Статьи В. Баумгарта в ежегоднике Greifvogel und Falknerrei 2012 о степных орлах
+ нвл в многопрофильном центре-2012
31
Неинвазивная вентиляция в многопрофильной клинике показания, противопоказания 2013
Transcript of + нвл в многопрофильном центре-2012
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Неинвазивная вентиляция в
многопрофильной клинике
показания, противопоказания
2013
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Использование НВЛ
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НВЛ – это механическая поддержка дыхания пациента без использования трахеостомической трубки или трахеальной канюли. Вентиляция проводится через прилегающую маску
Использование НВЛ
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Основные интерфейсы
ротоносовая маска
носовая маска
носовые канюли
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Преимущества НВЛ по сравнению с инвазивной вентиляцией
Отсутствие осложнений эндотрахеальной интубации:
ранние осложнения: локальная травма (повреждение
глотки, гортани, трахеи)
поздние осложнения, результаты травмы : синусит, сепсис
Уменьшение частоты нозокомиальных инфекции;
Уменьшение необходимости медикаментозной седации;
Сохранение естественных защитных механизмов верхних дыхательных путей
(физиологического кашля, глотания)
Более низкая стоимость
Недостатки НВЛ по сравнению с инвазивной вентиляцией
Необходимость сотрудничества пациента с медицинским персоналом;
Невозможность применять высокие инспираторные давления;
Отсутствие прямого доступа к дыхательным путям для санации;
Вероятность аэрофагии;
Возможность аспирации содержимого полости рта и желудка;
Некрозы кожи в местах давления маски, более короткий период вентиляции
НВЛ - Преимущества и недостатки
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выбор пациента пациент в сознании и способный к
взаимодействию
Показания тип нарушения дыхания спонтанное дыхание и
рефлексы
непрерывная респираторная вентиляционная поддержка во
время ночного сна
периодическая респираторная поддержка в дневное время
выбор интерфейса пациента
навыки и опыт медицинского персонала обучение пациента и
среднего медицинского персонала навыкам работы с аппаратами
выбор оптимального времени для начала и окончания НВЛ
Успех НВЛ
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объяснить пациенту метод и что вы собираетесь делать
необходимо позаботиться о том , что пациент уверен в
интерфейсе , не спешите при примерке маски Позвольте пациенту
держать маску самому даже если есть утечки
отключите тревоги вентилятора шум может побеспокоить пациента
важно оставаться рядом с пациентом до полной адаптации , если
пациент остается один , то это повышает риск неудачи
выбор вентиляционного режима
До начала подбора вентиляционных параметров
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Практический алгоритм
• 1. Этап адаптации (10-30 мин)
• 2. Терапия - сеансы по 1-6 часов
EPAP 4-5 cm H2O,
IPAP 6-8 cm H2O
терапевтические
параметры
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Список нозологий и состояний при которых
проведение неинвазивной вентиляции легких
показано (I)
имеет доказательную базу по летальности , стоимости лечения , длительности
пребывания в стационаре и улучшению качества жизни и прогноза
Острая дыхательная недостаточность
обострение хронической обструктивной болезни легких
кардиогенный отек легких
Пневмония при иммунодефиците
дыхательная недостаточность в ранний послеоперационный период
Хроническая дыхательная недостаточность
III и IV стадия хронической обструктивной болезни легких с вентиляционной дыхательной недостаточностью
кифосколиотическая деформация грудной клетки с дыхательной недостаточностью
Синдром ожирения гиповентиляции , синдром Пиквика
нейромышечные заболевания с дыхательной недостаточностью
другие хронические заболевания органов дыхания , сопровождающиеся вентиляционной дыхательной недостаточностью
