Vorhofflimmern

und

seine Behandlung

A. Schuchert, Med. Klinik, Neumünster

Was ist Vorhofflimmern?

Was ist Vorhofflimmern?

• Sehr rasch aufeinander folgende, nicht

geordnete Vorhofimpulse, die

unregelmäßig auf die Herzkammern

übergeleitet werden

– Absolute Arrhythmie

Was ist Vorhofflimmern?

Klinik des

Vorhofflimmern

Beschwerden Beschwerdefrei

unregelmäßige

Herzschläge,

Herzrasen,

Herzklopfen

Luftnot,

Schwindel,

Brustschmerzen

Folgeerkrankung:

Herzschwäche,

Schlaganfall

Vorhofflimmern: Eine

unterschätzte Erkrankung?

• Epidemiologie

Vorhofflimmern: Eine Erkrankung

des älteren Menschen

Prävalenz von bekanntem Vorhofflimmern

Gesamte VHF-Prävalenz: 0.95%

Frauen: 0.8%

Männer: 1.1%P<0.001

Go et al. JAMA 2001

• Männer / Frauen > 40 Jahre haben ein ca.

25%iges Risiko, in weiteren Leben an

Vorhofflimmern zu erkranken

Häufigkeit von Vorhofflimmern wird

in Zukunft erheblich zunehmen

Prognostizierte US-Prävalenz für Vorhofflimmern

Miyasaka et al. Circ 06

Warum ist Vorhofflimmern so

gefährlich?

Häufigere Krankenhausaufnahmen wegen

Vorhofflimmern

Wattigney et al

Circ 03

Erhöhte Mortalität bei Vorhofflimmern

Männer VHF (n=159)

Frauen VHF (n=133)

Männer ohne VHF (n=318)

Frauen ohne VHF (n=266)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jahre Nachbeobachtung

Log rank 42,90 (Männer)

70,93 (Frauen)

Mo

rta

litä

t in

de

r N

ach

be

obachtu

ng (

%)

Alter 55-74 Jahre

80

70

60

50

40

30

20

10

0

%

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5

Log rank 51,44 (Männer)

101,51 (Frauen)

Alter 75-94 Jahre

80

70

60

50

40

30

20

10

0

%

Jahre Nachbeobachtung

Männer VHF (n=137)

Frauen VHF (n=192)

Männer ohne VHF (n=274)

Frauen ohne VHF (n=384)

Benjamin E.J. et al. Framingham Studie Circulation 1998; 98: 946-52

Vorhofflimmern: Eine

unterschätzte Erkrankung?

• Epidemiologie

• Risikofaktoren, Trigger

Unabhängige Risikofaktoren für die

Entstehung von Vorhofflimmern

Framingham Kohorte 2090 Männer, 2641 Frauen ohne VHF (40-94 J)

Nach 38 J. Nachsorge: 264 Männer, 298 Frauen mit AF (ca. 12%)

• Herzinsuffizienz (4fach erhöhtes Risiko)

• Klappenerkrankung (80% höheres Risiko)

• Hypertonie (50% höheres Risiko)

• Myokardinfarkt (40% höheres Risiko)

• Diabetes (40% höheres Risiko)

Benjamin et al., JAMA 1994

Maisel et al. Am J Cardiol 2003

Schweregrad

New York Heart Association (NYHA) Klasse

I II - III III - IV IV

0

10

20

30

40

50

60

Prä

va

len

z V

orh

off

lim

me

rn (

%)

4.2

10.114.4 15.4

25.828.9

49.8

SOLVD

SOLVD

V-HeFT

CHF-STAT

DIAMOND

CHFGESICA

CONSENSUS

Vorhofflimmern bei Herzinsuffizienz

Wang et al., Framingham Studie Circ 2003

Vorhofflimmern bei Herzinsuffizienz

Inzidenz von Vorhofflimmern bei

Herzinsuffizienz

VorhofflimmernNicht-kardiale Grunderkrankung / Triggerfaktoren / Begleitumstände

- Alkohol (Holiday-Heart Syndrome)

- Endokrine Stoffwechselstörung - Schilddrüsenüberfunktion, Diabetes mellitus

- Übergewicht

- Sport (Ausdauersportler!)

