ФЕДЕРАЛЬНОЕ РОССИЙСКОЙ...

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ И.И. МЕЧНИКОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

КОРЯКИНА

Валерия Александровна

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОЦЕНКА

ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕИ ПРИ ИНТУБАЦИИ

14.03.05 – судебная медицина

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Е.С. МИШИН

Санкт-Петербург

2016

2

-

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА 1. СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОРГАНОВ ШЕИ ПРИ

ИНТУБАЦИИ И ИХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ОЦЕНКЕ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ) 13

1.1 Закрытая тупая травма шеи 13

1.2 Методы диагностики закрытой тупой травмы шеи 17

1.3 Интубация трахеи 21

1.3.1 Техника выполнения интубации и ее судебно-медицинские аспекты 21

1.3.2. Осложнения интубации. 27

1.3.3 Дефекты медицинской помощи, связанные с интубацией. 29

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 34

2.1 Материалы исследования 34

2.2 Методы исследования 35

2.2.1 Общая характеристика использованных методов 35

2.2.2 Используемые при исследовании средства 35

2.2.3 Характеристика секционного метода 35

2.2.4 Характеристика медико-криминалистического метода 37

2.2.5 Характеристика использованных статистических методов 42

2.3 Общая характеристика исследованных объектов 44

2.3.1 Характеристика материалов секционного исследования 44

2.3.2 Характеристика исследованных объектов ПГТК 45

2.3.2.1 общая характеристика исследованных объектов ПГТК 45

2.3.2.2 характеристика окостенения ЩХ 45

2.3.2.3 характеристика окостенения ПХ 47

2.3.3 Характеристика исследованных материалов медицинских судебных

комиссионных экспертиз 48

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 49

3.1 Характеристика случаев с интубацией трахеи 49

3.1.1 Общая характеристика случаев интубации 49

3

-

3.1.2 Характеристика повреждений подъязычногортаннотрахеального

комплекса при интубации 50

3.1.3 Повреждения подъязычной кости 58

3.1.4 Повреждения щитовидного хряща 60

3.1.5 Повреждения перстневидного хряща 63

3.1.6 Повреждения хрящей трахеи 66

3.1.7 Повреждения мягких тканей шеи 68

3.1.8 Заключение 71

3.2 Повреждения шеи при интубации в скорой помощи и в стационаре и их

сравнительная характеристика 71

3.2.1 Характеристика повреждений при интубации в условиях скорой

помощи 71

3.2.2 Характеристика повреждений при интубации в условиях стационара 72

3.2.3 Сравнительная характеристика повреждений, причиняемых при

интубации в условиях скорой помощи и стационара. 73

3.3 Повреждения шеи при интубации на фоне закрытой тупой травмы шеи 74

3.3.1 Общая характеристика случаев интубации на фоне травмы шеи 74

3.3.2 Общая характеристика повреждений ПГТК при интубации на фоне

травмы шеи 76

3.3.3 Повреждения подъязычной кости 77

3.3.4 Повреждения щитовидного хряща 79

3.3.5 Повреждения перстневидного хряща 80

3.3.6 Повреждения хрящей трахеи 83

3.3.7 Повреждения мягких тканей шеи 83


3.4 Характеристика контрольной группы 86

3.5 Дефекты оказания медицинской помощи, связанные с интубацией

трахеи по данным комиссионных медицинских судебных экспертиз 88

3.5.1. Общая характеристика данных комиссионных медицинских

судебных экспертиз 88

3.5.2 Общая характеристика дефектов интубации 88

3.5.3 Дефекты интубации, связанные с нарушением техники выполнения

манипуляции 89

3.5.3.1 случай №1 89

3.5.3.2 случай №2 90

3.5.3.3 случай №3 90

4

-

3.5.3.4 Случай №4 91

3.5.3.5 случай №5 91

3.5.3.6 случай №6 91


ГЛАВА. 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 94

4.1. Характеристика и диагностика закрытой травмы шеи 94

4.2. Характеристика повреждений шеи при интубации 96

4.3 Характеристика механизма образования повреждений шеи при

интубации трахеи 99

4.4 Сравнительная характеристика повреждений шеи при интубации на

догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи 111

4.5 Сравнительная характеристика повреждений шеи при интубации на

фоне тупой травмы шеи и без предшествующей травмы 113

4.6 Влияние степени окостенения хрящей гортани на морфологические

особенности повреждений, образующихся при интубации 116

4.7 Анализ дефектов медицинской помощи связанных с интубацией 120

ВЫВОДЫ 122

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 123

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 125

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 140

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 141

5

-

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Одним из актуальных вопросов судебно-медицинской травматологии явля-

ется определение характера и механизма образования повреждений при оказании

медицинской помощи. Судебно-медицинским экспертам часто приходится иссле-

довать трупы лиц, которым до наступления смерти при оказании медицинской

помощи выполнялась интубация трахеи. Техника прямой ларингоскопии и орот-

рахеальной интубации трахеи сопровождается разгибанием шейного отдела по-

звоночника, воздействием рук врачей на переднюю область шеи в проекции гор-

тани при использовании приемов Селлика (давление на перстневидный хрящ),

BURP (давление на щитовидный хрящ с направлением силы кзади, вверх и впра-

во) и бимануальной ларингоскопии (пальпация и смещение хрящей гортани влево

и вправо) с одновременным введением ларингоскопа и интубационной трубки в

дыхательные пути (Богданов А.Б., Корячкин В.А., 2004). Данные манипуляции

врача могут вызывать образование повреждений шеи (Флеминг Д.С., 1985; Тимо-

феев И.В., 1999; Meyer M., 2001), в том числе переломов подъязычной кости (ПК),

хрящей гортани (ХГ) и трахеи (ХТ). В литературе имеются только отдельные све-

дения о возможности образования таких повреждений (Зенгер В.Г., Насед-

кин А.Н., 1991; Гуля М.Б., Радчук И.П., 2003; Царенко С.В., 2004; Мальцев В.В.,

2005). Характер повреждений шеи и механизмы их образования при интубации не

исследовались. Отсутствуют данные анализа дефектов оказания медицинской по-

мощи, связанных с повреждениями шеи при интубации трахеи. Не разработаны

рекомендации по оценке степени вреда, причиненного здоровью человека, в слу-

чаях обнаружения повреждений шеи, вызванных интубацией.

Степень разработанности темы исследования

В судебно-медицинской практике часто встречаются повреждения шеи при

прямом контактном взаимодействии различных тупых объектов с шеей потер-

певшего по механизму удара или давления в сочетании с трением-скольжением

(Мишин Е.С., 1992; Подпоринова Е.Э., 1997; Праводелова А.О., 2005). Данные

6

-

механизмы образования закрытой тупой травмы шеи наблюдаются при повеше-

нии, удавлении петлей, руками, а также ударах руками, ногами и тупыми твер-

дыми предметами. Реже тупая травма шеи образуется в результате действия ту-

пых объектов на другие части тела, сопровождающегося запредельным отклоне-

нием головы с чрезмерным сгибанием или разгибанием шеи, что происходит при

падении с высоты и автотранспортных происшествиях (Павлова Г.В., 2005; Шу-

лакова Е.А., 2008; Wintterer A., 2004). Одним из важных информативных диагно-

стических признаков закрытой тупой травмы шеи являются переломы подъязыч-

ной кости, гортани и трахеи (Мишин Е.С., 1997; Хохлов В.Д., 1994; Подпоринова

Е.Э., 1997; Праводелова А.О., 2005). Переломы подъязычно-гортанно-

трахеального комплекса (ПГТК) не могут быть диагностированы в полном объеме

при секционном исследовании трупа, в том числе и с использованием рентгеноло-

гических методов (Мишин Е.С., Богданов Г.Л., Чащинов П.В., 1999). Наиболее

эффективным методом диагностики переломов ПК, ХГ и ХТ в настоящее время

является дополнительное медико-криминалистическое исследование ПГТК. Дан-

ное исследование основано на изучении скелетированных объектов подъязычной

кости, хрящей гортани и трахеи под стереомикроскопом после фиксации извле-

ченного из трупа органокомплекса шеи и полного удаления надкостницы и над-

хрящницы (Мишин Е.С., 1992). Метод нашел широкое применение в научных ис-

следованиях и судебно-медицинской практике, показал высокую информатив-

ность не только для диагностики переломов в полном объеме, но и для определе-

ния механизма их образования (Мишин Е.С., Подпоринова Е.Э., Праводелова

А.О., 2008; Wintterer A., 2004). Манипуляции, выполняемые врачом при интуба-

ции, обуславливают риск причинения пациенту повреждений шеи, в том числе

подъязычной кости, гортани и трахеи. В доступной литературе не содержится

сведений о характере повреждений подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи

при интубации. Исследований характера повреждений шеи и механизмов их обра-

зования при интубации, в том числе с использованием дополнительных медико-

криминалистических методов не проводилось. Не разработаны в отношении дан-

ных повреждений также подходы к оценке степени вреда, причиненного здоро-

7

-

вью человека. Все изложенное определило необходимость проведения настояще-

го исследования и его актуальность для судебно-медицинской практики.

Цель исследования – дать характеристику повреждений шеи, образующихся

при интубации трахеи, и их судебно-медицинскую оценку для повышения качест-

ва судебно-медицинских экспертиз трупов лиц, которым до наступления смерти

проводилась интубация.

Задачи исследования

1. Установить характер, локализацию и морфологические особенности повре-

ждений шеи, связанных с интубацией трахеи.

2. Определить механизм образования повреждений шеи при интубации.

3. Провести сравнительный анализ повреждений, возникших при проведении

интубации на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской по-

мощи.

4. Подвергнуть анализу критерии оценки степени тяжести вреда, причиненно-

го здоровью человека, по материалам комиссионных судебно-медицинских экс-

пертиз, связанных с дефектами медицинской помощи при интубации трахеи.

5. Разработать для судебно-медицинских экспертов практические рекоменда-

ции по производству экспертиз и исследований трупов лиц, которым до наступ-

ления смерти проводилась интубация, и оценке повреждений шеи, причиненных

при интубации трахеи.

Научная новизна полученных результатов

Впервые дана характеристика и комплексная оценка повреждений подъя-

зычной кости, гортани, трахеи и мягких тканей шеи при оказании медицинской

помощи – интубации трахеи. Установлены виды повреждений шеи, характер, ло-

кализация переломов подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи и информа-

тивные признаки, позволяющие определить механизм их образования. Определе-

ны виды повреждений от давления руками анестезиологов-реаниматологов в про-

8

-

екции гортани и от действия ларингоскопа, интубационной трубки и проводника

в полости глотки, гортани и трахеи. Выявлены различия в объеме повреждений

шеи при интубации, произведенной в условиях стационара и скорой помощи. На

основе результатов проведенного исследования даны рекомендации по оценке по-

вреждений шеи, образовавшихся в результате интубации трахеи, при установле-

нии наличия и степени вреда, причиненного здоровью человека.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате проведенного исследования расширен и уточнен перечень ос-

ложнений лечения – повреждений шеи, образующихся при производстве интуба-

ции в условиях скорой помощи и стационара. Установлены виды переломов ПК,

ХГ и ХТ, их локализация и механизм образования. Показана высокая информа-

тивная значимость использования дополнительного медико-криминалистического

метода исследования для диагностики повреждений мягких тканей шеи, перело-

мов опорных структур гортани и трахеи и механизма их образования при интуба-

ции. Установлена возможность дифференциальной диагностики повреждений,

причиненных от действия тупых твердых объектов в область шеи и в результате

интубации, при исследовании трупов в случаях, когда интубация проводилась на

фоне предшествовавшей травмы шеи. На основании полученных результатов раз-

работаны рекомендации для судебно-медицинских экспертов по диагностике по-

вреждений шеи при интубации, определению механизма их образования и оценке

качества оказания медицинской помощи и вреда, причиненного здоровью челове-

ка. Данные рекомендации позволят повысить качество и объективность судебно-

медицинских исследований трупов лиц, которым до наступления смерти выпол-

нялась интубация и комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам,

связанным с профессиональной деятельностью медицинских работников.

Методология и методы исследования

9

-

В методологическую основу диссертационной работы вошло изучение ли-

тературы по теме исследования, использование сравнительно-аналитических ме-

тодов и статистическая обработка результатов исследования. Органокомплексы

шеи без вскрытия полостей гортани и трахеи извлекались в процессе секционного

исследования от трупов лиц, которым до наступления смерти выполнялась инту-

бация трахеи в условиях скорой помощи и стационара. Диагностика повреждений

шеи проводилась в процессе модифицированного секционного метода исследова-

ния трупа, исключающего возможность образования артефактов в виде повреж-

дений ПК, хрящей гортани и трахеи, и последующего дополнительного высоко-

информативного медико-криминалистического исследования (МКИ) ПГТК,

включавшего стереомикроскопическое исследование скелетированных объектов

подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи (Мишин Е.С., 1992).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. По данным проведенного исследования с применением комплекса дополни-

тельных медико-криминалистических методов исследования подъязычно-

гортанно-трахеального комплекса от трупов лиц, которым на догоспитальном и

госпитальном этапах оказания медицинской помощи перед смертью выполнялась

интубация трахеи, выявлены повреждения шеи в виде надломов, трещин и пол-

ных переломов подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи, надрывов соедине-

ний больших рогов с телом подъязычной кости, кровоизлияний в мягкие ткани

шеи.

2. Переломы подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи при интубации об-

разуются от деформации изгиба и имеют информативные признаки, позволяющие

установить механизм их образования вследствие интубации. Повреждения шеи

при интубации трахеи возникают от последовательных манипуляций, предусмот-

ренных алгоритмом выполнения интубации, в результате действия рук врачей в

передний отдел шеи и разгибания шейного отдела позвоночника.

3. Выявленные при производстве судебно-медицинских экспертиз и исследо-

ваний трупов, комиссионных экспертиз, связанных с качеством оказания меди-

10

-

цинской помощи, переломы подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи, обра-

зовавшиеся в результате манипуляций, предусмотренных техникой выполнения

интубации, являются не дефектами оказания медицинской помощи, а ятрогенны-

ми повреждениями, осложнениями лечения и не подлежат определению степени

тяжести вреда, причиненного здоровью.

Достоверность и обоснованность результатов исследования

Объективность полученных результатов, обоснованность и достоверность

научных положений, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссерта-

ции, обеспечена достаточным количеством исследованного материала, проведе-

нием комплексного исследования повреждений шеи в 120 случаях смерти лиц,

которым выполнялась интубация трахеи (90 случаев) и не оказывалась медицин-

ская помощь (30 случаев – контрольная группа), применением для диагностики

повреждений ПГТК высокоинформативного медико-криминалистического мето-

да, зарекомендовавшего себя как оптимальный алгоритм для выявления перело-

мов ПК, ХГ и ХТ, выполнением компетентного статистического анализа с ис-

пользованием компьютерных программ.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации изложены в 16 печатных работах, в том числе в 3-х

статьях в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Ми-

нистерства образования и науки Российской Федерации для публикации материа-

лов диссертационных исследований.

Результаты исследования были представлены на VII Всероссийском съезде

судебных медиков «Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской нау-

ки и экспертной практики в современных условиях» (2013), на Всероссийской

конференции с международным участием «Современные подходы в клинико-

морфологической диагностике и лечении заболеваний человека» (2015), на Меж-

дународной XXIV заочной научной конференции «Research Journal of

International Studies» (2014), на региональных научных конференциях Северо-

11

-

Запада России «Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины»

(2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2015) и города Москвы «Безопасность больного в

анестезиологии и реаниматологии» (2015), на пленарных заседаниях Петербург-

ского научного общества судебных медиков (2011, 2012, 2013, 2014), на заседа-

нии Санкт-Петербургского научного общества анестезиологов и реаниматологов

(2013).

Полученные данные внедрены в практическую деятельность Санкт-

Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения

«Бюро судебно-медицинской экспертизы», государственного казенного учрежде-

ния здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинградской

области», Бюро судебно-медицинской экспертизы ФГБУЗ «КБ №122 им. Л.Г. Со-

колова» ФМБА России, учебный процесс кафедр судебной медицины федераль-

ного государственного бюджетного образовательного учреждения высшего обра-

зования "Северо-Западный государственный медицинский университет имени

И.И.Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, госу-

дарственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессио-

нального образования "Первый Санкт-Петербургский государственный медицин-

ский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохране-

ния Российской Федерации.

Личный вклад автора в проведении исследования

Автором лично исследованы 28 трупов и подъязычно-гортанно-трахеальные

комплексы, изъятые от 120 трупов. Использование МКИ позволило изучить 960

объектов и установить 227 повреждений (ПК − 60, ЩХ − 75, ПХ − 62, ХТ – 30) с

выполнением последующего векторно-графического анализа ПГТК в 65 случаях.

Самостоятельно изучены 106 актов судебно-медицинских исследований (за-

ключений экспертов) трупов, 14 протоколов патологоанатомических вскрытий

трупов и сопроводительные документы ко всем 120 случаям. Лично выполнен

анализ 172 заключений экспертов (комиссионных экспертиз) и актов судебно-

медицинского обследования, произведенных по оценке качества оказания меди-

12

-

цинской помощи с участием в качестве экспертов анестезиологов-реаниматологов

в отделе сложных комиссионных экспертиз Санкт-Петербургского и в отделе

комплексных экспертиз Ленинградского областного Бюро судебно-медицинской

экспертизы. Самостоятельно выполнена статистическая обработка полученных

данных, что позволило сформулировать обоснованные выводы по материалам

проведенного исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 153 страницах, состоит из введения,

четырех глав, содержащих результаты собственных исследований, их обсужде-

ния, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюст-

рирована 2 приложениями, 73 рисунками, 16 таблицами. Список литературы со-

держит 155 библиографических источников.

13

-

Глава 1.

СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О ПОВРЕЖДЕНИИ ОРГАНОВ ШЕИ ПРИ ИНТУБА-

ЦИИ И ИХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ОЦЕНКЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Закрытая тупая травма шеи

Закрытая тупая травма шеи является актуальной проблемой в судебной ме-

дицине. От воздействия тупых предметов часто страдает область шеи (Матышев

А.А. с соавт., 1993; Мишин Е.С., 1997). В обзорной статье А.В. Ковалева (2013)

отражена динамика состояния судебно-медицинской службы России за 2003-2013

гг., из которой следует, что смерть только от механической асфиксии составляет

около 25% от общего числа исследований насильственной смерти. Если к этим

данным добавить число смертей в результате транспортной травмы и падений с

высоты, при которых, как правило, образуются повреждения шеи (Павлова Г.В.

2005; Шулакова Е.А., 2008) не диагностируемые при обычном секционном иссле-

довании, то число случаев смерти с причинением повреждений шеи значительно

увеличивается.

В понятие повреждений шеи отоларингологи и судебно-медицинские экс-

перты вкладывают сдавления, разрывы и переломы хрящей гортани (Светлаков

А.В., 1992; Говорун М.И, Горохов А.А., 2010). По мнению Е.С. Мишина (1992)

повреждения шеи чаще возникают по механизму удара или сдавления от контакт-

ного взаимодействия тупых предметов с шеей потерпевшего. Травма шеи может

возникать и при непрямом воздействии тупого объекта вследствие сгибания или

разгибания шеи при запредельном отклонении головы кзади или кпереди при па-

дениях с высоты или автотранспортных происшествиях (Павлова Г.В. 2005;

Wintterer A., 2004). В литературе достаточно полно отражена травма шеи от сдав-

ления (Кодин В.А.,1974; Мишин Е.С., 1986, 1997; Севрюков В.Т., 1976; Газов

Е.Ф., 1981; Хохлов В.Д., 1996; Молин Ю.А., 1993, 1997; Подпоринова Е.Э., 1998).

Повреждения мягких тканей шеи от ударов тупыми объектами, в том числе ко-

14

-

нечностями человека, освещены в работах А.Н. Белых (1993) и Ю.И. Соседко

(1996). Комплексная оценка повреждений мягких тканей, подъязычной кости,

опорных структур гортани и трахеи от ударов тупыми объектами в переднюю об-

ласть шеи произведена А.О. Праводеловой (2005). Морфологические признаки

повреждений шеи и механизмы их образования при падении с высоты изучила

Г.В. Павлова (2005).

В связи с тем, что область шеи часто страдает от воздействия тупых пред-

метов (Матышев А.А с соавт., 1993; Мишин Е.С., 1997; Подпоринова Е.Э., 1998;

Праводелова А.О., 2005) для диагностики повреждений при тупой травме шеи

различного происхождения был разработан и успешно используется дополни-

тельный медико-криминалистический метод (Мишин Е.С., 1992), основанный на

стереомикроскопическом исследовании скелетированных объектов подъязычно-

гортанно-трахеального комплекса. Применение данного метода позволяет выяв-

лять наряду с очаговыми кровоизлияниями в мягких тканях шеи повреждения

подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи в виде полных и неполных перело-

мов (надломов, трещин), разрывов сочленений. Вышеуказанные повреждения, как

правило, не определяются при секционном исследовании, или выявляются не в

полном объеме.

К образованию переломов приводят такие деформации костной и хрящевой

ткани как: растяжение, сжатие, изгиб, кручение и сдвиг (Янковский В. Э., 1985;

Крюков В.Н., 1987; Клевно В.А., 1994). Ведущая роль в формировании перело-

мов принадлежит деформация изгиба (Янковский В.Э., 1992; Крюков В.Н. с соавт.

2011). При этом, по мнению В.Н. Крюкова (1985), возникает три рода напряже-

ний: растяжение (на выпуклой поверхности), сжатие (на вогнутой поверхности),

касательное напряжение (точка, где силы растяжения и сжатия выражены мини-

мально). К микропризнакам разрушений кости, характерным для сдавления В.А.

Клевно (1990) отнес косые параллельные и пересекающиеся в виде «сетки» или

«елочки» трещины (на стороне сжатия) и косопоперечные распространенные

трещины, отходящие от края компакты в губчатом веществе (на стороне растяже-

ния). Традиционным является деление переломов на прямые и непрямые: прямой

15

-

(контактный, локальный) возникает в месте травмирующего воздействия, непря-

мой (конструкционный, на протяжении) − на отдалении (Матышев А. А с соавт.,

1993). Дифференциальная диагностика вышеуказанных переломов основана на

обнаружении признаков сжатия и растяжения на поверхностях костей в сопостав-

лении с локализацией места приложения силы (Попов В.Л, 1997; Исаков В.Д. с

соавт., 2000; Хохлов В.В. с соавт., 1998). Разные авторы не однозначно оценивают

влияние свойств травмирующих предметов и объектов на морфологию перело-

мов. Так, А.В. Светлаков (1991) и В.Л. Попов с соавт. (1999) признают, что мор-

фологические особенности переломов зависят от размера и формы травмирующе-

го предмета, варианта его действия, возрастных особенностей костей, прочности

костной ткани, и др.. Тогда как В.Н. Крюков с соавт. (2011) большее значение в

процессе разрушения костей уделяют конструкции (форме) и способу внешнего

воздействия (удар или давление) и меньшее − направлению и углу воздействия, а

также прочностным характеристикам материала.

И.В. Буромский (2001) выделяет 48 разновидностей переломов, в том числе

полные переломы, надломы и трещины. При полных переломах образуются две

несуществующие ранее поверхности, имеющие возможность смещаться по двум

или трем степеням свободы по отношению друг к другу. Надлом характеризуется

частичным разъединением костного вещества, допускающим взаимное смещение

образованных поверхностей по одной степени свободы. Трещина – разрушение

целостности кости, не позволяющее смещение разъединенных частей относитель-

но друг друга (Буромский И.В., 2001). Среди надломов некоторые авторы выде-

ляют пластические, когда анатомическая целостность теряется без макроскопиче-

ского разрушения: от сгибания в виде «зеленой веточки» или от сжатия в виде

атипичного надлома с желобообразным вдавлением компактного вещества (Бу-

ромский И.В., 2001). С позиции современного взгляда на механизмы образования

переломов при воздействии тупых объектов, такие переломы образуются по типу

местной, локальной неустойчивости материала в костях имеющих неравномер-

ную оссификацию (Крюков В.Н. с соавт., 2011). При исследовании повреждений

гиалинового хряща на примере хрящей гортани А.В. Светлаков (1997) выявил

16

-

микроповреждения надхрящницы, которая не повреждается на стороне сжатия, а

лишь частично отслаивается от поверхности хряща, иногда образуя вблизи краев

изломов валикообразное вспучивание.

Несмотря на то, что повреждения элементов подъязычно-гортанно-трахеаль

ного комплекса образуются по тем же законам, по которым происходят переломы

любых других костей, имеются и значимые различия. В отношении закрытой ту-

пой травмы шеи механизмы образования переломов гортани, трахеи и ПК волну-

ют врачей уже давно. Так переломы рогов ЩХ, по мнению Д.Е. Джемса Леви

(1972, 1975), В.А Кодина (1974) и А.В. Светлакова (1997) образуются от натяже-

ния щитоподъязычной мембраны и щитоподъязычных связок. Г.В. Павлова (2005)

определила, что большое значение в образовании переломов ЩХ при падении с

высоты имеет прижатие гортани к шейному отделу позвоночника. А.О. Праводе-

лова (2005) доказала, что при ударном воздействии тупых объектов (руки, ноги и

тупые предметы) на шею возникновение переломов связано не столько с характе-

ром действующей силы, сколько с местом ее приложения. Смещение гортани к

позвоночнику в механизме образования переломов ПК и ЩХ играет основную

роль. Так переломы рогов ПК возникают от упора в позвоночник, верхние рога

ЩХ повреждаются от натяжения связок, а пластинки ЩХ – от непосредственного

приложения силы и расхождения их в сторону. Чаще возникают односторонние

или двухсторонние переломы рогов и пластинок ЩХ, а также переломы рогов ПК

на протяжении и в местах их соединения с телом. Е.Э. Подпоринова (1997), изу-

чая в своей работе воздействие на шею кистей рук, отмечает, что конструкцион-

ные переломы образуются от прижатия гортани к позвоночнику, а локальное дей-

ствие пальцев и ладони причиняет прямые переломы больших рогов ПК, пласти-

нок и верхних рогов ЩХ, пластинки и дуги ПХ, полуколец трахеи, а также разры-

вы соединений больших рогов с телом ПК.

В монографии М.А. Сапожниковой (1988) выделены два типа повреждений

дыхательных путей в зависимости от механизма их образования: прямые от раз-

давливания стенок трахеи и крупных бронхов между грудиной и позвоночником и

непрямые, которые образуются в результате перемещения и резкого натяжения

17

-

дыхательной трубки. При этом разрывы располагаются в перепончатой части тра-

хеи и имеют продольное направление.

На морфологию повреждений могут влиять кроме механизмов воздействия

особенности формы (Светлаков А.В., 1997) и аномалии развития хрящей гортани

(Лопатин Ю.А., Фурман М.А., 1992) и ПК (Кузнецов Л.Е., 2002). Согласно дан-

ным некоторых авторов, фактором, оказывающим влияние на образование повре-

ждений ПГТК, являются возрастные изменения хрящей, которые начинаются с

30-40 лет и выражаются в оссификации хрящей гортани, что ведет к потере их

эластичности (Кодин В.А., 1977). По мнению многих авторов, переломы ЩХ и

ПХ чаще отмечаются у лиц старшего возраста, в связи с развитием остеопороза,

и как следствие увеличением хрупкости ткани хрящей (Калмыков К.Н., 1985; Зен-

гер В.Г., Наседкин А.Н., 1991; Blaha R., Krause D., 1981). Редкие повреждения

хрящей гортани у новорожденных, младенцев и молодых людей объясняются

слабостью их связочного аппарата и эластичностью скелета гортани (Светлаков

А.В., 1991). Чаще повреждаются опорные структуры гортани у мужчин (Кодин

В.А., 1974; Hansch C.F., 1977), что подтверждается анатомо-физиологическими

особенностями строения мужской гортани (Юнина А.И., 1972).

1.2 Методы диагностики закрытой тупой травмы шеи

Какие же методы диагностики повреждений при закрытой тупой травме

шеи используются в судебной медицине? В случаях, когда перед экспертами ста-

вятся вопросы о характере и механизмах образования повреждений шеи, возмож-

ности секционного исследования в отношении ПГТК ограничены, можно выявить

только полные переломы больших рогов ПК и верхних рогов ЩХ. Повреждения

пластинок ЩХ и ПХ, а также хрящей трахеи при секционном исследовании, за-

частую, не определяются (Мишин Е.С.,1992; Подпоринова Е.Э., 1998; Праводе-

лова А.О., 2005). При пальпаторном исследовании возможна гипердиагностика,

когда за переломы принимают значительную подвижность эластичных соедине-

ний больших рогов ПК с телом (Noguchi T., 1968), аномалии развития верхних

18

-

рогов ЩХ (Алиев Н.И., 1982) и мелкие зерновидные хрящи в толще боковых щи-

топодъязычных связок (Молин Ю.А., 1993).

Имеются данные о применении рентгенологического метода (Кондрашов

В.Т., 1985) для диагностики переломов ПГТК в судебно-медицинской практике

(Быков А.Е, 1991). Его возможности нельзя недооценивать в случаях, когда по-

дозревается наличие повреждений ПК и ХГ у живых лиц (Земцов Г.И., 1961). Не-

обходимо отметить, что применение таких методов лучевой диагностики как

компьютерная томография позволило значительно улучшить качество изображе-

ний хрящей гортани, но в тоже время использование данного метода при экспер-

тизе трупа ограничено дороговизной исследования и отсутствием в БСМЭ аппа-

ратов для выполнения компьютерных томограмм. Рентгеновскую съемку области

шеи трупа можно использовать для предварительного суждения о патологии ПК и

ХГ (Законов В.А., Кодин В.А., 1968; Кодин В.А., 1972; Peter K., Umlandt P., 1973).

Недостатками метода является сложность выбора удачной проекции и нечеткость

границ ХГ (Hussarek M., Wolf G., 1971), за трещину может быть принято наслое-

ние мягких тканей на контур кости, а отломки за малые рога ПК

(Papavasilion C.G.; Speas C.J., 1959). В связи с тем, что хрящи являются рентген

негативной тканью, переломы без смещения отломков, надломы и трещины хря-

щей гортани и трахеи могут рентгенологически не определяться (Hussarek M.,

Wolf G., 1971).

Особого внимания при оценке качества рентгенологического исследования

заслуживает подъязычная кость. Основываясь на анализе литературных данных в

своей монографии В.А. Кодин (1974) пришел к выводу, что среди анатомов нет

единого мнения о типах соединения больших рогов и тела ПК. Имеются сведения

о соединении больших рогов и тела ПК посредством синостозов (костной ткани),

синхондрозов (гиалинового хряща, имеющего волокнистый вид на периферии) и

полусуставов в различной модификации (в зависимости от ширины суставной

щели). Каких-либо закономерностей окостенения сочленений ПК в зависимости

от возраста авторами, изучающими данный вопрос, не отмечено. Описаны случаи

окостенения соединений в возрасте 25 лет и отсутствия окостенения у пожилых

19

-

людей. Все вышеперечисленные вариантные особенности строения ПК объясня-

ют, почему повреждения соединений больших рогов с телом ПК при рентгеноло-

гическом исследовании установить очень сложно (Мишин Е.С., Богданов Г.Л.,

Чащинов П.В., 1999).

Несмотря на возможность диагностики некоторых повреждений ПК и ХГ

при помощи рентгенологического исследования, в судебно-медицинской практи-

ке возникает необходимость использования других дополнительных методов, ко-

торые позволяют установить не только локализацию и характер повреждений, но

и механизмы их образования, а также исключить возможные артефакты.

Методика исследования трупа описана во многих руководствах по судебной

медицине (Капустин А.В.,1991; Солохин А.А., 1997; Витер В.И. с соавт., 2008;

Толмачев И.А., 2010). Для диагностики повреждений шеи при секционном иссле-

довании были предложены различные технические приемы: отделять стенку пи-

щевода вдоль верхних рогов ЩХ, для улучшения их обзора (Джеймс-Леви Д.Е.,

1975); препарировать мягкие ткани шеи до извлечения органокомплекса (Кодин

В.А., 1975; Hansch C.F., 1977); частично удалять мягкие ткани вокруг ПК и ХГ

для повышения качества осмотра (Polson C.J. et al., 1985).

