WA(H)RE ALTERNATIVMEDIZIN

Dr. med. Stefanie Joos

Dr. med. Berthold Musselmann

4. Tag der Allgemeinmedizin, 6. Mai 2006

Abteilung Allgemeinmedizin & VersorgungsforschungUniversitätsklinikum Heidelberg

www.allgemeinmedizin.uni-hd.de

Ablauf Einführung

1. Wahl von Themen

2. Präsentation

3. Themenbezogene Klein-gruppenarbeit

Zusammenfassung

Abteilung Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung

Lehre/Fortbildung

Placebo

Patienten-nachfrage

Leistungserbringer

Qualität

Bezahlung (IGeL etc.)

Arzt-Pat. Beziehung

Komplementär-Medizin (KM)

Schwachstellen, Risiken

Wirkprinzipien

Zukunft / Vision?

Umsetzung i. d. Praxis

Definition/Ein-teilung

gesundheitspol.Aspekte

Forschung/Evidenz

BegriffsvielfaltWie bekommt man die vielfältigen Methoden

unter einen Hut ??

Wirkprinzip Begriffe: sanfte Medizin, Ganzheitsmedizin, Regulationsmedizin…

Position ggü. „Schulmedizin“Begriffe:Alternativmedizin, Komplementärmedizin, Integrative Medizin…

Historie / kultureller Hintergrund Begriffe: klassische Naturheilverfahren, Ethnomedizin…

fehlende Evidenz Begriffe: Paramedizin…

Definition Komplementärmedizin

Bezeichnung für eine medizinische Richtung, die bestimmte diagnostische und therapeutische Verfahren, die z.T. außerhalb der klassischen Schulmedizin, ergänzend zur Schulmedizin (und nicht anstatt dieser) einsetzt. Dabei wird versucht eine vorwiegend pathogenetisch orientierte Sichtweise durch eine auf Autoregulation und Selbstheilung zielende Sichtweise zu ergänzen.

Wörterbuch Naturheilkunde, 1996

Abteilung Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung

Definition und Abgrenzung Naturheilverfahren ↔ Komplementärmedizin

uneinheitlich

(Klassische) Naturheilverfahren:

• Phytotherapie, Hydrotherapie, Ordnungstherapie, Ernährungstherapie, Bewegungstherapie (~Kneipp)

• Massage, Atem- und Entspannungstherapien etc.

Komplementärmedizinische Methoden (KM):

• Chirotherapie, Homöopathie, Akupunktur/TCM, Anthroposophische Medizin, Neuraltherapie, Ayurveda etc.

Abteilung Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung

Symptome

Lebensstil

Stress

Stellenwert von Gesundheit

Soziale Einbindung

Gefühle

Ganzheitlicher Ansatz KM

Einteilung der KM-Methodennach theoretischen Wirkprinzipien

Biochemisch: Phytotherapie, Probiotika…

Biomechanisch: Physik. Verfahren, Massage, Bewegung…

Bioenergetisch: Akupunktur, Homöopathie, Kinesiologie….

Lebensstilbezogen: Ordungstherapie, Entspannungsverfahren…

Anwender (in %)

(n=1100 )

Mind. 1 Methode (letzte 12 Monate) 62

Klass. NHV

Bewegung

Phytotherapie

Hydrotherapie

Massagen

29

27

21

18

Komplementärmedizin

Homöopathie

Chirotherapie

Entspannungstechniken

Akupunktur / TCM

Neuraltherapie (Definition??)

Anthroposophische Medizin

15

14

10

9 (2)

1

1

Härtel et al 2004, Forsch Komplementärmed;11:327-334

Inanspruchnahme von KM

0 20 40 60 80

depressive Verstimmung

Rheuma

nervöse Unruhe

Herz-KL-Beschwerden

Schlafstörungen

Allergien

GIT-Beschwerden

Abgeschlagenheit

Kopfschmerzen

Erkältung

Rückenschmerzen

Häufigste Indikationen KM

Härtel et al 2004, Forsch Komplementärmed; 11:327-334

%

n=1100

Inanspruchnahme von KM international

ähnliche Beliebtheit in anderen europäischen Ländern, USA, Australien

Inanspruchnahme abhängig von Definition für KM

Methoden wie Beten, Geistheilung etc. werden unter KM subsummiert

KM-Erbringer ca. 19% aller niedergelassenen Ärzte haben eine

Zusatzbezeichnung aus dem Bereich KM

(Chirotherapie > Naturheilverfahren > Homöopathie > PhysikalischeTherapie > Balneologie)

20-25% aller niedergelassenen Ärzte haben eine Akupunkturfortbildung

• außerdem: Heilpraktiker (ca. 20.000), Physiotherapeuten, Hebammen etc.

