Vortragsreihe zum Thema Chronischer Schmerz

heute: Kopf und Nacken

� Kopfschmerz - Dr. Esther Berns Neurochirurgin und Chirotherapeutin

� Kiefergelenk - Dr. Inga ParaviciniChiropraktorin

� Schleudertrauma - Dr. Rolf SteinAnaesthesist und Schmerztherapeut

� Einführung und Moderation – Dr. Peter KränzlinChiropraktor

ibsw13.07.2016

Über uns

� Die ibsw AG - Institut für Bewegungsapparat und Schmerz - führt ein ambulantes Zentrum für interventionelle Schmerztherapie, ambulante Traumatologie, Diagnostik und Therapie des Bewegungsapparates mit eigenem Operationssaal, einem integrierten Medizinallabor, einer eigenen Spitalapotheke und einem integrierten Röntgeninstitut.

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Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz

� Akuter Schmerz – chronischer Schmerzakuter Schmerz längsten 6 WochenChronischer Schmerz länger als 12 Wocheneine akute Halskehre ist ein Ereignis von Tagenchronische Nackenschmerzen nach Verletzung sind lebenslänglich

� Entzündungsschmerz – NervenschmerzNociceptiv - NeuropathischGewebeschädigung mechanisch, entzündlichNervenleitungsstörung

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Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz

� Lokale Schmerzen – ausstrahlende Schmerzen

Halskehre – nackenbedingtes Kopfweh

� Welche Strukturen machen den Schmerzdas Hirn ist nicht schmerzempfindlich !

Wirbelknochen, Bandscheiben, Wirbelgelenke, Kiefergelenke, peripheres Nervengewebe, Muskeln, Bänder und Sehnen

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Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz

� Primär chronischer - sekundär chronischer Schmerzkein Entstehungsereignis – nach Operation

� Schmerz ist an Wachbewusstsein gebunden und ist ein Produkt des Gehirns

� Unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit Schädigung des Körpergewebes verbunden ist

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Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz

� Der klassische Verlauf bei Zustand nach Schleudertrauma:

90% heilen schon im Akutstadium abspontan, unter hausärztlicher Behandlung oderPhysiotherapie

10% werden chronisch und reagieren nicht auf die bewährten Massnahmen

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Begriffliches zum Thema chronischer Schmerz

� Kortisoninfiltrationen in Gelenke (Kiefer-Halswirbelgelenke) dienen zur vorübergehenden Entzündungshemmung – kann den Zugang zu andern Therapieformen ermöglichen

� Radiofrequenz-Neurolyse: Bei gelenkversorgenden Nerven wird mittels elektrischem Strom die Schmerzleitung vorübergehend unterbrochen

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Kopfschmerzen

� > 60% der geklagten Gesundheitsstörungen sind Kopfscherzen, damit häufigste Beschwerden im deutschsprachigen Raum

� Nach IHS etwa 220 Diagnosemöglichkeiten, am häufigsten Spannungskopfschmerz und Migräne

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Formen des Kopfschmerzes

Primäre Kopfschmerzen:� Keine andere Ursache für den

Schmerz vorhanden (92%)

Sekundäre Kopfschmerzen:� z.B. erhöhter Blutdruck,

Hirndruck, Hirnblutung, Hirnhautentzündung, Nasennebenhöhlenentzündung,Schilddrüsenfehlfunktion

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Analyse des Kopfschmerzes

Ausführliche Patientenbefragung, (Kopfschmerztagebuch) und manualmedizinische sowie neurologische Untersuchung wegweisend

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Spannungskopfschmerz

� beidseitig � Typen:

– Stirn- und Schläfenbereich– Hinterkopf– ringförmig

� 30 min bis 7 Tage� andauernd, drückend,

beengend� leicht bis mittelstark� Abnahme bei

körperlicher Aktivität

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� Ursache nicht vollständig geklärt� Fehlhaltung, muskuläre Verspannung� Segmentale Funktionsstörung� Kieferfunktionsstörung� Angst/Stress- und Konfliktsituationen� Überforderung, Hilflosigkeit� Schlafmangel� zentrale Störung der

Schmerzverarbeitung

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Ursache Spannungskopfschmerz

Therapie Spannungskopfschmerz

� Ordnungstherapeutische Maßnahmen und Entspannungsverfahren

� Manuelle Therapie� Medikamente wie ASS, Paracetamol, Ibuprofen,

Naproxen, Metamizol (an max. 10Tagen/Monat!!!)