- Genetische Disposition - (1,8-fach erhöhtes Risiko für AF wenn ein Elternteil erkrankt)

- Schlafapnoesyndrom

Vorhofflimmern: Eine

unterschätzte Erkrankung?

• Epidemiologie

• Risikofaktoren, Trigger

• Diagnostik

Erforderliche Diagnostik

• Anamnese und körperliche Untersuchung– Vorhofflimmer-assozierte Symptome

– Bestimmung des Vorhofflimmertyps

– Relevante kardiale und nichtkardiale Erkrankungen suchen

• Ruhe-EKG

• Labor– Schilddrüsenfunktion, Nieren- und Leberfunktion,

Elektrolyte, Entzündungszeichen

• Transthorakales Echokardiogramm– LV-Funktion, Größes des linken Vorhofs,

Klappenfehler

Zusatzdiagnostik 1

• Langzeit-EKG, Ereignisrekorder

– Nachweis von paroxysmalem Vorhofflimmern

– Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern

Zusatzdiagnostik 1

• Langzeit-EKG, Ereignisrekorder

– Nachweis von paroxysmalem Vorhofflimmern

– Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern

• Belastungs-EKG, 6-Minuten Gehtest

– Frequenzkontrolle bei maximaler Belastung

– Ischämienachweis

• Transösophageale Echokardiographie

– Ausschluss linksatrialer Thromben vor Kardioversion

Zusatzdiagnostik 2

• Elektrophysiologische Untersuchung

– Ausschluss anderer Rhythmusstörungen

(selten)

– Zur Katheterablation

• Röntgen-Thorax

– Ausschluss von Lungenerkrankungen

Erstmanifestation

Paroxysmales VHF(selbstterminierend,

<7 Tage)

Persistierendes VHF(nicht selbstterminierend,

Terminierung durch KV)

Permanentes VHF

Langanhaltend-persistierendes VHF(keine Terminierung möglich/erfolgt)

Gallagher MM, Camm AJ. Classification of atrial fibrillation. PACE 1997;20:1603-1605

3 P Klassifikation des Vorhofflimmern

Vorhofflimmern: Eine

unterschätzte Erkrankung?

• Epidemiologie

• Risikofaktoren, Trigger

• Diagnostik

• Therapiestrategien

– Frequenz- oder Rhythmuskontrolle?

Therapiestrategie

Vorhofflimmer-

Therapiestrategien

Rhythmus-

kontrolle

Frequenz-

Kontrolle

•Sinusrhythmus wiederherstellen

•Sinusrhythmus erhalten

• Vorhofflimmern belassen

• Kammerfrequenz

60 – 80/min kontrollieren

Rhythmus- und Frequenzkontrolle hinsichtlich Mortalität

gleichwertige Optionen

AFFIRM Investigators. NEJM 2002; 347: 1825-33

Jahre0 1 2 3 4 5

0

5

10

15

20

25

30

Ku

mu

lati

ve

Mo

rta

litä

t (%

)

Rhythmuskontrolle

Frequenzkontrolle

p = 0.08

N=4060 Pt., Ø 70 Jahre

Frequenz- oder Rhythmuskontrolle

AFFIRM-Studie

Frequenz- oder Rhythmuskontrolle

ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006 / Der Kardiologe 2008

Frequenz- oder Rhythmuskontrolle

ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006 / Der Kardiologe 2008

Frequenz- oder Rhythmuskontrolle

ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006 / Der Kardiologe 2008

Parameter zur Abschätzung eines

erfolgreichen Sinusrhythmuserhalts

• Vorhofgröße

• LV-Auswurffraktion

• Kardiale Grunderkrankung

• Alter

• Dauer der Vorhofflimmern bzw. Länge des

Sinus-rhythmischen Intervalls

Vorhofflimmern: Eine

unterschätzte Erkrankung?