Е.С. Мишиным (1986) был предложен модифицированный, исключающий

образование артефактов, метод секционного исследования для выявления при-

жизненных повреждений органов и тканей шеи. Сущность метода заключается в

послойной препаровке мягких тканей и органов шеи после предварительного

обескровливания ее сосудов и выделении комплекса шеи из трупа изолировано от

всего органокомплекса. С этой целью вначале вскрывается полость черепа и из-

влекается головной мозг. Проводится поперечный дугообразный разрез мягких

тканей груди между плечевыми суставами ниже ключиц, и затем основной разрез

вертикально вниз до лобка. При вскрытии грудной полости грудину перепилива-

ют поперечно на уровне ее угла, выделяют часть грудины с реберными хрящами

ниже рукоятки. После исследования органов грудной и брюшной полостей под

рукояткой грудины поперечно пересекают трахею, пищевод и сосуды. Извлекают

органокомплекс, оставляя органы шеи. После послойной препаровки мягких тка-

20

-

ней и органов шеи обычным путем выделяют язык с гортанью, шейной частью

трахеи и пищевода. ПГТК без вскрытия гортани и трахеи направляют на медико-

криминалистическое исследование (Мишин Е.С., 1993).

Дополнительные медико-криминалистические методы для диагностики по-

вреждений ПГТК (Мишин Е.С., 1992), основаны на стереомикроскопическом ис-

следовании скелетированных объектов ПК, ХГ и ХТ. Методика включает в себя

обработку в специальных растворах, препаровальный метод, анатомоморфомет-

рический, стереомикроскопический, фрактологический, фрактографический, гра-

фический и векторно-графический. Медико-криминалистическое исследование

ПГТК открыло новый взгляд на фрактологию подъязычной кости, гортани и тра-

хеи и позволило не только выявлять все имеющиеся повреждения, но и опреде-

лять механизмы их образования, направление действия силы и решать другие во-

просы при тупой травме шеи различного происхождения (Мишин Е.С. 1992, 1997,

2008; Хохлов В.Д. 1994; Подпоринова Е.Э. 1997; Праводелова А.О., 2005; Мишин

Е.С., 2008). В литературе имеются сведения о сравнительной оценке чувствитель-

ности медико-криминалистического и рентгенологического методов (Мишин Е.С.

с соавт., 1999), которые подтверждают, что подавляющее большинство поврежде-

ний, выявляемых на скелетированых объектах ПК, хрящей гортани и трахеи, не

визуализируются на рентгенограммах. При исследовании рентгенологическим

методом повреждения были выявлены в 60% случаев от всех повреждений ПК, в

36% от случаев с повреждениями ЩХ и в 7% от случаев с повреждениями ПХ.

При этом рентгенологическим методом возможно диагностировать только раз-

рывы сочленений больших рогов с телом ПК и полные переломы со смещением

отломков больших рогов ПК, верхних рогов и пластинок ЩХ и дуги ПХ, редко

надломы больших рогов ПК, верхних и нижних рогов ЩХ. Повреждения ПХ в

виде надломов и трещины ХГ на рентгенограммах не визуализируются. Кроме то-

го при оценке результатов рентгенологического исследования были допущены

диагностические ошибки из-за особенностей строения ПК и аномалий развития

ЩХ.

21

-

При внутреннем исследовании трупа внимание судебно-медицинских экс-

пертов направлено на выявление прижизненных повреждений области шеи в виде

кровоизлияний, в том числе в области переломов (Унгурян С.В., 1981), очаговых

кровоизлияний в корень языка, ткань щитовидной железы и хрящей гортани и

трахеи (Мишин Е.С., 1993). Для гистологического исследования при травме шеи

берут кожу с повреждениями, мягкие ткани шеи (мышцы, щитовидную железу,

стенку гортани, лимфатические узлы), язык и другие органы (Капустин А.В.,

1991; Мишин Е.С., 1993; Rajs J., Thiblin I., 2000). Необходимо учитывать, что при

наружном исследовании трупа с закрытой тупой травмой шеи повреждения кож-

ных покровов травмированной области могут отсутствовать (Праводелова А.О.,

2005; Говорун М.И, Горохов А.А., 2010).

Не редко судебно-медицинским экспертам приходится сталкиваться с ис-

следованием трупов лиц, которым перед смертью оказывалась медицинская по-

мощь. Сведений об особенностях проведения судебно-медицинского секционного

исследования трупов лиц, умерших в стационаре в литературе нет. Как правило,

на момент исследования трупа вопросы о наличии дефектов оказания медицин-

ской помощи перед экспертами не ставятся, осмотр трупа проводится в обычном

порядке, следы врачебных манипуляций не фиксируются. В случаях, когда перед

комиссионной экспертизой встает вопрос о качестве оказания медицинской по-

мощи исследование проводиться по материалам дела, включающим заключение

эксперта, проводившего секционное исследование (Быховская О.А., 2002).

1.3 Интубация трахеи

1.3.1 Техника выполнения интубации и ее судебно-медицинские аспекты

Одной из самых распространенных манипуляций, выполняемых для обес-

печения проходимости дыхательных путей и вентиляции легких при оказании ур-

гентной медицинской помощи, является интубация трахеи. Данная процедура

подразумевает введение ларингоскопа и интубационной (эндотрахеальной) труб-

22

-

ки с проводником в просвет дыхательных путей и сопровождается воздействием

рук врача на шею пациента в области гортани с одновременным разгибанием

шеи. Изучив литературные сведения о механизмах образования закрытой тупой

травмы шеи, в том числе в результате давления в передний отдел шеи и при чрез-

мерном сгибании-разгибании головы и, учитывая технику выполнения интубации

трахеи, нельзя исключить возможность образования повреждений шеи при прове-

дении данной манипуляции.

Существуют различные методики проведения интубации трахеи: оротрахе-

альная, назотрахеальная, ретроградная (Powell W.F., Ozdill T., 1967; Dhara S.S.,

1980), фиброоптическая (Хаспеков Д.В., Воробьев В.В., 2001; Kleeman P., Dick

W.F., 1993), в положении на спине и на боку, двух-просветной трубкой с крюч-

ком и без крючка (Acai T. et al., 1999). Разным видам интубации соответствуют

определенные типы эндотрахеальных трубок (ЭТ). Наиболее широкое примене-

ние получили прозрачные ЭТ из поливинилхлорида с манжетками обычного или

пониженного давления. Реже используются армированные, двухпросветные, не-

скручивающиеся (Оксфордские), с полярным изгибом «южные» и «северные»,

микроларингеальные, Тегеранские и комбинированные пищеводно-трахеальные

эндотрахеальные трубки (Frass M. et al., 1987).

При проведении оротрахеальной интубации в положении на спине сгиба-

ние шейного отдела позвоночника с разгибанием атлантозатылочного сочленения

приводит в соответствие оси глотки, рта и трахеи (Латто И.П., Роузен М. 1989). В

своей монографии А.Б. Богданов и В.А. Корячкин (2004) прямо указывают, что

«Успешное выполнение интубации трахеи возможно только при правильной ук-

ладке головы больного». Врачу на выбор предлагается два стандартных положе-

ния: «классическое» − на спине с запрокинутой головой, приподнятым подбород-

ком и выдвинутой вперед нижней челюстью или «улучшенное» положение Джек-

сона, когда под голову пациента подкладывается валик высотой 8-10 см. При этом

голова запрокидывается назад еще больше, чем в классическом варианте. В слу-

чаях «трудной» интубации для улучшения визуализации гортани авторами пред-

лагается производить дополнительную ретрофлексию головы пациента (Богданов

23

-

А.Б., Корячкин В.А., 2004). С одной стороны, рутинная манипуляция разгибания

головы не должна причинять травматических изменений. Однако в литературе

имеются сведения о том, что (Тваладзе Г.М., 1969) разгибание головы (относи-

тельно фронтальной оси) в атлантозатылочном суставе возможно лишь до уровня

300, причем, если разгибание производят 10 мышц шеи и головы, то тормозят раз-

гибание всего 3 мышцы. Таким образом, если для выравнивания оси глотки и тра-

хеи необходимо запрокидывание головы большее чем на 300, то стоит искать

иные способы решения данной проблемы, не запрокидывая голову еще дальше.

Особенно важно учитывать это, зная, что мышц, отвечающих за разгибание, на-

много больше, чем тормозящих его, и пациент находится под действием миоре-

лаксантов и не может регулировать крайнюю точку разгибания головы самостоя-

тельно.

После применения индукционного средства пациент перестает дышать и

теряет рефлексы, которые обычно защищают его дыхательные пути. В этот мо-

мент для предотвращения регургитации содержимого желудка используется дав-

ление на уровне перстневидного хряща − прием Селлика, предложенный еще в

1961 году (рис. 1) и сохраняющий свою актуальность в современной анестезиоло-

гии-реаниматологии (Лихванцев В.В., 1998).

Рис. 1 – Выполнение приема Селлика – изображение из монографии

Богданова А. Б., Корячкина В. А. «Интубация трахеи»

(СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2004)

24

-

В соответствии с рекомендациями для анестезиологов-реаниматологов дав-

ление на перстневидный хрящ с силой около 10 фунтов (с целью прижать перст-

невидный хрящ к телам позвонков) применяется с того момента, когда пациент

теряет сознание. Давление на дугу ПХ поддерживается до тех пор, пока эндотра-

хеальная трубка не будет правильно размещена, установлена на место, а манжета

наполнена воздухом.

Некоторые авторы, изучив историю применения приема Селлика, пришли к

выводу, что использование данной манипуляции не только не предотвращает ре-

гургитацию, но может дополнительно вызывать возникновение осложнений при

интубации (Daniel Y. Ellis, 2007). По результатам данного исследования рекомен-

довано использовать перстневидное давление не для каждой интубации, а только

в случаях оказания неотложной медицинской помощи при высоком риске аспира-

ции. Ретроспективный анализ, проведенный H.J. Priebe (2005), также показал, что

прием Селлика не только не снижает риск возникновения регургитации, но может

сам способствовать её развитию. Кроме того, использование перстневидного дав-

ления ухудшает визуализацию гортани и осложняет интубацию. То, что прием

Селлика может привести к значительному искажению анатомии верхних дыха-

тельных путей, используя возможности эндоскопии установили и JHMacG Palmer,

D.R. Ball (2000). Использование рекомендованной силы в 20 Н в группе из 30 па-

циентов для перстневидного давления приводило к окклюзионной деформации

ПХ (вплоть до контакта дуги перстневидного хряща с его пластинкой) у 7 (24%)

пациентов, а закрытие голосовых складок наблюдалось в 12 (40%) случаях (дан-

ные были получены при фибробронхоскопии через ларингеальную маску). Уве-

личение частоты этих побочных эффектов возросло до 43% и 50% при использо-

вании силы в 30 Н. Вентиляция через ларингеальную маску была затруднена в

50% случаев при силе давления в 20 Н и в 73% случаев − при давлении в 30 Н. В

отсутствие давления на перстневидный хрящ все пациенты вентилировались без

труда.

Сведения об осложнениях, вызываемых «перстневидным давлением» в ли-

тературе встречаются. Так S.J. Ralph, С.А. Wareham (1991) и R.G. Vanner, B.J.

25

-

Pryle (1992) сообщили о случаях разрывов пищевода при применении приема

Селлика. Описано 3 случая переломов перстневидного хряща (Cicala R.S., et al.,

1991; Shorten G.D. et al, 1991; Heath K.J., et al. 1996). В одном из них перелом при-

вел к летальному исходу из-за развития обструкции дыхательных путей. Обраща-

ет на себя внимание тот факт, что два перелома перстневидного хряща в этих слу-

чаях были расценены как травматические, и только один − как следствие давле-

ния при использовании приема Селлика. Имеются сообщения о случаях возник-

новения массивных кровоизлияний в щитовидную железу вследствие перстне-

видного давления (Fairweather N.L., 2003) и субконъюнктивальных кровоизлия-

ний, развившихся при кашле на фоне давления на перстневидный хрящ (Putland

J., Ballin M.S., 1998).

В случаях, когда выполнение приема Селлика не показано, врач все равно

может осуществлять смещение гортани кзади, вверх и вправо для улучшения об-

зора голосовой щели (Богданов А.Б., Корячкин В.А., 2004). Этот маневр называ-

ется BURP от английского backward-upward-rightward-pressure (рис. 2), его при-

менение показано в случаях трудной интубации (Чуев П.Н., Буднюк А.А., Басенко

И.Л., 2007).

Рис. 2 – Прием BURP фотография с сайта www.airwaycam.com “Copyright

Airway Cam Technologies, Inc.”, размещена с разрешения создателей ресурса

При этом врач, проводящий интубацию, или его помощник последователь-

но смещают гортань в области щитовидного хряща назад (к позвоночнику), вверх

(в сторону подбородка) и вправо (по отношению к пациенту). Для улучшения ви-

http://www.airwaycam.com/

26

-

зуализации голосовой щели может также использоваться бимануальная ларинго-

скопия, когда врач, выполняющий интубацию, при прямой ларингоскопии сво-

бодной рукой производит манипуляции с гортанью в проекции ЩХ с целью вы-

бора наиболее выгодного положения, после чего ассистент фиксирует гортань

своей рукой, а врач вводит ЭТ в трахею.

После визуализации голосовой щели посредством ларингоскопа интубаци-

онная трубка с проводником (жестким стилетом) или без него, вводится в трахею.

При трудных интубациях ЭТ чаще вводят при помощи проводника. Кончик про-

водника не должен выступать из внутреннего просвета трубки, извлечение стиле-

та необходимо сразу после введения трубки за голосовую щель. Иначе использу-

ется буж (tube introducer), по которому вводиться интубационная трубка, он имеет

мягкий конец, выступает из просвета трубки на 2 см. При использовании данного

метода визуализация голосовой щели не обязательна, таким образом, интубация

проводится практически «вслепую». После введения интубационной трубки при

помощи шприца раздувается манжета для герметизации, методом аускультации

проверяется вентиляция легких и правильность расположения трубки в трахее

(для исключения интубации желудка или правого бронха).

Судебно-медицинским экспертам часто приходится исследовать трупы лиц,

которым в рамках оказания медицинской помощи проводилась интубация трахеи

в машине скорой помощи или на госпитальном этапе. В случаях, когда при иссле-

довании таких трупов выявляются повреждения органов шеи, в экспертной прак-

тике возникают особые сложности в связи с тем, что необходимо установить их

характер, механизм образования, оценить степень вреда, причиненного здоровью.

При этом следует учитывать, что повреждения шеи могли возникнуть как от

травмирующего действия тупых объектов до оказания медицинской помощи, так

и при оказании медицинской помощи, а именно, интубации трахеи.

27

-

1.3.2. Осложнения интубации.

В литературе встречается множество примеров осложнений интубации тра-

хеи, от повреждений глаз и зубов до переломов шейного отдела позвоночника. Из

травматических осложнений наиболее часто упоминаются ятрогенные поврежде-

ния гортани и трахеи (Флемминг Д.С., 1985; Тимофеев И.В., 1999; Гуля М.Б.,

Радчук И.П., 2003). На возможность образований повреждений опорных структур

гортани и трахеи при интубации в литературе имеются лишь указания (Зенгер

В.Г., Наседкин А.Н., 1991; Царенко С.В. 2006; Мишин Е.С. с соавт., 2008). Трав-

ма слизистых оболочек дыхательных путей может быть нанесена клинком ларин-

госкопа, интубационной трубкой или кончиком проводника. При грубой ларин-

госкопии или интубации также возможно повреждение слизистой оболочки в об-

ласти грушевидных синусов (Kadry V., Popat M. 1999). При повреждении слизи-

стой оболочки ротовой части глотки может быть последующее присоединение

инфекции с развитием окологлоточного абсцесса. От воздействия интубационной

трубки или проводника возникают травмы голосовых складок в виде ссадин, кро-

воизлияний, изъязвлений.

Наиболее частой причиной рубцовых стенозов гортани (до 90%) также яв-

ляется эндотрахеальная интубация (Богомильский М.Р., 2007). Сроки безопасной

интубации в литературе не определены. Считается, что длительность интубации

5−10 суток безопасна, однако имеются сведения, что тяжелые повреждения у

взрослых выявлялись уже через 17 часов стояния ИТ (Богомильский М.Р., 2007).

Заслуживает внимания тот факт, что раздувание манжеты с минимальным давле-

нием (не более 20 мм рт. ст.) приводит к уменьшению кровотока на 75% в слизи-

стой оболочке трахеи, большее раздувание приводит к полному перекрыванию

кровотока (капиллярное давление около 30 мм рт. ст.), ишемии, некрозу и перфо-

рации трахеи (Корячкин В.А., Пряженцев В.В., 2001). Именно с нарушением

уровня давления в манжете ряд авторов связывает образование повреждений тра-

хеи при интубации (Tu H.N. et al., 1999; Karasawa F. Et al., 2001).

Травмы верхних дыхательных путей по данным литературы составляют

2−6% от общего количества осложнений интубации трахеи (Chen E.H. et al., 2001;

28

-

Domino K.B. et al., 1999). Среди них представлены: травмы гортани (33%) в виде

паралича голосовых связок, гранулем, гематом и вывихов ЧХ; травмы трахеи

(15%) − преимущественно после трахеостомы и в результате перфорации; травмы

глотки (19%) в виде перфораций, разрывов и ушибов, локальных инфекций (Dom-

ino K.B., 1999). G.C. Ooi et al. (1997) и Vilka Bekavac Mišak с соавт. (2012) приво-

дят данные о том, что повреждения трахеи встречаются в 2-5 случаях на 100 ин-

тубаций, при этом они сопровождаются высокой летальностью (до 30-58%). Не-

которые авторы сообщают, что число смертельных исходов из-за развившегося

медиастенита достигает 81% случаев перфораций глотки (Domino K.B., 1999).

Наиболее грозные повреждения трахеи это перфорации и разрывы [Богданов А.В,

Корячкин В.А., 2004; Gomes−Caro A.A. 2005; Beiderlinder et al., 2005, Schneider Т.,

2007]. Причины возникновения более 50% всех повреждений глотки и 68% пер-

фораций связывают с трудной интубацией (Молчанов И.В, Заболотских И.Б., Ма-

гомедов М.А., 2006). Длина разрывов трахеи в наблюдениях разных авторов со-

ставляет от 2 до 13 см (Wagener D.L. et al., 1985; Kumar M.S. et al., 1997; Ber-

nard B.B. et al., 2003). Разрывы, как правило, локализуются в перепончатой (мем-

бранозной) части трахеи, образуются от грубого введения интубационной трубки,

острого конца проводника, выступающего за край ЭТ или избыточного раздува-

ния манжетки (Marty-Ane C.H. et al. 1995; Massard G. еt al. 1996; Bertrand P. еt al.

2008; Pažanin L. 2008; Carlos R. M. et al 2009). Описан редкий случай изъязвления

слизистой оболочки ротовой части глотки длинной 0,5 см у новорожденного от

действия перегретой лампочки ларингоскопа (Koh T.H., Coleman R., 2000). В ди-

агностике осложнений в виде повреждений дыхательных путей необходимо учи-

тывать возможность образования разрывов трахеи до проведения интубации в ре-

зультате резкого натяжения трахеи и повышении внутрибронхиального давления

при травме груди. Разрывы стенок трахеи и крупных бронхов в таких случаях

обычно сочетаются с переломами трех верхних ребер и их не следует путать с ят-

рогенными повреждениями (М.А. Сапожникова, 1988).

Astrachan D.I. c соавт. (1988) опубликовал данные о том, что число ослож-

нений, связанных с интубацией, при тщательном обследовании пациентов дости-

29

-

гает 57% случаев. Сведения о возможности причинения переломов ПК и опорных

структур гортани и трахеи в результате интубации, частоте их образования и под-

ходах к оценке тяжести вреда причиненного здоровью в отношении этих повреж-

дений среди изученных литературных данных отсутствуют.

Проблемы оценки правильности оказания медицинской помощи, выявления

дефектов медицинских манипуляций и вычленение травматических изменений от

проявлений фоновых состояний и проводимого лечения всегда являлись сложны-

ми вопросами судебно-медицинской экспертизы (Быховская О. А., 2002). В по-

следние годы в новых социально-экономических условиях выросло число судеб-

но-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам в отношении ме-

дицинских работников в связи с возрастающим обращением больных и их родст-

венников с исками о ненадлежащем оказании медицинской помощи (Сергеев

Ю.Д., Ерофеев С.В. 2001; Кузнецов Л.Е., 2002).

1.3.3 Дефекты медицинской помощи, связанные с интубацией.

Многими авторами отмечается, что большинство понятий для оценки каче-

ства оказания медицинской помощи (ОМП) не конкретизированы и не определе-

ны законодательством. Некоторые авторы по этой причине предлагают вообще

исключить из употребления в юридической и экспертной практике ряд терминов,

например, «ятрогению» (Повзун С.А, Унгурян В.М., Демко А.Е., 2013). Одно из

наиболее емких определений ятрогении дал В.В. Некачалов (1998) «Ятрогении –

это заболевания, патологические процессы, состояния, необычные реакции, воз-

никновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе

обследования, лечения больных, выполнения диагностических и лечебных проце-

дур». Согласно МКБ-10 ятрогения − это «…любые неблагоприятные последствия

профилактических, диагностических и лечебных вмешательств, развившихся как

в результате ошибочных, так и правильных действий врача…». Если уже в опре-

делении термина заложено, что действия врача могли быть правильными, то ис-

пользовать его для юридической оценки не корректно, поэтому «ятрогения», по

30

-

нашему мнению совершенно справедливо, наравне с «врачебной ошибкой», «не-

счастным случаем», «халатностью» должна быть исключена из юридической

оценки качества медицинской помощи. Термин ятрогения допустимо использо-

вать для фиксации медико-биологической (патогенетической) сущности насту-

пившего в результате действий врача заболевания или осложнения (повреждения)

без его правовой оценки.

Для оценки качества ОМП в настоящее время законодательно утвержден

термин «дефект оказания медицинской помощи». Ответы на вопросы о качестве

оказания медицинской помощи в России традиционно входят в компетенцию ко-

миссионной судебной медицинской экспертизы. В случаях, когда комиссия экс-

пертов приходит к заключению, что имеется дефект оказания медицинской по-

мощи, то согласно п.25 «Медицинских критериев определения степени тяжести

вреда, причиненного здоровью человека» (Приложение к Приказу Минздравсоц-

развития от 24.04.08г. №194н), «ухудшение состояния здоровья человека, обу-

словленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как при-

чинение вреда здоровью». Оценка степени тяжести вреда, причиненного здоро-

вью человека, производится в соответствии с Правилами и Медицинскими крите-

риями, в которых, в отношении повреждений опорных структур шеи указано, что

«…п.6.1.5. перелом хрящей гортани: щитовидного или перстневидного, или чер-

паловидного, или надгортанного, или рожковидного, или трахеальных хрящей»

является вредом здоровью, создающим непосредственную угрозу для жизни и

расценивается как тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека. Все

больше авторов (Тимофеев И.В., 2014) приходят к мнению, что «Дефект меди-

цинской помощи является одним из важных медико-организационных понятий,

используемых для оценки ее эффективности». Однако что именно понимается под

термином «дефект медицинской помощи» в нормативных документах не указано.

Таким образом, как оценивать дефекты оказания медицинской помощи, законода-

тельно закреплено, а что подразумевается под дефектом – нет. Обратившись к ли-

тературе, легко найти трактовку термина качество оказания медицинской помо-

щи. Согласно ВОЗ «…качественной должна считаться медицинская помощь, со-

31

-

ответствующая стандартам медицинских технологий при отсутствии осложнений,

возникающих в результате лечения и достижение удовлетворенности пациен-

та…». В определении дефекта оказания медицинской помощи разные авторы до-

пускают существенные различия. Так, если в первой части все приблизительно

сходятся в том, что дефект − это неправильное выполнение функциональных обя-

занностей медицинскими работниками, с нарушением правил, стандартов и при-

казов (Тимофеев И. В., 1999; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000; Хохлов В.В.,

2010), то во второй части одни авторы указывают, что дефект − это неправильные

действия независимо от того повлекли они неблагоприятные последствия или нет

(Исаков В.Д.. с соавт., 2005), а другие акцентируют внимание на том, что дефект −

это такой недостаток в ОМП, который непосредственно является причиной небла-

гоприятного исхода. Однако с позиции правил определения вреда, причиненного

здоровью человека, первый вариант является более обоснованным, так как оценке

тяжести вреда причиненного здоровью подлежат только те дефекты, которые по-

влекли ухудшение состояния здоровья. Следовательно, есть и такие дефекты, ко-

торые не влекут ухудшения состояния здоровья. И.В. Тимофеев (1999) предлагает

алгоритм определения осложнений, дефектов оказания медицинской помощи и

ятрогений, согласно которому «Все непоказанные или показанные, но неправиль-

но выполненные действия, равно как и бездействие, относятся к дефектам в про-

ведении медицинских мероприятий». Если дефекты повлияли на исход, то они

расцениваются дополнительно как ятрогении, если не повлияли, то нет. Тем са-

мым автор подчеркивает, что понятие «дефект» шире понятия «ятрогения».

Нельзя отрицать, что производство подобных экспертиз и решение вопроса

о том является ли допущенная врачом ошибка дефектом или нет, требует индиви-

дуального подхода с изучением всех должностных инструкций и стандартов

(многие из которых еще не разработаны) в каждом конкретном случае. Обращает

на себя внимание тот факт, что в методических рекомендациях экспертизы неока-

зания или ненадлежащего оказания медицинской помощи (Ковалев А.В., 2015)

указано, что экспертная комиссия должна руководствоваться критериями оценки

качества медицинской помощи согласно приказа МЗ РФ от 07.07.2015г. №422ан

32

-

«Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в котором

критерии изложены согласно заболеваниям различных систем, и нигде в них не

указаны анестезиологическая и реанимационная помощь и осложнения на этапах

её оказания.

Некоторые авторы считают, что для решения вопросов о надлежащем или

ненадлежащем ОМП требуется дифференцированный подход к дефектам меди-

цинской помощи, сформированным в группы относительно различных медицин-

ских специальностей (Терентьева Л.В., Пашинян Г.А. 2003; Бисюк Ю.В., 2008). В

последнее время появился ряд работ о ненадлежащем оказании медицинской по-

мощи в различных областях медицины: неонатологии (Черкалина Е.Р., 2009),

фтизиатрии (Макарова В.Н., 2009), пластической хирургии (Михеева Н.А., 2011),

челюстно-лицевой хирургии (Фролов Д.В., 2011), терапии (Березников А.В., 2011)

и других. По данным В.М. Седова (2010) чаще всего ятрогении наблюдаются в

отделениях интенсивной терапии и составляют до 80 случаев на 1000 койко-дней,

при этом на ведущих местах находятся ятрогении обусловленные катетеризаций

центральной вены, интубацией трахеи и ИВЛ. Е.Г. Гаврилова (2015), изучая де-

фекты в практике анестезиологов-реаниматологов, пришла к выводам, что наибо-

лее неблагоприятным дефектом реанимационной помощи является несоблюдение

принятых алгоритмов и методических рекомендаций при обеспечении проходи-

мости дыхательных путей (66,7%). Исследований, посвященных изучению дефек-

тов интубации трахеи, применительно к судебно-медицинской практике, не вы-

полнено.

Таким образом, исследование доступной литературы показало, что в судеб-

но-медицинской практике часто встречаются повреждения шеи как при прямом

контактном взаимодействии различных тупых объектов с шеей потерпевшего по

механизму удара, давления, в сочетании с трением-скольжением, так и при дейст-

вии тупых объектов на другие части тела, сопровождающимся запредельным от-

клонением головы с чрезмерным сгибанием или разгибанием шеи (падение с вы-

соты, автотранспортные происшествия и др.). Одним из важных и информатив-

33

-

ных диагностических признаков закрытой тупой травмы шеи являются поврежде-

ния – переломы ПК, ХГ и ХТ.

Переломы опорных структур гортани и трахеи в полном объеме не могут

быть диагностированы при секционном исследовании трупа, в том числе с ис-

пользованием рентгенологических данных. Наиболее эффективным методом ди-

агностики переломов ПК, ХГ и ХТ в настоящее время является дополнительное

медико-криминалистическое исследование ПГКТ, основанное на препаровке из-

влеченного из трупа органокомплекса шеи после его фиксации в слабом растворе

формалина с полным удалением надкостницы и надхрящницы и стереомикроско-

пическом исследовании скелетированных объектов. Метод нашел широкое при-

менение в судебно-медицинской практике и научных исследованиях, показал вы-

сокую информативность не только в выявлении в полном объеме переломов, но и

для установления механизма их образования.

Техника выполнения интубации трахеи при оказании медицинской помощи

предусматривает воздействие рук анестезиолога-реаниматолога в переднюю об-

ласть шеи пациента по механизму давления и отклонение головы с разгибанием

шеи, что не исключает возникновения повреждений шеи, в том числе переломов

элементов подъязычногортаннотрахеального комплекса. В литературе имеются

лишь указания на возможность образования таких повреждений. Однако целена-

правленных исследований по изучению повреждений шеи при интубации, в том

числе с использованием дополнительных медико-криминалистических методов не

проводилось. Не проводился анализ материалов медицинских комиссионных су-

дебных экспертиз по выявлению дефектов оказания медицинской помощи, свя-

занных с интубацией. Отсутствуют какие-либо рекомендации по оценке степени

тяжести вреда, причиненного здоровью человека в случаях обнаружения повреж-

дений шеи, образовавшихся при проведении интубации трахеи.

Все вышеизложенное обусловило необходимость проведения настоящего

исследования применительно к задачам судебно-медицинской практики, опреде-

лило цель и задачи работы.

34

-

Глава 2.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для осуществления поставленной цели и задач были изучены повреждения подъ-

язычной кости, гортани, трахеи, мягких тканей шеи, возникшие в результате ин-

тубации и дефекты медицинской помощи, связанные с интубацией трахеи.

2.1 Материалы исследования

Объектами исследования явились:

−органокомплексы шеи, включавшие ПК, гортань и шейную часть трахеи с окру-

жающими мягкими тканями (подъязычногортаннотрахеальные комплексы −

ПГТК), изъятые из трупов лиц, умерших от различных причин после интубации

трахеи (90) и от трупов лиц, которым перед смертью медицинская помощь не ока-

зывалась (контрольная группа – 30 случаев);

−трупы лиц из всех изученных групп, исследованные лично автором (28) с со-

ставлением актов судебно-медицинского исследования трупов (заключений экс-

перта);

−акты судебно-медицинского исследования трупов (заключения экспертов), вы-

полненные в отделе судебно-медицинских экспертиз трупов Санкт-

Петербургского БСМЭ (78), и протоколы патологоанатомического вскрытия тру-

пов из ПАО больницы Петра Великого (14).

−постановления (направления) о назначении судебно-медицинских экспертиз и

исследований 106, сопроводительные талоны скорой медицинской помощи (8),

медицинские карты стационарного больного больницы Петра Великого (14);

−заключения экспертов и акты судебно-медицинского обследования, произведен-

ные с участием анестезиологов-реаниматологов в отделах особо сложных комис-

сионных экспертиз Санкт-Петербургского и Ленинградского областного бюро су-

дебно-медицинской экспертизы (172).

35

-

2.2 Методы исследования

2.2.1 Общая характеристика использованных методов

В процессе работы были использованы следующие методы:

−секционный метод исследования трупов с использованием модифицированной

методики исследования шеи (Мишин Е.С.,1986);

−медико-криминалистические (обработка в специальных растворах, препароваль-

ный, анатомоморфометрический, стереомикроскопический, фрактологический,

фрактографический, графический, векторно-графический) при исследовании

подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи (Мишин Е.С.,1992);

−фотографический;

−визуальный, сравнительно-аналитический;

−заполнение таблиц базы данных, включавших 162 группы учетных признаков;

−статистические методы обработки полученных данных (пакет statistica 7.0)

−графический (построение диаграмм и таблиц).

