Post on 18-Oct-2020
Von der Idee über die Theorie zur Praxis
Das „Human Factors Projekt“ im Überblick und zwei Jahre danach !
Riskmanagement und Patientensicherheit im Wilhelminenspital
H. Salzer, B. Klemensich, H. Lass
Von der Idee Von der Idee üüber die Theorie zur Praxisber die Theorie zur Praxis
Das Das „„Human Human FactorsFactors ProjektProjekt““ im im ÜÜberblick und zwei Jahre danach !berblick und zwei Jahre danach !
RiskmanagementRiskmanagement und Patientensicherheit im und Patientensicherheit im WilhelminenspitalWilhelminenspital
H. Salzer, B. Klemensich, H. LassH. Salzer, B. Klemensich, H. Lass
Studie über sicherheitskritische ZwischenfälleUrsachenkombinationen
10% 20% 30% 40%
TEC/OPS/HUM/SOC
OPS/HUM/SOC
TEC/OPS/SOC
TEC/OPS/HUM
TEC/HUM/SOC
HUM/SOC
OPS/HUM
TEC/OPS
TEC
HUM
OPS
SOC
TEC/SOC
OPS/SOC
TEC/HUM
Partnerschaftliche Abteilungsführung
Fragebogenerhebung erste Umfrage
Operating Room Management Attitude Questionare
Ziel: Einstellungen und Bewertungender Mitarbeiter erhebenReflexion und Diskussion
Konsequenz:künftige Projektmaßnahmenauf die Bedürfnisse anpassen
Rücklaufquote:80% - hohe Mitarbeitermotivation
10/2003 Erhebung des Ist-Zustandes durch Mitarbeiterumfrage
Themen: Organisation, Fehler, Stress, Teamwork, täglich erlebte Praxis !
Ergebnis-Profil
01122334455
Org-Klim
a
Safety-
Culture
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Ärzte
Schwestern/Hebammen
„Eine große Chance für uns, die noch nicht jeder sieht.“
Diana Boigner
HUMHUM
Fehler von Personen
OPSOPS
Operationelle Probleme
SOCSOC
Soziale Interaktion
Sicherheitskritische Ereignisse Sicherheitskritische Ereignisse passieren, wenn passieren, wenn ……
Human Human FactorsFactorsTrainingTraining
Alte Denkweisen hinterfragt und Alte Denkweisen hinterfragt und neue Konzepte vorgestelltneue Konzepte vorgestellt
HUMHUM
Fehler von Personen
OPS
Operationelle Probleme
SOC
Soziale Interaktion
„Das Fehlermanagement in der Medizin steckt in den Kinderschuhen ! Unglaublich, oder ?“
Dr. Ayman Tammaa
04/2004–12/2006 Human Human FactorsFactors TrainingTraining für ALLE
Schulung aller Mitarbeiter der Abteilung in mehreren eintägigen Workshops.
Fehlermanagement, strukturiertes Briefing & Debriefing, Feedback
Professor Professor J. J. ReasonReason
Professor Professor W. W. MazalMazal
Dr. Dr. P. GrP. Gröössenbrunnerssenbrunner
Human FactorHuman Factor RechtssicherheitRechtssicherheit CISMCISM
ThemenschwerpunktThemenschwerpunkt: : Human Factor Human Factor imimGesundheitswesenGesundheitswesen
ThemenschwerpunkteThemenschwerpunkte: : DokumentationDokumentation & &
AufklAufkläärungrung
ThemenschwerpunkteThemenschwerpunkte: : BetreuungBetreuung von von
MitarbeiterInnenMitarbeiterInnen nachnachbelastendenbelastenden VorfVorfäällenllen
WorkshopsWorkshopsWorkshops
Seit 01/2005 Arbeitsgruppe Analyse bearbeitet Arbeitsgruppe Analyse bearbeitet das Thema Fehlermanagementdas Thema Fehlermanagement
AnalysegruppeAnalysegruppe• Ausgewählte Pflegepersonen, Hebammen und Ärzte• Geschult von Experten aus Luftfahrt, Psychologie und Medizin
HardHardwareware
SoftSoftwareware
LifeLifewareware
EnvirEnvironmeonme
ntnt
LifeLifewareware
Das Shell-Modell
27. Dezember27. Dezember20052005
MedikamentenverwechslungMedikamentenverwechslung
WirklichkeitWirklichkeit
FFüührunghrungAusbildungAusbildung