• Epidemiologie

• Risikofaktoren, Trigger

• Diagnostik

• Therapiestrategien

– Frequenzkontrolle

Bradyarrhythmie

Schrittmacher

(VVIR / DDDR)

Vorhofflimmertherapie:

Frequenzkontrolle

• Ruhe: 60 - 80 / min

• Mässige Belastung: 90 - 115 / min

Bradyarrhythmie

Schrittmacher

(VVIR / DDDR)

Tachyarrhythmie

Medikamentösß-Blocker

Kalziumantagonisten

Digitalisglykoside

(Amiodaron)

AV-Knoten-Ablation

Tachy-Brady-Sy.

KombinationstherapieSchrittmacher + Medikamentös

Schrittmacher + AV-N-Ablation

Vorhofflimmertherapie:

Frequenzkontrolle

• Ruhe: 60 - 80 / min

• Mässige Belastung: 90 - 115 / min

Vorhofflimmern: Eine

unterschätzte Erkrankung?

• Epidemiologie

• Risikofaktoren, Trigger

• Diagnostik

• Therapiestrategien

– Frequenzkontrolle

– Rhythmuskontrolle: Kardioversion,

Rezidivprophylaxe bei rekurrierendem VHF

Rhythmuskontrolle

Wiederherstellen des Sinusrhythmus

(=Kardioversion)

Elektrisch Medikamentös

Medikamentöse Kardioversion

ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006

• Empfehlungen für die pharmakologische Kardioversion von Vorhofflimmern bis zu einer Dauer von 7 Tagen