2.2.2 Используемые при исследовании средства

Используемые средства: стандартный секционный набор, формалин, набор инст-

рументов, приспособленных для препарования (скальпель, внутриполостные фик-

саторы - деревянные стержни), чернила, стереомикроскоп МБС-10, линейка с

точностью деления до 1 мм, фотоаппарат “Lumix DMC-FZ5”, USB-микроскоп

supereyes 3.3, фотобумага, таблицы базы данных, абрисы, ноутбук VAIO с опера-

ционной системой windows 7.

2.2.3 Характеристика секционного метода

При исследовании трупов использовался секционный метод в модификации

Е.С. Мишина (1986). Сущность метода заключается в выделении комплекса шеи

из трупа изолировано от всего органокомплекса для исключения возникновения

артефактов. Секционное исследование начинали с вскрытия полости черепа, от-

36

-

крывания синусов для стекания крови и извлечения головного мозга с целью

обескровливания сосудов шеи. Секционный разрез начинали с поперечного дуго-

образного разреза мягких тканей груди между плечевыми суставами ниже ключиц

и затем проводили основной разрез вертикально вниз до лобка (рис. 3). При

вскрытии грудной полости грудину перепиливали поперечно на уровне ее угла,

выделяли часть грудины с реберными хрящами ниже рукоятки. После исследова-

ния органов грудной и брюшной полостей под рукояткой грудины поперечно пе-

ресекали трахею, пищевод и сосуды. Извлекали органокомплекс, оставляя органы

шеи. Отсепаровывали кожу передней и латеральных областей шеи, затем разрезы

с головы продолжали по латеральным областям до плечевых суставов. После по-

слойной препаровки мягких тканей и органов шеи, обычным путем выделяли

язык с гортанью, шейной частью трахеи и пищевода.

Рис. 3 − Секционный разрез для исследования ПК, хрящей гортани, трахеи и

мягких тканей шеи

В случае, если интубационная трубка (ИТ) находилась в полости рта, то её

извлечение производилось после определения уровня локализации конца трубки в

дыхательных путях (рис. 4).

37

-

Рис. 4. − Определение уровня локализации конца интубационной трубки (ко-

нец ИТ обозначен стрелкой)

Предварительно проверялось, выпущен ли воздух из манжетки, если нет, то

воздух выпускался до извлечения трубки.

От органокомплекса шеи отделяли язык, щитовидную железу, пищевод и ос-

татки мышц. Полости гортани и трахеи оставляли невскрытыми. Данный метод

предотвращает пропитывание мягких тканей шеи кровью, исключает образование

артефактов, а также повреждения подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи

при секционном исследовании.

В процессе исследования все обнаруженные повреждения описывали, фото-

графировали, мягкие ткани из поврежденных участков извлекали для гистологи-

ческого исследования.

2.2.4 Характеристика медико-криминалистического метода

Для медико-криминалистического исследования изъято 120 невскрытых ор-

ганокомплексов шеи (ПГТК). Диагностика и исследование повреждений органо-

комплексов шеи (подъязычной кости, щитовидного, перстневидного хрящей и по-

луколец шейной части трахеи) проведены по методике Е.С. Мишина (1992),

включающей:

1) фиксацию подъязычногортаннотрахеального комплекса в 1-2 % растворе

формальдегида с последующей промывкой в воде;

2) визуальное и мануальное исследование;

38

-

3) послойную препаровку мягких тканей с разделением комплекса на объекты и

полной отслойкой надкостницы с подъязычной кости, надхрящницы с хрящей

гортани и трахеи;

4) визуальное исследование скелетированных объектов подъязычной кости,

хрящей гортани и трахеи без применения оптических приборов, измерение;

5) анатомоморфометрический анализ

6) стереомикроскопическое исследование скелетированных объектов (МБС-10,

увеличение 4,8-32);

7) окрашивание объектов растворами анилиновых красителей

8) фрактологическое исследование.

9) графическое изображение локализации повреждений и их морфологических

признаков, на абрисах ПГТК (приложение 1);

10) векторно-графический анализ (определение направления действия травми-

рующей силы на основании всех выше исследованных факторов).

ПГТК помещали в банку с 1-2% раствором формальдегида, в течение 2-3

дней комплекс фиксировали, затем промывали в воде. При этом травматические

кровоизлияния фиксируются в мягких тканях, а натеки крови вымываются

(рис. 5).

Рис. 5 − Органокомплекс шеи (ПГТК) с мягкими тканями после фиксации и про-

мывки

Мягкие ткани, включая надкостницу и надхрящницу, удаляли узким скальпе-

лем путем препаровки и отслойки. Отслойку надкостницы с подъязычной кости

39

-

начинали с наружной поверхности тела и с больших рогов по направлению к их

дистальным концам, переходя на внутреннюю поверхность рогов и тела ПК

(рис. 6).

Рис. 6 − Процесс скелетирования подъязычной кости

Затем отслаивали надхрящницу с наружной поверхности пластинок ЩХ, от

их задних краев по направлению к углу, верхним и нижним краям, с верхних и

нижних рогов − от оснований к дистальным концам (рис. 7). После этого отделяли

надгортанник от ЩХ и ЩХ от ПХ, пересекая дугообразным разрезом щито-

перстневидные сочленения и мягкие ткани вдоль внутренней поверхности пла-

стинок.

Рис. 7 − Процесс скелетирования щитовидного хряща

На этом этапе визуально определялись изменения слизистой оболочки гортанной

части глотки – наличие кровоизлияний, разрывов и пролежней. Затем отслаивали

40

-

надхрящницу с внутренней поверхности пластинок ЩХ от задних краев к углу

(рис. 8).

Рис. 8 − Скелетированный ЩХ

Надхрящницу с ПХ отслаивали с наружной поверхности дуги и пластинки

ПХ, затем с внутренней поверхности дуги и пластинки ПХ − сверху вниз по ок-

ружности (рис. 9).

Для отслойки надхрящницы с полуколец шейного отдела трахеи использова-

лись внутриполостные фиксаторы. Трахея фиксировалась на деревянном стержне

соответствующего диаметра, который вставляли в ее полость.

Рис. 9 − Скелетирование перстневидного хряща

Отслойку надхрящницы производили в начале по всей длине полуколец с их

наружных поверхностей, включая верхние и нижние края (рис. 10). Далее пересе-

кали скальпелем кольцевидные связки полуколец и часть перепончатой стенки

так, чтобы полукольца удерживались на ней. После снятия трахеи со стержня от-

41

-

слаивали надхрящницу с внутренней поверхности каждого полукольца от сере-

дины к их концам (рис. 10).

Рис. 10 − Скелетирование хрящей трахеи

В ходе исследования отмечали наличие и локализацию кровоизлияний в

мягких тканях, состояние надкостницы и надхрящницы в местах переломов (ис-

тончения, разрывы), кровоизлияния в ткань хрящей.

При исследовании скелетированных объектов ПГТК (рис. 11) изучали осо-

бенности анатомического строения: у ПК – характер соединения больших рогов с

телом – синхондроз, гемиартроз, синдесмоз, синостоз; у ЩХ и ПХ – степень раз-

вития окостенения, наличие остеопороза; у трахеи – сращение с дугой ПХ, око-

стенение. Измеряли высоту пластинок ЩХ, отмечали варианты строения и разви-

тия ЩХ и ПХ.

Для выявления мелких трещин на поверхность объектов наносились анили-

новые красители (метиленовый синий). Объекты исследовали под микроскопом

МБС-10 с увеличением х4,х8,х16,х32. В дальнейшем проводилось фрактологиче-

ское исследование. Изучали виды повреждений (переломы, надломы, трещины,

надрывы и разрывы соединений больших рогов с телом ПК), их локализацию, на-

правление, характер краев перелома, поверхность излома, зону долома. При этом

учитывались и фиксировались признаки, обнаруженные при препаровке, а имен-

но: истончение, разрыв, отслойку надкостницы или надхрящницы, смещение кра-

ев переломов, кровоизлияния в мягких тканях.

42

-

а б в

Рис. 11 – Органокомплекс шеи без повреждений: а − ПГТК с мягкими тканями; б

− скелетированные объекты ПГТК; в − абрис ПГТК

Все обнаруженные повреждения заносились на абрисы (рис. 12) ПГТК (Е.С.

Мишин 1994) (см. Прил. 1).

На них отмечались локализация, вид повреждения, графическое изображение

зон сжатия (+) и растяжения (−), участки окостенения, кровоизлияния в хрящевую

ткань, вид соединения больших рогов с телом ПК (см. рис. 12). Повреждения вы-

борочно фотографировались фотоаппаратом “Lumix DMC-FZ5” или при помощи

USB-микроскопа «supereyes 3.3».

2.2.5 Характеристика использованных статистических методов

Данные, полученные при анализе заключений экспертов с результатами ла-

бораторных исследований, сведения из постановлений, протоколов патологоана-

томических вскрытий, медико-криминалистических исследований ПГТК, заноси-

лись в специально разработанные таблицы базы данных. Программа сбора содер-

жала 162 учетных признака, включавших 23 количественных и 139 качественных

признаков (см. Прил. 2).

43

-

Рис. 12 – Абрис ПГТК с векторно-графическим анализом выявленных по-

вреждений

Статистическая обработка собранных данных проводилась на ноутбуке

VAIO PCG61211V в пакете программ Statistica 7.0. Использовались непараметри-

ческие статистические методы. При этом частота встречаемости повреждений

шеи и ее опорных структур, а также достоверность выявленных различий изуча-

лась расчетом критерия хи-квадрат, достоверными считались результаты при

р<0,05.

44

-

2.3 Общая характеристика исследованных объектов

2.3.1 Характеристика материалов секционного исследования

Проанализированы 106 актов судебно-медицинских исследований трупов и

заключений эксперта, 14 протоколов патологоанатомических вскрытий. Морфо-

логические изменения мягких тканей шеи и внутренних органов оценивались по

результатам гистологического исследования, проведенного в судебно-

гистологическом отделении СПб ГБУЗ БСМЭ и ПАО больницы Петра Великого.

В 10 случаях дополнительно подвергли гистологическому исследованию для оп-

ределения давности образования кровоизлияния мягких тканей ПГТК.

Исследованы скелетированные объекты ПГТК (см. рис. 11-б) от 120 трупов,

которые были разделены на 3 группы. В первую группу были включены 50 случа-

ев смерти лиц, интубированных в скорой помощи и стационаре без предшест-

вующей тупой травмы шеи, во вторую − 40 случаев проведения интубации на фо-

не тупой травмы шеи. Половозрастной состав умерших, которым проводилась ин-

тубация трахеи, представлен в таблице 1.

Таблица 1 − Половозрастной состав умерших (все случаи с интубацией трахеи)

возраст

ПОЛ всего

мужчины женщины

сл. % сл. % сл. %

до 20 лет 1 1,7 1 3,2 2 2,2

21-30 лет 9 15,2 - - 9 10,0

31-40 лет 13 22,0 1 3,2 14 15,6

41-50 лет 7 11,9 4 12,9 11 12,2

51-60 лет 11 18,7 3 9,9 14 15,6

61 и старше 18 30,5 22 70,8 40 44,4

итого 59 (65,5%) 100,0 31 (34,5%) 100,0 90 100,0

Контрольную группу составили 30 случаев смерти лиц без травмы шеи и ока-

зания медицинской помощи (таблица 2).

45

-

Таблица 2 - Распределение умерших по полу и возрасту (контрольная группа)

возраст

пол всего


сл. % сл. % сл. %

до 20 лет 2 8,0 - - 2 6,6

21-30 лет 5 20,0 1 20,0 6 20,0

31-40 лет 4 16,0 1 20,0 5 16,6

41-50 лет 5 20,0 2 40,0 7 23,4

51-60 лет 6 24,0 1 20,0 7 23,4

61 и старше 3 12,0 - - 3 10,0

итого 25 (83,4%) 100,0 5 (16,6%) 100,0 30 100,0

2.3.2 Характеристика исследованных объектов ПГТК

2.3.2.1 общая характеристика исследованных объектов ПГТК

При МКИ ПГТК изучено 960 объектов (120 органокомплексов шеи, которые

включали подъязычную кость, щитовидный хрящ, перстневидный хрящ, пять по-

луколец трахеи и окружающие их мягкие ткани), выполнено 480 методов подго-

товки, 1080 визуальных, 120 измерительных (в том числе микроостеометрия),

1187 стереомикроскопических, 960 графических и 120 анатомо-морфологических

исследований, 126 реперажей. В 65 случаях были обнаружены повреждения 126

объектов и выполнен векторно-графический анализ установленных повреждений.

Всего выявлено и изучено 227 повреждений, в том числе ПК − 60, ЩХ − 75, ПХ −

62, ХТ − 30.

2.3.2.2 характеристика окостенения ЩХ

Для оценки влияния степени окостенения хрящей гортани на морфологиче-

ские особенности повреждений было выделено пять вариантов окостенения ЩХ и

ПХ. В зависимости от выраженности окостенения хрящевой ткани определены

следующие степени окостенения ЩХ: 1 – без окостенения, 2 – начальная, 3 – уме-

ренная, 4 – выраженная, 5 – полная.

Степень «без окостенения» определялась в случаях, когда костная ткань в

структуре ЩХ отсутствовала (рис. 13-а). Степень окостенения оценивалась как

46

-

начальная в случаях наличия костной ткани в нижних рогах и нижних краях пла-

стинок ЩХ (рис. 13-в). Окостенение расценивалось как умеренное в случаях рас-

пространения костной ткани с нижних рогов и нижних краев пластинок ЩХ на их

поверхность, при условии, что окостенение не занимало верхние рога и площадь

более 1/2 пластинок ЩХ (рис. 13-г).

а б

в

г

д

Рис. 13 − Выделенные степени окостенения щитовидного хряща: а − без окосте-

нения; б − полная; в – начальная; г – умеренная; д − выраженная

В случаях, когда окостенение занимало более 1/2 площади пластинок и рас-

пространялось на верхние рога, но не занимало всю поверхность хряща, оно рас-

ценивалось как выраженное (рис. 13-д). При оссификации всей хрящевой ткани

окостенение щитовидного хряща определялось как полное (рис.13-б).

47

-

Во всех случаях, в которых проводилась интубация, были исследованы ЩХ с

начальной (42,3%), умеренной (24,4%), выраженной (22,3%), полной степенью

окостенения (4,4%) и без окостенения (6,6%).

2.3.2.3 характеристика окостенения ПХ

Для ПХ, в зависимости от выраженности костной ткани в хрящевой ткани,

мы определили следующие степени окостенения: 1 – без окостенения, 2 – началь-

ная, 3 – умеренная, 4 – выраженная, 5 – полная. Степень «без окостенения» опре-

делялась в случаях отсутствия костной ткани в структуре ПХ (рис. 14-а).

а б в

г д

Рис. 14 − Выделенные степени окостенения перстневидного хряща: а − без око-

стенения; б – начальная; в – умеренная; г – выраженная; д − полная

Степень окостенения оценивалась как начальная в случаях наличия костной

ткани в области верхнего края боковых отделов пластинки ПХ (рис. 14-б). Око-

стенение расценивалось как умеренное в случаях распространения костной ткани

с боковых отделов пластинки на дугу ПХ и на центральную часть пластинки, при

условии, что окостенение не занимало центральную часть дуги и всю централь-

ную часть пластинки ПХ (рис. 14-в).

В случаях, когда окостенение распространялось на дугу и центральную часть

пластинки, но не занимало всю поверхность хряща, то оно расценивалось как вы-

48

-

раженное (рис. 14-г). При оссификации всей ткани хряща окостенение ПХ опре-

делялось как полное (рис.14-д).

Во всех случаях проведения интубации были исследованы ПХ с начальной

(34,5%), выраженной (22,3%), умеренной (18,9%), полной степенью окостенения

(7,7%) и без признаков окостенения (16,6%).

2.3.3 Характеристика исследованных материалов медицинских судебных комис-

сионных экспертиз

Путем типологической выборки из материалов 1147 комиссионных судеб-

ных медицинских экспертиз, произведенных в Бюро судебно-медицинской экс-

пертизы Санкт-Петербурга в 2005-2010 годах и Ленинградской области в 2000-

2010 годах было выбрано 172 случая, в которых наряду с другими специалистами

в качестве экспертов привлекались анестезиологи-реаниматологи. Анализ мате-

риала производился в соответствии с нормативными документами МЗ РФ (Прика-

зом Минздравсоцразвития РФ №194н от 24.04.08г., инструкцией и методическими

указаниями по внедрению медицинских стандартов, информационными письма-

ми). Исследованы 80 случаев с реанимационными дефектами, в том числе 22 слу-

чая, непосредственно связанные с интубацией трахеи.

Подробному анализу подвергли 6 случаев, в которых дефекты были допуще-

ны в технике выполнения интубации с повреждением трахеи и глотки. Исследо-

вание ПГТК от трупов лиц, в отношении которых производились комиссионные

экспертизы, не проводилось ни в одном из случаев.

49

-

Глава 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Характеристика случаев с интубацией трахеи

3.1.1 Общая характеристика случаев интубации

В первую группу включено 50 случаев смерти лиц, которым в рамках ока-

зания медицинской помощи до наступления смерти выполнялась прямая ларин-

госкопия и оротрахеальная интубация однопросветной эндотрахеальной ПВХ

трубкой в положении на спине. Во всех случаях было исключено причинение

каких либо повреждений шеи до проведения интубации. В 40% случаев интуба-

ция трахеи была проведена на догоспитальном этапе в условиях скорой помощи,

в 60% случаев – в стационаре. Трупы мужчин составили 64,0%, женщин – 36,0%

(таблица 3). Большинство умерших были в возрасте старше 61 года (48,0%).

Таблица 3 − Распределение умерших по полу и возрасту

возраст

пол всего


сл. % сл. % сл. %

21-30 лет 1 3,1 − − 1 2,0

31-40 лет 8 25,0 1 5,5 9 18,0

41-50 лет 4 12,5 1 5,5 5 10,0

51-60 лет 8 25,0 3 16,7 11 22,0

61 и старше 11 34,4 13 72,3 24 48,0

итого 32 (64,0%) 100,0 18 (36,0%) 100,0 50 100,0

В 36 случаях (72%) интубация была выполнена для проведения искусст-

венной вентиляции легких (ИВЛ), в 12 случаях (24%) − для эндотрахеального

наркоза при оперативном пособии. В 2-х случаях (4%) интубация использова-

лась с целью респираторной поддержки и для эндотрахеального наркоза. Дли-

тельность госпитализации составила до 48 суток, в 36% случаев смерть насту-

пила в течение первых суток с момента начала оказания медицинской помощи.

50

-

Причинами смерти по данным судебно-медицинских исследований трупов были

заболевания (25 сл.), отравления (15 сл.), действие крайних температур (5 сл.),

изолированные травмы различной локализации, исключая область шеи (5 сл.),

такие как колото-резаная рана живота, позиционное сдавление нижних конечно-

стей и др..

3.1.2 Характеристика повреждений подъязычногортаннотрахеального комплекса

при интубации

По данным актов судебно-медицинских исследований трупов и протоко-

лов патологоанатомических вскрытий при секционном исследовании поврежде-

ний ПК, ЩХ, ПХ и ХТ не установлено ни в одном случае.

При медико-криминалистическом исследовании органокомплексов шеи в 31

случае (62%) выявлены изолированные и сочетанные повреждения ПК, ЩХ, ПХ и

ХТ. Всего диагностировано 89 повреждений в виде полных переломов, надломов

подъязычной кости, переломов, трещин и надломов хрящей гортани, трахеи и

надрывов сочленений больших рогов с телом ПК (таблица 4).

К полным переломам (рис. 15) относили повреждения подъязычной кости

или хряща с нарушением их целостности и образованием двух не существующих

ранее поверхностей с возможностью смещения их относительно друг друга по

двум или более степеням свободы.

Рис. 15 − Полный перелом левого верхнего рога ЩХ

51

-

Полный перелом состоит из отломков и состоит из края, поверхности (излома) и

зоны пластической деформации (микроповреждений). Поверхность полного пере-

лома представляет собой излом кости или хряща, отображающий начало разру-

шения (первичный фокус разрушения), распространение перелома и зону долома.

Таблица 4 − Виды, локализация и количество повреждений ПГТК при интубации

виды повреждений элементы ПГТК итого

ПК ЩХ ПХ ХТ абс. %

полные переломы 6 2 − 4 12 13,4

надломы 15 18 13 − 46 51,7

трещины − 8 10 10 28 31,5

надрывы (разрывы) со-

единений больших ро-

гов с телом ПК

3 − − − 3 3,4

всего 24 28 23 14 89 100,0

К морфологическим признакам растяжения костной ткани ПК и окостенев-

ших участков хрящей гортани и трахеи относили одинарные, поперечные или ко-

сопоперечные линии перелома с ровными или волнистыми хорошо сопоставимы-

ми краями, без выкрашивания и поперечных трещин (рис. 16). Поверхности изло-

ма на стороне растяжения ровные, отвесные, четко сопоставимые без выкрашива-

ния и отгибания краев.

Признаками сжатия признавали волнистые или зигзагообразные линии пе-

релома, иногда с поперечными трещинами, неровными мелко- или крупнозубча-

тыми плохо сопоставимыми краями.

52

-

Рис. 16 − Надлом левой пластины ЩХ (внутренняя поверхность)

Также для сжатия характерно нависание или скошенность одного из краев,

их отгибание, наличие выкрашивания, смятия поверхностных слоев с образовани-

ем «козырьков» (рис. 17).

Рис. 17 − Надлом левой пластинки ЩХ (наружная поверхность)

Надхрящница на стороне сжатия не повреждается, а только отслаивается и

прогибается внутрь.

Характер перелома зависит от возрастных изменений хрящевой или кост-

ной ткани, наличия оссификации и остеопороза. На окостеневших участках хря-

щей с остеопорозом края зоны долома тонкие, смяты или вогнуты в сторону раз-

лома. Полные переломы при интубации наблюдались не часто, встретились в

13,4% всех повреждений (рис. 18).

К надломам отнесли частичное разъединение костного или хрящевого ве-

щества, допускающего смещение образовавшихся поверхностей по одной степени

свободы.

53

-

Рис. 18 − Переломы 1-го полукольца трахеи левее срединной линии и 5-го полу-

кольца правее срединной линии

В зависимости от морфологических особенностей были выделены три типа

надломов, характеризовавшихся разрушением ткани: 1 − только в зоне растяже-

ния; 2 − только в зоне сжатия; 3 − как в зоне растяжения, так и в зоне сжатия.

Надломы первого типа характеризовались разрушением ткани только в зоне рас-

тяжения, имели линейную форму, зияющие, мелкозубчатые или ровные, отвес-

ные, хорошо сопоставимые края. В области этих надломов отмечались истонче-

ние, разрывы и отслойка надкостницы и надхрящницы. От краев излома в некото-

рых случаях отходили дополнительные трещины. На видимой части излома ви-

зуализировалась ровная площадка. Надломы второго типа характеризовались по-

вреждением ткани только в зоне сжатия. Этот вид надломов наблюдался в облас-

ти больших рогов ПК и на участках истончения или выраженного окостенении

хрящевой ткани, чаще при наличии остеопороза. На стороне сжатия при этом от-

мечается желобовидное углубление (рис. 19), валикообразное вспучивание ткани

(или совокупность того и другого вместе) с образованием выкрашивания, сколов

или наложение краев друг на друга.

а б

Рис. 19 − Трещина (по срединной линии) и надлом (справа от срединной линии)

внутренней поверхности дуги ПХ: а − вид спереди; б − вид сверху слева

54

-

Третий тип надломов характеризуется образованием трещин на стороне

растяжения и одного или нескольких признаков, типичных для надломов второго

типа − на стороне сжатия (рис. 20).

а б

Рис. 20 − Надлом нижнего левого рога ЩХ: а − вид спереди; б − вид сзади

Надломы составили 51,7 % всех повреждений.

К трещинам отнесли сквозные или поверхностные нарушения сплошности

костной или хрящевой ткани с формированием свободных поверхностей, не до-

пускающих их смещения относительно друг друга (рис. 20). Трещины подразде-

ляются на основные, которые характеризуются тремя размерами − длиной, шири-

ной, глубиной и отвечают за развитие перелома кости или хряща и вторичные,

которые в свою очередь отходят от основной трещины и располагаются к ней под

углом. Трещины хрящевой, не окостеневшей ткани возникли только в зонах рас-

тяжения ткани, как в местах непосредственного воздействия тупого предмета, так

и вне этой зоны за счет сгибания и разгибания элементов ПГТК. Были обнаруже-

ны поверхностные и глубокие трещины. Направление по отношению к длиннику

элемента хряща было как правило, поперечное или косопоперечное. Чаще были

выявлены трещины линейной или дугообразной формы, реже – волнистой, древо-

видной или в виде ломаной линии (рис. 21). Размеры трещин были от 0,1 см (по-

верхностные трещины рогов и задних краев пластинок ЩХ) до 1,5 см (пластинок

ЩХ и ПХ).

55

-

Рис. 21 − Трещина наружной поверхности левой пластинки ЩХ в области угла

Контур краев трещины извилистый или в виде прямой линии, края ровные,

концы всегда остроугольные. В ряде случаев трещины проходили по краю око-

стенения, повторяя его контур (рис. 22).

Рис. 22 − Трещина внутренней поверхности пластинки ПХ по краю участка

окостеневшей ткани

Трещины хрящей без признаков оссификации и остеопороза поверхност-

ные, неглубокие без расхождения краев. В тех случаях, где хрящи частично или

полностью окостенели ширина трещин достигала 0,1 см. Трещины составили

31,5% всех видов повреждений.

Соединения больших рогов и тела ПК были представлены подвижными со-

членениями: синхондрозами (соединение посредством гиалинового хряща), син-

десмозами (соединение при помощи волокнистой соединительной ткани), гемиар-

трозами/диартрозами (в случаях, когда суставные поверхности покрыты тонким

слоем гиалинового хряща, а сами кости соединены капсулой) и неподвижными –

синостозами (костное соединение суставных поверхностей).

56

-

Для подвижных соединений характерны особые виды повреждений, такие

как надрывы или разрывы. При надрыве гемиартроза происходит повреждение

капсулы соединения на одной из его сторон, которая подверглась растяжению, в

глубине дефекта капсулы визуализируются две суставные поверхности (тела и

большого рога). Края соединения при этом могут смещаться по одной − двум сте-

пеням свободы (рис. 23).

Рис. 23 − Надрыв передней поверхности соединения левого большого рога с

телом ПК

Разрыв характеризуется полным повреждением соединения или его сустав-

ной сумки на всех поверхностях, которое предполагает смещение по трем степе-

ням свободы.

Полных разрывов подвижных соединений и повреждений синостозов ПК

при интубации не выявлено (рис. 24).

Рис. 24 − Соединения больших рогов с телом ПК в виде синостозов (без

травматических изменений)

При исследовании установлены как изолированные повреждения одного из

элементов органокомплекса (35,6%), в том числе только ПК (4 сл.), ЩХ (1 сл.),

ПХ (3 сл.), ХТ (3 сл.), так и сочетанные повреждения (64,4%) двух, трех или че-

тырех элементов (рис. 25).

57

-

Изолированные 35,6 Сочетанные 64,4

Рис. 25 − Изолированные и сочетанные повреждения подъязычной кости, хрящей

гортани и трахеи, причиненные при интубации (в %)

Преобладали случаи с повреждением двух элементов ПГТК (42,0%), чаще -

ПК+ЩХ (16,3%), ЩХ+ПХ (13,0%), реже − ПК+ПХ (6,1%), ПХ+ХТ (3,5%),

ЩХ+ХТ (3,1%). Травма 3-х элементов отмечена в 16,0% случаев. Все четыре эле-

мента ПГТК (ПК, ЩХ, ПХ, ХТ) повредились лишь в 6,4% случаев (см. рис. 25).

В большинстве случаев повреждения были двусторонние (55,0%), только

левосторонние повреждения были в 32,2% случаев, правосторонние − в 12,9%

случаев. В одном случае отмечены повреждения по срединной линии. Количество

повреждений отдельных элементов ПГТК варьировало от одного до четырех, в

66,6% случаев было установлено лишь по одному повреждению.

В некоторых наблюдениях выявлены выраженные кровоизлияния в ткань

хряща (рис. 26).

9,6

58,0

54,6

48,4

32,2

13,0

16,3

6,1

3,5 3,1

3,2

9,6

13,2

9,6

6,4 6,4

58

-

Рис. 26 – Кровоизлияния в ткань: а − щитовидного хряща; б − перстневид-

ного хряща

3.1.3 Повреждения подъязычной кости

Травма ПК выявлена в 15 случаях (30%), что составило 48,4% от всех слу-

чаев с повреждениями ПГТК. Обнаружено 24 повреждения. В 66,7% случаев по-

вреждения ПК были одиночными. Левосторонние повреждения (40,0%) незначи-

тельно преобладали над двусторонними (33,4%) и правосторонними (26,6%) .

Из числа случаев с повреждениями ПК большинство повреждений установ-

лено в области больших рогов (80,2%), в том числе левого рога − 40,0%, правого

рога − 20,1%, обоих рогов − 20,1%. В 6,6% случаев выявлены надрывы правого

сочленения большого рога с телом ПК. Сочетанные повреждения правого боль-

шого рога и левого сочленения или обоих рогов и правого сочленения (рис. 27)

составили по 6,6% случаев.

Рис. 27 − Локализация повреждений ПК (%)

Полные переломы больших рогов составили 25,0% повреждений ПК. Чаще

формировались полные переломы дистальных концов больших рогов (рис. 28). По

20,1 6,6

6,6

40,0

20,1

6,6

59

-

характеру переломы дистальных отделов больших рогов были конструкционны-

ми, с односторонней локализацией.

Рис. 28 − Полный перелом дистальной части правого большого рога ПК

Полные переломы располагались поперечно или косопоперечно длиннику

ПК с мелкозубчатыми, четко сопоставимыми краями излома на стороне растяже-

ния и крупнозубчатыми, с формированием дефекта на стороне сжатия. Надломы

больших рогов составили 62,5% всех повреждений ПК. Большинство надломов

ПК были представлены надломами 2-го типа, они выявлены в области дистальных

концов больших рогов (рис. 29).

Рис. 29 − Надлом дистального конца правого большого рога ПК

Надрывы наружной и внутренней поверхностей сочленений больших рогов

с телом составили 12,5% повреждений ПК, чаще встречались надрывы сочлене-

ний правого большого рога с телом справа.

Повреждений ПК в виде трещин установлено не было.

60

-

3.1.4 Повреждения щитовидного хряща

Повреждения ЩХ выявлены в 18 случаях (36%), что составило 58% от всех

случаев с повреждениями ПГТК. Диагностировано 28 повреждений ЩХ, в том

числе одиночные повреждения в 17 случаях. Левая половина ЩХ травмировалась

значительно чаще (61,1%), намного реже наблюдались повреждения правой поло-

вины ЩХ (16,7%) и с двух сторон (22,2%). Выявлены повреждения заднего края

левой пластинки ЩХ (21,3%), левого верхнего рога (21,5%), левой пластинки в

области угла (14,4%), нижних рогов справа (14,4%) и слева (10,7%). Реже повреж-

дались правый верхний рог (7,1%), задний край (3,5%) и область угла (7,1%) пра-

вой пластинки (рис. 30).

Рис. 30 − Локализация повреждений ЩХ (%)

Повреждения ЩХ были в виде надломов (64,3%) нижних, верхних рогов и

пластинок, трещин (28,6%) верхних рогов и пластинок, полных переломов (7,1%)

верхних рогов и пластинок.

Надломы выявлены в 64,3% случаев повреждений ЩХ. Надломы рогов рас-

полагались косопоперечно или поперечно в области основания и средней трети

внутренней поверхности (рис. 31) верхних рогов (10,8%), оснований нижних ро-

гов (25,0%). Надломы ЩХ в области окостеневших участков характеризовались

смятием ткани с желобовидным углублением в зоне сжатия.