Organisation, Organisation, AblAblääufe,ufe,Verfahren und Verfahren und DokumentationDokumentation
HUM
Fehler von Personen
OPSOPS
Operationelle Probleme
SOC
Soziale Interaktion
„Strukturen können nur dann flexibel gestaltet werden, wenn es sie gibt.“
Dr. Tonja Scholl
Morgenbesprechung neuMorgenbesprechung neu& Mittagsbesprechung neu& Mittagsbesprechung neu
Was sind die wichtigen neuen Was sind die wichtigen neuen ÄÄnderungen?nderungen?1. 1. MODERATORMODERATOR
(f(füührt einer hrt einer ChecklisteCheckliste folgend durch die folgend durch die Morgenbesprechung, der Abteilungsleiter kann Morgenbesprechung, der Abteilungsleiter kann sich auf die wesentlichen Daten konzentrieren)sich auf die wesentlichen Daten konzentrieren)
2. 2. SITZORDNUNGSITZORDNUNG
AG Ausbildung & AG OrganisationAG Ausbildung & AG Organisation
KONZEPT
Abteilungsstruktur 2005
AUSBILDUNGS-RICHTLINIEN
Für TurnusärzteFür Assistenten
Ein Sprecher pro TeamEin Sprecher pro Team
Team ROT
Team BLAU Gesunde KonkurrenzGesunde KonkurrenzMehr VerbindlichkeitMehr Verbindlichkeit
Das TeamsystemDas Teamsystem
Punkte- u. PottsystemAnzahl der Punkte entscheidet Anzahl der Punkte entscheidet üüber Urlaubswunschber UrlaubswunschPunktevergabe durch:
1 Pkt. 2 Pkt. 3 Pkt.
1. Seniorität - Reihung nach Facharztalter und Ausbildungszeit (1 bis 3 Punkte).
2. Multiplikator: Schulpflichtige Kinder3. Pottsystem - jährlicher Wechsel aller Mitglieder
in den nächsten Pott.
Urlaube & Absenzen Urlaube & Absenzen
OPOP--BriefingBriefing
2 0perateure, 1 Anästhesist, 2 OP-Schwestern und 1 OP-Gehilfe erarbeiteten ein standardisiertes Briefing vor jedem Eingriff (mit Checkliste!).
Ziel: Ziel:
Systematische und konsequente Anwendung vor Systematische und konsequente Anwendung vor jedem Eingriff garantiert hohen jedem Eingriff garantiert hohen SicherheitsSicherheits--standardsstandards und gemeinsame Bewusstseinsbildung !und gemeinsame Bewusstseinsbildung !
DebriefingDebriefing
5 Fragen • Was haben wir gut gemacht ?
• Was haben wir gelernt ?
• Was würden wir nächstes Mal anders machen ?
• Haben Systemschwächen unsere Arbeit erschwert ?
• Wer berichtet an die Analysegruppe ?
•• Was haben wir gut gemacht ?Was haben wir gut gemacht ?
•• Was haben wir gelernt ? Was haben wir gelernt ?
•• Was wWas wüürden wir nrden wir näächstes Mal anders machen ?chstes Mal anders machen ?
•• Haben SystemschwHaben Systemschwäächen unsere Arbeit chen unsere Arbeit erschwert ?erschwert ?
•• Wer berichtet an die Analysegruppe ?Wer berichtet an die Analysegruppe ?
SOPsSOPs(Standard (Standard OperatingOperating ProceduresProcedures))
Notsectio
Chemotherapie
Mammachirurgie
etc.
NotsectioNotsectio
ChemotherapieChemotherapie
MammachirurgieMammachirurgie
etc.etc.
VerfahrensVerfahrens-- und Organisationsmanualund OrganisationsmanualVOMVOM
HUM
Fehler von Personen
Auseinandersetzung mit Auseinandersetzung mit essentiellen Teamfaktorenessentiellen Teamfaktoren
Erstellen Erstellen gemeinsamer gemeinsamer SpielregelnSpielregelnOPS
Operationelle Probleme
SOCSOC
Soziale Interaktion
„Motivierte Mitarbeiter sind nicht nur das Herz der Abteilung, sie sind die Abteilung.“
Dr. Mathias Brunbauer
06/2004-12/2006 TeamentwicklungTeamentwicklungffüür r ÄÄrzte, Pflege, Hebammenrzte, Pflege, Hebammen
Implementierung wertschätzender und strukturierter Kommunikation.