Neue Antiarrhythmika zur Kardioversion

Vernakalant

• Relativ vorhofselektiver, früh aktivierender

K- und frequenz-abhängiger Na-

Kanalblocker

• Halbwertzeit von 2 bis 3 Stunden

Kardioversion mit Vernakalant

Roy et al., Circ 08

Nach 11 min 52% in Sinusrhythmus

237 Patienten mit VHF < 7 Tage

Rhythmuskontrolle

Wiederherstellen des Sinusrhythmus

Elektrisch Medikamentös

Medikamentöse

Rezidivprophylaxe

Medikamentöse

Rezidivprophylaxe

Singh et al., N Engl J Med 2005; 352: 1861 - 1872

SAFE-T-Studie

Medikamentöse Rezidivprophylaxe

Medikamente zum Sinusrhythmuserhalt

Tägliche Dosis und potenzielle Nebenwirkungen

• Flecainid 200–300 mg – Ventrikulare Tachyarrhythmien, Herzinsuffizienz,

Hypotension, Vorhofflattern mit schneller AV-Knoten-Uberleitung

• Propafenon 450–900 mg – Ventrikulare Tachyarrhythmien, Herzinsuffizienz,

Hypotension, Vorhofflattern mit schneller AV-Knoten-Uberleitung

• Sotalol 160–320 mg– Torsades de pointes, Herzinsuffizienz, Bradykardien,

Exazerbation einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung

Rezidivprophylaxe

Rezidivprophylaxe

Rezidivprophylaxe

Rezidivprophylaxe

Rezidivprophylaxe

Nebenwirkungen von Amiodaron

SD-Funktionsstörungen ~ 8 %

Hautveränderungen ~ 5 %

Lungentoxizität ~ 1 %

Kornea-Ablagerungen ~ 1 %

Hepatotoxizität < 1 %

Langzeiterfahrung mit Amiodaron

zur Rhythmuskontrolle

• Retrospektive Analyse: 168 Patienten unter

Amiodaron-Therapie, Nachsorge 3 Jahre

Nach 3 Jahren: 45% unter Amiodaronbehandlung

Chandhok et al., JCE 07

48

Dronedaron hat wesentliche strukturelle

Unterschiede gegenüber Amiodaron

Dronedaron

CH3SO2HN

O(CH2)3N

O

O

(CH2)3CH3

(CH2)3CH3

Amiodaron

O(CH2)2N

O

O

CH2CH3

CH2CH3

(CH2)3CH3

(CH2)3CH3I

I

Kathofer et al. Cardiovasc Drug Rev 2005;23:217-230

Dronedaron 2 x 400 mg/dPlacebo

Log-rank test, Ergebnisse: p = 0,0017

0 60 120 180 240 300 3600 60

Ku

mu

lati

ve In

zid

en

z0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

Zeit(Tage)

Ku

mu

lati

ve

In

zid

en

z

0 60 120 180 240 300 360

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

Zeit(Tage)

Log-rank test, Ergebnisse: p = 0,0138

EURIDIS ADONIS

EURIDIS und ADONIS – Primärer Endpunkt:

Patienten mit erstem Wiederauftreten von VHF/-flattern

Mit

tlere

ve

ntr

iku

läre

Fre

qu

en

z (

TT

EM

)

n=102 n=188 n=117 n=199

ADONIS EURIDIS

P<0.001 P<0.0001116,6

117,5

104,6

102,3

90

95

100

105

110

115

120

Placebo Dronedaron

EURIDIS und ADONIS: Dronedaron reduziert signifikant

die Kammerfrequenz beim ersten Wiederauftreten des

Vorhofflimmern

ATHENA Studie: Einschlusskriterien

• Hochrisikopatienten mit paroxysmalem bzw. persistierendem Vorhofflimmern/Vorhofflattern in der Anamnese

• Alter ≥75 Jahre mit oder ohne zusätzliche Risikofaktoren

• Alter ≥70 Jahre und ≥1 Risikofaktor (Hypertonie; Diabetes; früherer Schlaganfall/TIA; linker Vorhof (LA) ≥50 mm; LVEF <0,40)

Hohnloser SH et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2008;19:69-73

Dronedarone

400 mg BID

Placebo

R

ATHENA: Primärer Endpunkt

Krankenhausaufnahme aufgrund CV Ursachen oder

Tod

Mittlere Nachbeobachtung 21 5 Monate

0

10

20

30

40

50

Plazebo

Monate

Dronedaron

HR=0,76p<0,001

0 6 12 18 24 30

Kum

ula

tive Inzid

enz (

%)

Hohnloser et al.; NEJM 09

ATHENA: Reduktion von Schlaganfällen

und anderen kardiovaskulären Ereignissen

Plazebo Dronedaron HR (95%KI) p-Wert

Schlaganfall 46 (1,79%) 20 (1,19%) 0,66 (0,46-0,96) 0,027

Schlaganfall /TIA 80 (2,05%) 53 (1,37%) 0,67 (0,47-0,94) 0,020

Tödlicher Schlaganfall 21 (0,54%) 14 (0,36%) 0,67 (0,34-1,32) 0,247

Schlaganfall, ACS, CV Tod 216 (5,52%) 147 (3,80%) 0,68 (0,55-0,84) <0,001

Schlaganfall, ACS, Tod 262 (6,70%) 196 (5,06%) 0,75 (0,62-0,90) 0,002

Connolly SJ, ESC München 03. September 2008

Vorhofflimmern: Eine

unterschätzte Erkrankung?

