« RESULTATS DE LA CHIRURGIE DE L’OTITE MOYENNE CHRONIQUE …

RASAMIMANANA Tahiriniaina Floritz

« RESULTATS DE LA CHIRURGIE DE L’OTITE MOYENNE CHRONIQUE

CHOLESTEATOMATEUSE A ANTANANARIVO »

Thèse de Doctorat en Médecine

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTE DE MEDECINE

Année : 2013 N°8464

RESULTATS DE LA CHIRURGIE DE L’OTITE MOYENNE CHRONI QUE

CHOLESTEATOMATEUSE A ANTANANARIVO

THESE

Présentée et soutenue publiquement le 05 Juillet 2013

à ANTANANARIVO

par

Monsieur RASAMIMANANA Tahiriniaina Floritz

Né le 01 Octobre 1985 à Soavinandriana

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE

(Diplôme d’Etat)

Directeur de thèse : Professeur RAKOTO Fanomezantsoa

MEMBRES DU JURY

Président : Professeur RAKOTO Fanomezantsoa

Juges : Professeur AHMAD Ahmad

Professeur RANDRIA Mamy Jean de Dieu

Rapporteur : Docteur RAKOTOARISOA Andriarimanana Hery Nirina

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

------------ UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

------------ FACULTE DE MEDECINE

I. CONSEIL DE DIRECTION

A. DOYEN Pr. ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana

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· Pharmacie

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VI. SERVICES ADMINISTRATIFS

SECRE5TAIRE PRINCIPAL Mme RASOARIMANALINARIVO Sahondra H.

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Pr. ANDRIANARIVO

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Pr. ANDRIAMANANTSARA Lambosoa

Pr. RAMAROLAHY Dhels

Pr. ANDRIANJATOVO Jean José

Pr. ANDRIANAIVO Paul Armand

Pr. RANDRIAMBOLOLONA RASOAZANANY Aimée

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DEDICACES

Je dédie cette thèse,

A L'ETERNEL, MON DIEU ,

« Dirige-moi dans ta vérité, enseigne-moi, c’est toi le Dieu de mon salut» Psaume: 9, 2

A MES PARENTS,

Vous n’avez jamais ménagé vos efforts pour pouvoir m’offrir la meilleure éducation

possible. Cette thèse est le témoignage et la reconnaissance de mon amour. Ma réussite

est la votre.

« Toute mon affection et mon attachement »

A MON FRERE ET MA SŒUR ; MON BEAU FRERE ET MON NEVEUX ,

« Merci pour vos conseils et vos soutiens »

A TOUTE LA FAMILLE ,

« Mes profondes reconnaissances »

A TOUS MES AMIS,

« Merci pour les encouragements »

A TOUS CEUX QUI ME SONT CHERS,

« Toute mon affection »

A TOUS LES MEDECINS ET TOUT LE PERSONNEL DU SERVICE ORL DU

CHU AMPEFILOHA,

« Nous vous remercions pour les nombreuses connaissances que nous avons pu

acquérir dans votre service durant notre stage »

A NOTRE MAITRE DIRECTEUR ET PRESIDENT DE MEMOIRE

Monsieur le docteur RAKOTO Fanomezantsoa

� Professeur Agregé d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie Cervico-faciale.

� Chef de Service d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie Cervico-faciale du

Centre Hospitalier de Soavinandriana.

Qui a accepté de diriger ce travail malgré l’ampleur de ses responsabilités. Nous

sommes profondément touchés par votre aimable accueil et vos conseils judicieux qui

nous sont très utiles durant notre cursus.