TEAMSICHERTEAMSICHER
Kontrollbefragungzu Projektende
Fachärzte, Assistenten, Hebammen, Pflege
(%-Anteil an Zustimmung)
0102030405060708090
100
TK SK AZ ST OR AB
20032006
TK TeamklimaSK Sicherheitskultur AZ Arbeitszufriedenheit
ST StressanerkennungOR Organisation AB Arbeitsbedingungen
Kontrollbefragungzu Projektende
Fachärzte, Assistenten, Hebammen, Pflege
(%-Anteil an Zustimmung)
0102030405060708090
100
TK SK AZ ST OR AB
20032006
TK TeamklimaSK Sicherheitskultur AZ Arbeitszufriedenheit
ST StressanerkennungOR Organisation AB Arbeitsbedingungen
Internationale Vergleichsdaten
Das ProjektDas Projekt2 Jahre danach:2 Jahre danach:
WeitereWeitereEntwicklungenEntwicklungen
Jour FixeJour FixeTeamTeam--MontagMontagAbteilungsmanualAbteilungsmanual
HUM
Fehler von Personen
OPSOPS
Operationelle Probleme
SOC
Soziale Interaktion
EvaluierungEvaluierungStrukturtagStrukturtag
Abteilungsmanual
•• VOMVOM: : VVerfahrenserfahrens-- und und OOrganisationsrganisations--MManualanual•• Nachschlagewerk fNachschlagewerk füür r „„alle Lebenslagenalle Lebenslagen““•• Forensische Grundlage fForensische Grundlage füür r „„ALLE MITARBEITERALLE MITARBEITER““•• Im Mittelpunkt steht die systemische SichtIm Mittelpunkt steht die systemische Sicht•• Verantwortlichkeiten Verantwortlichkeiten –– MS (MS (MedicalMedical Standards: OA Standards: OA
Scholl)Scholl)und Revision und Revision –– MS Board (Chef, Oberschwester, MS Board (Chef, Oberschwester, leitende Hebamme, Teamsprecher, OA Scholl) klar leitende Hebamme, Teamsprecher, OA Scholl) klar geregeltgeregelt
•• 4 4 HardcopiesHardcopies und elektronische Version fund elektronische Version füür alle r alle (Laufwerk L: Ordner (Laufwerk L: Ordner „„01 VOM01 VOM““))
VOM - Inhalt
•• Inhaltsverzeichnis und GInhaltsverzeichnis und Güültigkeitsltigkeitsüübersichtbersicht•• HandhabungHandhabung•• AbteilungsorganisationAbteilungsorganisation•• QualitQualitäätsts--Sicherung und FehlermanagementSicherung und Fehlermanagement•• Medizinische DokumentationMedizinische Dokumentation•• Medizinische AblMedizinische Ablääufeufe•• AusAus-- und Weiterbildungund Weiterbildung•• ÜÜbergeordnete und interdisziplinbergeordnete und interdisziplinääre Informationre Information•• DienstanweisungDienstanweisung•• Technische apparative Nutzung und Technische apparative Nutzung und
WissenschaftsinformationenWissenschaftsinformationen
Jour Fixe
Abteilungs-vorstand
Oberschwester
Do, 10:30 – 12:00
Teamsprecher
Mo, 13:00 – 14:30
LeitendeHebamme
Mi, 13:00 – 14:00
Ausbildungs-Verantwortliche
Di, 13:00 – 14:00
Team-Montag
• Jeder 1. Montag des Monats: 7:45- 8:30• Ärzte, Pflege, Hebammen• Infos zu:
» Neuigkeiten» wichtige Termine» CIRS» Semester-Themen» Statistiken und Qualitätsanalysen» Chef-Infos
EVALUIERUNGEVALUIERUNG
STRUKTURTAG 04.06.07STRUKTURTAG 04.06.07
HUM
Fehler von Personen
Walk Walk AroundsArounds
KlausurenKlausuren
StimmungsbarometerStimmungsbarometerOPS
Operationelle Probleme
SOCSOC
Soziale Interaktion
Walk Arounds
• Im Gespräch mit Mitarbeitern werden sicherheitsrelevante Aspekte identifiziert und analysiert