Abteilung Allgemeinmedizin & Versorgungsforschung

Inanspruchnahme (in %)

in den letzten 12 Mon

Arzt mit ZB NHV

Arzt mit ZB Homöopathie

Heilpraktiker

11

5

6

Wen suchen Patienten für KM auf?

Klass. NHV werden zu ca. 60% und Homöopathie zu ca. 40% in Eigeninitiative des Patienten angewendet

Härtel et al 2004, Forsch Komplementärmed;11:327-334

n=1100

KM und Lehre• Seit Approbationsordnung 2003 Pflicht-/Prüfungsfach

„….Vermittlung soll themenbezogen und fächerverbindend erfolgen“

• In HD Seminare/Vorlesungen innerhalb Allgemeinmedizin/Gynäkologie

• Praktikum im „Querschnittsbereich Reha/Physik. Therapie/NHV“ von Allgemeinmedizin seit WS 2005/06

• Schwierigkeit beim Vermitteln von Evidenz neben Erfahrung

• Parallele Entwicklung in anderen Ländern

• Evaluation des Praktikums WS 05/06 gut

• Interesse bei Studenten vorhanden

• Wissenschafts- und Praxisbezug von Studenten gewünscht

KM und Lehre

Lehre/Fortbildung

Placebo

Patienten-nachfrage

Leistungserbringer

Qualität

Bezahlung (IGeL etc.)

Arzt-Pat. Beziehung

Komplementär-Medizin (KM)

Forschung / Evidenz

Schwachstellen, Risiken

Wirkprinzipien

Zukunft / Vision?

Umsetzung i. d. Praxis

Definition/Ein-teilung

??

Literatur-Entwicklung

• Sprunghafter Anstieg Publikationen in Medline in den letzten 5-10 J

• 110.000 Nennungen zum Begriff „Complementary Medicine“ (Stand 05/06)

KM und Evidenz Medline-Suche vom 11.04.06

Gut beforschte Methoden • phytotherapy: 1122 RCTs• acupuncture: 722 RCTs• balneology: 172 RCTs • hydrotherapy: 35 RCTs• homeopathy: 113 RCTs

Wenig beforschte Methoden• chiropractic manipulation: 33 RCTs • neural therapy: 4 RCTs • anthroposophy: 1 RCT

Finanzielle Förderungnational / international

• „UKM“ Unkonventionelle Medizinische RichtungenFörder-Programm von insges. 17 Mio USD / 13 J. in Deutschland ausgelaufen

• „PEK“ Programm Evaluation Komplementärmedizin Förderprogramm von insges. 8 Mio USD /10 J. in der Schweiz ausgelaufen

• National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) laufende Förderprogramme über insges. 100 Mio USD/Jahr in den USA (http://nccam.nih.gov)

KM und Laienpresse

Beliebtes Thema meist unkritische, oft zu positive Darstellung

Negative Meinungsmache im „EbM-Mäntelchen“

Modellprojekte bei Rücken-, Knie- und Kopfschmerzen

AkupunkturEvidenz

Akupunktur bei Knie- und Rückenschmerzen besser als konventionelle Therapie

Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 17.4.06 (www.g-ba.de) :

AkupunkturGKV

Akupunktur bei Rücken- und Knieschmerzen wird Kassenleistung

Vorraussetzung für Abrechnung:• Akupunkturkurse, • 80 h psychosom. Grundversorgung, • 80 h spez. Schmerztherapie

• Stand der Forschung:Gute Wirkungsbelege für

TeufelskralleSägepalme + BrennesselwurzelGingko, Weißdorn, RoßkastanieBaldrian, Kava-Kava, EfeublätterMariendistel, MönchspfefferPfefferminz, Pestwurz und:

PhytotherapieEvidenz

Hypericum perforatum(Hypericaceae)

„Die (GKV-) Auserwählten“?