Надломы пластинок ЩХ (28,5%) установлены в области внутренней по-

верхности основания нижних, верхних рогов и угла. В средней части пластинок

были диагностированы надломы, которые образовались вследствие изгиба (разги-

7,1

10,6

14,4

21,5

35,7

10,7

61

-

бания) пластинки в месте контактного воздействия тупого предмета (см.

рис. 16, 17).

Рис. 31 – Надлом задней поверхности основания верхнего левого рога ЩХ

Полные переломы дистальных концов (рис. 32), средней трети и основания

верхних и нижних рогов имели косопоперечное направление.

а б

Рис. 32 − Переломы дистальных концов: а − верхнего левого рога ЩХ;

б − нижнего левого рога ЩХ

Края излома в зоне растяжения хрящевой ткани были ровные, четко сопос-

тавимые, в зоне сжатия − неровные, мелкозубчатые скошенные.

Трещины составили 28,6% повреждений ЩХ. Трещины верхних рогов ЩХ

(рис. 33) были поверхностные, имели поперечное или косопоперечное направле-

ние, линейную форму, длину от 0,1 см (в дистальной или средней части) до 0,5-

0,7см (в области основания рогов).

62

-

Рис. 33 − Трещина наружной поверхности средней трети верхнего левого рога

ЩХ

Выявлены трещины наружной и внутренней поверхности верхних рогов в

области основания, средней и дистальной частей, наружной поверхности пласти-

нок в проекции угла ЩХ (см. рис. 21), внутренней поверхности пластинок в об-

ласти оснований верхних рогов (рис. 34-а). Часть наблюдений была представлена

трещинами задних краев левой и правой пластинок, такие трещины располагались

поперечно, имели линейную или волнистую форму (рис. 34-б).

а б

Рис. 34 – Трещины левой пластинки ЩХ: а − внутренней поверхности; б – заднего

края

Полных переломов и трещин нижних рогов ЩХ не зафиксировано.

В трех случаях были выявлены «старые» консолидированные переломы

ЩХ, которые не были связаны с интубацией, получены ранее.

В зависимости от степени окостенения ЩХ были подразделены на 5 групп

(табл. 5). Среди исследованных случаев преобладали наблюдения с начальным

(36%), умеренным (28%) и выраженным (26%) окостенением ЩХ. Повреждения

63

-

ЩХ с начальным окостенением установлены в 20,0% сл., с умеренным – в 6,0%, с

выраженным − в 8,0% сл., с полным – в 2,0% сл..

Таблица 5 − Частота образования повреждений ЩХ в зависимости от степени

окостенения

степени окостенения

исследовано случаев выявлены повреждения

ЩХ

число % случаи %

начальная 18 36,0 10 20,0

умеренная 14 28,0 3 6,0

выраженная 13 26,0 4 8,0

полная 4 8,0 1 2,0

без окостенения 1 2,0 − −

итого 50 100,0 18 36,0

Характеристика видов повреждений в зависимости от степени окостенения отра-

жена в таблице 6.

Таблица 6 – Виды повреждений ЩХ в зависимости от степени окостенения (абс.)

степени


полные

переломы

трещины надломы без повреждений

без окостенения − − − 1

начальная 2 5 5 7

умеренная − 1 4 12

выраженная − 2 6 9

полная − − 3 3

итого 2 8 18 22

3.1.5 Повреждения перстневидного хряща

Травма ПХ установлена в 17 случаях (34%), что составило 54,6% от случа-

ев с повреждениями ПГТК. Всего обнаружено 23 повреждения. Большинство из

них были одиночными (70,6%). Несколько чаще повреждения локализовались ле-

вее срединной линии (41,1%), реже правее (29,5%) и с двух сторон (23,5%). В

64

-

5,9% наблюдений повреждения были выявлены по срединной линии. Максималь-

ное число повреждений диагностировано в области левой половины пластинки

ПХ (26,1%), меньше повреждались места соединения дуги и пластинки слева

(17,4%), правая половина дуги (17,4%). Левая половина дуги ПХ и область соеди-

нения дуги и пластинки справа были повреждены в равном числе случаев − по

13,0%. Повреждения дуги по срединной линии установлены в 8,7% случаев

(рис. 35).

Повреждения ПХ были в виде надломов (56,5%) и трещин (43,5%). Полных

переломов ПХ не обнаружено.

Рис. 35 − Локализация повреждений ПХ (%)

Были выявлены надломы дуги (8,7%), пластинки (21,7%) и мест их соеди-

нения (26,1%). Надломы внутренней поверхности дуги возникали вследствие раз-

гибания, являлись локальными (располагались в месте непосредственного воздей-

ствия тупого травмирующего объекта правее и левее срединной линии, поперечно

длиннику дуги, в форме линии с ровными краями излома). Надломы внутренней

поверхности пластинки вдали от срединной линии возникали вследствие сжатия,

на окостеневших участках были представлены вертикально ориентированными

валикообразным вспучиванием или желобовидным углублением. Надломы внут-

ренней поверхности мест соединения дуги и пластинки являлись надломами 2-го

типа (атипичными), в виде желобовидных углублений со смятием ткани и захож-

дением краев друг на друга (см. рис. 19). Надломы наружной поверхности мест

соединения пластинки и дуги ПХ были волнистой формы с ровными сопостави-

4,4

13,0

17,4

8,7

17,4

13,0

26,1

65

-

мыми краями, образовывались вследствие растяжения, при наличии окостенения

часто проходили по его краю.

Трещины составили 43,5% от всех повреждений ПХ. Трещины дуги выяв-

лены в 30,5% случаев, пластинки − в 8,6%, мест соединения дуги и пластинки ПХ

− в 4,4%. Локальные трещины внутренней и наружной поверхности дуги (рис. 36)

возникали в месте воздействия тупого травмирующего объекта, правее или левее

срединной линии, располагались вертикально и имели линейную или волнистую

форму.

а б

Рис 36 − Трещины дуги ПХ: а− внутренней поверхности; б − наружной поверхно-

сти

Ри

Линейные вертикально ориентированные трещины внутренней поверхности

пластинки ПХ размерами от 0,2х0,2 см до 0,7х0,1 см были обнаружены правее

срединной линии. Конструкционные трещины мест соединения дуги и пластинки

ПХ формировались слева в хрящевой ткани или по контуру края окостенения,

возникали на расстоянии от зоны воздействия тупого объекта.

В одном случае был выявлен «старый» консолидированный перелом ПХ, не

связанный с интубацией, получен ранее.

В зависимости от степени окостенения ПХ были подразделены на 5 групп

(таблица 7).

Среди исследованных случаев преобладали наблюдения с начальным

(32,0%), и выраженным (30%) окостенением ПХ. Повреждения ПХ без окостене-

ния установлены в 2,0% сл., с начальным – в 10,0%, умеренным − в 10,0% сл.,

выраженным − в 8,0% сл., с полным – в 4,0% сл..

66

-

Таблица 7 − Частота образования повреждений ПХ в зависимости от степени око-

стенения

степени окостенения исследовано случаев выявлены повреждения ПХ


начальная 16 32,0 5 10,0

умеренная 8 16,0 5 10,0


полная 6 12,0 2 4,0

без окостенения 5 10,0 1 2,0

итого 50 100,0 17 34,0

Характеристика видов повреждений в зависимости от степени окостенения

отражена в таблице 8.

Таблица 8 – Виды повреждений ПХ в зависимости от степени окостенения (абс.)

степени окостенения трещины надломы без повреждений

без окостенения 1 - 3

начальная 4 6 11

умеренная 3 4 3

выраженная − 3 11

полная 2 − 5

итого 10 13 33

3.1.6 Повреждения хрящей трахеи

Повреждения трахеи выявлены в 10 случаях (20%), что составило 32,2%

всех случаев с повреждениями ПГТК. Обнаружено 14 повреждений. Больше по-

ловины повреждений ХТ были единичными (70%). Локализация травматических

изменений хрящей трахеи была односторонней, правее (50%) и левее (40%) сре-

динной линии. В одном наблюдении установлен полный перелом 4-го полукольца

по срединной линии. Двусторонних повреждений ХТ не выявлено. Незначительно

67

-

преобладали повреждения правой половины четвертого полукольца трахеи

(21,6%) и левой половины первого, второго и третьего полуколец (по 14,3%). Ре-

же наблюдались повреждения правой половины первого, второго и пятого полу-

колец трахеи (рис. 37) и четвертого полукольца по срединной линии (по 7,1%).

Повреждения ХТ были в виде трещин наружных поверхностей 1-5-го полу-

колец (71,4%), полных переломов 4-го (21,4%) и 1-го (7,2%) полуколец левее и

правее срединной линии, ближе к перепончатой части трахеи.

Рис. 37 − Локализация повреждений ХТ (%)

Полные переломы имели вертикальное направление, линейную форму, на

стороне растяжения − ровные отвесные, четко сопоставимые края, на стороне

сжатия – один край скошен, другой подрыт и нависает.

Трещины наружной поверхности 1-5-го полуколец обнаружены правее и

левее срединной линии, в области концов полуколец, ближе к перепончатой части

трахеи (рис. 38), в некоторых случаях по срединной линии. Они имели вертикаль-

ное направление, линейную форму и ровные края.

Рис. 38 − Трещина наружной поверхности 5-го полукольца трахеи (вид слева)

7,1

7,1

7,1

7,1 7,1

14,3

14,3

14,3

21,6

68

-

Повреждений ХТ в виде надломов не встретилось.

3.1.7 Повреждения мягких тканей шеи

Повреждений мягких тканей шеи в результате интубации в актах секцион-

ного исследования не отмечено.

При МКИ в окружающих ПГТК мягких тканях после фиксации органоком-

плекса шеи в слабом растворе формалина с последующей промывкой в воде были

установлены очаговые кровоизлияния в 66% случаев. Кровоизлияния локализова-

лись в мышцах, окружающих гортань, в слизистой оболочке гортанной части

глотки и трахеи (рис. 39).

а б

Рис. 39 − Кровоизлияния в мягких тканях шеи: а – очаговые; б − массивные

Кроме кровоизлияний в мягких тканях, в двух случаях выявлены линейные

разрывы слизистой оболочки гортанной части глотки у двух трупов женщин, 71

года. Одной из них трижды выполняли операции под эндотрахеальным наркозом

по поводу атеросклероза нижних конечностей (рис. 40-б). Второй пациентке ин-

тубация была выполнена для ИВЛ в связи с острым нарушением мозгового кро-

вообращения (рис. 40-а).

В одном случае, у трупа мужчины, 81 года, обнаружен разрыв (рана) слизи-

стой оболочки и подслизистой основы гортани в проекции ПХ округлой формы,

диаметром 0,2 см, с формированием округлого вдавленного перелома (диаметром

69

-

0,2 см и глубиной 0,2 см) внутренней поверхности пластинки ПХ в конце ранево-

го канала.

Рис. 40 − Разрывы слизистой оболочки гортанной части глотки: а − в про-

екции ЧХ, б − задней стенки

Для определения давности образования кровоизлияний в 10 случаях инту-

бации трахеи на догоспитальном этапе при судебно-медицинском исследовании

трупов было выполнено гистологическое исследование образцов поврежденных

тканей и органов. Время между началом оказания медицинской помощи и смерти

в данных случаях варьировало от 30 минут до 21 суток. Во всех 10 случаях при

МКИ ПГТК были обнаружены очаговые кровоизлияния в мышцах гортани, сли-

зистой оболочке гортанной части глотки, щитовидной железе и в жировой клет-

чатке, окружающей органокомплекс шеи. При гистологическом исследовании

были выявлены кровоизлияния различной давности. Согласно микроскопической

картине давность кровоизлияний соответствовала давности интубации. Так, в 2-х

случаях наблюдалась слабые реактивные изменения при давности интубации до

1-х суток, в 3-х случаях были обнаружены реактивные изменения, когда интуба-

ция проводилась за 2-3 суток до смерти, и в 1-м случае были выявлены кровоиз-

лияния с элементами продуктивного воспаления при давности интубации более 4-

х суток. Пример: мужчина, 58 лет, госпитализирован в стационар после отравле-

ния бензодиазепином. Смерть наступила через 7 суток после госпитализации. Ин-

тубация трахеи была выполнена на 3-и сутки пребывания в стационаре. При гис-

тологическом исследовании кровоизлияний в мягких тканях шеи были установле-

ны морфологические микроскопические признаки (на отдельных участках ткани

инфильтрированы контурированными эритроцитами, с лимфогистиоцитарными

70

-

клетками в прилежащих тканях, единичными макрофагами, отдельными лейкоци-

тами, при наличии набухания эндотелия сосудов), свидетельствующие о том, что

давность образования кровоизлияний около 4-х суток (на момент смерти), что

совпадает по времени с выполнением интубации.

В 4-х случаях при МКИ были установлены пролежни надгортанника и сли-

зистой оболочки гортанной части глотки в проекции черпаловидных хрящей.

Пролежни надгортанника встретились в 2-х наблюдениях, образовались они в ре-

зультате давления ИТ в случаях смерти на 9-е и 12-е сутки после интубации (рис.

41).

Рис. 41 – Пролежень слизистой оболочки передней поверхности над-

гортанника

Ишемические изменения слизистой оболочки (формирующийся проле-

жень) в проекции черпаловидных хрящей обнаружены в 2-х случаях смерти на 2-е

сутки после интубации (рис. 42). Образование данных ишемических изменений

связано также с давлением эндотрахеальной трубки.

Рис. 42 – Формирующиеся пролежни слизистой оболочки гортанной

части глотки в проекции черпаловидных хрящей

71

-

3.1.8 Заключение

Таким образом, при интубации трахеи в 62% случаев выявлены 89 повреж-

дений ПГТК. Повреждения были представлены полными переломами и надлома-

ми подъязычной кости, полными переломами, надломами и трещинами хрящей

гортани и полными переломами и трещинами хрящей трахеи, надрывами сочле-

нений больших рогов с телом ПК. Чаще встречались сочетанные повреждения 2-

х, 3-х и 4-х элементов органокомплекса (64,5%). Причем изолированные повреж-

дения (35,6%) элементов ПГТК и повреждения двух элементов (42,0%) составили

77,6% случаев. Повреждения ПГТК чаще были в виде надломов (51,7%), реже

трещин (31,5%) и полных переломов (13,4%). В 3-х случаях (3,4%) обнаружены

надрывы соединений больших рогов с телом ПК. Наиболее часто травмировался

ЩХ (36%). Среди повреждений ПК преобладали надломы больших рогов, ЩХ −

надломы нижних рогов и пластинок. Повреждения ПХ были представлены тре-

щинами дуги, надломами пластинки и мест соединения дуги с пластинкой. Изо-

лированная травма хрящей гортани наблюдалась в 12,8% случаев, сочетанные по-

вреждения гортани и трахеи − в 42% случаев. Очаговые кровоизлияния в мягких

тканях шеи установлены в 66% случаев. Кроме кровоизлияний в 6% случаев были

установлены разрывы слизистой оболочки гортанной части глотки.

3.2 Повреждения шеи при интубации в скорой помощи и в стационаре и их срав-

нительная характеристика

Все случаи интубации без предшествующей травмы шеи разделили на 2

подгруппы: интубация на догоспитальном этапе (20 сл.) в машине скорой помощи

и интубация на госпитальном этапе (30 сл.) в стационаре.

3.2.1 Характеристика повреждений при интубации в условиях скорой помощи

Интубация в условиях скорой помощи во всех случаях была выполнена для

респираторной поддержки и проведения ИВЛ. При медико-криминалистическом

72

-

исследовании изъятых органокомплексов шеи выявлены повреждения опорных

структур в 45% интубаций на догоспитальном этапе − всего 26 повреждений, в

виде полных переломов, надломов, трещин, подъязычной кости, хрящей гортани,

трахеи и надрывов сочленений больших рогов с телом ПК. Незначительно преоб-

ладало число сочетанных повреждений нескольких элементов ПГТК, изолирован-

ные повреждения при интубации в условиях скорой помощи встретились в 45%

случаев.

Травма ПК установлена в 25% случаев (10 повреждений). Большинство по-

вреждений было в виде надломов больших рогов (70%), полные переломы ПК вы-

явлены лишь в 20% случаев интубации в условиях скорой помощи. Надрывы со-

членений больших рогов с телом ПК обнаружены в 10% случаев.

Травматические изменения ЩХ установлены в 25% случаев (7 поврежде-

ний). Среди повреждений ЩХ на догоспитальном этапе преобладали надломы

(71,4%) нижних, верхних рогов и пластинок, реже наблюдались трещины (28,6%)

пластинок и верхних рогов. Полных переломов ЩХ в случаях интубации в усло-

виях скорой помощи причинено не было.

Повреждения ПХ были обнаружены в 15% случаев (3 повреждения). Трав-

мы ПХ были в виде трещин дуги (66,7%) и надломов мест соединения дуги и пла-

стинки (33,3%).

Повреждения трахеи выявлены в 20% случаев (6 повреждений). Переломы

ХТ в основном были представлены трещинами (83%) и реже полными перелома-

ми (17%).

Кровоизлияния в мягких тканях шеи выявлены в 45% случаев интубации на

догоспитальном этапе.

3.2.2 Характеристика повреждений при интубации в условиях стационара

Интубация в условиях стационара была выполнена для использования эн-

дотрахеального наркоза при оперативном пособии в 40% случаев, для искусст-

венной вентиляции легких − в 54% случаев, для выполнения оперативного посо-

73

-

бия с последующей респираторной поддержкой − в 6% случаев. При медико-

криминалистическом исследовании, изъятых органокомплексов шеи, поврежде-

ния опорных структур выявлены в 73% случаев интубации в стационаре (всего 63

повреждения) в виде полных переломов, надломов, трещин, подъязычной кости,

хрящей гортани, трахеи и надрывов сочленений больших рогов с телом ПК. Пре-

обладало число сочетанных повреждений нескольких элементов ПГТК (68%).

Травма ПК установлена в 33% случаев (14 повреждений). Надломы боль-

ших рогов обнаружены в 57% сл., полные переломы − в 29% сл., надрывы сочле-

нений больших рогов с телом ПК − в 14% сл.

Травматические изменения ЩХ установлены в 47% случаев (21 поврежде-

ние). Среди повреждений ЩХ при интубации на госпитальном этапе преобладали

надломы (62%) нижних, верхних рогов и пластинок, реже выявлены трещины

(28%) пластинок и верхних рогов. Полные переломы (верхних рогов ЩХ) причи-

нены в 9,5% случаев.

Повреждения ПХ обнаружены в 47% случаев (20 повреждений). На госпи-

тальном этапе были установлены трещины (40%) дуги и пластинки, надломы

(60%) пластинки и мест соединения дуги и пластинки ПХ.

Повреждения трахеи выявлены в 20% случаев (8 повреждений). Переломы

ХТ чаще были представлены трещинами (62,5%) и реже полными переломами

(37,5%).

Кровоизлияния в мягких тканях шеи выявлены в 80% случаев интубации на

госпитальном этапе. Кроме кровоизлияний в 10% случаев были установлены раз-

рывы слизистой оболочки гортанной части глотки.

3.2.3 Сравнительная характеристика повреждений, причиняемых при интубации в

условиях скорой помощи и стационара.

При медико-криминалистическом исследовании изъятых органокомплексов

шеи кровоизлияния в мягких тканях статистически достоверно преобладали

(р=0,01) в случаях интубации на госпитальном этапе (80%) и намного реже на-

74

-

блюдались в случаях интубации на догоспитальном этапе (45%). Кроме того при

интубации в стационаре в 10% случаев были причинены разрывы слизистой обо-

лочки гортанной части глотки. Повреждения ПГТК в виде полных переломов,

надломов, трещин, подъязычной кости, хрящей гортани, трахеи и надрывов со-

членений больших рогов с телом ПК (р=0,04) в большем объеме выявлены при

интубации в стационаре (73% случаев − 63 повреждения) в сравнении с интубаци-

ей в скорой помощи (45% случаев − 26 повреждений). Сочетанные повреждения

чаще причинялись на госпитальном этапе (68%), чем на догоспитальном (55%).

При интубации в условиях скорой помощи повреждения ПК были обнаружены в

25% сл., ЩХ – в 25% сл., ПХ – в 15% сл., ХТ – в 20% сл.. При интубации в ста-

ционаре повреждения всех элементов ПГТК, кроме ХТ, выявлены в большем объ-

еме (ПК − 33% сл., ЩХ – 47% сл., ПХ – 47% сл., ХТ – 20% сл.). Установлено,

что при интубации в стационаре в два раза чаще травмировались хрящи гортани.

Статистически значимых различий в виде повреждений ПГТК не выявлено.

3.3 Повреждения шеи при интубации на фоне закрытой тупой травмы шеи

3.3.1 Общая характеристика случаев интубации на фоне травмы шеи

В группу, где интубация проводилась в рамках оказания медицинской по-

мощи по поводу сочетанной травмы тела, включая область шеи, или в связи с

изолированной закрытой тупой травмой шеи, были включены 40 случаев. Во

всех наблюдениях до наступления смерти выполнялась прямая ларингоскопия и

оротрахеальная интубация однопросветной эндотрахеальной ПВХ трубкой в по-

ложении больных на спине. В 50% случаев интубация трахеи была проведена на

догоспитальном этапе в машине скорой помощи, в 50% случаев – в стационаре.

Трупы мужчин составили 67,5%, женщин – 32,5% (таблица 9).

Среди умерших мужчин преобладали лица в возрасте 21-30 лет (29,7%) и

старше 61 года (25,9%), среди женщин − старше 61 года (69,3%).

75

-

Таблица 9 − Распределение умерших по полу и возрасту

Возраст

пол всего


сл. % сл. % сл. %

до 20 лет 1 3,7 1 7,7 2 5,0

21-30 лет 8 29,7 − − 8 20,0

31-40 лет 5 18,5 − − 5 12,5

41-50 лет 3 11,1 3 23,0 6 15,0

51-60 лет 3 11,1 − − 3 7,5

61 и старше 7 25,9 9 69,5 16 40,0

итого 27 (61,5%) 100,0 13 (32,5%) 100,0 40 100,0

В 14 случаях (35%) интубация была выполнена для респираторной под-

держки и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в 12 случаях

(30%) − для эндотрахеального наркоза при оперативном пособии. В 35% случаев

интубация использовалась для ИВЛ и в последующем для эндотрахеального

наркоза. Длительность госпитализации составила до 23 суток. В 52,5% случаев

смерть наступила в течение первых суток с момента начала оказания медицин-

ской помощи. Причинами смерти по данным судебно-медицинских исследова-

ний трупов были открытая черепно-мозговая травма (24 сл.), травма груди и жи-

вота, осложнившаяся кровопотерей (10 сл.), тупая травма шеи от сдавления пет-

лей с развитием асфиксии (5 сл.), заболевание (1 сл.).

Согласно данным медицинских карт стационарного больного травмы были

получены при падении с высоты (9 сл.), повешении (5 сл.), падении на плоскости

(8 сл.), падении с лестницы (3 сл.), дорожно-транспортной травме в результате

наезда автотранспортного средства (6 сл.), дорожно-транспортной травме в са-

лоне автомашины (1 сл.), при падении бетонной плиты (1 сл.), в драке (7 сл.).

76

-

3.3.2 Общая характеристика повреждений ПГТК при интубации на фоне травмы

шеи

При секционном исследовании были установлены повреждения мягких

тканей в 4-х случаях в виде «надрывов», «разрывов» и кровоизлияний, и ни в од-

ном из случаев не было обнаружено повреждений ПК, ЩХ, ПХ и ХТ.

При медико-криминалистическом исследовании органокомплексов шеи от

трупов лиц, которым интубация выполнялась на фоне закрытой тупой травмы

шеи, в 85% случаев выявлены изолированные и сочетанные повреждения ПК,

ЩХ, ПХ и ХТ. Всего диагностировано 138 повреждений ПГТК в виде полных

переломов, надломов ПК, надрывов и разрывов сочленений больших рогов с те-

лом ПК, полных переломов, трещин и надломов хрящей гортани, трахеи (табли-

ца 10).

Таблица 10 − Виды, локализация и количество повреждений ПГТК при интуба-

ции на фоне травмы шеи

виды повреждений

элементы ПГТК итого

ПК ЩХ ПХ ХТ абс. %

полные переломы 8 7 4 3 22 (15,9%)

надломы 9 14 15 − 38 (27,6%)

трещины − 26 20 13 59 (42,8%)

надрывы (разрывы) со-

единений больших ро-

гов с телом ПК

19 − − − 19 (13,7%)

всего 36 47 39 16 138 (100,0%)

Изолированные повреждения (рис. 43) одного из элементов органокомплекса ус-

тановлены в 14 случаях (41,2%), в том числе только ПК (5 сл.), ЩХ (2 сл.), ПХ (5

сл.), ХТ (2 сл.). Сочетанные повреждения 2-х, 3-х или 4-х элементов выявлены в

20 случаях (58,8%), среди них случаи с повреждением двух элементов ПГТК

77

-

встретились в 29,4% случаев (ПК+ЩХ – 20,6%, ПХ+ХТ – 8,8%), трех элементов

− в 23,5% случаев (ПК+ЩХ+ХТ – 5,9%, ПК+ЩХ+ПХ – 14,7%, ПК+ПХ+ХТ –

2,9%). В 5,9% случаев были повреждены все четыре элемента ПГТК (см. рис.

43).

Изолированные 41,2% Сочетанные 58,8%

Рис. 43 − Изолированные и сочетанные повреждения подъязычной кости, хрящей

гортани и трахеи, в случаях интубации на фоне травмы шеи (%)

Чаще повреждения локализовались с 2-х сторон (50%), реже встретились одно-

сторонние повреждения правее (29,4%) и левее (20,6%) срединной линии. Преоб-

ладало число множественных повреждений отдельных элементов органокомплек-

са (71,7%).

3.3.3 Повреждения подъязычной кости

Травма ПК установлена в 22 случаях (55%), что составило 64,7% от всех

случаев с повреждениями ПГТК. Всего выявлено 36 повреждений. Правосторон-

2,9

53,0

47,0

64,7

29,4

20,6

8,8 5,9

5,9

14,7

14,7

5,9

14,7 5,9

78

-

няя локализация повреждений была в 45,5% сл., левосторонняя – в 22,7% сл.,

двухсторонняя − в 31,8% наблюдений. Чаще травмировались (рис. 44) соединение

правого большого рога с телом ПК (36,1%), левый большой рог (27,8%), реже −

правый большой рог (19,4%) и соединение тела и левого большого рога ПК

(16,7%). Среди травматических изменений ПК преобладали повреждения соеди-

нений больших рогов с телом (52,8%): надрывы и разрывы передней поверхности

подвижных соединений (диартрозов, синхондрозов) больших рогов с телом ПК

(рис. 45).

Рис. 44 − Локализация повреждений ПК при интубации на фоне травмы шеи (%)

Реже встретились надломы (25,0%) и полные переломы (22,3%) больших

рогов ПК, в основном были повреждены их дистальные концы.

В одном наблюдении выявили аномалию ПК в виде атипично длинного ле-

вого малого рога, длина которого составила 3 см.

Рис. 45 – Повреждения подвижных соединений правого большого рога с телом

ПК: а – надрыв; б − разрыв

19,4

36,1

27,8

16,7

79

-

3.3.4 Повреждения щитовидного хряща

Повреждения ЩХ диагностированы в 18 случаях (45%), что составило

53,0% от всех случаев с повреждениями ПГТК. Обнаружено 47 повреждений. Ле-

восторонние повреждения незначительно преобладали (44,5%) над правосторон-

ними (22,2%) и двусторонними (33,3%). Чаще встретились множественные по-

вреждения ЩХ (61%).

Установлены повреждения верхнего левого рога (36,2%), заднего (23,4%) и

переднего (2,1%) краев левой пластинки, верхнего правого рога (21,3%), заднего

(10,6%) и переднего (6,4%) краев правой пластинки (рис. 46).

Рис. 46 − Локализация повреждений ЩХ при интубации на фоне травмы шеи (%)

Травма ЩХ чаще была представлена трещинами (55,3%) верхних рогов и

пластинок, реже надломами (29,7%) верхних рогов, пластинок и полными пере-

ломами (15,0%) верхних рогов и правой пластинки.

В одном наблюдении встретилась аномалия развития ЩХ в виде отсутствия

левого верхнего рога. Также в одном случае обнаружен старый (консолидирован-

ный) перелом левой пластинки ЩХ в области основания левого верхнего рога.

Среди исследованных случаев преобладали ЩХ с начальной степенью око-

стенения (50,0%), в меньшем числе случаев с умеренной (20,0%), выраженной

степенью окостенения (17,5%) и без окостенения (12,5%). ЩХ с полным окосте-

нением в группе интубации на фоне травмы не встретилось. Частота образования

повреждений ЩХ в зависимости от степени окостенения отражена в таблице 11.

21,3

17,0

36,2

25,5

80

-

Таблица 11 − Частота образования повреждений ЩХ в зависимости от степени

окостенения в случаях интубации на фоне травмы шеи.

степени окостенения исследовано случаев выявлены повреждения

ЩХ


начальная 20 50,0 10 25,0

умеренная 8 20,0 6 15,0


полная − − − −


итого 40 100,0 18 45,0

Характеристика видов повреждений в зависимости от степени окостенения отра-

жена в таблице 12.

Таблица 12 – Виды повреждений ЩХ в зависимости от степени окостенения в

случаях интубации на фоне травмы шеи (абс.)

степени


полные

переломы

трещины надломы без повреждений

без окосте-

нения

− 2 − 4

начальная − 19 7 10

умеренная 4 5 7 2

выраженная 3 − − 6

итого 7 26 14 22

ЩХ без окостенения были повреждены лишь в 2,5% случаев, с начальной степе-

нью – в 25,0% случаев, с умеренной – в 15,0% случаев, с выраженной – в 2,5%.

3.3.5 Повреждения перстневидного хряща

Повреждения ПХ были установлены в 16 случаях (40%), что составило

47,0% всех случаев с повреждениями ПГТК. Обнаружено 39 повреждений. Лока-

лизация травматических изменений была как слева (37,4%), так и справа (31,3%) и

81

-

с двух сторон (31,3%) почти в равном числе случаев. Преимущественно встрети-

лись одиночные повреждения (69%).

Большинство повреждений ПХ диагностированы в области дуги справа

(43,5%), реже встретились травмы дуги слева (23,1%) и пластинки ПХ левее и

правее срединной линии (по 10,3%). Повреждения мест соединения дуги с пла-

стинкой наблюдались в 7,7% случаев справа и в 5,1% случаев слева (рис. 47).

Рис. 47 − Локализация повреждений ПХ при интубации на фоне травмы шеи (%)

Повреждения ПХ были в виде надломов (38,5%) дуги, пластинки и мест их

соединения, полных переломов (10,2%) и трещин дуги (43,6%). В двух случаях

отмечены трещины пластинки и в одном наблюдении была трещина места соеди-

нения дуги и пластинки ПХ (7,7%). Полные переломы дуги ПХ (рис. 48) правее и

левее срединной линии располагались поперечно длиннику дуги, имели линей-

ную форму и отвесные ровные края.

Рис. 48 − Полный перелом дуги ПХ левее срединной линии

В числе исследованных случаев преобладали ПХ с начальной степенью

окостенения (37,5%), реже были выявлены случаи без окостенения (25,0%) и с

7,7

43,5

5,1

23,1

10,3 10,3

82

-

умеренной степенью окостенения (22,5%). ПХ без окостенения были повреждены

в 2,5% случаев, с начальной степенью – в 15,0% случаев, с умеренной – в 10,0%

случаев, с выраженной – в 10,0% и с полным окостенением в 2,5% случаев (таб-

лица 13).

Таблица 13 − Частота образования повреждений ПХ в зависимости от степени

окостенения в случаях интубации на фоне травмы шеи


исследовано случаев выявлены повреждения

ПХ


начальная 15 37,5 6 15,0

умеренная 9 22,5 4 10,0


полная 1 2,5 1 2,5


итого 40 100,0 16 40,0

Характеристика видов повреждений в зависимости от степени окостенения

отражена в таблице 14.