• Handlungen werden herausgearbeitet, die das Auftreten eines Vorfalls verhindern sollen
• Feedback über Verbesserungen an den ursprünglichen Informanten
• Mitarbeiter melden in einem nicht strafenden System
Regelmässige Klausuren09.11.-10.11.2007
RegelmRegelmäässigessige KlausurenKlausuren09.11.09.11.--10.11.200710.11.2007
Stimmungsbarometer
• Mitarbeiterzufriedenheit wird elektronisch erhoben
FehlermanagementFehlermanagement
CIRSCIRS
AnalysegruppeAnalysegruppe
HUMHUM
Fehler von Personen
OPS
Operationelle Probleme
SOC
Soziale Interaktion
Fehlermanagement
CIRS und CIRS und „„SchatzkisteSchatzkiste““
•• MemoMemo--““PickerlPickerl““ auf auf jedem PCjedem PC
•• Infos: TeamInfos: Team--MontagMontag•• KomplikationskonKomplikationskon--
ferenzferenz jeden letzten jeden letzten Montag des MonatsMontag des Monats
•• StStäändige Gesprndige Gesprääche che zur zur BewusstseinsBewusstseins--bildungbildung
AnalysegruppeAnalysegruppe
•• StStäändige Schulung durch ndige Schulung durch Experten aus Psychologie Experten aus Psychologie und Luftfahrtund Luftfahrt
•• ÄÄrzte, Pflege, Hebammenrzte, Pflege, Hebammen•• Analyse der FAnalyse der Fäälle aus lle aus
KomplikationskonferenzKomplikationskonferenz•• Analyse aller Analyse aller „„NearNear
MissesMisses““, Fehler und , Fehler und „„HoppalasHoppalas““ wird angestrebtwird angestrebt
Probleme und Hindernisse•• InsuffienzInsuffienz--GefGefüühlhl: : ………….k.köönnte noch besser laufennnte noch besser laufen……..•• Akzeptanz der Teamsprecher und der neuen Akzeptanz der Teamsprecher und der neuen
AbteilungskulturAbteilungskultur–– Nicht bei ALLEN wirklich gegebenNicht bei ALLEN wirklich gegeben–– Feedback und Evaluierung stFeedback und Evaluierung stäändig notwendigndig notwendig
•• PrimarPrimaräärztekollegen: rztekollegen: twtw. skeptisch . skeptisch -- Angst vor Angst vor Machtverlust?Machtverlust?
•• Angst vor Fehlern, die trotz Projekt vorkommen Angst vor Fehlern, die trotz Projekt vorkommen (m(müüssen)ssen)
•• Innovation trifft Tradition:Innovation trifft Tradition:Netzwerke, Kollegen, Spitalshierarchie, KAV, FNetzwerke, Kollegen, Spitalshierarchie, KAV, Füührungsebenehrungsebene
RESÜMEERESÜMEE
Balance findenBalance finden
Machbarkeit Machbarkeit ↔↔ ÜÜberforderungberforderung
Partnerschaftliche Partnerschaftliche AbteilungsfAbteilungsfüührunghrung
Grundvoraussetzung fGrundvoraussetzung füür r KulturverKulturveräänderungnderung
Einzelinteresse Einzelinteresse versusversus
TeamarbeitTeamarbeit
Konkurrenz Konkurrenz versusversus
KooperationKooperation
SicherheitSicherheitErgebnis von hervorragenden Ergebnis von hervorragenden
Einzelleistungen, von Positionen Einzelleistungen, von Positionen oder Ausbildungsgradoder Ausbildungsgrad
Ergebnis von qualitativ Ergebnis von qualitativ hochwertiger Teamarbeithochwertiger Teamarbeit
Unser Beitrag zur Unser Beitrag zur PatientensicherheitPatientensicherheit
Bericht Bericht üüber die erfolgreiche ber die erfolgreiche Umsetzung einer VisionUmsetzung einer Vision