• Epidemiologie

• Risikofaktoren, Trigger

• Diagnostik

• Therapiestrategien

– Frequenzkontrolle

– Rhythmuskontrolle

– Rhythmuskontrolle (kurativer Ansatz): Katheterablation

Beginn von paroxysmalem

Vorhofflimmern

Atriale Extrasystolen aus Pulmonalvenen

triggern Vorhofflimmern

Haissaguerre et al NEJM 1998

Linker

Vorhof

Linker

Vorhof

Erhalt des Vorhofflimmern durch kleine

kreisende Erregungen im linken Vorhof

Linker Vorhof

Pulmonalvenenisolation

Pulmonalvenenisolation

A 4 Studie: Katheterablation bei

paroxysmalem Vorhofflimmern

• Weniger erneutes Vorhofflimmern nach PVI vs. AA Medikamente

Jais et al. Circ 09

n = 53

1.8 Prozeduren (Median 2)

n = 59

51 11 Jahre

ThermoCool AF Trial: Katheterablation

bei paroxysmalem Vorhofflimmern

• Weniger Beschwerden und Arrhythmien nach

Katheterablation vs. AA Medikamente

Wilber et al. JAMA 2010

66%

n = 106

n = 61

55 Jahre

Katheterablation bei Vorhofflimmern verbessert LV-Kammerfunktion

bei Patienten mit Herzinsuffizienz

Hsu et al. NEJM 2004

Katheterablation bei Herzinsuffizienz

Vorhofflimmern: Eine

unterschätzte Erkrankung?

• Epidemiologie

• Risikofaktoren, Trigger

• Diagnostik

• Therapiestrategien

• Prävention einer art. Thromboembolie

Thromben im linken Vorhofohr bei

Vorhofflimmern

Transösophageale

Echokardiographie

Thrombus im linken Vorhofohr Thrombus im linken Vorhofohr

Folgeerkrankung: Schlaganfall

• Etwa 20 Prozent aller Schlaganfälle lassen

sich auf Vorhofflimmern zurückführen.

Häufigkeit an Schlaganfällen und periph. Embolie

pAF: 2,0 Ereignisse / 100 Patientenjahre

Pers. AF: 2,2 Ereignisse / 100 Patientenjahre

Hohnloser et al., JACC 2007

Gleiche Schlaganfallshäufigkeit bei

paroxysmalem und persistierendem VHF

Alle Patienten mit oraler Antikoagulation bzw. Plättchenhemmung

13559 Patienten mit Vorhofflimmern: 596 Insulte

Hylek EM, NEJM 2003; 349: 1019-26

P = 0.002

Überle-

bens-

rate

None

Warfarin, INR <2.0

Warfarin, INR 2.0

Aspirin

0 5 10 15 20 25 Tage n. Insult

0

6

7

8

0.9

1.0

Insultverlauf bei unterschiedlicher

antithrombotischer Therapie

Warfarin vs. Aspirin zur

Schlaganfallsprävention bei > 75 Jahren

Ältere Patienten (81 Jahre): Weniger Schlaganfälle, art.

Embolien und intrakranielle Blutungen mit Warfarin

Mant et al. Lancet 07

75 mg/die

INR 2-3 (median 2,4)

Mittleres Alter 81 Jahre; CHADS2-Score1-2: 72%

Orale Antikoagulation

ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006

Orale Antikoagulation

ACC/AHA/ESC AF- Guidelines 2006

Antithrombotische Therapie bei

Patienten mit Vorhofflimmern

Risikofaktoren Empfohlene Behandlung

Keine Risikofaktoren Aspirin, 80-325 mg täglich

Ein moderater Risikofaktor Aspirin, 80-325 mg täglich oder

Warfarin (INR 2,0 – 3,0; Ziel 2,5)

Jeder Hoch-Risikofaktor oder mehr Warfarin (INR 2,0 – 3,0; Ziel 2,5)

als ein moderater Risikofaktor

Weniger validierter Moderater RF Hoch-Risikofaktor

oder schwächerer RF

Weibliches Geschlecht Alter > 75 Jahre Z.n. Schlaganfall, TIA, Embolie

Alter 65 – 74 Jahre Hypertonie Mitralstenose

Koronare Herzerkrankung Herzinsuffizienz Künstliche Herzklappe (Ziel INR > 2,5)