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Список нозологий и состояний при которых
проведение неинвазивной вентиляции легких
показано (II) имеет доказательную базу по летальности , стоимости лечения , длительности
пребывания в стационаре и улучшению качества жизни и прогноза
Другие области применения
отлучение от длительной инвазивной вентиляции и перевод на
длительную неинвазивную вентиляцию
Дыхательные расстройства во сне
вентиляционная дыхательная недостаточность не сопровождающаяся
дневными симптомами , но проявляющаяся ночной гиповентиляцией
Сочетание хронической или острой дыхательной недостаточности с
синдромом обструктивного апноэ сна
Сочетание хронической сердечной недостаточности с центральным
апноэ сна и дыханием Чейн Стокса
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Области применения неинвазивной вентиляции
Причина ОДН Уровень доказательства Место проведения
Обострение ХОБЛ А Общее отделение, ПИТ,
реанимация, в зависимости от
тяжести
Отлучение (ХОБЛ) А Реанимация, ПИТ
Кардиогенный отек легких А Реанимация , ПИТ
Лица с иммунодефицитом А Реанимация ПИТ
Послеоперационная дыхательная
недостаточность
В Реанимация
Оксигенация перед интубацией В Реанимация
Эндоскопия В В зависимости от тяжести
Обострение астмы С Реанимация, ПИТ
РДСВ С Реанимация
ДН после экстубации С Реанимация
Инкурабельные больные С ПИТ, общее отделение
Пневмония С Реанимация, ПИТ
N. Ambrosino, ERJ 2008
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Эффект НИВЛ
Снижение смертности
Уменьшение длительности пребывания больного в стационаре
Уменьшение вероятности осложнений, связанных с ИВЛ
Улучшение качества лечения
Уменьшение стоимости лечения
Улучшение качества жизни пациента
Улучшение прогноза по основному заболеванию
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HAMBURG, XX.XX.XXXX © WEINMANN GERÄTE FÜR MEDIZIN GMBH+CO.KG 13
Показания к проведению неинвазивной
вентиляции легких
Острая дыхательная недостаточность
Наличие 3-х из 5-ти критериев
PaO2/FiO2<200
PaCO2>45, pH<7,35
Одышка в состоянии покоя
ЧД>25
Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте
дыхания
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HAMBURG, XX.XX.XXXX © WEINMANN GERÄTE FÜR MEDIZIN GMBH+CO.KG 14
Показания к проведению неинвазивной
вентиляции легких Хроническая дыхательная недостаточность
Хроническая обструктивная болезнь легких
PaCO2>55 или PaCO2 = 50-54 + ночная дессатурация (SpO2<88% на
фоне 2л кислорода в минуту ночью)
PaCO2=50-54 + частые госпитализации (более 2-х в год) по поводу
вентиляционной дыхательной недостаточности
Синдром ожирения-гиповентиляции
BMI>30 PaCO2>45
Ночная гипоксемия (<88% более 5 минут)
Рестриктивные (кифосколиотические) заболевания грудной клетки
PaCO2>45
Ночная гипоксемия (<88% более 5 минут)
Нейро-мышечные заболевания
PaCO2>45
Ночная гипоксемия (<88% более 5 минут)
Снижение FVC <50% или Pimax <60 см вод. cт
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НВЛ у больных ХОБЛ с ОДН в отделении стационара
Plant et al. Lancet 2000; 355: 1931-1935
Рандомизированные иссле-
дования: 236 больных
Стандартная терапия
(n=118)
Неинвазивная
вентиляция
(n=118)
Выжили
(n=94)
Выжили
(n=106)
Умерли
(n=12)
Умерли
(n=24)
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Долгосрочная выживаемость больных
после проведения НВЛ и стандартной терапии
0
20
40
60
80
100 100 100
92
69 59
80
52
72
48
P= 0,03 P= 0,05 P= 0,03
P= 0,07
Avdeev et al. Eur Respir J 1998; 11: 312
84
В
ы
ж
и
в
а
е
м
о
с
т
ь
Стандартная терапия
Исходно выписка 3 месяц 6 месяцев 12 месяцев
НИВ
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Снижение смертности
с 22% до 11%
RR 0.53
(95% CI 0.35-0.81)
(численность
групп от n = 9 до 46)
Masip et al. JAMA
2005;294:3124-3130
Снижение смертности CPAP/BiLevel
у пациентов с кардиогенным отеком легких
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ХОБЛ
Деформации гр.кл.