Таблица 14 – Виды повреждений ПХ в зависимости от степени окостенения в

случаях интубации на фоне травмы (абс.)

степени


переломы трещины надломы без поврежде-

ний

без окостене-

ния

- - 2 9



выраженная 1 2 4 1

полная − − 1 −

итого 4 20 15 24

83

-

3.3.6 Повреждения хрящей трахеи

Повреждения трахеи обнаружены в 10 случаях (25%), что составило 29,4%

от всех случаев с повреждениями ПГТК. Выявлено 16 повреждений. Левосторон-

няя локализация переломов (60,0%) преобладала над правосторонней (40,0%).

Двусторонних повреждений ХТ не установлено. Количество переломов в случаях

с повреждениями ХТ составило от одного до пяти, большинство повреждений

были одиночными (70%).

Чаще повреждались 5-е (25,0%), 1-е (18,7%) и 3-е (18,7%) полукольца тра-

хеи левее срединной линии (рис. 49).

Рис. 49 − Локализация повреждений ХТ при интубации на фоне травмы шеи

Реже травмировались левая половина 2-го полукольца и правая половина 4-

го полукольца (по 12,5%). Одинаково часто возникали повреждения 4-го полу-

кольца слева и 5-го полукольца справа (по 6,5%). Среди повреждений ХТ были

трещины 1-4-го полуколец (81,3%) и полные переломы 4-5-го полуколец (18,7%)

левее и правее срединной линии.

3.3.7 Повреждения мягких тканей шеи

В случаях интубации на фоне травмы шеи установлены кровоизлияния в

мягких тканях в 27 случаях (67,5%). Кроме кровоизлияний в мягких тканях в

17,5% наблюдались поверхностные разрывы слизистой оболочки гортанной части

глотки (3), сквозные разрывы перепончатой части трахеи (2) и глубокие разрывы

гортанной части глотки (2). Разрывы слизистой оболочки грушевидных синусов и

задней стенки гортанной части глотки имели линейную форму. Пример: при ис-

6,3

6,3 25,0

18,7

12,5

18,7

12,5

84

-

следовании трупа женщины, 86 лет, госпитализированной после падения на лест-

ничном марше, интубированной на догоспитальном этапе и умершей через 2 часа

после госпитализации в результате открытой черепно-мозговой травмы с крово-

излиянием в стволовые структуры головного мозга экспертом при секционном

исследовании отмечено: «…В связи с указанием на повреждение трахеи произве-

дено исследование органокомплекса шеи «на месте», без извлечения интубацион-

ной трубки. Подъязычная кость и хрящи гортани целы, голосовая щель зияет. В

нижней трети трахеи в её перепончатой части на 1,5 см ниже конца трубки ли-

нейный разрыв (рис. 50), длиной 2 см с кровоизлияниями в подслизистом слое,

нижний конец разрыва в 1,5 см от бифуркации. В прилежащих к разрыву мягких

тканях кровоизлияние 5х7 см толщиной до 0,5 см. В трахее и главных бронхах

следы крови, слизистая их бледная, в правом бронхе на 1 см ниже бифуркации

определяется очаговое кровоизлияние в подслизистом слое округлой формы диа-

метром 1 см...».

При медико-криминалистическом исследовании ПГТК обнаружены: сквоз-

ной разрыв перепончатой части трахеи в 1,5 см выше бифуркации длиной 2 см.

Правый край относительно ровный, левый неровный с очаговым кровоизлиянием

толщиной до 0,2 см. В 5 см выше бифуркации вертикальный линейный разрыв

слизистой оболочки с относительно ровными краями, остроугольными концами

длиной 1,5 см. В подслизистом слое − очаговое кровоизлияние.

Рис. 50 − Разрыв трахеи

На внутренней поверхности задней стенки гортани в проекции пластинки

85

-

перстневидного хряща на 0,7 см ниже основания черпаловидного хряща в 0,5 см

правее срединной линии вертикальный линейный разрыв слизистой оболочки

длиной 0,4 см. Верхний конец его остроугольный, нижний − М-образный, левый

край относительно ровный, правый неровный. На внутренней поверхности горта-

ни на уровне нижнего края перстневидного хряща слева от срединной линии ко-

сопоперечный линейный разрыв слизистой оболочки, идущий слева направо и

сверху вниз, длиной 0,5 см, края относительно ровные, верхний край скошен,

нижний нависает, левый верхний конец остроугольный, правый − П-образный.

Правый большой рог ПК соединен с телом в виде гемиартроза, левый – синостоза.

Хрящи гортани обычного анатомического строения. ЩХ с начальным типом око-

стенения, ПХ без признаков окостенения. При стереомикроскопическом исследо-

вании скелетированных объектов на наружной поверхности 5 полукольца трахеи

в 0,5 см от заднего края правого его конца выявлена вертикальная линейная тре-

щина с ровными отвесными хорошо сопоставимыми краями. Повреждений подъя-

зычной кости, хрящей гортани и остальных 11 исследованных полуколец трахеи

не выявлено. Все повреждения образовались, судя по их характеру и морфологи-

ческим признакам, от действия тупого предмета. Характер повреждения (трещи-

на), его локализация и морфологические признаки свидетельствуют о том, что оно

образовалось вследствие деформации изгиба 5 полукольца трахеи при его сгиба-

нии справа от срединной линии от действия тупого предмета в переднюю область

нижней части шеи по механизму давления спереди назад и слева направо.

В случаях ран гортанной части глотки в области ПХ или между ПХ и ХТ

они имели характер перфораций твердым предметом с ограниченной следообра-

зующей поверхностью, с округлым сечением диаметром около 0,2 см. По ходу

раневого канала, направленного из полости гортани наружу отмечалось разволок-

нение мягких тканей.


При интубации, произведенной на фоне предшествовавшей травмы шеи, в

86

-

85% случаев установлены сочетанные и изолированные повреждения ПГТК.

Множественные повреждения одного элемента составили 71,3%. Обнаружено 138

повреждений ПК, хрящей гортани и трахеи в виде полных переломов (15,9%),

надломов (27,6%), трещин (42,8%) и надрывов/разрывов соединений больших ро-

гов с телом ПК (13,7%). Преобладала травма ПК (55%), всего обнаружено 36 по-

вреждений, среди которых большинство представлено надрывами и разрывами

подвижных соединений больших рогов с телом ПК, надломами и переломами

окостеневших соединений ПК (13,7%). Повреждения ЩХ диагностированы в 18

случаях (45,0%), выявлено 53 повреждения, преимущественно в виде трещин.

Травма ПХ была в 16 случаях (40,0%), установлено 39 повреждений, представ-

ленных в большинстве случаев трещинами дуги. Повреждения трахеи обнаруже-

ны в 10 случаях (25,0%), выявлено 16 повреждений, среди которых были трещины

1-4-го полуколец трахеи (81,0%), переломы 4-5-го полуколец (19,0%). Изолиро-

ванная травма хрящей гортани наблюдалась в 20,6% случаев, сочетанная гортани

и трахеи − в 35,3% случаев.

3.4 Характеристика контрольной группы

Контрольную группу составили 30 случаев смерти лиц, у которых была ис-

ключена возможность образования тупой травмы шеи и перед смертью не оказы-

валась медицинская помощь. Причинами смерти лиц, включенных в контроль-

ную группу, были заболевания (18 сл.), травмы головы, груди и живота (10 сл.),

исключая область шеи, инородное тело гортани с развитием асфиксии (1 сл.), от-

равление (1 сл.).

Среди умерших большинство составили мужчины (83,5%). Распределение

по их возрастным группам было равномерным (рис. 51).

Трупы лиц женского пола составили 16,5% случаев, с равномерным рас-

пределением в возрастных группах 21-30, 31-40 и 51-60 лет (по 20%) и чуть боль-

ше в группе 41-50 лет (40%).

87

-

0%5%

10%

15%20%

25%

30%

35%40%

до 20 лет 21-30 лет31-40 лет 41-50 лет51-60 лет 61 истарше

мужчины

женщины

Рис. 51 – Половозрастной состав контрольной группы

В контрольной группе преобладали лица с выраженным окостенением ЩХ

(40,0%), случаи с умеренным окостенением составили 26,6%, с начальным –

16,6%, без окостенения – 13,4%. ЩХ с полным окостенением обнаружены в 3,4%

случаев (таблица 15).

Случаи с выраженным окостенением ПХ также занимали ведущее место

(46,7%), реже наблюдались случаи с умеренным окостенением и без окостенения

(по 16,6%), ПХ с начальным и полным окостенением составили по 10,0%.

Таблица 15 − Выраженность окостенения ЩХ и ПХ (контрольная группа)

Соединения больших рогов с телом ПК в большинстве случаев были пред-

ставлены синостозами (73,3%) и редко подвижными сочленениями (26,3%) боль-

ших рогов и тела ПК в виде синхондрозов, синдесмозов и гемиартрозов.


ЩХ

ПХ

сл. % сл. %


начальная 5 16,6 3 10,0

умеренная 8 26,6 5 16,6

выраженная 12 40,0 14 46,7

полная 1 3,4 3 10,0

итого 30 100,0 30 100,0

88

-

При медико-криминалистическом исследовании 30 органокомплексов шеи

от трупов контрольной группы травматических изменений мягких тканей и пере-

ломов ПГТК не выявлено. В 8-ми случаях (26,7%) установлены «старые» консо-

лидированные (сросшиеся) переломы трахеи (1 сл.), щитовидного (5 сл.) и перст-

невидного хрящей (6 сл.).

3.5 Дефекты оказания медицинской помощи, связанные с интубацией трахеи по

данным комиссионных медицинских судебных экспертиз

3.5.1. Общая характеристика данных комиссионных медицинских судебных экс-

пертиз

Методом типологической выборки из 1147 комиссионных медицинских су-

дебных экспертиз, произведенных в бюро судебно-медицинской экспертизы

Санкт-Петербурга (БСМЭ) за 10 лет и Ленинградском областном бюро судебно-

медицинской экспертизы (ЛОБСМЭ) за 5 лет были выбраны 172 экспертизы. Кри-

терием отбора экспертиз было привлечение для их производства, наряду с други-

ми специалистами, в качестве экспертов анестезиологов-реаниматологов. В 54%

случаев экспертизы с участием анестезиологов-реаниматологов назначались по

уголовным делам, в 20% - по гражданским делам и в 26% случаев по материалам

проверок. Преобладало число экспертиз по случаям, связанным с летальными ис-

ходами − 66%. Реанимационные дефекты выявлены в 80 случаях (46,5%). В 34

случаях комиссиями экспертов была установлена прямая связь реанимационных

дефектов со смертью пациентов. В 22 случаях − косвенная связь между дефекта-

ми медицинской помощи и летальным исходом.

3.5.2 Общая характеристика дефектов интубации

Большинство выявленных дефектов (35,0%) было обусловлено осложне-

ниями, возникшими при обеспечении проходимости дыхательных путей. Из них

22 дефекта (13,0%) были непосредственно связаны с выполнением интубации

89

-

трахеи. К дефектам интубации отнесли как осложнения непосредственно в мо-

мент интубации, так и на этапе ухода за интубационной трубкой и экстубации.

Дефекты интубации составили 27,5% от всех реанимационных дефектов. В 60%

случаев дефекты интубации были связаны с неправильной тактикой врачей, в 40%

− с нарушением техники выполнения данной манипуляции.

С целью судебно-медицинской оценки тактики экспертных комиссий в

случаях, когда возникают вопросы о качестве выполнения интубации трахеи, был

произведен подробный анализ десяти экспертиз, связанных с нарушением техни-

ки выполнения интубации и причинением повреждений органов шеи. Поврежде-

ния в результате интубации в виде перфораций трахеи, глотки и пищевода уста-

новлены в 3,4% случаев.

3.5.3 Дефекты интубации, связанные с нарушением техники выполнения манипу-

ляции

3.5.3.1 случай №1

Женщине, 39 лет, для выполнения плановой экстирпации матки была про-

изведена сложная интубация трахеи с 3-й попытки, в ходе которой причинена

перфорация пищевода. Комиссия пришла к выводам, что правильно произведен-

ная интубация трахеи не предусматривает повреждение пищевода. Установленное

повреждение являлось опасным для жизни и по данному квалифицирующему

признаку расценено как тяжкий вред здоровью. В заключении экспертов отмече-

но, что проведение интубации могло осложнить нарушение анатомического

взаиморасположения органов шеи пациентки вследствие ранее выполненных опе-

ративных вмешательств (удаление щитовидной железы и правосторонняя опера-

ция Крайля). В дополнительной экспертизе по данному случаю было повторно

подтверждено, что между повреждением пищевода и интубацией трахеи имеется

прямая связь, и, не смотря на нарушение анатомического взаимоотношения орга-

нов шеи, врач-анестезиолог должен был предусмотреть возможность развития ос-

ложнений.

90

-

Остальные 8 комиссионных судебных экспертиз, связанных с нарушением

техники интубации, произведены по случаям с летальными исходами.

3.5.3.2 случай №2

Женщине, 73 лет, интубация была выполнена для проведения экстренной

операции по поводу ущемленной паховой грыжи с 3-й попытки из-за анатомиче-

ских трудностей. При предоперационном обследовании врачом-анестезиологом

был отмечен высокий риск интубации в связи с избыточным весом, наличием

«короткой шеи» и остеохондроза шейного отдела позвоночника. Комиссией экс-

пертов установлена перфорация заднебоковой поверхности глотки справа на

уровне «желудочковых складок гортани». Повреждения глотки явились следстви-

ем технических погрешностей, допущенных врачом-анестезиологом при интуба-

ции трахеи. Причиной смерти, наступившей на 21-е сутки после интубации и гос-

питализации, стали гнойные осложнения повреждения глотки в виде гнойно-

некротической флегмоны шеи, медиастенита и абсцедирующей пневмонии с фиб-

ринозным плевритом. Сквозное ранение стенки глотки признано экспертами де-

фектом оказания медицинской помощи, которое является опасным для жизни по-

вреждением, и расценено как тяжкий вред здоровью.

3.5.3.3 случай №3

У женщины, 58 лет, были диагностированы конкременты обеих почек с раз-

витием пиелокаликэктазии слева, потребовавшей проведения экстренной опера-

ции. Для анестезиологического пособия был выбран эндотрахеальный наркоз.

При предоперационном обследовании врачом-анестезиологом был установлен

высокий риск интубации (3-я степень по классификации Маллампати). В прото-

коле анестезии указано, что трахея интубирована с техническими трудностями,

количество выполненных ларингоскопий и попыток введения интубационной

трубки не отмечено. При секционном исследовании были выявлены повреждения

слизистой оболочки пищевода в виде линейных дефектов и кровоизлияний. Вра-

чами, участвовавшими в патологоанатомическом исследовании трупа, отмечено

отсутствие эндотрахеальной трубки при секционном исследовании. Причиной

91

-

смерти явилась «вентиляционная гипоксия», вызванная дефектом оказания меди-

цинской помощи, а именно «интубацией пищевода».

3.5.3.4 Случай №4

В случае смерти женщины, 24 лет, которая получила тяжелую открытую

черепно-мозговую травму в результате ДТП в салоне автомобиля, было зафикси-

ровано развитие трахеопищеводного свища на 10-е сутки продленной ИВЛ. При-

чиной смерти (на 62-е сутки госпитализации) явились осложнения черепно-

мозговой травмы в виде гнойного менингоэнцефалита, вентрикулита, двусторон-

ней пневмонии и гнойного трахеобронхита. Дефектов оказания медицинской по-

мощи, в том числе связанных с интубацией, комиссией экспертов выявлено не

было.

3.5.3.5 случай №5

При изучении материалов экспертизы по факту смерти мужчины, 18 лет,

умершего на 37 сутки госпитализации в результате полиорганной недостаточно-

сти на фоне гнойно-септических осложнений после тупой травмы головы уста-

новлено, что перед комиссией экспертов были поставлены вопросы о причине

смерти и связи оказания медицинской помощи с наступлением смерти пациента.

При секционном исследовании в верхней трети трахеи обнаружен трахеопище-

водный свищ, который был диагностирован врачами на 25-е сутки после госпита-

лизации (интубация трахеи выполнена в 1-е сутки) и на 14 сутки после трахеото-

мии. Образование свища усугубилось развитием аспирационной двусторонней

сливной пневмонии, гнойного эндобронхита. Однако комиссия экспертов пришла

к выводу, что убедительных данных за связь развития септических состояний с

какими-либо инструментальными, лабораторными или иными видами исследова-

ния больного в стационаре не выявлено.

3.5.3.6 случай №6

По одному случаю смерти было произведено 4 судебно-медицинские ко-

миссионные экспертизы, в которых экспертные комиссии пришли к различным

выводам о причине и давности возникновения дефекта медицинской помощи.

Мужчина, 21 года, был первично интубирован на догоспитальном этапе по поводу

92

-

комы, развившейся в результате травмы головы. В 1-е сутки после поступления

прооперирован (трепанация черепа с целью удаления субдуральной гематомы).

На 3-е сутки госпитализации у него появилась эмфизема шеи, была выполнена

фибробронхоскопия и эзофагоскопия, при этом каких-либо повреждений не выяв-

лено. На 8-е сутки было диагностировано повреждение перепончатой части тра-

хеи между 4-м и 5-м полукольцами и стенки пищевода на этом уровне. С этого

момента пациент переведен на дыхание через трахеостому. Повреждение трахеи

сопровождалось развитием гнойного медиастенита и эмпиемы плевры, что усугу-

било состояние больного. Смерть наступила на 30-е сутки госпитализации от за-

крытой тупой травмы головы с формированием субдуральной гематомы, отека и

дислокации головного мозга, двусторонней фибринозно-гнойной пневмонии. В

первичной экспертизе комиссия экспертов пришла к выводам, что повреждение

трахеи, в виде перфорации, было причинено концом эндотрахеальной трубки при

интубации на догоспитальном этапе. Данное повреждение было признано дефек-

том оказания медицинской помощи и расценено как тяжкий вред здоровью. При

производстве дополнительной экспертизы был допрошен врач скорой помощи,

выполнявший интубацию трахеи. Он пояснил, что повреждение было обнаружено

на 8-е сутки и поэтому не могло быть причинено им при интубации, а является

следствием развития пролежня. Комиссия экспертов пришла к выводам, что по-

вреждение трахеи было причинено в процессе интубации в скорой помощи, а не в

результате пролежня. При производстве повторных экспертиз для ответа на по-

ставленные вопросы в отношении времени и механизма возникновения повреж-

дений трахеи и пищевода эксперты ходатайствовали о предоставлении дополни-

тельных сведений, протоколов допросов врачей и журналов проведения фиброб-

ронхоскопии и эзофагоскопии. После предоставления медицинских документов

комиссия экспертов пришла к выводам о том, что повреждения трахеи и пищево-

да были причинены в результате медицинских манипуляций − интубации трахеи

или фибробронхоскопии. Из-за неполноты записей в медицинских документах

более точно высказаться о том, при какой именно манипуляции, и когда конкрет-

но образовались данные повреждения, эксперты не смогли. Травма трахеи, при-

93

-

чиненная в результате интубации, была признана опасным для жизни поврежде-

нием, и расценена как тяжкий вред здоровью.


Таким образом, подробный анализ десяти экспертиз, в которых были выяв-

лены нарушения в технике выполнения интубации, показал, что, повреждения ор-

ганов шеи (3,4%) в виде перфорации перепончатой части трахеи, глотки, шейного

отдела пищевода, возникшие в результате интубации, были признаны комиссиями

экспертов дефектами оказания медицинской помощи (рис. 52)..

Рис. 52 – Судебно-медицинская оценка дефектов интубации, связанных с причи-

нением повреждений органов шеи

Дефекты оказания медицинской помощи, связанные с интубацией трахеи, расце-

нены комиссиями экспертов как тяжкий вред здоровью, опасный для жизни чело-

века

94

-

Глава. 4.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1. Характеристика и диагностика закрытой травмы шеи

Под закрытой тупой травмой шеи понимают комплекс повреждений кожи,

подлежащих мягких тканей, ПК, гортани и трахеи от действия тупых травмирую-

щих объектов в область шеи по механизму удара или давления, а также на другие

части тела, сопровождающегося запредельным сгибанием или разгибанием шеи.

При контактном взаимодействии тупых травмирующих объектов с шеей возни-

кают различные виды напряженно-деформационных состояний, приводящие к

пластической деформации кожи, подлежащих мягких тканей шеи, подъязычной

кости, хрящей гортани и трахеи. В связи с этим, важным диагностическим крите-

рием травмы шеи являются повреждения органокомплекса шеи состоящего из

подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи с мягкими тканями. Диагностика

закрытой тупой травмы шеи производится в процессе секционного исследования

с применением дополнительных лабораторных и рентгенологических методов.

Секционный метод не позволяет выявлять повреждения ПК, хрящей гор-

тани и трахеи в полном объеме. Низкая эффективность секционного исследования

в сравнении с медико-криминалистическим исследованием для диагностики по-

вреждений при травме шеи подтверждается комплексным анализом 647 случаев

тупой травмы шеи (Мишин Е.С., Подпоринова Е.Э., Праводелова А.О., 2008). В

данной работе были исследованы трупы лиц, умерших в результате сдавления

шеи тупыми гибкими предметами (удавление петлей), руками, ударов по шее ту-

пыми объектами. Авторы пришли к выводу, что количество выявленных при

МКИ повреждений ПГТК почти в 10 раз больше по сравнению с секционным ме-

тодом.

Для диагностики повреждений ПК, хрящей гортани и трахеи предлагается

также использовать рентгенологический метод. Однако возможности рентгеноло-

гических методов в отношении диагностики повреждений гортани и трахеи очень

95

-

ограничены. Из всех переломов ПГТК рентгенологическое исследование позволя-

ет выявить только полные переломы ПК, ЩХ и иногда ПХ. Трещины, надломы и

какие либо переломы ХТ не доступны для рентгенологического изображения. При

сравнении чувствительности МКИ и рентген-диагностики установлено, что при

помощи рентгена можно обнаружить только 45% полных переломов ПК, 27%

полных переломов ЩХ и 7% полных переломов ПХ (Мишин Е.С., Богданов Г.Л.,

Чащинов П.В., 1999).

Медико-криминалистический комплекс методов, предложенный Миши-

ным Е.С. (1994), основан на выявлении повреждений ПК, хрящей гортани и тра-

хеи путем стереомикроскопического исследования скелетированного органоком-

плекса шеи. Медико-криминалистическое исследование органокомплекса шеи

широко используется для диагностики повреждений ПК, хрящей гортани и трахеи

при тупой травме шеи в судебно-медицинской практике. Информативность дан-

ного метода доказана при исследовании различных видов травмы шеи, в том чис-

ле от сдавления шеи петлей, от действия рук при удавлении, от действия тупых

предметов по механизму удара, при падении с высоты и травме в салоне автома-

шины. Подпоринова Е.Э. (1997), анализируя 148 случаев удавления руками, ди-

агностировала повреждения скелетированных объектов ПГТК в 98,9%. При ме-

дико-криминалистическом исследовании 175 скелетированных объектов ПГТК

Праводелова А.О. (2005) выявила 1892 повреждения в 100% случаев от ударного

действия тупых твердых предметов. Павлова Г.В. (2005), изучив 115 случаев па-

дения с высоты, в 98,3% установила переломы различных элементов ПГТК. При

этом в вышеуказанных работах были выделены следующие виды повреждений:

полные переломы, надломы, трещины ПК, хрящей гортани и трахеи, надрывы и

разрывы сочленений тела и больших рогов ПК.

Кроме возможности определения наличия повреждений ПК, ХГ и ХТ ис-

пользование МКИ при закрытой тупой травме шеи позволяет диагностировать

виды повреждений, их морфологические особенности, помогает в решении таких

судебно-медицинских вопросов как: механизм причинения повреждений; направ-

ление действия травмирующей силы; количество травмирующих воздействий.

96

-

Использование МКИ при основных видах закрытой тупой травмы шеи позволило

установить механизмы образования повреждений: при удавлении руками, петлей

– давление, в том числе с элементами трения-скольжения, приводящее к дефор-

мации изгиба; при ударах тупыми твердыми предметами − удар, как следствие −

деформация изгиба, поперечного сдвига; при падении с высоты – переразгибание

шеи и следующая за этим − деформация изгиба иногда с элементами кручения.

Медико-криминалистический метод исследования органов шеи был вы-

бран нами для изучения повреждений, причиняемых при интубации, по причине

его широких диагностических возможностей.

4.2. Характеристика повреждений шеи при интубации

Все исследованные нами 120 случаев были разделены на 3 группы. В пер-

вую группу включены 50 случаев смерти лиц, у которых была исключена травма

шеи, предшествовавшая интубации трахеи. Во вторую группу отнесли 40 случаев,

в которых интубация проводилась на фоне закрытой тупой травмы шеи. Третью

группу составили 30 случаев смерти лиц без оказания медицинской помощи (кон-

трольная группа). Оценка характера, локализации, количества и механизмов обра-

зования повреждений шеи при интубации оценивалась по результатам исследова-

ния первой группы.

При исследовании первой группы было проанализировано 50 случаев смер-

ти лиц, интубированных на госпитальном и догоспитальном этапах оказания ме-

дицинской помощи, заведомо не имевших травматического воздействия на шею,

умерших от заболеваний, отравлений или локальных травм тела вне области шеи.

При секционном исследовании ни в одном случае не было зафиксировано повре-

ждений ПК, ЩХ, ПХ и трахеи. Тогда как при дополнительном МКИ органоком-

плексов шеи, изъятых из трупов после интубации, в 62% случаев обнаружены по-

вреждения ПК, хрящей гортани и трахеи. Установлено, что в результате интуба-

ции образуются полные переломы и надломы ПК и ЩХ, трещины и надломы ЩХ

и ПХ, трещины и переломы ХТ, надрывы сочленений больших рогов с телом ПК.

97

-

Всего было выявлено 89 повреждений. Разделение переломов на надломы, тре-

щины и полные переломы обусловлено морфологическими особенностями по-

вреждений, позволяющими оценить механизм их образования.

Полные переломы подъязычной кости или хрящей гортани и трахеи в ре-

зультате интубации характеризовались нарушением их целостности с образовани-

ем двух, несуществующих ранее, свободных поверхностей, допускающих воз-

можность их смещения относительно друг друга по двум и более степеням свобо-

ды. Полные переломы состояли из отломков и включали в себя края перелома,

поверхность перелома (излом) и зону пластической деформации (микроповреж-

дения). От локального действия рук анестезиолога в месте приложения силы воз-

никали прямые полные переломы. Конструкционные (непрямые) полные перело-

мы образовывались на отдалении от точки приложения силы при смещении

ПГТК, достаточном, для натяжения мышц и связок шеи. Полные переломы соста-

вили 13,4% повреждений ПГТК. Наиболее часто при интубации причинялись

полные переломы ПК (50,0%), реже ХТ (33,3%) и ЩХ (16,7%). Полных переломов

ПХ в результате интубации не установлено.

Надломы, образующиеся при интубации, характеризовались неполным

разъединением костной или хрящевой ткани, допускающим взаимное смещение

образованных поверхностей по одной степени свободы. Были выделены надломы

трех типов. При надломах 1-го типа повреждение ткани образуется со стороны

растяжения, 2-го типа, когда повреждение образуется на стороне сжатия и 3-го

типа с образованием трещин на стороне растяжения и одного или нескольких

признаков, характерных для надломов второго типа − на стороне сжатия. При

растяжении отмечались истончение или разрывы надхрящницы и надкостницы;

зияние, ровность, отвесность, хорошая сопоставимость краев; наличие дополни-

тельных трещин; ровная площадка на изломе хряща. Края надлома костной ткани

имели вид прямой или косопоперечной линии с мелкозубчатым контуром. При

этом контур края излома костной ткани на стороне сжатия выглядел крупнозубча-

тым, неровным, в виде ломаной линии. Признаками сжатия хряща были нависа-

ние одного или скошенность другого края, неполное их сопоставление. Большин-

98

-

ство надломов, выявленных при интубации, были 2-го типа, то есть образовыва-

лись на стороне сжатия. Особенно часто этот тип надломов встречался на истон-

ченной, остеопорозной или оссифицированной хрящевой ткани, при этом в зоне

сжатия отмечалось желобовидное углубление, валикообразное вспучивание ткани

с образованием выкрашивания или наложение краев друг на друга. Надломы со-

ставили 51,7% повреждений ПГТК. Несколько чаще формировались надломы ЩХ

(39,1%), реже – ПК (32,6%) и ПХ (28,3%). Надломов ХТ не выявлено.

Третий вид разновидностей переломов, установленный при интубации −

трещина. К трещинам отнесли сквозное или поверхностное нарушение костной

или хрящевой ткани с формированием свободных поверхностей, не допускающих

их смещения относительно друг друга. Образование трещин всегда происходило

на стороне растяжения. Трещины составили 31,5% повреждений ПГТК. Одинако-

во часто причинялись трещины ПХ и ХТ (по 35,7%). Несколько реже встретились

трещины ЩХ (28,6%). Трещин ПК при интубации не зафиксировано.

Анатомическое строение подъязычной кости обуславливает особенности 4-

го вида повреждений ПГТК. В случаях, когда большие рога ПК соединяются с те-

лом посредством подвижного сочленения – синходроза, синдесмоза или гемиар-

троза, могут возникать как частичные повреждения их структур – надрывы, так и

полные повреждения − разрывы. При надрыве капсулы или хрящевой ткани, про-

исходит повреждение сустава на одной из сторон и края могут смещаться по од-

ной-двум степеням свободы. Надрывы сочленений больших рогов с телом ПК при

интубации составили лишь 3,4% от всех установленных повреждений ПГТК.

Полных разрывов соединений больших рогов с телом ПК и повреждений синосто-

зов при интубации не зафиксировано.

Повреждения ПГТК при интубации чаще были в виде надломов (51,7%) и

трещин (31,5%), реже полных переломов (13,4%) и надрывов соединений боль-

ших рогов с телом ПК (3,4%). Сочетанные повреждения 2-х, 3-х и 4-х элементов

органокомплекса выявлены в большем числе случаев (64,5%). Причем изолиро-

ванные повреждения (35,6%) элементов ПГТК и повреждения двух элементов

(42,0%) составили 77,6% случаев. Двусторонняя локализация повреждений при

99

-

интубации установлена более чем в половине случаев (55%), левосторонняя в

каждом третьем случае (32%). Правосторонние повреждения при интубации при-

чинялись лишь в 13% случаев.

Из элементов ПГТК наиболее часто травмировался ЩХ (36%). Изолирован-

ная травма ПК выявлена в 13,2% случаев, ХГ − в 25,8% случаев, ХТ – в 9,6% слу-

чаев. Переломы гортани в сочетании с травмой ПК и ХТ составили 77,2% случаев.

Среди повреждений ПК преобладали надломы дистальных концов больших

рогов. Для ЩХ характерными повреждениями при интубации стали надломы

нижних рогов и пластинок. Повреждения ПХ почти в равном количестве были

представлены трещинами дуги, надломами пластинки и мест соединения дуги с

пластинкой. Травма ХТ была в виде односторонних трещин 1-5-го полуколец и

полных переломов 4-го, 1-го полуколец ближе к перепончатой части трахеи.

4.3 Характеристика механизма образования повреждений шеи при интубации тра-

хеи

Методика выполнения интубации трахеи сопровождается не только введени-

ем твердых тупых предметов – ларингоскопа и интубационной трубки в полость

глотки, гортани и трахеи, но и воздействием (давлением) рук анестезиолога на пе-

редний отдел шеи с одновременным разгибанием шейного отдела позвоночника.

Перед началом интубации трахеи голове пациента придается «принюхи-

вающееся» положение для выравнивания осей глотки рта и трахеи. С этой целью

голова запрокидывается кзади, а шейный отдел позвоночника разгибается (рис.