• Phytos ®, die von GKV bezahlt werden (seit GMG 2004):

- Johanniskraut (Hypericum perforatum) bei mittelschwerer depressiver Episode- Gingko bei Demenz- Flohsamen (Plantago ofrata) bei Obsti- pation unter Morphinbehandlung- Mistelpräparate auf Lektine standardis.

Phytotherapie, € und GKV

Camellia sinensis (Theaceae, auch: Thea sinensis)

Da bleibt unseren Patienten nur noch Eines:Heißes Wasser und auf Wirkung hoffen?

PhytotherapieProbleme

• Forschung: • Meist Extrakte, keine Reinstoffe• Milde Effekte bei leichten bis mittelschweren

Erkrankungen• Patentschutz kaum möglich, wenig Interesse der

Pharmaindustrie• Meist kleine bis mittelständische Firmen,

– beschränkte Ressourcen für Forschung – starke Abhängigkeit von Produkt, damit von

Studienergebnissen

IGeL im Bereich NHV

• NHV in GKV kaum bezahlt (wenige Ausnahmen wie Homöopathie, Akupunktur mit enger Indikation bei manchen Kassen)

• Qualität muss (müsste) Hauptkriterium sein

• Marketing teilweise schwierig („Das Gute“?)

• Ihre Erfahrungen?

Lehre/Fortbildung

Placebo

Patienten-nachfrage

Leistungserbringer

Qualität

Bezahlung (IGeL etc.)

Arzt-Pat. Beziehung

Komplementär-Medizin (KM)

Forschung / Evidenz

Schwachstellen, Risiken

Wirkprinzipien

Zukunft / Vision?

Umsetzung i. d. Praxis

Definition/Ein-teilung

??

Ware Alternativmedizin

• Umsetzung in der Praxis (eigene Erfahrung, QZ und 18 Praxen aus Fokusgruppen)

• Beziehung entscheidend bei NHV –Problem Trennung helfende Beziehung und merkantile Interessen (am besten räumlich trennen), Gefahr Vertrauensmissbrauch?

• Offenheit, Transparenz schaffen über die gegenwärtige Situation GKV

Integration von KM

KM

Physik. Therapie

Innere Medizin

Psychosomatik

Allgemeinmedizin

Orthopädie

Prävention

Gynäkologie Pädiatrie HNOUrologie

Individuelle Faktoren der Heilung und Gesundheit

۞Genom

,KonstitutionAbhärtung

,Spirituelles

Werte ,FamilieMitmensch

Arbeit

,Gesellschaft

Status

,Umwelt Klima

Ernährung , ,HygieneVorsorge

Bearbeitung Ihrer gewählten Themen

in Kleingruppen

Zeit: ca. 20-30 Min.

Wer beurteilt den Nutzen im Gesundheitssystem?

Patient beurteilt

=individueller Blickwinkel

Krankenkasse, Politiker, Statistiker beurteilen

= gesellschaftlicher Blickwinkel

Hausarzt beurteiltBlickwinkel wechselnd

• KM-Methoden evaluieren

• Qualitätskriterien definieren

• Fortbildung standardisieren

Aufgaben „KM-Markt“

Fazit und Ausblick –Forschung

• Mehr Forschung, die die Praxisrealität untersucht und abbildet (= qualitative Studien, Versorgungsforschung, outcome studies)

• Mehr Grundlagenforschung zu Selbstheilungsvorgängen

• Mehr Forschung zu biopsychosozialen Zusammenhängen

Laufende KM-Projekte Abteilung Allgemeinmedizin

Qualitative Studie zur Versorgungsphilosophie

von Ärzten, die KM anwenden

Repräsentative Umfrage zu Verbreitung und Versorgungsphilosophie i. Vgl.

Vielen Dank für Ihre Mitarbeit und Aufmerksamkeit!