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Therapie Spannungskopfschmerz

Ordnungstherapeutische Maßnahmen und Entspannungsverfahren:� regelmässiger Schlaf- Wach-Rhythmus� regelmässiges Ausdauertraining (2-3x

pro Woche)� Kognitive Verhaltenstherapie� Muskelentspannung nach Jacobson� Autogenes Training� Triggerpunkttherapie

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Therapie chronischer Spannungskopfschmerzen

� mindestens 15 Tage pro Monat � Kopfschmerztagebuch!

� keine Schmerzmedikamente, evtl. Schmerzmittelentzug

� Prophylaxe mit Amitriptylin� Ordnungstherapeutische

Verfahren� Entspannungsverfahren� Botox� Taping/Triggerpunktbehandlung

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Migräne ohne Aura� Einseitige, pulsierende Kopfschmerzen

� 4-72h Dauer

� mittlere bis starke Intensität

� Zunahme durch körperliche Aktivität

� Übelkeit/Erbrechen

� Licht- bzw. Lärmempfindlichkeit

� oft direkte Beziehung zur Menstruation

� Verschlechterung unter symptomatischer Medikation

� häufig „Medikamenten-Kopfschmerz“

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Ablauf eines Migräneanfalls

� Vorbotenphase� Auraphase� Kopfschmerzphase� Rückbildungsphase� Migräneintervall

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Vorboten eines Migräneanfalls

� Überaktivität� Appetit auf best.

Speisen� Hohe Empfindlichkeit

der Sinnesorgane� Müdigkeit� Depressivität� Konzentrationsverlust

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Migräne mit Aura

� wiederkehrende Erkrankung mit anfallsweise auftretenden, vorübergehenden neurologischen Symptomen

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Aura

� Entwicklung über >4min, Dauer bis zu 60 min

� Visuelle Aura (gezackte Sichel, blinder Fleck)

� Kribbelmissempfindungen

� Störungen des Körperschemas

� Geruchsstörung

� Sprachstörungen

� Lähmungen

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Schmerzverursacher

� Durchblutungsstörung?� Neurogene Entzündung?� Rolle des Serotonins?� zerebrale Überempfindlichkeit?

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Therapie der Migräne

� Ordnungs- und Entspannungstherapie, Akupunktur

� Reizabschirmung, Eisbeutel, Pfefferminzöl� Medikamente zur Prophylaxe (Betablocker),

zur Akuttherapie (Domperidon, NSAR), bei schweren Attacken (Triptane)

� Botox� Neurostimulation bei chronischer Migräne

(Attacken mind. 15 Tage/Monat)

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Nervus okzipitalis Stimulation

� Schmerzleitung zum Gehirn über Strom

� Platzierung von Elektroden über den Okzipitalnerven

� Aussendung schwacher elektrischer Impulse

� Weiterleitungsstörung des Schmerzimpulses

� Kribbelgefühl statt Schmerz

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Ablauf Stimulation

� Implantations-OP� Testphase� Endgültige

Implantation des Stimulators bei >50% Schmerzlinderung

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Beschwerden im Kiefergelenk (KG) –unterschiedliche Begriffe

� Kraniomandibuläre Dysfunktion (=gestörte Funktion)� Klassische Symptome:

- Schmerzen Kiefermuskulatur/Kiefergelenk +/od.

- Eingeschränkte Kieferbeweglichkeit +/od.