53). При этом связочный аппарат гортани растягивается, а её задняя поверхность

прижимается к шейному отделу позвоночника. Риск травматизации шеи возника-

ет при переразгибании головы, которое образуется при разгибании под углом бо-

лее 30о. Методика проведения интубации включает в себя разгибание головы до

угла 30о и более, в случаях трудной интубации в руководствах для анестезиоло-

гов-реаниматологов рекомендуется применять дополнительное форсированное

100

-

разгибание головы с целью лучшей визуализации голосовой щели (Богданов А.Б.,

Корячкин В.А., 2004).

а

б

Рис. 53 − Изменение конфигурации гортани в зависимости от положения головы и

шеи: а − до разгибания шейного отдела позвоночника; б − после разгибания шей-

ного отдела позвоночника

Направление векторов действия силы (см. рис. 53-б) отражает более уязвимые

места для образования повреждений при разгибании шейного отдела позвоночни-

ка: дистальные концы больших рогов ПК (рис. 54), верхние, нижние рога и пла-

стинки в проекции задних краев и угла ЩХ (рис. 55), что подтверждается резуль-

татами проведенного исследования.

Рис. 54 – Векторно-графический анализ повреждений ПК при разгибании шейно-

го отдела позвоночника

Среди повреждений ПК наиболее часто наблюдались надломы 2-го типа

(атипичные) дистальных концов больших рогов (62,5%), значительно меньше

101

-

было полных переломов той же локализации (25,0%). Не было выявлено ни одной

трещины ПК. Повреждений тела ПК при интубации также не зафиксировано.

Рис. 55 – Векторно-графический анализ повреждений ЩХ при разгибании шейно-

го отдела позвоночника

Среди повреждений ЩХ в результате интубации также преобладали надломы

(64,3%). Было установлено, что надломы нижних рогов ЩХ и заднего края пла-

стинок с учетом их локализации и морфологических особенностей образовались в

результате деформации изгиба при разгибании шеи и прижатии ЩХ к позвоноч-

нику. Полных переломов и трещин нижних рогов ЩХ в результате интубации не

зафиксировано.

После разгибания шейного отдела позвоночника в случаях риска развития

аспирации анестезиолог для перекрытия пищевода должен выполнить прием Сел-

лика (рис. 56), который иначе называется «перстневидное давление» и заключает-

ся в надавливании на дугу ПХ спереди назад.

Рис. 56 − Изображение маневра Селлика из монографии Богданова А.Б., Корячки-

на В.А. «Интубация трахеи» (СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издатель-

ство, 2004)

102

-

Давление должно быть достаточным, чтобы сдавить пищевод между ПХ и

шейным отделом позвоночника.

Сдавление является одним из наиболее часто встречающихся механизмов

воздействия тупых травмирующих объектов на шею. В своем определении Попов

В.Л. (2003) под сдавлением подразумевает процесс взаимодействия части тела че-

ловека c твердыми тупыми предметами, при котором часть тела оказывается меж-

ду этими предметами и на неё оказывается двустороннее центростремительное

действие. При использовании приема Селлика ПХ оказывается сжатым между ру-

ками врача и шейным отделом позвоночника, при этом сила давления, рекомен-

дуемая анестезиологам-реаниматологам в специализированной литературе − 10

фунтов или 20 ньютонов. В результате давления на дугу ПХ деформации подвер-

гается как дуга, так и пластинка. Для образования повреждений в результате

сдавления по литературным данным необходимо время, исчисляемое в секундах

или минутах, что не противоречит длительности интубации.

По нашим данным при выполнении интубации в каждом третьем случае вы-

явлены повреждения ПХ, большинство из которых были одиночными (70,6%). В

каждом третьем случае были установлены переломы дуги ПХ. Преобладали тре-

щины дуги (30,5%), надломы пластинки и надломы мест соединения дуги с пла-

стинкой ПХ (34,7%). Полных переломов ПХ в результате интубации не обнару-

жено.

Характер и локализация повреждений ПХ (в виде трещин наружной поверх-

ности дуги по срединной линии, надломов и трещин внутренней поверхности ду-

ги по срединной линии и мест соединения дуги и пластинки ПХ) свидетельству-

ют о том, что они образовались в результате деформации изгиба от действия

травмирующей силы спереди назад на дугу ПХ или со смещением вектора дейст-

вия силы левее и правее срединной линии (рис. 57).

Таким образом, часть установленных при интубации повреждений ПХ, сов-

падает с механизмом воздействия в виде давления пальцами анестезиолога в об-

ласть дуги ПХ при проведении приема Селлика. Из-за анатомической близости и

схожести механизма возникновения нельзя также исключить возможность обра-

103

-

зования полных переломов 1-го полукольца трахеи левее и правее срединной ли-

нии в результате приема Селлика.

Рис. 57 – Векторно-графический анализ повреждений ПХ

Важнейшим моментом интубации трахеи с использованием прямой ларинго-

скопии является визуализация голосовой щели. Одним из пособий анестезиоло-

гов-реаниматологов для улучшения обозримости голосовой щели при интубации

является бимануальная ларингоскопия (рис. 58).

При этом интубирующий врач в одной руке держит ларингоскоп, а другой рукой

производит манипуляции в области гортани с целью поиска положения для луч-

шего обзора. После того как врач находит это положение, помощник своей рукой

фиксирует гортань, а у врача, выполняющего интубацию, освобождается рука для

эндотрахеальной трубки.

Рис. 58 − Биманульная ларингоскопия (пояснение в тексте). Фотографии с сайта

www.airwaycam.com “Copyright Airway Cam Technologies, Inc.”, размещены с раз-

решения создателей ресурса


104

-

Для улучшения визуализации голосовой щели при трудной интубации анестезио-

логам-реаниматологам также рекомендовано использовать прием BURP от анг-

лийского − backward-upward-rightward-pressure (рис. 59).

а б

Рис. − 59 BURP maneuver: а − рисунок из статьи Richard L. Knil «Difficult

laryngoscopy made easy with a "BURP"» из журнала Сanadian journal of anaesthesia

(1993), б − фотография с сайта www.airwaycam.com “Copyright Airway Cam Tech-

nologies, Inc.”, размещена с разрешения создателей ресурса

Данный прием заключается в том, что врач, проводящий интубацию, или его

помощник последовательно смещает гортань в области щитовидного хряща назад

(к позвоночнику), вверх (в сторону подбородка) и вправо (по отношению к паци-

енту).

Таким образом, механизмы воздействия на гортань при использовании прие-

мов BURP и бимануальной ларингоскопии заключаются в давлении спереди на-

зад, вверх и несколько слева направо (относительно врача), при этом соблюдается

условие формирования повреждений в результате сдавления, подвижный объект

перемещается относительно другого − неподвижного. Данный фактор характерен

и для выполнения бимануальной ларингоскопии и для приема BURP, так как врач

не только оказывает давление на гортань, но и совершает маневры рукой по на-

правлению к позвоночнику, вверх и вправо относительно неподвижного шейного

отдела позвоночника. Алгоритм проведения манипуляций BURP и биманульной

ларингоскопии объясняет механизм образования повреждений ЩХ в области пла-

стинок и верхних рогов. Давление в область угла и левой пластинки ЩХ по на-

правлению вверх и вправо закономерно должно вызывать смещение структур


105

-

гортани и образование трещин, надломов и полных переломов верхних рогов и

надломов пластинок в области основания верхних рогов. Данное предположение

полностью подтверждено результатами проведенного исследования.

Нами было установлено, что наиболее часто при интубации повреждались

хрящи гортани (51%) и непосредственно ЩХ (36%). Левосторонние повреждения

ЩХ причинялись значительно чаще (61,1%), чем правосторонние (16,7%) и дву-

сторонние (22,2%). В области левой половины ЩХ выявлены повреждения ее

заднего края (21,3%), переднего края в области угла (14,4%), верхнего рога

(21,5%). Повреждения пластинок ЩХ были как в виде надломов, так трещин и

полных переломов.

С учетом векторно-графического анализа установлено, что повреждения

ЩХ образовались в результате деформации изгиба от действия травмирующей

силы на левую пластинку или угол ЩХ преимущественно слева направо и снизу

вверх, о чем свидетельствуют левосторонняя локализация повреждений ЩХ, на-

личие надломов внутренней поверхности пластинок и трещин наружной поверх-

ности области угла ЩХ, трещин, надломов и полных переломов верхних рогов

ЩХ (рис. 60).

Рис. 60 – Векторно-графический анализ повреждений ЩХ

Левосторонняя локализация повреждений ПХ встретилась в меньшем числе

случаев в сравнении с травмой ЩХ, однако преобладала над правосторонними и

двусторонними переломами, что объясняется также воздействием рук анестезио-

логов-реаниматологов на гортань при выполнении приемов BURP и бимануаль-

ной ларингоскопии. Морфологические особенности и механизм левосторонних

106

-

повреждений ПХ аналогичны таковым при использовании приема Селлика с раз-

ницей в направлении вектора действия силы (см. рис. 57).

Повреждения первых трех полуколец трахеи составили 57,1% повреждений

ХТ, при этом первое второе и третье полукольца одинаково часто повреждались

слева (по 14,3%), а первое и второе – справа (по 7,1%). Двусторонних поврежде-

ний ХТ не установлено, что свидетельствует об одностороннем воздействии трав-

мирующей силы. Повреждения 1-3-го полуколец были в виде трещин наружных

поверхностей и полных переломов 1-го полукольца преимущественно левее сре-

динной линии. С учетом техники выполнения интубации мы пришли к заключе-

нию, что это результат действия гипотенара и внутренней боковой поверхности

правой ладони интубирующего врача по механизму давления при выполнении та-

ких манипуляций руками в области переднего отдела шеи как бимануальная ла-

рингоскопия и прием BURP.

От действия рук анестезиологов в область гортани чаще всего происходит

смещение органокомплекса шеи вверх и вправо при этом разгибание шеи увели-

чивает жесткость конструкции опорных структур гортани за счет натяжения свя-

зок и мышц. При подобных условиях нельзя исключить опосредованное воздей-

ствие на ПК через гортань, что подтверждается выявлением надломов и полных

переломов левого большого рога ПК в 40% случаев, переломов левого большого

рога в сочетании с повреждениями ПК иной локализации − в 66,7% случаев.

Морфологические особенности повреждений ПК при использовании бимануаль-

ной ларингоскопии и приема BURP схожи с аналогичными изменениями при раз-

гибании шейного отдела позвоночника за исключением направления вектора

травмирующей силы (рис. 61).

Рис. 61 – Векторно-графический анализ повреждений ПК

107

-

От действия тупых объектов в область шеи образуются не только переломы ПК,

хрящей гортани и трахеи, но и повреждения мягких тканей. При МКИ в 66% слу-

чаев нами были установлены очаговые кровоизлияния мягких тканей в мышцах

переднего отдела шеи, слизистой оболочке гортанной части глотки, щитовидной

железе и жировой клетчатке, окружающей гортань, образовавшиеся в результате

интубации трахеи. В некоторых наблюдениях локализация кровоизлияний в мяг-

ких тканях переднего отдела шеи в проекции ЩХ и ПХ полностью совпадала с

расположением пальцев анестезиолога в момент выполнения приема BURP (рис.

62) или проведения бимануальной ларингоскопии (рис. 63).

Рис. 62 − Кровоизлияния в мягких тканях органокомплекса шеи, образовавшиеся

от действия пальцев анестезиолога при выполнении маневра BURP

Все демонстрируемые изображения, рекомендуемых для применения анестезио-

логами-реаниматологами пособий, взяты нами из специализированных литера-

турных источников и интернет ресурсов, используемых для обучения врачей со-

ответствующих специальностей.

Рис. 63 − Кровоизлияния в мягких тканях органокомплекса шеи, образовавшиеся

от действия пальцев анестезиолога при выполнении бимануальной ларингоскопии

108

-

После разгибания шейного отдела позвоночника анестезиолог выполняет

прямую ларингоскопию – введение ларингоскопа в полость гортани и визуализа-

цию голосовой щели, а затем производит непосредственно интубацию – введение

интубационной трубки в полость трахеи (рис. 64).

а б

Рис. 64 − Этапы интубации: а − введение ларингоскопа, б − введение интубацион-

ной трубки

Для придания эндотрахеальной трубке (ЭТ) определенной формы и упруго-

сти при интубации зачастую используются проводники (стилеты). В практике

применяются готовые стандартные проводники, имеющие оптимальную жест-

кость и деформируемость, или проводники, сделанные из подручных средств

(зонды, отрезки проволоки соответствующего диаметра). Обязательным условием

является отсутствие выступания кончика проводника за конец трубки (рис. 65). В

специальной литературе для анестезиологов-реаниматологов авторы отмечают ве-

роятность повышения травматических осложнений интубации в виде поврежде-

ний мягких тканей полости гортани и трахеи при использовании проводников.

Наиболее удобной формой проводника считается изгиб в виде «хоккейной клюш-

ки» (ЭТ изгибается сразу за манжеткой под углом в 90 градусов), что позволяет

удобно манипулировать трубкой в полости рта. Однако необходимо учитывать, что

после полости рта и гортани интубационная трубка с вышеуказанным изгибом бу-

дет вводиться в полость трахеи, для которой подобная форма не является физио-

логичной, поэтому важно извлечь проводник сразу после прохождения ЭТ за го-

лосовую щель.

109

-

Рис. 65 − Интубационная трубка со стилетом (проводник, интродьюсер), указан

стрелкой

Кроме кровоизлияний в мягких тканях, в двух случаях в результате интуба-

ции были причинены поверхностные вертикально ориентированные разрывы сли-

зистой оболочки гортанной части глотки линейной формы у женщин, 71 года. С

учетом формы, локализации и размеров данных повреждений можно высказаться

о том, что они образовались от действия твердого предмета с ограниченной сле-

дообразующей поверхностью по механизму трения-скольжения и давления с эле-

ментами растяжения. Согласно алгоритму проведения интубации, данные раны

образовались от действия кончика ЭТ (выступающего проводника) при введении в

гортань и трахею.

В результате интубации также была установлена рана гортанной части глот-

ки у мужчины, 81 года. Рана слизистой и подслизистой оболочек гортанной части

глотки располагалась в области пластинки ПХ, имела округлую форму диаметром

0,2 см. Локализация, форма и размеры данной раны с раневым каналом, направ-

ленным из полости гортани кнаружи, указывают на то, что она образовалась при

интубации, от воздействия, выступающего за край ЭТ проводника.

С учетом техники проведения интубации нами был выделен еще один меха-

низм причинения повреждений – локальное действие конца интубационной труб-

ки изнутри просвета трахеи по механизму давления. В результате исследования

было установлено, что повреждения 4-го и 5-го полуколец трахеи составили

42,9% повреждений ХТ, при этом 28,7% из них были в виде полных переломов

четвертого полукольца трахеи − в 7,1% случаев по срединной линии, а в 21,6%

случаев правее от нее. Образование данных переломов в результате действия ла-

110

-

дони при манипуляциях в области гортани маловероятно, с учетом их низкого

расположения и правосторонней локализации. Тогда как возможность их образо-

вания от воздействия конца интубационной трубки не исключена. Это положение

базировалось на следующих фактах: в случаях, когда проводник извлекается из

ЭТ на уровне полуколец трахеи или при условии, что интубационная трубка хра-

нилась свернутой в форме кольца и приобрела чрезмерный изгиб, создаются

предпосылки для травмирующего действия конца ЭТ на ХТ. Повреждения при

этом механизме образуются при введении интубационной трубки в полость тра-

хеи или при ее разворачивании в процессе установки и фиксации.

Результаты нашего исследования позволяют утверждать, что при проведе-

нии интубации трахеи пациентам причиняются очаговые кровоизлияния в мягких

тканях в 66% случаев, разрывы слизистых оболочек гортанной части глотки и

гортани – в 6% случаев, изолированные и сочетанные повреждения подъязычной

кости, хрящей гортани и трахеи, в виде полных переломов, надломов, трещин и

надрывов соединений больших рогов с телом подъязычной кости − в 62% случа-

ев. Среди установленных при интубации повреждений преобладали надломы

(51,7%) и трещины (31,5%) одного или двух элементов подъязычногортаннотра-

хеального комплекса. Переломы хрящей гортани наблюдались в 77,2% от случаев

с повреждениями в результате интубации трахеи. Образующиеся при интубации

переломы подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи имеют информативные

морфологические признаки, позволяющие установить механизмы образования

повреждений с учетом их характера, локализации и результатов векторно-

графического анализа. Определены характер, локализация и механизм образова-

ния повреждений в результате каждой врачебной манипуляции, применяемой

анестезиологами при выполнении интубации. Установлено, что переломы (пол-

ные переломы, надломы, трещины) ПК, ХГ и ХТ возникают вследствие деформа-

ции изгиба. Очаговые кровоизлияния в мягких тканях шеи образуются от давле-

ния пальцами врачей в проекции гортани. Кровоизлияния, ссадины и разрывы

глотки, гортани и трахеи − от действия твердого предмета с ограниченной следо-

образующей поверхностью (ларингоскопа, конца интубационной трубки, провод-

111

-

ника) по механизму давления, трения-скольжения, растяжения. Основные меха-

низмы образования повреждений при интубации отражены на схеме (рис. 66).

Рис. 66 − Схема механизмов образования повреждений шеи при интубации тра-

хеи

4.4 Сравнительная характеристика повреждений шеи при интубации на догоспи-

тальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи

При сравнении частоты и характера повреждений, образующихся при инту-

бации на догоспитальном и госпитальном этапах, установлено, что достоверно

чаще повреждения ПГТК возникали при интубации в стационаре (р<0,05), чем в

условиях скорой помощи. Кровоизлияния в мягких тканях также статистически

достоверно преобладали (р<0,05) в случаях интубации на госпитальном этапе

(рис. 67). Кроме того при интубации в стационаре в 10% случаев были причинены

раны (разрывы) слизистой и подслизистой оболочек гортанной части глотки.

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ

Надломы, полные

переломы ПК и ЩХ,

трещины ЩХ, над-рывы соединений

больших рогов с те-

лом ПК

Кровоизлияния и разрывы

мягких тканей гортанной части глотки, гортани и

трахеи

Надломы и тре-

щины ПХ, полные

переломы и тре-щины 1-го полу-

кольца трахеи

Смещение горта-ни в проекции

ЩХ к шейному

отделу позвоноч-ника, вверх и

вправо (прием

BURP)

Надломы ЩХ, ПХ

и ПК, полные пе-

реломы ПК, ЩХ, ХТ, трещины ПХ,

ЩХ, ХТ

Введение ларинго-скопа и интубаци-

онной трубки с

проводником

Локальное воздействие твер-дых предметов в полости

глотки, гортани и трахеи

Смещение гортани впра-

во и вверх

(бимануаль-ная ларинго-

скопия)

Давление, трение, растяже-

ние

Натяжение мышц шеи, связок гор-

тани, прижатие

ПК и гортани к

шейному отделу

позвоночника

Разгибание шейного отде-ла позвоночника (откло-

нение головы кзади более

30о)

Локальное воздействие тупых объектов (рук врача) на шею

пациента в проекции гортани

Давление в

проекции

дуги ПХ

спереди на-зад (прием

Селика)

Деформация изгиба

112

-

Рис. 67 – Кровоизлияния в мягких тканях и повреждения ПГТК при интубации в

условиях скорой помощи и в стационаре

Чаще в стационаре причинялись сочетанные повреждения (рис. 68),

а б

Рис. 68 – Изолированные и сочетанные повреждения ПГТК при интубации:

а − в условиях скорой помощи; б − в условиях стационара

при этом гортань была травмирована в 60% случаев интубации, изолированные

переломы ХГ составили 31,8% всех случаев с повреждениями в стационаре, а из

элементов ПГТК наиболее часто повреждался ПХ. Тогда как в скорой помощи

гортань была повреждена в 25% случаев, изолированных переломов ЩХ и ПХ не

45,5 9,1

59,1

13,6

27,2 4,6

4,5

63,6

4,5

55,5

33,3

55,5

44,4

22,2

11,1 11,1

-

-

22,2

22,3

11,1

4,5

9,1

4,5

13,7

13,7

9,1

9,1

113

-

выявлено ни в одном из случаев, ЩХ+ПХ − в 11,1% случаев, а ПХ травмировался

реже всех остальных элементов ПГТК. Соотношение видов и локализации повре-

ждений отдельных элементов ПГТК было схожим, статистически значимых раз-

личий среди них не выявлено (рис. 69).

Рис. 69 − Виды повреждений ПГТК при интубации в условиях скорой помощи и в

условиях стационара

Меньшая травматизация шеи и особенно гортани при интубации в условиях

скорой помощи объясняется, по нашему мнению, минимальным воздействием на

шею в условиях догоспитального этапа. Отсутствие помощника при выполнении

интубации в скорой помощи ограничивает применение традиционных приемов

воздействия на гортань и сокращает до минимума или исключает образование по-

вреждений ПХ и ЩХ.

4.5 Сравнительная характеристика повреждений шеи при интубации на фоне ту-

пой травмы шеи и без предшествующей травмы

Для определения возможностей МКИ в отношении дифференциальной диаг-

ностики повреждений, образующихся при закрытой тупой травме шеи и в резуль-

тате интубации трахеи, было проведено медико-криминалистическое исследова-

11,5%

50,0%

34,6%

3,9%

14,2%

52,4%

30,2%

3,2%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

скорая помощь

стационар

114

-

ние ПГТК в 40 случаях интубации, выполненной на фоне предшествовавшей

травмы шеи (вторая группа исследований).

При секционном исследовании во второй группе в 4-х случаях были установ-

лены повреждения мягких тканей в виде «надрывов», «разрывов» и кровоизлия-

ний, повреждений ПК, ЩХ, ПХ и ХТ обнаружено не было.

При проведении МКИ скелетированных элементов ПГТК во второй группе в

85% случаев установлены повреждения в виде переломов подъязычной кости,

хрящей гортани, трахеи и надрывов (разрывов) сочленений больших рогов с те-

лом ПК. Изолированные повреждения были обнаружены в 41,2% случаев, соче-

танные 2-х элементов в 29,4% случаев, 3-х – в 23,5% и 4-х − в 5,9% случаев. В

большинстве случаев (71,7%) в элементах диагностированы множественные по-

вреждения.

Всего во второй группе выявлено 138 повреждений ПГТК, которые были

представлены надломами (27,6%), трещинами (42,8%), полными переломами

(15,9%), надрывами и разрывами соединений больших рогов с телом ПК (13,7%).

При сравнительном анализе случаев из первой и второй групп установлено,

что на фоне травмы шеи при МКИ зафиксировано достоверно большее количест-

во повреждений ПГТК (р=0,02), которые статистически значимо чаще были пред-

ставлены множественными повреждениями (рис. 70) отдельных элементов орга-

нокомплекса (р=0,03).

Рис. 70 − Единичные и множественные повреждения отдельных элементов ПГТК

при интубации на фоне тупой травмы шеи и без предшествующей травмы

115

-

В сравниваемых группах обнаружены достоверно значимые различия (рис.

71) в частоте образования надломов (р=0,02) и повреждений сочленений больших

рогов и тела ПК (р=0,02).

Статистически подтвержденных данных о разнице образования полных пе-

реломов (р=0,6) и трещин (p=0,2) в сравниваемых группах не было. Среди повре-

ждений ПХ на фоне травмы имели место полные переломы дуги, которых при ин-

тубации без предшествовавшей травмы шеи не выявлено.

Рис. 71 − Повреждения ПГТК при интубации без предшествующей травмы и на

фоне закрытой тупой травмы шеи

При медико-криминалистическом исследовании органокомплексов шеи

после интубации на фоне травмы в 67,5% случаев были установлены очаговые

кровоизлияния в мягких тканях шеи, в 17,5% наблюдений выявлены поверхност-

ные разрывы слизистой оболочки гортанной части глотки, глубокие разрывы пе-

репончатой части трахеи и всех слоев гортанной части глотки.

При сравнении 1-й и 2-й групп мы выяснили, что повреждения мягких тка-

ней при интубации на фоне травмы были аналогичны повреждениям, установлен-

ным при интубации без предшествовавшей травмы, но выявлены в большем объ-

еме и имели более выраженный характер. Поверхностные вертикально ориенти-

рованные разрывы слизистой и подслизистой оболочек были линейной формы,

13,4%

51,7%

31,5%

3,4%

15,9%

27,6%

42,8%

13,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

полные переломы (р>0,05)

надломы (р<0,05)

трещины (р>0,05)

повреждения сочленений ПК (р<0,05)

без травмы

на фоне травмы

116

-

локализовались в области грушевидных синусов или в задней части гортанной

части глотки. Также как в случаях интубации без предшествовавшей травмы были

обнаружены раны гортанной части глотки в проекции ПХ и 1-го полукольца тра-

хеи в виде округлых перфораций не острым твердым предметом с раневым кана-

лом, направленным из полости гортани и трахеи кнаружи. В одном случае инту-

бации на фоне травмы был диагностирован сквозной разрыв перепончатой части

трахеи.

Таким образом, нами были установлены отдельные отличительные признаки

повреждений ПГТК, характерных для образования в результате интубации, одна-

ко этих данных недостаточно для однозначной дифференциальной диагностики

повреждений, причиненных при интубации и при закрытой тупой травме шеи.

Только оценив характер наружных повреждений, установленных при секционном

исследовании, выполнив векторно-графический анализ травматических измене-

ний скелетированных объектов ПГТК и, изучив условия причинения травмы,

можно высказаться о том, какой комплекс повреждений мог возникнуть в резуль-

тате действия травмирующих объектов, а какие переломы образовались при инту-

бации. При производстве судебно-медицинских экспертиз трупов в случаях смер-

ти пациентов после проведения интубации на фоне предшествующей закрытой

тупой травмы шеи от действия тупых объектов по механизму удара или давления

возможна дифференциальная диагностика повреждений шеи, возникших при

оказании анестезиолого-реанимационной помощи и от действия тупых травми-

рующих объектов. Данная диагностика возможна путем комплексной оценки всех

выявленных повреждений, механизма образования каждого из них и проведения

векторно-графического анализа.

4.6 Влияние степени окостенения хрящей гортани на морфологические особенно-

сти повреждений, образующихся при интубации

Проведение МКИ сопряжено с определением окостенения ХГ. Закономерно

возникает вопрос, оказывает ли влияние выраженность окостенения на характер и

117

-

виды повреждений ЩХ и ПХ. Для ответа на этот вопрос было решено выделить

группы наиболее типичных видов окостенения ХГ. Разделение всех случаев по

полу и возрасту для данного исследования оказалось недостоверно, в связи с от-

сутствием четких закономерностей влияния пола и возраста на выраженность

окостенения, особенно у лиц женского пола.

Для определения влияния выраженности окостенения на морфологию пере-

ломов ХГ нами были выделены пять групп окостенения ЩХ и ПХ независимо от

пола и возраста. Выбранные степени окостенения (без окостенения, начальная,

умеренная, выраженная, полная) были определены как оптимальные для решения

поставленной задачи с учетом характерной локализации повреждений хрящей

гортани.

Анализу подвергли все случаи интубации (90). Установлено, что среди ис-

следованных случаев преобладали наблюдения с начальной степенью окостене-

ния ЩХ (42,3%), редко встретились полное окостенение (4,4%) и отсутствие око-

стенения ЩХ (6,6%). Отмечено, что с увеличением степени окостенения ЩХ

снижалась частота образования повреждений с 52,5% при начальной степени око-

стенения до 25,0% − при полной (рис. 72).

На нашем материале начальная степень окостенения ПХ (34,5%) встрети-

лась также чаще остальных. Редко наблюдались случаи полного окостенения

(7,7%). Нами отмечен некоторый рост образования повреждений ПХ с увеличени-

ем степени окостенения с 13,3% в случаях без окостенения до 52,9% − с умерен-

ной степенью окостенения (рис. 73).

Рис.72 − Частота образования повреждений ЩХ в зависимости от степени око-

стенения

окостенение

отсутствует

начальная

степень

умеренная

степень

выраженная

степень

полная

степень

повреждения ЩХ 26,6% 53,6% 41,0% 25,0% 25,0%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

118

-

В случаях с выраженной и полной степенью окостенения ПХ повреждения

были выявлены несколько реже (40,0% и 42,8% соответственно).

Рис.73 − Частота образования повреждений ПХ в зависимости от степени окосте-

нения

Изучив зависимость видов переломов гортани, образующихся при разных

степенях окостенения при интубации, мы выяснили, что в случаях без окостене-

ния и с полным окостенением выявлены единичные трещины и надломы, а пол-

ные переломы не установлены ни в одном случае. Тогда как полные переломы

обнаружены практически в равном соотношении в случаях с начальным, умерен-

ным и выраженным окостенением хрящей гортани. Наибольшее количество тре-

щин выявлено среди ЩХ и ПХ с начальной степенью окостенения. Надломы

одинаково часто установлены в случаях с начальным и умеренным окостенением

гортани и несколько реже с выраженным (таблица 16).

Объем повреждений ЩХ и ПХ с начальной, умеренной и выраженной сте-

пенью окостенения равномерно снижался по мере увеличения степени окостене-

ния.

Мы не установили достоверных значений влияния пола и возраста на обра-

зование повреждений гортани, однако выявили некоторые закономерности влия-

ния окостенения хрящей гортани на объем и виды переломов ЩХ и ПХ, причи-

няемых при интубации.

окостенение отсутствует

начальная степень

умеренная степень

выраженная степень

полная степень

повреждения ПХ 13,3% 35,5% 52,9% 40,0% 42,8%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

119

-

Таблица 16 – Виды повреждений ЩХ и ПХ при интубации в зависимости от сте-

пени окостенения (абс.)

степени окосте-

нения

полные

переломы

трещины

надломы

всего

без окостенения - 3 2 5



выраженная 4 4 13 21

полная - 2 4 6

итого 13 64 60 137

Проведенное нами исследование позволяет высказаться о том, что количе-

ство повреждений гортани снижается с ростом степени окостенения. В зависимо-

сти от выраженности окостенения меняются и морфологические особенности пе-

реломов ХГ. Формирование трещин в хрящевой ткани объясняет преобладание

данного вида переломов среди ЩХ и ПХ с начальной степенью окостенения. Ло-

кализация надломов преимущественно в местах с оссификацией или на границе

хрящевой и костной ткани закономерно приводит к образованию данного вида

переломов среди хрящей гортани с начальной, умеренной и чуть реже выражен-

ной степенью окостенения. Полные переломы по своим морфологическим осо-

бенностям одинаково часто могут образовываться как в хрящевой, так и в костной

ткани, что, по-видимому, и обуславливает полученные данные, в которых наблю-

дения с полными переломами гортани выявлены в равном соотношении в случаях

с начальной, умеренной и выраженной степенью окостенения.

По нашему мнению, выраженность степени окостенения хрящей гортани

оказывает влияние на объем и виды образующихся повреждений, но не является

ведущим фактором, а лишь одним из многих составляющих наряду с характером

травмы шеи, а также направлением и силой травмирующего воздействия.

120

-

4.7 Анализ дефектов медицинской помощи связанных с интубацией

Анализ современных подходов к оценке дефектов оказания медицинской по-

мощи, связанных с интубацией трахеи и причиняемыми при этом повреждениями,

был произведен методом типологической выборки из 1147 заключений комисси-

онных судебных медицинских экспертиз, выполненных в БСМЭ Санкт-

Петербурга и Ленинградской области. Для анализа выбрали 172 экспертизы, про-

изведенные по оценке качества оказания медицинской помощи. Критерием их от-

бора было участие в производстве данных экспертиз в качестве экспертов анесте-

зиологов-реаниматологов.

В 13% случаев экспертизы производились по оценке качества выполнения

интубации и связанных с ней дефектов оказания медицинской помощи. Дефекты

интубации установлены в 3,4% случаев. В результате нарушения техники выпол-

нения интубации, пациентам были причинены перфорации перепончатой части

трахеи, глотки, шейного отдела пищевода. Комиссиями экспертов данные повре-

ждения были признаны дефектами оказания медицинской помощи, имели прямую

причинную связь с действиями врачей и оценены как причинение тяжкого вреда

здоровью, опасного для жизни человека. Установлено, что ни одного случая диаг-

ностики переломов ХГ и ХТ не в одной из экспертиз не зафиксировано. Медико-

криминалистического исследования органокомплекса шеи в случаях, связанных с

летальным исходом, не проводилось.