«Veuillez agréez notre haute considération et recevez nos plus vifs remerciements»

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES

Monsieur le docteur RANDRIA Mamy Jean de Dieu

� Professeur Agrégé en Maladie Infectieuse, Spécialiste en Médecine Interne

� Chef de Service de la Maladie Infectieuse et Parasitaire du Centre Hôspitalier

Universitaire de l’Hôpital Joseph Raseta Befelatanana Mahamasina

Monsieur le docteur AHMAD Ahmad

� Professeur Agrégé en Imagerie Médicale

� Chef de Service de Radiologie du Centre Hôspitalier Universitaire de l’Hôpital

Joseph Ravoahangy Andrianavalona Ampefiloha

" Vous nous avez fait l'honneur en acceptant d'être les juges de cette thèse; veuillez

recevoir l'expression de notre respectueuse admiration et remerciement."

A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE

Monsieur le docteur RAKOTOARISOA Andriarimanana Her y Nirina

� Chirurgien spécialiste en Oto-Rhino-Laryngologie (ORL) et Cervico-faciale.

� Chef de clinique au service d’ORL du CHU HJRA Ampefiloha.

Malgré vos obligations professionnelles, vous avez accepté de nous aider dans

l'élaboration de cette thèse et d'assurer le rôle de rapporteur. Vous avez toujours montré

une entière disponibilité à notre égard.

« Veuillez trouver ici, l'expression de notre sincère reconnaissance et soyez assuré de

nos remerciements infinis. »

A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE

D'ANTANANARIVO :

Monsieur le professeur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatian a

« Nous vous exprimons nos hommages les plus respectueux »

A TOUS NOS MAITRES ET PROFESSEURS DE LA FACULTE DE

MEDECINE D'ANTANANARIVO .

Vous nous avez enrichis de par vos talents et vos différentes spécialités.

« Nos respects et notre respectueuse reconnaissance »

A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE L A

FACULTE DE MEDECINE D'ANTANANARIVO :

« Nos sincères remerciements »

A TOUT CEUX QUI ONT CONTRIBUE DE PRES OU DE LOIN A LA

REALISATION DE CETTE THESE :

« De tout notre cœur, nous vous disons MERCI»

SOMMAIRE

LISTE DES FIGURES

Pages

Figure 01: Les différentes parties de l’oreille moyenne-------------------------------------04

Figure 02: Répartition selon les catégories d’âges--------------------------------------------20

Figure 03: Répartition selon le genre-----------------------------------------------------------21

Figure 04: Répartition selon les domiciles-----------------------------------------------------22

Figure 05: Répartition selon la profession-----------------------------------------------------23

Figure 06: Répartition selon le côté atteint----------------------------------------------------26

Figure 07: Répartition selon les données de l’audiogramme-------------------------------28

Figure 08: Répartition selon l’extension du cholestéatome---------------------------------29

Figure 09: Répartition selon le type d’intervention------------------------------------------30

Figure 10: Répartition selon les aspects otoscopiques post-opératoires------------------31

LISTE DES TABLEAUX

Pages

Tableau I: Les antécédents des patients-------------------------------------------------------24

Tableau II: Les signes cliniques de cholestéatome------------------------------------------25

Tableau III: Résultats de l’otoscopie pré-opératoire----------------------------------------27

LISTE DES ABREVIATIONS

%: Pourcent

CENHOSOA: Centre Hospitalier de Soavinandriana

CHU HJRA: Centre Hospitalier Universitaire Hôpital Joseph Ravoahangy

Andrianavalona

CHUA: Centre Hospitalier Universitaire Antananarivo

CUA: Commune Urbaine d’Antananarivo

DAN: Desoxyribose Acid Nuclear

dB: Décibel

F: Femme

H: Homme

HL: Hearing Level

IRM: Imagerie par Résonnance Magnétique

ORL: Oto-Rhino-Laryngologie

SALFA: Sampan’Asa Loterana momba ny Fahasalamana

TDM: Tomodensitométrie

TOCM: Tympanoplastie en Technique Ouverte avec Comblement Musculaire

TTF: Tympanoplastie en Technique Fermée

TTO: Tympanoplastie en Technique Ouverte

INTRODUCTION

INTRODUCTION

L’otite moyenne chronique est une inflammation de la muqueuse de l’oreille moyenne,

prolongée au-delà de trois mois. Il y en a plusieurs types, la plus dangereuse est représentée par

l’otite moyenne chronique cholestéatomateuse.