- Kiefergelenkgeräusche

� Myoarthropathie = MAP: � in der CH verwendeter Begriff

- mys: Muskel

- arthron: Gelenk

- pathos: Leiden

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MAP – Schmerz

� Man unterscheidet 4 myoarthropatische Schmerzdiagnosen:

- Myofaszialer Schmerz in Kiefermuskeln

- Myofaszialer Schmerz in Kiefermuskeln mit

eingeschränkter Kieferöffnung

- Arthralgie eines oder beider Kiefergelenke

- Aktivierte Arthrose eines oder beider Kiefer

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MAP – Schmerz

� Schmerz ist ausschlaggebendes Symptom aller Patienten

mit MAP:

� Bei 75% der Patienten von Muskeln ausgehend (myofaszialer

Schmerz)

� Bei 25% der Patienten von Gelenk ausgehend (arthrogener

Schmerz) oder eine Kombination aus beidem

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MAP – Muskulärer vs. arthrogener Schmerz

� Muskulär:

- dumpf, drückend bis ziehender Schmerz

- geringe bis mittlere Intensität

- schlecht lokalisierbar � häufig ausstrahlend in andere

Bereiche (Kopf, Zähne, Kiefergelenk, Ohr, Gesicht)

� übertragener Schmerz

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MAP – Muskulärer vs. arthrogener Schmerz

� Arthrogen:

- dumpf bis stechend, häufig

auch

pochend bei Gelenkbewegung

- z. T. auch Ruheschmerz

- gut lokalisierbar

- häufig auch übertragener

Schmerz und Schmerzaus-

weitung

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MAP – Übertragener Schmerz

� Funktionsstörungen des Kauapparates können Schmerzen indie Zervikalregion übertragen und umgekehrt

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MAP – Wechselbeziehung zwischen oberer HWS und Kiefergelenk

� Die Bewegungen der Kopf- und Kiefergelenke werden durch gemeinsame motorische Programme über herabsteigende Bahnen koordiniert.

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MAP - Epidemiologie

� 30% der Bevölkerung hat mind. ein Symptom einer MAP

� 1. schmerzhafte Kaumuskulatur und Kiefergelenkgeräusche

� 2. schmerzhafte Kiefergelenke

� 3. eingeschränkte bzw. schmerzhafte Mundöffnung

� Höchste Prävalenz zw. 18.- 45. LJ

� 20% der Kinder

� Verhältnis Mann zu Frau liegt bei 9 : 1

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MAP – Ursachen

� Zahnärztliche Eingriffe mit langer Mundöffnung

� Bruxismus (10-20% der Bevölkerung) � häufig morgens Schmerzen im Kiefer-,

Ohr-, Zahn- und/od. Kopfbereich

� Mechanische Überlastung durch Fehlbiss

� Trauma

� Entzündung

� Zyste/Tumor

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MAP - Schmerzgeneratoren

� Synovitis� Kapsulitis und Schädigung der bilaminären Zone (z. B. durch

Trauma ) � Chondritis� Arthrose/Arthritis (Strukturveränderungen � Bewegungen des

Gelenkkopfes können bei rauhen Gelenkflächen zu reibenden aber auch knackenden Geräuschen führen.

� Diskusverlagerung� Diskusadhäsion� Ligamentlaxität

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MAP – Gelenkarthrose

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MAP – Discus articularis

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Hier eine anteriore Diskusverlagerung in 10-Uhr-PositionNormale Diskusposition in 12-Uhr-Position

MRT-Bild in sagittalerProjektion in Ruheschwebelage:Normale Position des Discus articularis

MAP – Kiefergelenkgeräusche: Knacken und Reiben

� Knacken:- weit verbreitert in Bevölkerung - meistens Variation der Normalität- verschwindet häufig von selbst- Therapie nur bei Beschwerden - i. d. R. Lageveränderung des Discus articularis

� Reiben (Crepitus): - meist Zeichen einer Arthrose (stumm = ohne Schmerz � bedarfkeiner Therapiedekompensiert = bei Belastung, aktiviert = Ruheschmerz)

- kann erstes Symptom einer Arthritis sein (OPT, MRI, evtl. Labor)

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MAP - Therapie

� Meistens gut therapiebar:

� Oftmals muss lediglich der Biss (=Okklusion)

durch einfache Massnahmen geändert werden,

um Beschwerdefreiheit zu erreichen.