По результатам настоящего исследования было выяснено, что проведение ин-

тубации в 48% случаев сопровождалось переломами ХГ и ХТ. Дальнейшая судеб-

но-медицинская оценка повреждений, причиненных при интубации, производится

в соответствии с действующими нормативными документами, определяющими

тяжесть вреда, причиненного здоровью человека в отношении качества оказания

медицинской помощи. Согласно этим документам, судебно-медицинский эксперт

должен определить является ли дефектом медицинской помощи повреждение, вы-

званное действиями врача. Понятие дефекта медицинской помощи включает (Ти-

мофеев И.В., 1999) ошибочное действие персонала, нарушение правил, инструк-

121

-

ций, руководств, положений, выразившееся в неправильном оказании медицин-

ской помощи, лечении (при отсутствии прямого умысла), то есть связано с выяв-

лением нарушений правил и стандартов в действиях врача при выполнении тех

или иных манипуляций. При этом если квалифицировать возникшие при интуба-

ции переломы ХГ и ХТ как дефекты медицинской помощи, то необходимо вы-

полнять оценку степени тяжести вреда причиненного здоровью этими поврежде-

ниями, а согласно правилам и медицинскими критериями переломы ХГ и ХТ яв-

ляются вредом здоровью, опасным для жизни человека, и расцениваются как тяж-

кий вред здоровью.

Возникает вопрос, правомочно ли квалифицировать повреждения (переломы

ПК, ХГ и ХТ), вызванные правильно выполненными действиями врача, как де-

фект медицинской помощи. Результаты проведенного исследования доказывают,

что каждый из этапов интубации, с учетом механизма воздействия на шею паци-

ента, сопряжен с потенциальной угрозой возникновения переломов ПК, хрящей

гортани и трахеи, избежать образования которых, даже при правильном пошаго-

вом выполнении манипуляции, практически невозможно. Мы считаем, что при

таких условиях обосновано использование термина ятрогения, который по совре-

менным указаниям порядка проведения судебно-медицинской экспертизы ненад-

лежащего оказания медицинской помощи, подразумевает под собой любые неже-

лательные последствия вмешательств врача в результате как ошибочных, так и

правильных действий (Ковалев А.В., 2015).

Учитывая технику выполнения интубации, включающую разгибание шейного

отдела позвоночника и воздействие рук анестезиолога в области гортани, а также

результаты проведенных исследований доказана высокая вероятность причинения

повреждений шеи при интубации трахеи. Исходя из вышеизложенного, при пока-

занной и технически правильно выполненной интубации, следует рассматривать

повреждения, в том числе переломы подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи

не как дефект оказания медицинской помощи, а как ятрогенные повреждения, ос-

ложнения лечения, обусловленные произведенной манипуляцией без оценки сте-

пени тяжести вреда, причиненного здоровью.

122

-

ВЫВОДЫ

1. По данным выполненного исследования трупов лиц, которым перед смер-

тью выполнялась интубация трахеи (с использованием дополнительного медико-

криминалистического метода исследования органокомплекса шеи) установлены

повреждения шеи: очаговые кровоизлияния в мягких тканях в 66% случаев; раз-

рывы слизистых оболочек гортанной части глотки и гортани в 6% случаев; изоли-

рованные и сочетанные повреждения подъязычной кости, хрящей гортани и тра-

хеи в виде полных переломов, надломов, трещин, надрывов соединений больших

рогов с телом подъязычной кости в 62% случаев. Среди установленных перело-

мов преобладали надломы (51,7%) и трещины (31,5%) одного или двух элементов

подъязычногортаннотрахеального комплекса. Наиболее часто в результате инту-

бации причиняются переломы хрящей гортани (77,2%).

2. Переломы подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи, образующиеся при

интубации, имеют информативные морфологические признаки, которые с учетом

их характера, локализации и результатов векторно-графического анализа позво-

ляют установить механизмы их образования. Переломы элементов ПГТК возни-

кают в результате деформации изгиба от воздействия рук анестезиолога-

реаниматолога в область гортани и от разгибания шейного отдела позвоночника

пациента.

3. Повреждения мягких тканей, подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи

причиняются в большем объеме при интубации в условиях стационара, чем в ус-

ловиях скорой помощи. Выявленные на догоспитальном и госпитальном этапах

оказания медицинской помощи переломы ПГТК не имеют статистически значи-

мых различий относительно их характера и локализации. Полученные данные мо-

гут быть обусловлены отличиями в условиях выполнения манипуляции в услови-

ях скорой помощи и стационара, и как следствие, использованием разных мето-

дик.

4. По результатам анализа материалов комиссионных медицинских судебных

экспертиз, выполненных с участием в качестве экспертов анестезиологов-

123

-

реаниматологов, установлено, что оценка дефектов медицинской помощи при ин-

тубации производилась в 13% случаев. Выявленные дефекты медицинской по-

мощи в виде перфораций перепончатой части трахеи, глотки, шейного отдела пи-

щевода имели прямую причинную связь с выполненной интубацией трахеи и бы-

ли расценены экспертами в 3,4% случаев, как тяжкий вред здоровью, опасный для

жизни человека.

5. Переломы подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи, образование кото-

рых обусловлено алгоритмом и техникой выполнения интубации трахеи, являют-

ся не дефектами оказания медицинской помощи, а ятрогенными повреждениями,

осложнениями лечения и, следовательно, не могут расцениваться как вред, при-

чиненный здоровью человека.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики повреждений шеи, механизма их образования и исключения

артефактов в случаях судебно-медицинского исследования трупов лиц, которым

до наступления смерти проводилась интубация трахеи, особенно на фоне предше-

ствовавшей травмы шеи, исследование мягких тканей и органов шеи необходимо

проводить путем послойной препаровки после предварительного обескровлива-

ния сосудов шеи. Извлечение интубационной трубки следует выполнять только

после визуализации её конца в трахее и предварительного удаления воздуха из

фиксирующей манжеты.

2. Органокомплекс шеи, включающий подъязычную кость, гортань и шейную

часть трахеи, должен извлекаться из трупа отдельно и без вскрытия полостей гор-

тани и трахеи должен направляться на медико-криминалистическое исследование,

которое позволит выявить повреждения в полном объеме, установить их характер

и механизм образования.

3. Алгоритм медико-криминалистического исследования органокомплекса шеи

в случаях интубации включает: 1) фиксацию ПГТК в 1-2% растворе формальде-

гида с последующей промывкой в воде; 2) визуальное и стереомикроскопическое

124

-

исследование повреждений; 3) препаровку мягких тканей с разделением комплек-

са на объекты и полной отслойкой надкостницы и надхрящницы; 4) стереомикро-

скопическое исследование скелетированных объектов; 5) фрактологическое ис-

следование; 6) графическое изображение повреждений и их морфологических

признаков на абрисах с последующим проведением векторно-графического ана-

лиза.

4. Определять механизм образования повреждений шеи при интубации на фоне

закрытой тупой травмы шеи необходимо путем комплексной оценки всех выяв-

ленных повреждений, механизма их образования с учетом техники и трудностей

выполнения интубации. В случаях возникновения трудностей при интубации они

должны быть зафиксированы в медицинской карте стационарного больного и от-

ражены в исследовательской части акта судебно-медицинского исследования тру-

па (заключения эксперта).

5. Необходимо рассматривать повреждения шеи в виде переломов подъязычной

кости, хрящей гортани и трахеи, образовавшиеся при обоснованно показанной и

правильно выполненной интубации, как осложнения лечения, ятрогении и не оце-

нивать как вред, причиненный здоровью человека.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БСМЭ – бюро судебно-медицинской экспертизы

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИТ – интубация трахеи

МКИ – медико-криминалистическое исследование

ОМП – оказание медицинской помощи

ПАО – патологоанатомическое отделение

ПГТК – подъязычно-гортанно-трахеальный комплекс

ПК – подъязычная кость

ПХ – перстневидный хрящ

ХГ – хрящи гортани

ХТ – хрящи трахеи

ЩХ – щитовидный хрящ

125

-

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Алиев Н. И. Аномалии щитовидного хряща. / Н. И. Алиев, С. Н. Нуритдинов,

З. Б. Холматов // Суд. мед. эксперт. − 1982. – Т. 25. − № 2. – С. 54.

2. Белых А. Н. Судебно-медицинская экспертиза повреждений, причиненных

действиями невооруженного человека: автореф. дисс. … докт. мед. наук / Бе-

лых Анатолий Никифорович. — СПб., 1993. – 22 с.

3. Бисюк Ю. В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (кри-

терии экспертной оценки и медико-правовые аспекты проблемы): дис. ... д-ра

мед. наук.: 14.00.24 / Бисюк Юрий Виулович. – М., 2008. − 397 с.

4. Богданов А. В. Интубация трахеи / А. В. Богданов, В. А. Корячкин. – СПб.:

Санкт-Петербургское мед изд-во, 2004. – 183 с.

5. Богомильский М. Р. Диагностика и хирургическое лечение хронических стено-

зов гортани у детей / М. Р. Богомильский, А. Ю. Разумовский, З. Б. Митупов. –

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С. 29−30.

6. Буромский И. В. Основные понятия и определения, используемые в судебно-

медицинской травматологии: терминологический словарь / И. В. Буромский. –

М.: МИМСР, 2001. – 40 с.

7. Быков А. Е. Клинико-рентгенологическая оценка тяжести повреждений при

закрытой тупой травме шеи. / А. Е. Быков // Проблемы судебно-медицинской

экспертизы: сб. науч. работ. - Алма-Ата, 1991. − Вып. 2. – С. 66-68.

8. Быховская О. А. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицин-

ской помощи в условиях крупного города: автореф. дис. … канд. мед. наук.:

14.03.05 / Быховская Ольга Александровна. – СПб., 2002. – 25 с.

9. Витер В. И. Судебно-медицинская экспертиза трупа: учебно-методическое по-

собие / В. И. Витер, А. Ю. Вавилов, И. А. Ледянкина. — Ижевск, 2008. — 104

с.

10. Гаврилова Е. Г. Анализ дефектов анестезиолого-реанимационной помощи:

причины и пути профилактики: автореф. дис. …. канд. мед. наук.: 14.01.20 /

Гаврилова Елена Геннадьевна. – СПб., 2015. – 24 с.

126

-

11. Газов Е. Ф. Об установлении признаков прижизненности механической асфик-

сии / Е. Ф. Газов // Актуальные вопросы судебно-медицинской травматологии /

под ред. проф. А. А. Матышева. — Л.: ЛСГМИ, 1987. — С. 73-77.

12. Горохов А. А. Комплексное лечение рубцовых стенозов верхней трети трахеи:

автореф. дис. … канд. мед. наук.: 14.00.27 / Горохов Андрей Анатольевич. –

СПб., 2009. – 22 с.

13. Говорун М. И. Повреждения ЛОР-органов и шеи в мирное и военное время:

руководство для врачей. / М. И. Говорун, А. А. Горохов. − СПб, 2010. – 126 с.

14. Гуля М. Б. Ятрогенные повреждения трахеи [Электронный ресурс] / М. Б. Гу-

ля, И. П. Радчук // Русский Анестезиологический сервер / Russian Server of

Anaesthesiologists. 26.02.2004. – Режим доступа: http:

//www.rusanesth.com/Genan/newIVL.htm.

15. Джемс-Леви Д. Е. Об оценке экспертами физико-технических отделений при-

знаков прямых и непрямых переломов при повреждении верхних рожков щи-

товидного хряща. / Д. Е. Джемс–Леви // Физико-технические методы в судеб-

ной медицине. – Москва−Ставрополь, 1972. − С. 41-42.

16. Джемс-Леви Д. Е. О методике исследования щитовидного хряща и подъязыч-

ной кости. / Д. Е. Джемс-Леви // Науч. - практ. конф. СНОСМ и БСМЭ Смо-

ленского облздравотдела: тезисы докладов. − Смоленск, 1975. – Вып. 3. – С.

191-193.

17. Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скеле-

та: изд. 2-е, перераб. / под ред. Засл. Деятеля науки РСФСР, проф. В. Н. Крю-

кова. – Новосибирск: Наука, 2011. – С. 17-19.

18. Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной

практики в современных условиях: Труды VII Всероссийского съезда судеб-

ных медиков, 21-24 октября 2013 года, Москва // Под общ. ред. А. В. Ковалева.

– М.: Издательство «Голден-Би», 2013. – Том 1. – 328 с.

19. Законов В. А. О диагностике повреждений подъязычной кости. / В. А. Зако-

нов, В. А. Кодин // Вопросы судебно-медицинской экспертизы и криминали-

стики: сб. научн. тр. − Горький, 1968. – Вып. 3. − С.82-88.

http://www.forens-med.ru/book.php?id=1291

127

-

20. Зенгер В. Г. Повреждения гортани и трахеи. / В. Г. Зенгер, А. Н. Наседкин. –

М.: Медицина, 1991. – 221 с.

21. Земцов Г. И. Рентгенологическое исследование гортани и гортаноглотки. / Г.

И. Земцов − М., 1961. – 11 с.

22. Исаков В. Д. Избранные лекции по судебной медицине и криминалистике. / В.

Д. Исаков, [и др.] – СПб., 2000.- С.53-76.

23. Калмыков К. Н. Механическая асфиксия / К. Н. Калмыков // Судебная меди-

цина: руководство для врачей. – Л.: Медицина, 1985. – С. 156-172.

24. Капустин А. В. Исследование трупов лиц, погибших от механической асфик-

сии. Судебно-медицинское исследование трупа / А. В. Капустин. – М.: Меди-

цина, 1991. – С. 264-288.

25. Клевно В. А. Микроразрушения в костях при травме. / В. А. Клевно // Акту-

альные вопросы экспертизы механических повреждений: сб. научн. тр. – М.,

1990. – С. 25-30.

26. Ковалев А. В. Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и уста-

новления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежа-

щего оказания медицинской помощи: методические рекомендации / А. В. Ко-

валев. – М., 2015. – 24 с.

27. Кодин В. А. Судебно-медицинское значение прямых увеличенных рентгено-

грамм подъязычной кости. / В. А. Кодин, Н. И. Ижболдин // Судебно-

медицинская экспертиза и криминалистика на службе следствия: сб. научн. тр.

– Ставрополь, 1971. − Вып. 6. − С. 118-119.

28. Кодин В. А. О способах скелетирования подъязычной кости для целей судеб-

но-медицинской экспертизы. / В. А. Кодин // Некоторые актуальные вопросы

биологии и медицины. – Горький, 1971.- С. 320-323.

29. Кодин В. А. О рентгеновском исследовании подъязычной кости и щитовидно-

го хряща на трупе. / В. А. Кодин // Вопросы судебно-медицинской экспертизы

и криминалистики: сб. научн. тр. – Вып. 4. – Горький, 1972. – С. 223-225.

128

-

30. Кодин В. А. Значение переломов подъязычной кости для определения место-

нахождения пострадавшего в кабине автомашины. / В. А. Кодин // Вопросы

судебной медицины и криминалистики. − Горький, 1972. − С. 283-284.

31. Кодин В. А. О непрямых переломах подъязычной кости и щитовидного хряща

при транспортных травмах. / В. А. Кодин // Вопросы судебной медицины и

криминалистики. − Горький, 1972. − С. 108-110.

32. Кодин В. А. Материалы к судебно-медицинской характеристике повреждений

подъязычной кости и щитовидного хряща: автореф. дис. … канд. мед. наук /

Кодин Валерий Александрович. – Горький, 1972. − 19 с.

33. Кодин В. А. К вопросу о переломах подъязычной кости и щитовидного хряща

при атомобильной травме / В. А. Кодин // Вопросы судебной медицины и экс-

пертной практики. – Чита, 1973. – Вып. 5.- С. 69-71.

34. Кодин В. А. Судебно-медицинская характеристика переломов подъязычной

кости и щитовидного хряща при некоторых видах внешнего насилия / В. А.

Кодин – Владимир, 1974. – 106 с.

35. Кодин В. А. К вопросу о методике выявления повреждения подъязычной кос-

ти и щитовидного хряща / В. А. Кодин // Вопросы судебно-медицинской экс-

пертизы и криминалистики: труды Горьковского мед. института. – Горький,

1975. – Вып. 61. − С.99-102.

36. Кодин В. А. Переломы подъязычной кости и щитовидного хряща при тупой

травме шеи. / В. А. Кодин // Современные вопросы судебной медицины и экс-

пертной практике. – Ижевск, 1975. − Вып.3. − С.68-70.

37. Кондрашов В. Т. Возможности рентгеновских методов исследования в экс-

пертной практике. / В. Т. Кондрашов // Актуальные вопросы судебно-

медицинской экспертизы и экспертной практики: сб. научн. тр. – Барнаул,

1985. – С. 115-117.

38. Корячкин В. А. Редкое осложнение интубации трахеи / В. А. Корячкин, В. В.

Пряженцев // Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интен-

сивной терапии: материалы научн. конф. – СПб., 2001. – С. 43-45.

129

-

39. Крюков В. Н. Фрактологические исследования костей в судебной медицине /

В. Н. Крюков // Суд.-мед. эксперт. – 1985. − № 1. – С.24-26.

40. Крюков В. Н. Установление вида деформации и разрушения при исследовании

отломков костей. / В. Н. Крюков, Б. Х. Галиев, Ю. К. Сальников // Суд.-мед.

эксперт. – 1985. − № 2. − С. 28-31.

41. Крюков В. Н. Анализ изломов кости для установления механизма травмы / В.

Н. Крюков // Проблемы теории и практики судебной медицины: сб. научн. тр. –

Рига, 1987. – С. 141-143.

42. Крюков В. Н. Материалы к фрактологоческим исследованиям переломов в су-

дебной медицине / В. Н. Крюков, И. В. Буромский // Актуальные вопросы экс-

пертизы механических повреждений: сб. научн. тр. – М., 1990. − С. 9-16.

43. Крюков В. Н. Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой

травме скелета: изд. 2-е, перераб. / под ред. Засл. Деятеля науки РСФСР, проф.

В. Н. Крюкова. – Новосибирск: Наука, 2011. – С. 17-19.

44. Кузнецов Л. Е. Судебно-медицинская экспертиза: книга практического врача /

Л. Е. Кузнецов. – М., 2002 – С. 78-79, 231-237.

45. Латто И. П. Трудности при интубации трахеи / И. П. Латто, М. Роузен. – М.:

Книга по Требованию, 2012. – С. 68-89.

46. Лихванцев В. В. Практическое руководство по анестезиологии / под ред. В. В.

Лихванцева. – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. − 288 с.

47. Лопатин Ю. А. Значение аномалий развития щитовидного хряща для практики

судебно-медицинской экспертизы / Ю. А. Лопатин, М. А. Фурман // Суд.-мед.

эксперт. – 1992. − № 2. – С. 10-11.

48. Макарова В. Н. Анализ судебно-медицинских исследований трупов с диагно-

зом туберкулез легких и выявляемые при этом дефекты диагностики: автореф.

дис. … канд. мед. наук: 14.00.24 / Макарова Виктория Николаевна. − М., 2009.

– 24 с.

49. Матышев А. А. Особенности танатогенеза при механической асфиксии раз-

личной этиологии. / А. А. Матышев [и др.] // Всесоюзный съезд судебных ме-

диков: тезисы докладов. − Одесса–Москва, 1988. - С. 205-207.

130

-

50. Матышев А. А. Судебно-медицинская экспертиза механической асфиксии: ру-

ководство для врачей. / А. А. Матышев. − СПб.–Ижевск, 1993. –217 с.

51. Матышев А. А. Судебная медицина: руководство для врачей / Матышев А. А.

[и др.] / под ред. А. А. Матышева – СПб.: Гиппократ, 1998. – 544 с.

52. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связан-

ных со здоровьем: 10-й пересмотр, в 4 т. – Женева, 1995.

53. Михеева Н. А. Критерии экспертной оценки ошибок и неблагоприятных исхо-

дов в практике пластической хирургии: автореф. дис. … канд. мед. наук:

14.03.05 / Михеева Наталья Александровна. – М., 2011. – 22 с.

54. Мишин Е. С. Метод исследования шеи в случаях смерти от странгуляционной

асфиксии / Е. С. Мишин // Актуальные вопросы теории и практики судебной

медицины. – М., 1986. – С. 79-81.

55. Мишин Е. С. Методика исследования трупа в случаях смерти от странгуляци-

онной асфиксии / Е. С. Мишин // Суд.-мед. эксперт. – 1988. − № 1.- С. 46-47.

56. Мишин Е. С. Удавление / Е. С. Мишин // Осмотр трупа на месте его обнаруже-

ния: руководство для врачей / под ред. Матышева А. А. − Л.: Медицина, 1989.

– С. 126-132.

57. Мишин Е. С. Механогенез травмы шеи от сдавления. / Е. С. Мишин // Акту-

альные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы: Мате-

риалы YI расширенной конференции. − СПб., 1992. – С. 27-30

58. Мишин Е. С. Особенности повреждений хиоидеоларинготрахеального ком-

плекса и методы их обнаружения при удавлении петлей / Е. С. Мишин // III

Всеросс. съезд судебных медиков: материалы съезда. – Саратов, 1992. – С. 320-

323.

59. Мишин Е. С. Повреждения подъязычной кости и хрящей гортани при повеше-

нии / Е. С. Мишин, В. Д. Хохлов, К. А. Просвиркин // III Всеросс. съезд судеб-

ных медиков: материалы съезда. – Саратов, 1992. – С. 317-319

60. Мишин Е. С. Способ диагностики повреждений подъязычной кости, хрящей

гортани и трахеи при смерти от закрытой тупой травмы шеи / Е. С. Мишин //

131

-

Материалы межобластного совещания районных судебно-медицинских экс-

пертов (г. Отрадное, 15-16 марта 1994 г.): сб. научн. тр. – СПб., 1994. − С. 6-7.

61. Мишин Е. С. Судебно-медицинская экспертиза удавления петлей: автореф.

дисс. ... д-ра мед. наук / Е. С. Мишин СПб., 1997. - 30 с.

62. Мишин Е. С. Сравнительная оценка эффективности методов диагностики по-

вреждений подъязычной кости, хрящей гортани при тупой травме шеи / Ми-

шин Е. С., Богданов Г. Л., Чащинов П. В. // Мат-лы XIV Пленума Всероссийск.

об-ва судебных медиков. − М., 1998. − С. 125-126.

63. Мишин Е. С. Оценка методов диагностики повреждений подъязычной кости,

гортани и трахеи при тупой травме шеи / Е. С. Мишин, Е. Э. Подпоринова, А.

О. Праводелова // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы тру-

па: сб. материалов Всеросс. научно-практической конференции, посвященной

90-летию Санкт-петербургского ГУЗ «Бюро судебно-медицинской эксперти-

зы» (5-6 июня 2008 года) / под ред. В. А. Клевно, В. Д. Исакова. – СПб., 2008.

64. Молин Ю. А. Повешение / Ю. А. Молин // Судебно-медицинская экспертиза

механической асфиксии: руководство / Ю. А. Молин, В. И. Витер. – Л.: Меди-

цина, 1993. – С. 16-71.

65. Молчанов И. В. Трудный дыхательный путь с позиции анестезиолога-

реаниматолога: пособие для врачей / И. В. Молчанов, И. Б. Заболотских, М. А.

Магомедов. – Петрозаводск: ИнтелТек, 2006. – С. 30-33, 41-44.

66. Морган Д. Э. мл. Клиническая анестезиология: книга 2-я. (пер. с англ.) / Мор-

ган Д. Э. мл., Мэгид С. М. — M.-СПб.: Изд-во БИНОМ-Невский Диалект,

2000. − 366 с., ил.

67. Некачалов В. В. Ятрогения (патология диагностики и лечения): пособие для

врачей / В. В. Некачалов. – СПб, 1998. – 42 с.

68. Павлова Г. В. Морфологическая характеристика и судебно-медицинская оцен-

ка повреждений шеи при падении с высоты: автореф. дис. … канд. мед. наук.:

14.00.24 / Павлова Галина Владимировна. – СПб, 2005. – 16 с.

132

-

69. Повзун С. А. О нецелесообразности использования термина "ятрогения" в экс-

пертной и юридической практике / С. А. Повзун, В. М. Унгурян, А. Е. Демко //

Судебно-медицинская экспертиза. − 2013. − №6. – С. 52-54.

70. Подпоринова Е. Э. Судебно-медицинская экспертиза удавлений руками: авто-

реф. дис. … канд. мед. наук.: 14.00.24 / Подпоринова Евгения Эдуардована. –

СПб., 1997. – 20 с.

71. Попов В. Л. Судебная медицина / В. Л. Попов – СПб., 1994. – 287 с.

72. Попов В. Л. Судебно-медицинская экспертиза: справочник / В. Л. Попов. −

СПб.: Специальная литература, 1997. – С. 56-69.

73. Попов В. Л. Курс лекций по судебной медицине / В. Л. Попов, Р. В. Бабаха-

нян, Г. И. Заславский. – СПб., 1999. – 400 с.

74. Праводелова А. О. Судебно-медицинская характеристика и оценка поврежде-

ний шеи от ударов тупыми объектами: автореф. дис. … канд. мед. наук:

14.00.24 / Праводелова Алла Олеговна. – СПб., 2005. – 23 с.

75. Практическое руководство по анестезиологии / под ред. проф. В. В. Лихванце-

ва. – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – 288 с., ил.

76. Сапожникова М. А. Морфология закрытой травмы груди и живота. / М. А. Са-

пожникова. – М.: Медицина, 1988. − 160 с.

77. Светлаков А. В. Установление механизма разрушения гиалиновых хрящей по

поверхности разрушения / А. В. Светлаков // III Всероссийский съезд судебных

медиков: материалы съезда. – Саратов, 1992. – С. 120-121

78. Светлаков А. В. Медицинская оценка морфологии повреждений хрящевой тка-

ни при травме тупыми твердыми предметами: автореф. дис. … канд. мед. наук:

14.00.24 / Светлаков Андрей Вадимович. – М., 1997. – 23 с.

79. Седов В. М. Ятрогения / В. М. Седов. – СПб.: Человек, 2010. – С. 16.

80. Севрюков В. Т. Изменения некоторых функций организма при полном пове-

шении на фоне алкогольной интоксикации (экспериментальное исследование):

автореф. дис. … канд. мед. наук.: 14.00.24 / Севрюков Виктор Тихонович. —

Л., 1976. – 18 с.

133

-

81. Сергеев Ю. Д. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи / Ю. Д.

Сергеев, С. В. Ерофеев. – М., 2001. – 288 с.

82. Солохин А. А. Руководство по судебно-медицинской экспертизе трупа / А. А.

Солохин, Ю. А. Солохин. – М.: РМАПО, 1997. − С. 227

83. Соседко Ю. И. Внезапная смерть при травме рефлексогенных зон тела / Ю. И.

Соседко. − М., 1996. − 121 с.

84. Судебная медицина и судебно-медицинская экспертиза: национальное руко-

водство / под ред. Ю. И. Пиголкина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 728 с.: ил.

85. Тваладзе Г.М. Анатомический анализ движений человеческого тела / Г. М.

Тваладзе. – М., 1964. − 41 с.

86. Терентьева Л. В. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов в

акушерско-гинекологической практике / Л. В. Терентьева, Г. А. Пашинян //

Проблемы экспертизы в медицине. – 2003. – Т.3. − № 11. – С. 3.

87. Тимофеев И. В. Патология лечения / И. В. Тимофеев. – СПб.: Северо-Запад,

1999. – С.468-482.

88. Тимофеев И. В. Качество медицинской помощи и безопасность пациентов / И.

В. Тимофеев. – СПб.: изд-во ДНК, 2014. – С. 92-98.

89. Толмачев И. А. Техника секционного исследования трупа: учеб. пособ. / под

общ. ред. И.А. Толмачева. – СПб.: ВМА, 2010. – 56 с.

90. Томилин В. В. Обоснование основных понятий дефектов оказания медицин-

ской помощи / В. В. Томилин, Ю. И. Соседко // Судебно-медицинская экспер-

тиза. – 2000. – № 6, С. 4-8.

91. Унгурян С. В. О редком признаке при удавлении руками / С. В. Унгурян // Со-

временная диагностика в судебной медицине. – Кишинев, 1981. − С. 187-189.

92. Унгурян В. М. Дефекты медицинской помощи манипуляционного характера в

абдоминальной хирургии и их экспертная оценка: автореф. дис. ... канд. мед.

наук.: 14.03.05, 14.01.17 / Унгурян Владимир Михайлович. – СПб., 2014. − 24 с.

93. Флемминг Д. С. Осложнения интубации трахеи / Д. С.Флеминг // Осложнения

при анестезии / под ред. Ф. К.Оркина и Л. А. Купермана. (пер. с англ.). – М.:

Медицина, 1985. – Том 1. – С.64-76.

134

-

94. Фурман М. А. К вопросу о механизмах повреждений подъязычной кости / М.

А. Фурман // Вопросы суд. мед. экспертизы и криминалистики: сб. науч. тру-

дов. – Горький, 1978, – Вып. 7. − С. 23-25.

95. Фролов Д. В. Экспертная оценка осложнений и неблагоприятных исходов ока-

зания медицинской помощи пациентам с травмами верхней и нижней челюсти:

автореф. дис. ... канд. мед. наук.: 14.03.05, 14.01.14 / Фролов Денис Владлено-

вич. – М., 2011. − 24 с.

96. Хаспеков Д. В. Применение фиброволоконной оптики в интубации трахеи де-

тям с патологией челюстно-лицевой области / Д. В. Хаспеков, В. В. Воробьев //

Труды IV Всеросс. конференции детских стоматологов. Стоматологическое

здоровье ребенка. − СПб., 2001, с.159-162.

97. Хохлов В. В. Установление механизма разрушения хряща по поверхности из-

лома / В. В. Хохлов // II Всероссийский съезд судебных медиков: материалы

съезда. – Иркутск–М., 1987. – С. 87-88.

98. Хохлов В. В. Судебная медицина: руководство / В. В. Хохлов, Л. Е. Кузнецова.

– Смоленск, 1998. – 800 с.

99. Хохлов В. В. Судебная медицина: руководство. Изд.-е 3-е перераб. и доп. / В.

В. Хохлов. – Смоленск, 2010. – С. 938−943.

100. Хохлов В. Д. Судебно-медицинская оценка повреждений подъязычной кос-

ти, гортани и трахеи при сдавлении шеи: автореф. дисс. ... канд. мед. наук.:

14.00.24 / Хохлов Владислав Дмитриевич. − СПб., 1994. − 20 с.

101. Хохлов В. Д. Критерии оценки вида странгуляционной асфиксии по осо-

бенностям повреждений подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи / В. Д.

Хохлов // Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины: сб. на-

учн. тр. – СПб., 1995. − С. 16-18.

102. Царенко С. В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-

мозговой травмы 2-е изд., испр. / С. В. Царенко. – М.: Медицина, 2006. – 352 с.

103. Черкалина Е. Н. Экспертная оценка профессиональных ошибок и дефектов

оказания медицинской помощи в неонатологии: дис. … канд. мед. наук.:

14.00.24 / Черкалина Елена Николаевна. – М., 2009. – 162 с.

135

-

104. Чуев П. Н. Алгоритмы трудной интубации трахеи / П. Н. Чуев, А. А. Буд-

нюк, И. Л. Басенко. – Киев, 2007. – 52 с.

105. Шулакова Е. А. Сравнительная характеристика повреждений шеи у водите-

лей и пассажиров переднего сидения, погибших в ДТП / Е. А. Шулакова // Ак-

туальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа. Труды Всероссий-

ской научно-практической конференции, посвященной 90-летию Санкт-

Петербургского ГУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" / Под ред. В. А.

Клевно, В. Д. Исакова. − СПб., 2008.

