einemaximale Ulkusgröße von 50 cm2.

• Ein mittlerer Wert des Ulkusschmerzes auf einerverbalen 5-Punkte Skala

• Ausschlusskriterien• Schmerz spricht nicht auf eine

analgetische Behandlung an • Klinische Infektion oder kritische

Kolonisierung• Ibuprofenunverträglichkeit• Diabetes mellitus• Systemische Antibiotika außer

Nitrofurantoin• Systemisch Kortikosteroide• Immunosuppressiva• Zytostatika

Amnamestische Daten

Parameter Biatain® - IbuN=62

Biatain®

N= 6066.0 71,9

38%62%

Größe (cm) 168 168

Gewicht (kg) 83.0 79.4

6.6

7.3

31%69%

6.8

11.2 p<0,05

Alter (Durchschnitt)

% männlich% weiblich

Schmerzstärke bei Einschlussin die Studie (MittelwertNBS)Ulkus Größe(Mittelwert/cm2)

Schmerz Assesment

“Schmerz während der Tragezeitdes Verbandes

= zwischen Verbandwechseln”

Dauerhafter Dauerhafter (chronischer) (chronischer) WundschmerzWundschmerz

Schmerzintensität”Schmerz hier und jetzt”

11 Punkte NBS Skala0=kein Schmerz, 10=stärkster vorstellbarer Schmerz

Schmerzlinderung”Rückwärtsbetrachtung”

5 Punkte VRS SkalaKeine Reduzierung – vollständige Reduzierung

“Prozedural verursachter Schmerz”=

bei Verbandwechsel”

Akuter Akuter WundschmerzWundschmerz

Schmerzintensität”Schmerz hier und jetzt”

11 Punkte NBS Skala0=kein Schmerz, 10=stärkster vorstellbarer Schmerz

Zwei numerische Rangskalen

Schmerzintensität(0 = kein Schmerz und 10 = schlimmster vorstellbarer Schmerz)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Kein Schmerz Max. Schmerz

keine gering-gradig

mässig über-wiegend

voll-ständig

Schmerzlinderung

Ergebnisse:Schmerzlinderung und Schmerzintensität

während der Tragezeit des Verbandes

•Schmerzlinderung

Biatain - Ibu hat eine höhere (p<0.05) Schmerzlinderungwährend der gesamten Beobachtungszeit

•SchmerzintensitätBiatain - Ibu reduziert die Schmerzintensität (p<0.05) während der gesamten Beobachtungszeit

Schmerz zwischen den Verbandwechseln –der erste Abend

Per

sons

with

pai

n re

lief t

he fi

rst e

veni

ng (%

)

5060

7080

9010

0

Biatain - Ibu Biatain

74 %

58 %

P<0.05

Abheilung und Sicherheit

• Abheilung Verum 09/62Kontrolle 10/60

• Keine Unterschiede bei– Abheilungzeit– Ulcusflächenreduktion– Abheilungsgeschwindigkeit

– unerwünschten Ereignissen– Mazeration, Leckagen a. d. Verband

Dr. Diane L. Krasner, St. Agnes Hospital, Baltimore, Maryland, USA

Biatain® – Ibu Schaumverband

• Ibuprofen = ein getesteter, nicht-sterioidaler, anti-inflammatorischer Wirkstoff(NSAID)

• Ibuprofen ist ein Wirkstoff der Stufe 1 des WHO Stufenschemazur Schmerztherapie

Nicht-Opioid-Analgetika

Schwache Opioid-Analgetika

Starke Opioid-Analgetika

WHO WHO -- StufenschemaStufenschema

• Die meisten Wunden schmerzen

• Schmerzen tangieren das tägliche Leben

der Patienten

• Schmerzhaftigkeit erfragen

• Ursache der Wunde bedenken

• Lokale Behandlung gestalten

• Systemische Analgesie nicht vorenthalten

Folgerung I

Folgerung II

• Schmerzreduktion signifikant und rasch durch Biatain® – Ibu

• Vergleichbare Abheilung

• Vergleichbare Verträglichkeit und Sicherheit