CWD (Chest wall
diseases)
Нейро-
мышечные
заболевания
Lloyd-Owen et al., Eur Respir J 2005; 25: 1025-1031
Длительная респираторная терапия в Европе –
Три самые большие группы
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Экстрапульмонарные заболевания - НМЗ
Паралич
Повреждение позвоночника с
нарушением иннервации
Пациент не может
самостоятельно дышать
комплаенс нормальный
Нейро-мышечные заболевания
Пациенты с нейромышечными
заболеваниями имеют
ограничение потока на вдохе и
выдохе основная проблема –
затруднение эвакуации мокроты
из бронхов
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Экстрапульмонарные заболевания –
Искривление грудного отдела позвоночника
Сколиозы, кифосколиозы
Деформация позвоночника
Уменьшение высоты грудной клетки и объема легких
Пациенты не могут достаточно глубоко вдыхать у них
высокая частота дыхания, комплаенс снижен
искривление приводит к гиперкапнии.
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Выживаемость пациентов с кифосколиозами
Gustafson T et al: Chest 2006;130;1828-1833
N=100
N=144
CD-REGELN
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Экстрапульмонарные заболевания – Ожирение
Синдром ожирения гиповентиляции
Пациенты с избыточным весом не
способны дышать достаточно глубоко
с достаточно высокой частотой
При данном заболевании у пациентов
ночью периодически останавливается
дыхание при сохранении дыхательных
усилий СОАС – синдром
обструктивного апноэ сна
Результат: гипоксия и гиперкапния
Эффективное лечение – снижение
веса и вентиляция
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HAMBURG, XX.XX.XXXX © WEINMANN GERÄTE FÜR MEDIZIN GMBH+CO.KG 23
Часть респираторной работы, выполняемая вентилятором
контролируемая (controlled)
поддерживающая (assisted)
Тип вентиляции, степень свободы во время вентиляции
давление
объем
триггер
по давлению
по потоку
Вентиляционные режимы и установки
Режим вентиляции обеспечивает связь вентилятора с пациентом
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Контролируемые
(Controlled)
Смешанные
(Mixed )
Спонтанные
(Spontan)
С поддержкой
(Supported)
SIMV / PSV PCV, T, VCV
CPAP PSV, S
Реанимация
Режимы вентиляции – обобщенная
информация
Реж
им
ы в
енти
ляц
ии
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- Niemals alle 3
BU-Klammern
gleichzeitig
darstellen
- Headline ist
IMMER
verdichtete
Aussage des
folgenden Textes
auf der Seite
(14pt)
- Navigator
entspricht
Inhaltsübersicht
(10pt)
- Bulletpoints und
Text in 12-14pt
- Fließtext OHNE
Einzug
-Textfeldgröße
auf Titelfolie
NICHT Ändern,
da spezielle
Pappschuber-
bindungen dafür
hergestellt
werden
Diesen Kasten
löschen:
Ansicht / Master
/ Folienmaster /
Kasten
markieren und
entfernen /
Masteransicht
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CD-Rules fpr
PPTs:
-Always Font
ARIAL
-Reduce Pic-Use
and Format
Graphics to Web-
Quality
- Red, Green and
Blue are
exklusives for
Business Units
and their resp.
Graphs and
Infofields.
- Cover your BU-
Brace when the
info is not
relevant to the
BU.