106. Юнина А. И. Травмы органов шеи и их осложнения / А. И. Юнина. – М.:

Медицина, 1972. – 208 с.

107. Янковский В. Э. Теоретические вопросы закономерностей разрушения ко-

стной ткани / В. Э. Янковский // Актуальные вопросы судебной медицины и

экспертной практики: сб. науч. трудов. – Барнаул, 1985. − Вып. 2. – С. 3-7.

108. Янковский В. Э. Некоторые вопросы микромеханики разрушения костной

ткани / В. Э. Янковский [и др.] // Актуальные аспекты судебной медицины: сб.

научн. тр. − Ижевск, 1992. – С. 78-86.

109. Янковский В. Э. О классификации трещин кости / В. Э. Янковский, В. А.

Клевно, О. П. Горяинов // Суд. мед. эксперт. – 1992. – № 4 – С. 15-17.

110. Acai T. Awake insertion of the cuffed oropharyngeal airway for nasotraheal intu-

bation / T. Acai, et al. // Anaesthesia. − 1999. – Vol. 54. − № 5. – P. 492-493.

111. Astrachan D. I. Prolonged intubation vs. tracheotomy: complication, practical and

psychological considerations / D. I. Astrachan, J. C. Kirchner, W. J. Jr. Goodwin //

Laryngoscope. − 1988. – Vol. 98. − №11. – P. 1165−1169.

112. Beiderlinden M, Conservative treatment of tracheal injuries / M. Beiderlinden, M.

Adamzic, J. Peters // Anesth. Analg., 2005. – Vol. 100. − P. − 210-214.

113. Bernard B. B. Thoracic Trauma / B. B. Bernard, J. A. Kaplan, P. D. Shinger //

Thoracic Anaesthesia. − 2003. – P. 318.

114. Bertrand P. Iatrogenic post-intubation tracheal rupture treated conservatively

without intubation: a case report / P. Bertrand, et. al. // Cases Journal. −2008. −

1:259doi:10.1186/1757-1626-1-259

136

-

115. Blaha R. Leichenschau und Fundortbesichtigung bei nichtnaturlichen

Todesfallen. / R. Blaha, D. Krause – Berlin: VEB Verlag Volk und Gusandheit. −

1981. – S.41-44.

116. Carlos R.M. Case Report Post-intubation tracheal injury: report of three cases

and literature review / Carlos R.M. et al., // J Bras Pneumol. − 2009. − 35(8). – P.

809-813.

117. Cicala R. S. Initial evaluation and management of upper airway injuries in trauma

patients / R. S. Cicala, et al. // J Clin Anesth. − 1991. – Vol. 3. – P. 91-98.

118. Chen E. H. A case of tracheal injury after emergent endotracheal intubation: a re-

view of the literature and causalities / E. H. Chen, et al. // Anesth. Analg. − 2001. –

Vol. 93. – P. 1270-1271.

119. Dhara S. S. Guided blind endotracheal intubation / S. S. Dhara // Anaesthesia. –

1980. – Vol. 35. − № 1. – P. 81.

120. Domino K. B. Airway injury during anesthesia / K. B. Domino et al. // Anesthe-

siology. − 1999. – Vol. 91. − №6. – P. 1703−1711.

121. Ellis D. Y. Cricoid Pressure in Emergency Department Rapid Sequence Tracheal

Intubations: A Risk-Benefit Analysis / D. Y. Ellis, T. Harris, D. Zideman // by the

American College of Emergency Physicians. − 2007. −

doi:10.1016/j.annemergmed.2007.05.006.

122. Fairweather N. L. Cricoid pressure: beware the patient with a goiter. N. L.

Fairweather // Anesth. Intensive Care. − 2003. – Vol. 31. – P. 451-454.

123. Frass M., Ventilation via the esophageal tracheal combitube in a case of difficult

intubation / M. Frass M., et. al. // J. Cardiothorac. Anesth. − 1987. − Vol 1. – P. 565-

568.

124. Gomez-Caro Andres A. Successful conservative management in iatrogenic tra-

cheobronchial injury / Andreas A. Gomez-Caro, et al. // Ann Thorac. Surg. − 2005. –

Vol. 79. – P. 1872-1878.

125. Hansch C. F. Throat – skeleton Fractures by strangulation. / C. F. Hansch // Z.

Rechtsmed. –1977. – Bd. 79. – N2. – P. 143-147.

137

-

126. Heath K. J. Fracture of the cricoid cartilage after Sellick’s maneuver / K. J.

Heath, M. Palmer, S. J. Fletcher // Br J Anaesth. − 1996. − №76. – P. 877-878.

127. Hussarek M. Softener Befund eines Emphysemas der halsweichteile showier des

Larynx nach strangulation sversuch / M. Hussarek, G. Wolf // L. Rechtsmed. – 1971.

– Bd. 68. - N.1. – S. 41-44.

128. Kadry M. Pharyngeal wall perforation an unusual complication of blind intuba-

tion with a gum elastic bougie / M. Kadry, M. Popat // Anaesthesia. − 1999. – Vol.

54(4). – P. 404−405.

129. Karasawa F. Deflationary phenomen of the nitrous oxide-filled endotracheal tube

cuff after cessation of nitrous oxide administration / F. Karasawa et al. // Anesth.

Analg. − 2001. − №92. – P. 145−148.

130. Kleeman P. Feberoptic intubation and stress / P. Kleeman, W. F. Dick //

Anaesthesist. − 1993. – Vol. 42. − №7. –P. 423-426.

131. Knil R.L. Difficult laryngoscopy made easy with a "BURP"/ R. L. Knil // Cana-

dian journal of anaesthesia. − 1993. – Vol. 40. − № 3. – P. 279-282.

132. Koh T. H. Oropharyngeal burn in a newborn baby: new complication of light-

bulb laryngoscopes / T. H. Koh, R. Coleman // Anesthesiology. − 2000. – №92. – P.

277−279.

133. Kumar M. S. Tracheal laceration associated with endotracheal anesthesia / M. S.

Kumar, S. K. Pandey, P. J. Cohen // Anesthesiology. − 1997. – Vol. 47. – P. 298.

134. Marty-Ane C. H. Membranous tracheal rupture after endotracheal intubation / C.

H. Marty-Ane // Ann. Thome Surg. − 1995. – 60 (5). – P. 1367−1371.

135. Massard G. Tracheobronchial lacerations after intubation and tracheostomy / G.

Massard et al. // Ann. Thorac. Surg. − 1996. – Vol. 61. − №5. – P. 1483-1487.

136. Noguchi T. Deaths from asphyxia, suffocation, choking and strangulation. / T.

Noguchi // Teamwork in homicide investigation, Institute on Ventura college audito-

rium. − 1968. – P. 28-46.

137. Ooi G. C. An unusual complication of emergency tracheal intubation / G. C. Ooi

et al. // Anaesthesia. − 1997. – №52 (2). – P. 154−158.

138

-

138. Palmer J.H. MacG. The effect of cricoid pressure on the cricoid cartilage and vo-

cal cords: an endoscopic study in anaesthetised patients / J.H. MacG. Palmer, D. R.

Ball // Anaesthesia. − 2000. − №55. –P. 260-287.

139. Papavasilion C. G. Fracture of Hyoid Bone. / C. G. Papavasilion, C. J. Speas //

Radiology. − 1959. – Vol. 72. – N6. – P. 872-874.

140. Pažanin L. Iatrogenic tracheal laceration causing asphyxia / L. Pažanin, et al. // J

Forensic Science. − 2008. – Vol. 53. − 1185-1187.

141. Peter K. Rentgendiagnostik zum Erkennubg von Verletzungen des

Kehlopfegerudtes und Zungenbeines. / K. Peter, P. Umlandt // Beitr. Gerichtl. Med.

− 1973. – Bd. 30. – S. 345-356.

142. Polson C. L. The Essentials of Forensic Medicine / C. L. Polson, D. J. Geer, B.

Knight / London etc.: Pergamon Press. − 1985. – 735 p.

143. Powell W. F. A translaringeal guide for tracheal intubation /W. F. Powell, T.

Ozdill // Anesth. Analg. − 1967. – Vol. 46. – P. 231

144. Priebe H. J. Cricoid pressure: an alternative view / H. J. Priebe // Semin Anesth. −

2005. – Vol. – 24. – P. 120-126.

145. Putland J. Subconjunctival hemorrhage following rapid sequence induction in

pregnancy / J. Putland, M. S. Ballin // Anaesthesia. − 1998. – Vol. 53. – P 313.

146. Rajs I. Histological appearance of fractured thyroid cartilage and surrounding tis-

sues. / I. Rajs, I. Thiblin // Forensics Sci. Int. − 2000. – Vol. 114. − N3. – P. 155-

166.

147. Ralph S. J. Rupture of the oesophagus during cricoid pressure / S. J. Ralph, C. A.

Wareham // Anaesthesia. − 1991 Jan. − Vol. 46. − № 1. − P. 40-41.

148. Schneider Th. Management of iatrogenic tracheobronchial injuries: a retrospec-

tive analysis of 29 cases / Th. Schneider et al. // Ann Thorac. Surg. − 2007. – Vol.

83. – P. 1960-1964.

149. Sellick B. A. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents dur-

ing induction of anaesthesia / B. A. Sellick // Lancet. − 1961. – P. 404-406.

139

-

150. Shorten G. D. Airway obstruction following application of cricoid pressure / G.

D. Shorten, P. H. Alfille, R. E. Gliklich // J Clin Anesth. − 1991. – Vol. 3. – P 403-

405.

151. Tu H. N. Nitrous oxide increase endotracheal cuff pressure and the incidence of

tracheal lesions in anesthetized patients / H. N. Tu et al. // Anesth. Analg. − 1999. –

Vol. 89. − № 1. – P. 187−190.

152. Vanner R. G. Regurgitation and oesophageal rupture with cricoid pressure: a ca-

daver study / R. G. Vanner, B. J. Pryle // Anaesthesia. − 1992. – Vol. 47. – P. 732-

735.

153. Vilka Bekavac Mišak Postintubation tracheal injuries – case series and literature

review / Vilka Bekavac Mišak et al. // Acta Clin Croat. − 2012. − Vol. 51. − No. 3.

154. Wagener D. L. Tracheal rupture following endobronchial intubation // D. L.

Wagener, G. W. Gamage, M. L. Wong // Anesthesiology. − 1985. – N63. – P. 700.

155. Wintterer A. Kehlkopfverletzungen tödlich verunglückter Kraft fahrzeuginsassen.

Eine Pilotstudie: dissertation zum Erwerb des Doctorgrades der Medizin. –

Bückeburg, 2004. – 71 s.

140

-

Приложение 1

141

-

Приложение 2

РАЗРАБОТКА МАТЕРИАЛОВ ПО ПОВРЕЖДЕНИЯМ ШЕИ ВСЛЕДСТВИЕ

ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова

Кафедра судебной медицины.

Карта №

Общие данные:

1. ФИО трупа

2. Исследование трупа произвел: судебно-медицинский эксперт (СМЭ) – 1; пато-

логоанатом – 2

3. Заключение эксперта (акт судебно-медицинского исследования) № от Прото-

кол вскрытия № от .

4. Основание для исследования: направление − 1 постановление − 2 резолюция

главного врача − 3

5. Пол: муж − 1 жен. − 2

6. Возраст: 17-20 лет – 1; 21-30 лет – 2; 31-40 лет − 3; 41-50 лет − 4; 51-60 лет −

5; 61-70 лет – 6; старше 70 лет – 7

7. Место смерти: машина скорой помощи −1; лечебное учреждение – 2

8. Причины смерти:

- заболевания: инфаркт миокарда − 1; острое нарушение мозгового кровообра-

щения − 2; интраоперационная геморрагическая анемия − 3; сердечнососуди-

стая недостаточность – 4; интоксикация вследствие гангрены или перитонита –

5; цирроз печени – 6; онкологические заболевания – 7; плевропневмония − 8;

кардиомиопатия − 9; абсцесс мозжечка − 10

- насильственная смерть: отравление окисью углерода − 11; этанолсодержащи-

ми веществами − 12; метанолом − 13; наркотическими веществами − 14; соче-

танная травма тела − 15; открытая (закрытая) черепно-мозговая травма − 16;

тупая травма груди − 17; тупая травма живота − 18; тупая травма шеи (повеше-

ние) − 19; ожоги – 20

142

-

9. Обстоятельства образования травмы: дорожно-транспортное происшествие

(пешеход) – 1; дорожно-транспортное происшествие (в салоне транспортного

средства) – 2; дорожно-транспортное происшествие (водитель велосипеда, мо-

педа, мотоцикла) – 3; падение с высоты – 4; повешение – 5; колото-резаные ра-

ны – 6; сочетанная тупая травма тела (побои) – 7

Интубация

10. Место интубации: в машине скорой помощи – 1, в стационаре – 2, в другом

месте – 3

11. Виды интубации: оротрахеальная – 1 ; назотрахеальная – 2

12. Поза пациента в момент интубации: не установлено – 0; на спине – 1; на боку –

2

13. Показания к интубации: плановая операция – 1; экстренная операция – 2; реа-

нимационное пособие для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ)

– 3

14. Указание на трудную интубацию: есть – 1; нет – 2

15. Эндотрахеальная трубка: не указано – 0; однопросветная с манжеткой – 1; од-

нопросветная без манжетки − 2; двухпросветная – 3; армированная – 4; со

сформированным изгибом – 5; специального назначения – 6

16. Время от интубации до наступления смерти: не указано – 0; менее часа – 1; 1

час – менее 1 суток – 2; 1 сутки – менее 3-х суток – 3; 3-е суток – менее 5 суток

– 4; 5 суток – менее 7 суток – 5; 7 суток – менее 10 суток – 6; 10 суток менее 14

суток – 7; 14 суток – 21 сутки – 8; более 21 суток – 9

17. Продолжительность пребывания интубационной трубки: не установлено – 0;

минуты – 1; часы – 2; до 1-х суток – 3; 1-4 суток – 5; 4-7 суток - 6; более 7 суток

- 7; более 14 суток – 8

18. Сведения о проведении интубации в патологоанатомическом или судебно-

медицинском диагнозе: есть – 1; нет – 2

19. Наличие в дыхательных путях интубационной трубки на момент исследования

трупа: есть – 1; нет – 2

143

-

20. Указание на проведение реанимационных мероприятий в патологоанатомиче-

ском или судебно-медицинском диагнозе: да – 1; нет – 2

Результаты исследования трупа:

− наружные повреждения

21. Повреждения в области рта: нет − 0, ссадины – 1, кровоподтеки (кровоиз-

лияния) – 2, раны − 3

22. Повреждения шеи от действия тупых предметов: нет – 0; раны – 1; ссадины − 2;

кровоподтеки – 3; странгуляционная борозда – 4

23. Повреждения шеи от действия острых предметов: нет – 0; колото-резаные раны

– 1; резаные раны – 2; линейные ссадины − 3

− внутренние повреждения

24. Очаговые кровоизлияния в подкожно жировой клетчатке: нет – 0; передний от-

дел −1; задний отдел – 2; передний и задний отдел − 3

25. Разлитые кровоизлияния в подкожно-жировой клетчатке шеи: нет – 0; в перед-

нем отделе − 1; в заднем отделе – 2; в переднем и в заднем отделах− 3

26. Кровоизлияния в поверхностных мышцах шеи: нет – 0; в переднем отделе − 1; в

заднем отделе – 2; в переднем и в заднем отделах − 3

27. Кровоизлияния в глубоких мышцах шеи: нет – 0; в переднем отделе − 1; в зад-

нем отделе – 2; в переднем и в заднем отделах − 3

28. Форма кровоизлияний в мышцах шеи: разлитые − 1; очаговые − 2; полосовид-

ные – 3

29. Кровоизлияния в слизистой оболочке гортанной части глотки (в том числе

грушевидных синусов): нет - 0; точечные − 1; очаговые − 2

30. Отек слизистой оболочки гортани и гортанной части глотки: есть – 1; нет – 2

31. Кровоизлияния в мышцах языка: есть – 1; нет – 2

32. Повреждения в слизистой оболочке надгортанника, гортани, гортанной части

глотки: нет – 0; надрывы – 1; разрывы – 2; пролежни – 3

33. Повреждения подъязычной кости: нет – 0; правый большой рог − 1; левый

большой рог – 2

144

-

34. Повреждения щитовидного хряща: нет – 0; правый верхний рог – 1; левый

верхний рог – 2; правая пластинка – 3; левая пластинка – 4; правый нижний рог

– 5; левый нижний рог – 6

35. Повреждения перстневидного хряща: нет – 0; пластинка – 1; дуга – 2

36. Повреждения перепончатой стенки трахеи: нет − 0; разрывы – 1

37. Повреждения полуколец трахеи: нет – 0; отверстие для трахеостомы – 1

Результаты медико-криминалистического исследования (МКИ) подъязыч-

но-гортанно-трахеального комплекса (ПГТК):

− повреждения мягких тканей:

38. Кровоизлияния в глубоких мышцах шеи: нет – 0; в переднем отделе 1; в заднем

отделе – 2; в переднем и в заднем отделах − 3

39. Форма кровоизлияний в мышцах шеи: разлитые − 1; очаговые − 2; полосовид-

ные – 3

40. Кровоизлияния в щитовидной железе: нет – 0; под капсулой − 1; в ткани – 2

41. Кровоизлияния в слизистой оболочке гортанной части глотки (в том числе

грушевидных синусов): нет − 0; точечные − 1; очаговые – 2

42. Отек слизистой оболочки гортани и гортанной части глотки: есть – 1; нет – 2

43. Кровоизлияния в мышцах корня языка: есть – 1; нет – 2

44. Кровоизлияния в надгортаннике: нет – 0; передняя поверхность − 1; задняя по-

верхность – 2

45. Повреждения слизистой оболочки надгортанника, гортани, гортанной части

глотки, трахеи: нет – 0; кровоизлияния в слизистой оболочке гортаноглотки – 1;

надгортанника – 2; грушевидных синусов – 3; слизистой оболочки трахеи – 4;

надрывы слизистой оболочки гортаноглотки – 4; надрывы слизистой оболочки

трахеи – 5; сквозные разрывы слизистой оболочки гортаноглотки – 6; сквозные

разрывы слизистой оболочки перепончатой части трахеи – 7

46. Наличие пролежней: нет – 0; надгортанника − 1; в проекции черпаловидных

хрящей − 2; в проекции перстневидного хряща – 3; трахеи – 4

47. Повреждения пищевода: нет – 0; кровоизлияния – 1

145

-

48. Повреждения опорных структур шеи: нет – 0; изолированные ПК – 1; ЩХ – 2;

ПХ – 3; ХТ – 4; сочетанные 2-х элементов ПК+ЩХ – 5; ПК+ПХ – 6; ПК+ХТ –

7; ЩХ+ПХ – 8; ЩХ+ХТ - 9; ПХ+ХТ – 10; 3-х элементов ПК+ЩХ+ПХ – 11;

ПК+ЩХ+ХТ – 12; ПК+ПХ+ХТ – 13; ЩХ+ПХ+ХТ – 14; сочетанные 4-х эле-

ментов ПК+ЩХ+ПХ+ХТ – 15.

− подъязычная кость (ПК)

49. Особенности строения ПК: двухсторонние синхондрозы – 1; двухсторонние

синостозы – 2; правый синхондроз, левый синостоз – 3; правый синостоз, левый

синхондроз – 4; гипертрофированный малый рог – 5

50. Наличие консолидированных переломов: нет – 0; есть – 1

51. Кровоизлияния в мягких тканях: нет – 0; тела – 1; правого большого рога – 2;

левого большого рога – 3; правого соединения – 4; левого соединения −5

52. Локализация повреждений ПК: нет – 0; тело – 1; правый большой рог – 2; ле-

вый большой рог – 3; правое соединение – 4; левое соединение -5

53. Сторона локализации повреждений ПК: правосторонняя – 1; левосторонняя –

2; двусторонняя – 3

54. Количество повреждений ПК: одно – 1; два – 2; три – 3; четыре – 4; пять – 5

55. Виды повреждений ПК: нет – 0; полный перелом – 1; надлом – 2; надрыв со-

единения больших рогов с телом – 3; разрыв соединения больших рогов с телом

– 4; надлом соединения больших рогов с телом – 5; перелом соединения боль-

ших рогов с телом – 6

56. Количество поврежденных анатомических частей ПК: нет – 0; одной – 1; двух –

2; трех − 3; четырех – 4; пяти – 5

57. Направление действия силы: спереди назад – 1; справа – 2; слева – 3; справа

снизу – 4; слева снизу – 5; с 2-х сторон – 6

58. Повреждения тела ПК: нет − 0; есть − 1

59. Повреждения сочленения правого большого рога с телом: 6,7,8,9

60. Механизм образования повреждений правого сочленения ПК: сгибание рога –

1; разгибание рога – 2

146

-

61. Повреждения сочленения левого большого рога с телом: 6,7,8,9

62. Механизм образования повреждений левого сочленения ПК: сгибание рога – 1;

разгибание рога – 2

63. Повреждения правого большого рога: 3,4,5

64. Локализация повреждений правого большого рога: проксимальный конец – 1;

средняя часть – 2; дистальный конец – 3

65. Механизм образования повреждений правого большого рога: сгибание – 1; раз-

гибание – 2

66. Повреждения левого большого рога: 3,4,5

67. Локализация повреждений левого большого рога: проксимальный конец – 1;

средняя часть – 2; дистальный конец − 3

68. Механизм образования повреждений правого большого рога: сгибание – 1; раз-


− щитовидный хрящ (ЩХ):

69. Особенности строения: нет – 0; отсутствие верхнего рога слева – 1; справа – 2;

с 2-х сторон – 3

70. Вид окостенения: нет – 1; начальное – 2; умеренное – 3; выраженное – 4; пол-

ное - 5


72. Кровоизлияния в мягких тканях: нет – 0; правой пластинки − 1; левой пластин-

ки − 2; правого верхнего рога – 3; левого верхнего рога – 4; правого нижнего ро-

га – 5; левого нижнего рога – 6

73. Локализация повреждений ЩХ: нет – 0; правой пластинки − 1; левой пластинки

− 2; правого верхнего рога – 3; левого верхнего рога – 4; правого нижнего рога –

5; нижнего рога – 6

74. Сторона локализации повреждений ЩХ: правосторонняя – 1; левосторонняя –


147

-

75. Виды повреждений ЩХ: нет – 0; трещина − 1; сквозная трещина − 2; надлом −

3; атипичный надлом − 4; полный перелом − 5; разрыв надкостницы, надхрящ-

ницы – 6

76. Количество повреждений ЩХ: одно – 1; два – 2; три – 3; четыре – 4; пять – 5;

шесть – 6; семь −7

77. Количество поврежденных анатомических частей ЩХ: одной – 1; двух – 2; трех

− 3; четырех – 4; пяти – 5; шести − 6

78. Направление действия силы: спереди назад – 1; справа – 2; слева – 3; справа

снизу – 4; слева снизу – 5; с 2-х сторон – 6

79. Повреждения правого верхнего рога: нет − 0; есть − 1,3,4,5,11

80. Локализация повреждений верхнего правого рога ЩХ: основание – 1; средняя

часть – 2; дистальная часть – 3

81. Количество повреждений верхнего правого рога ЩХ: одно – 1; два − 2; три – 3;

четыре – 4; пять − 5; шесть – 6; семь – 7; восемь – 8

82. Механизм образования повреждений верхнего правого рога ЩХ: сгибание - 1;

разгибание – 2; отклонение кзади – 3; отклонение кпереди – 4

83. Повреждения левого верхнего рога: нет − 0; есть − 1,3,4,5,11

84. Локализация повреждений верхнего левого рога ЩХ: основание – 1; средняя


85. Количество повреждений левого верхнего рога ЩХ: одно – 1; два − 2; три – 3;

четыре – 4; пять - 5; шесть – 6; семь – 7; восемь – 8

86. Механизм образования повреждений верхнего левого рога ЩХ: сгибание − 1;


87. Повреждения правого нижнего рога: нет − 0; есть − 1,3,4,5,11

88. Локализация повреждений нижнего правого рога ЩХ: основание – 1; средняя


89. Количество повреждений нижнего правого рога ЩХ: одно – 1; два − 2; три – 3;

четыре – 4; пять − 5; шесть – 6; семь – 7; восемь – 8

90. Механизм образования повреждений верхнего правого рога ЩХ: сгибание − 1;


148

-

91. Повреждения левого нижнего рога: нет − 0; есть − 1,3,4,5,11.

92. Локализация повреждений нижнего левого рога ЩХ: основание – 1; средняя


93. Количество повреждений нижнего левого рога ЩХ: одно – 1; два - 2; три – 3;

четыре – 4; пять - 5; шесть – 6; семь – 7; восемь – 8

94. Механизм образования повреждений верхнего левого рога ЩХ: сгибание − 1;


95. Повреждения правой пластинки ЩХ: нет − 0; есть − 1,2,3,4,5,10,11

96. Количество повреждений правой пластинки ЩХ: одно – 1; два − 2; три – 3; че-

тыре – 4; пять − 5; шесть – 6; семь – 7; восемь – 8

97. Локализация повреждений правой пластинки ЩХ: верхний край − 1; нижний

край − 2; задний край – 3; передний край – 5; средняя часть – 6

98. Механизм образования повреждений правой пластинки ЩХ: сгибание − 1; раз-


99. Повреждения левой пластинки ЩХ: нет − 0; есть − 1,2,3,4,5,10,11

100. Количество повреждений правой пластинки ЩХ: одно – 1; два − 2; три – 3; че-

тыре – 4; пять − 5; шесть – 6; семь – 7; восемь – 8

101. Локализация повреждений правой пластинки ЩХ: верхний край − 1; нижний

край − 2; задний край – 3; передний край – 5; средняя часть – 6

102. Механизм образования повреждений правой пластинки ЩХ: сгибание − 1;

разгибание – 2

− перстневидный хрящ (ПХ):

103. Особенности строения: нет – 0; срастание с первым полукольцом трахеи – 1;

срастание с 2-мя и более полукольцами трахеи


105. Вид окостенения: отсутствует − 1; начальное − 2; умеренное – 3; выраженное

– 4; полное − 5; остеопороз – 6

106. Кровоизлияния в мягких тканях: нет – 0; дуга − 1; пластинка – 2; на границе

дуги и пластинки слева − 3; на границе дуги и пластинки справа – 4

149

-

107. Локализация повреждений ПХ: нет – 0; дуги − 1; пластинки – 2; двух частей

(дуги и пластинки) − 3

108. Сторона локализации повреждений ПХ: правосторонняя – 1; левосторонняя –


109. Виды повреждений ПХ: нет – 0; трещина − 1; сквозная трещина - 2; надлом −

3; атипичный надлом − 4; полный перелом − 5; разрыв надкостницы, надхрящ-

ницы – 6

110. Количество повреждений ПХ: одно – 1; два – 2; три – 3; четыре – 4; пять – 5

111. Направление действия силы: спереди назад – 1; спереди назад справа налево –

2; слева направо – 3; справа снизу – 4; слева снизу – 5; с 2-х сторон – 6

112. Повреждения дуги ПХ: нет − 0; есть − 1,3,4,5,11

113. Локализация повреждений дуги ПХ: по средней линии на наружной поверхно-

сти – 1; внутренней поверхности −2; справа от срединной линии по наружной

поверхности – 3; внутренней поверхности – 4; соединение дуги пластинки спра-

ва по наружной поверхности – 5; по внутренней поверхности – 6; соединение

дуги с пластинкой слева по наружной поверхности – 7; по внутренней поверх-

ности – 8

114. Сторона локализации повреждений дуги ПХ: односторонние слева – 1; справа

– 2; двусторонние – 3

115. Количество повреждений дуги ПХ: одно – 1; два − 2; три – 3; четыре – 4; пять

− 5

116. Механизм образования повреждений дуги ПХ: разгибание – 1; сгибание – 2;

разгибание + сгибание − 3

117. Направление давления: спереди назад – 1; спереди назад и справа налево -2;

слева направо – 3; с двух сторон – 4

118. Повреждения пластинки ПХ: нет − 0; есть − 1,2,3,4,5,10,11

119. Локализация повреждений пластинки ПХ: по внутренней поверхности на сре-

динной линии – 1; справа от срединной линии – 2; слева от срединной линии –

3

150

-

120. Сторона локализации повреждений пластинки ПХ: односторонние слева – 1;

справа –2; двусторонние – 3.

121. Количество повреждений пластинки ПХ: одно – 1; два - 2; три – 3;

122. Механизм образования повреждений пластинки ПХ: разгибание по срединной

линии − 1; справа – 2; слева – 3; сгибание по срединной линии – 4; справа – 5;

слева – 6

123. Направление давления: спереди назад – 1; спереди назад и справа налево − 2;

слева направо – 3; с двух сторон – 4

− хрящи трахеи (ХТ):

124. Особенности строения: нет – 0; срастание с ПХ – 1; срастание 1-го и 2-го по-

луколец – 2; со 2-м и более полукольцами трахеи− 3

125. Кровоизлияния в мягких тканях: нет – 0; по срединной линии − 1; слева − 2;

справа – 3

126. Повреждения перепончатой части трахеи: нет – 0; надрыв – 1; разрыв – 2

127. Локализация повреждений ХТ: нет – 0; 1-го полукольца - 1; 2-го – 2; 3-го – 3;

4-го - 4; 5-го - 5; 6-го и далее − 6

128. Сторона локализации повреждений ХТ: правосторонняя – 1; левосторонняя –


129. Виды повреждений ХТ: нет – 0; трещина -1; полный перелом – 2

130. Количество повреждений ХТ: одно – 1; два – 2; три – 3; четыре – 4; пять – 5;

шесть – 6; семь – 7; восемь – 8

131. Количество поврежденных полуколец: одно – 1, два – 2; три – 3; четыре – 4.

132. Направление действия силы: спереди назад – 1; спереди назад справа налево –

2; слева направо – 3; с 2-х сторон – 4; изнутри − 5

Виды повреждений ХТ и механизм их образования:

133. Повреждения 1-го полукольца: нет − 0; есть − 1,5,11

134. Локализация повреждений 1-го полукольца: по средней линии на наружной

поверхности – 1; внутренней поверхности − 2; справа от срединной линии по

151

-

наружной поверхности – 3; внутренней поверхности – 4; слева от срединной

линии по наружной поверхности – 5; по внутренней поверхности – 6

135. Сторона локализации повреждений 1-го полукольца: односторонние слева – 1;

справа – 2; двусторонние – 3

136. Количество повреждений 1-го полукольца: одно – 1; два − 2; три – 3

137. Механизм образования повреждений 1-го полукольца: разгибание – 1; разги-

бание − 2


слева направо – 3; с двух сторон – 4, изнутри − 5

139. Повреждения 2-го полукольца: нет- 0; есть − 1,5,11






справа – 2; двухсторонние – 3



бание − 2;



145. Повреждения 3-го полукольца: нет- 0; есть − 1,5,11








152

-


бание − 2



151. Повреждения 4-го полукольца: нет −0; есть - 1,5,11


поверхности – 1; внутренней поверхности −2; справа от срединной линии по на-

ружной поверхности – 3; внутренней поверхности – 4; слева от срединной ли-

нии по наружной поверхности – 5; по внутренней поверхности – 6



154. Количество повреждений 1-го полукольца: одно – 1; два - 2; три – 3


бание − 2



157. Повреждения 5-го полукольца: нет − 0; есть − 1,5,11






справа – 2; двусторонние – 3



бание − 2



153

-

Виды повреждений подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи:

Трещина − 1

Сквозная трещина − 2

Надлом −3

Атипичный надлом − 4

Перелом − 5

Надрыв соединения − 6

Разрыв соединения − 7

Надлом соединения − 8

Перелом соединения −9

Разрыв надкостницы, надхрящницы − 10

Кровоизлияние −11

ФЕДЕРАЛЬНОЕ РОССИЙСКОЙ...

Documents

Transcript of ФЕДЕРАЛЬНОЕ РОССИЙСКОЙ...