� In vielen Fällen ist es aber notwendig, begleitend

die Störungen in der Muskulatur, der Wirbelsäule

und der Zahnstellungen zu korrigieren.

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MAP – Therapie

� Ca. 20% leiden unter chronischen Schmerzen

� Kiefermuskel- und gelenkschmerzen bei MAP

sind eine regionale Variante muskuloskelettaler

Beschwerden

� Es bestehen dieselben Therapiemöglichkeiten wie bei anderen chronischen Gelenkschmerzen:

- Steroidinfiltration intraartikulär

- Radiofrequenzneurolyse

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«Schleudertrauma»

� HWS-Distorsion

� Akzelerations-Dezelerationstrauma

� Whiplash-Injury

� Schütteltrauma

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Ursache

� «Energieübertragung» auf die Strukturen im Hals im Rahmen eines Akzelerations-Dezelerations-Vorganges.

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Formen des Schleudertraumas

� Akut� Chronisch

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Akutes Schleudertrauma

� Distorsion, Zerrung von Weichteilstrukturen im Hals.� Symptome: Nackenschmerzen

KopfschmerzenNackensteife

� Therapie: «je weniger desto besser»Entzündungshemmer (Voltaren, Irfen etc.)passive Physiotherapie

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Verlauf

� Nach 6 Monaten sind 90% der Patienten mit Schleudertrauma symptomfrei!!!

� Dies sind die Glücklichen, die ein «Akutes Schleudertrauma» hatten.

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«Chronisches Schleudertrauma»Mechanismus

� Verletzung von Propriozeptoren in der Gelenkskapsel

� Propriozeptoren vermitteln dem Gehirn Informationen über Stellung und Bewegung des Körpers

� Propriozeptoren sind die Rezeptoren des «Sinnes» Tiefensensibilität

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Sinne

�Klassische Sinne:SehenHörenRiechenSchmeckenTasten

�Moderne weitere SinneTemperaturSchmerzGleichgewichtTiefensensibilität

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Die fünf Sinne, Hans Markart, 1872- 1879

Beim «Chronischen Schleudertrauma» kommt es

zu einer Verletzung eines Sinnesorganes

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Symptome

� Sehstörungen� Hörstörungen� Schwindel� Gedächtnisverschlechterung� Konzentrationsstörungen� Rasche Ermüdbarkeit

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Hörstörungen

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Diagnostik

� Bildgebende Verfahren zeigen die eigentlichen Verletzungen nicht

� Physiologische Funktionstests:

– Optisches System: »smooth pursuit neck torsion» Test

– Schmerz: diagnostische Blockaden

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Blockaden

� Richtlinien «International Spine Intervention Society»

– Röntgenkontrolliert

– Comparativ

– Doppelblind

– Minimale Substanzmenge:0,3 ml pro Nerv

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Therapie

� Infiltration der betreffenden Gelenke mit lang wirksamen Cortison Präparaten

� «Betäubung» der von den betroffenen Gelenken kommenden Nerven durch Radiofrequenzneurotomie

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Rehabilitation

� Die durch z.T. jahrelange Fehlhaltung und Fehlbelastung geschädigte Muskulatur im Hinterkopf-Nacken- Schulterbereich muss durch eine sensible Physiotherapie zunächst passiv gelockert und gedehnt und dann durch vorsichtigen Kraftaufbau wieder funktionsfähig gemacht werden.Dieser Prozess ist mühsam, langwierig und schmerzhaft!

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Rechtliche Situation

� Das Schleudertrauma wird nach wie vor weder von Versicherungen noch von der IV oder gar den Gerichten als Dauerschaden anerkannt.

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Facit

� Das Einzige, auf das sich ein Betroffener verlassen kann, ist das, was er nach erfolgreicher Therapie selbst erreicht:

– Sozial

– Beruf

– Lebensqualität

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Vortragsreihe zum Thema Chronischer Schmerz

weitere Themen

� Becken, Leiste, Extremitäten – Do 7.7.2016, 18.30

Steissbein und Symphysedie operierte LeisteSudeck, Neuropathie, Fibromyalgie

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