- Avoid all 3 Unit-
Braces at the
SAME time
- The headline is
concluding the
argument on the
page (14pt)
- Navigator
equals the
Contents (10pt)
- Bulletpoints and
copy in 12-14pt
-Do not alter the
Position of the
Textfields on the
cover – we are
preparing
cardboard-covers
with a matching
window
Deleate this
section : view /
master / foil
master / mark
section and
deleate / close
master view
Процесс отлучения
Вентиляция с
поддержкой Supported
Контролируемая
вентиляция Controlled
Дыхание с
поддержкой Supported breathing
От нескольких часов до нескольких недель
Неинвазивная вентиляция
Спонтанное
дыхание
Инвазивная вентиляция (эндотрахеальная трубка)
Инвазивная
вентиляция
Неинвазивная вентиляция
Реанимация – Процесс отлучения от
вентилятора
Реж
им
ы в
енти
ляц
ии
CD-REGELN
PPT:
-immer in ARIAL
schreiben
-Schmuckbilder
weglassen
- Rot, Grün, Blau
in Pfeilen und
Diagrammen nur
bei BU Bezug
nutzen.
- BU „Klammern“
(Rechtecke mit
BU-Namen) nur
stets auf Seiten
mit BU-
Absenderschaft
nutzen
- Niemals alle 3
BU-Klammern
gleichzeitig
darstellen
- Headline ist
IMMER
verdichtete
Aussage des
folgenden Textes
auf der Seite
(14pt)
- Navigator
entspricht
Inhaltsübersicht
(10pt)
- Bulletpoints und
Text in 12-14pt
- Fließtext OHNE
Einzug
-Textfeldgröße
auf Titelfolie
NICHT Ändern,
da spezielle
Pappschuber-
bindungen dafür
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werden
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Ansicht / Master
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-Reduce Pic-Use
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Graphics to Web-
Quality
- Red, Green and
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and their resp.
Graphs and
Infofields.
- Cover your BU-
Brace when the
info is not
relevant to the
BU.
- Avoid all 3 Unit-
Braces at the
SAME time
- The headline is
concluding the
argument on the
page (14pt)
- Navigator
equals the
Contents (10pt)
- Bulletpoints and
copy in 12-14pt
-Do not alter the
Position of the
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cover – we are
preparing
cardboard-covers
with a matching
window
Deleate this
section : view /
master / foil
master / mark
section and
deleate / close
master view
Вентиляция на
дому
Контролируемые
(Controlled)
Смешанные
(Mixed)
Спонтанные
(Spontan)
С поддержкой
(Supported)
PCV, T, VCV
CPAP PSV, S
SIMV / PSV
TA
Режимы вентиляции – обобщенная
информация
Реж
им
ы в
енти
ляц
ии
CD-REGELN
PPT:
-immer in ARIAL
schreiben
-Schmuckbilder
weglassen
- Rot, Grün, Blau
in Pfeilen und
Diagrammen nur
bei BU Bezug
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- BU „Klammern“
(Rechtecke mit
BU-Namen) nur
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Braces at the
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section : view /
master / foil
master / mark
section and
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master view
Развитие заболеваний
CPAP Медикаментозное
лечение
Поддерживающая
вентиляция
Контролируемая
вентиляция
Controlled
Дыхание с
поддержкой
Кислородо-
терапия
Sleep-терапия
(медицина сна)
Вентиляция
Неинвазивная вентиляция
Трахеостома
От нескольких месяцев до нескольких лет
Развитие хронических заболеваний
Реж
им
ы в
енти
ляц
ии
CD-REGELN
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master view
IPAP
EPAP
t TI / T
IPAP
EPAP
t
T
S
Частота f
T = 60 / f [s]
T активируется
только при апноэ или
если f > f spont.
Поддержка
давлением от EPAP и
IPAP; максимальное
время вдоха
ограничено
значением TI / T
Режимы S (PSV), T (PCV), ST
CD-REGELN
PPT:
-immer in ARIAL
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Контуры пациента
CD-REGELN
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Синдром обструктивного апноэ сна «до» и «после»
месяца СРАР - терапии
CD-REGELN
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© WEINMANN GERÄTE FÜR MEDIZIN GMBH+CO.KG 31
Благодарю за внимание!
Желаю Вам успешной работы!