Thyreotoxikose LV-EF < 35%

Diabetes mellitus

CHADS2-Index

CHADS2-Risikofaktoren Punkte

Z.n. Schlaganfall oder TIA 2

Alter > 75 J. 1

Arterielle Hypertonie 1

Diabetes mellitus 1

Herzinsuffizienz 1

CHADS2-Index:

Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes and Stroke (doubled))

Schlaganfallrisiko bei Patienten mit nicht-valvulärem,

nicht-antikoaguliertem Vorhofflimmern gemäß dem

CHADS2-Index

1,92,8

45,9

8,5

12,5

18,2

0

5

10

15

20

Sch

lag

an

fall

sra

te

(%/J

ah

r)

0 1 2 3 4 5 6

CHADS2 Score

Orale Antikoagulation

Active, NEJM 09

Thrombinbildung

Mechanismen der direkten

Thrombininhibitoren verglichen mit Heparin

• Dabigatran: direkter Thrombininhibitor

Dabigatran vs. Warfarin bei

Vorhofflimmern

Primärer Endpunkt: Schlaganfall oder syst. Embolie

Connolly et al (RELY Studie) NEJM 09

Fälle

Fallbericht 1

• 79 J., art. Hypertonie, Z.n. KV vor 2 Jahren

seitdem 250mg Flecainid/d+Marcumar, AF seit 8

J.

TTE: LA 49 mm, LV-Hypertrophie, EF 50%

Erneute KV? Ablation? Amiodaron? Frequenzkontrolle?

Akt. EKG: normofrequentes asympt. AF (letztes

EKG vor 1 J. SR, AF wohl 4 Monate: RR-Messung)

Symptomatik

Frequenzkontrolle(ß-Blocker, Kalziumant., Digitalis)

Rekurrierendes AF: Rhythmus- oder Frequenzkontrolle

Fallbericht 2

• 58 J., paroxysmales „lone“ AF seit 3 Jahren (2-3 Episoden/Woche, max. 12 h, meist 1-3h)

Bisher ineff. Medikamente: ß-Blocker, Sotalol,

Propafenon, z.Zt. Disopyramid wenig ineffektiv

Frequenzkontrolle? Amiodaron? Ablation?

ausgeprägte Sympt., beruflich behindert durch TAA

Symptomatik

Frequenzkontrolle(ß-Blocker, Kalziumant., Digitalis)

Rekurrierendes AF: Rhythmus- oder Frequenzkontrolle

Rhythmuskontrolle- ß-Bl., Klasse I und III AA- AF-Ablation- evtl. Hybridtherapie- evtl. repetitive Kardioversion

Fallbericht 3

• 68 J., persist. + paroxysmales AF

(anamnestisch nur noch gelegentlich SR)

Bisher ineff. Medikamente: Propafenon, z.Zt.

Amiodaron + ß-Blocker zunehmend ineffektiv

Rhythmuskontrolle? Substratmodifikation? AV-N-Ablation?

ausgeprägte Symptomatik v.a. bei TAA

DCMP, EF 40%, LA hochgradig dilatiert, MI II-III

Symptomatik

Frequenzkontrolle(ß-Blocker, Kalziumant., Digitalis)

Rekurrierendes AF: Rhythmus- oder Frequenzkontrolle

Rhythmuskontrolle- ß-Bl., Klasse I und III AA- AF-Ablation- evtl. Hybridtherapie- evtl. repetitive Kardioversion

(Amiodaron

AF-Abl/Op.)

(Medikamente

AV-N-Ablation)

Vorhofflimmern und seine

Behandlung

Zusammenfassung

• Epidemiologie

• Risikofaktoren, Trigger

• Diagnostik

• Therapiestrategie: Rhythmus- vs. Frequenzkontrolle

• Prävention art. Thromboembolie

• Was wird Neues kommen?

– Dronedarone, Verlakalant, Dabigatran