Cette dernière se définit comme une otite au cours de laquelle s’observe le développement

anormal d’un épithélium pavimenteux et de débris de kératine dans la caisse et la mastoïde. Bien

qu’histologiquement bénigne, elle a la capacité de détruire l'os et peut mettre en jeu le pronostic

vital du patient.

Notre étude intitulée «Résultats de la chirurgie de l’otite moyenne chronique

cholestéatomateuse à Antananarivo» a pour objectif d’évaluer les résultats anatomiques et

fonctionnels de la chirurgie du cholestéatome, contribuant ainsi dans la Politique Nationale de

lutte contre la surdité à Madagascar.

Les objectifs spécifiques de ce travail sont de:

• Répertorier les cas d’otite cholestéatomateuse

• Déterminer leur niveau de gravité

• Evaluer l’état de l’oreille et le niveau d’audition après la chirurgie

L’intérêt de cette étude est double:

- la gravité potentielle de cette pathologie qui peut mettre en jeu le pronostic vital et

auditif du patient

- les resultats du traitement chirurgical de cette pathologie.

Dans cette étude, nous allons rapporter les cas d’otite cholestéatomateuse observés au CHUA, au

CENHOSOA et à la Clinique Audiologique du SALFA d’Ambohibao, de Janvier 2008 à

Décembre 2011, soit sur une période de quatre ans.

Nous allons suivre le plan suivant :

� Première partie : Rappels des connaissances

� Deuxième partie : Nos résultats

� Troisième partie : Discussions et suggestions

PREMIERE PARTIE : RAPPELS DES CONNAISSANCES

2

I. ANATOMIE DE L’OREILLE (1)

L’oreille, organe de l’ouïe, est composée de trois parties : l’oreille externe, l’oreille

moyenne et l’oreille interne.

1. L’oreille externe

Elle est constituée par:

- Le pavillon ou auricule:

C’est la partie externe de l’oreille, située en arrière de l’articulation temporo –

mandibulaire. C’est une pièce fibro –cartilagineuse en forme de pavillon de

cornet acoustique, destinée à recueillir les ondes sonores et à les diriger dans le

méat acoustique externe.

- Le méat acoustique externe :

C’est un canal qui s’étend de la conque de l’auricule à la membrane tympanique.

Il mesure 2,5cm de long avec une direction oblique d’arrière en avant et de

dehors en dedans. Son tiers latéral est fibro – cartilagineux et les deux tiers

médiaux osseux. Il est tapissé de peau sur toute sa longueur, avec des follicules

pileux et des glandes sébacées et des glandes cérumineuses.

2. L’oreille moyenne

L’oreille moyenne comprend la caisse du tympan, les cellules mastoïdiennes et la

trompe auditive. La caisse du tympan est une petite cavité osseuse remplie d’air, creusée

dans l’os temporal. Elle est en rapport en arrière avec la région mastoïdienne et en avant

avec le nasopharynx à laquelle elle se communique par la trompe auditive.

En arrière du récessus épitympanique de l’oreille moyenne, l’aditus ad antrum

constitue l’ouverture vers l’antre de la mastoïde qui est une cavité en continuité avec les

cellules mastoïdiennes. La muqueuse qui tapisse les cellules mastoïdiennes est en

continuité avec celle de la caisse du tympan. Ainsi, les infections de l’oreille moyenne

peuvent aisément se propager aux cavités mastoïdiennes. La trompe auditive permet

l’équilibration de chaque côté de la membrane tympanique. Son ouverture dans l’oreille

moyenne se situe sur la paroi antérieure, d’où elle se dirige en avant, en dedans et en bas

pour entrer dans le nasopharynx juste en arrière du méat inférieur de la cavité nasale.

– La membrane tympanique

Elle sépare le méat acoustique externe de l’oreille moyenne: c’est une membrane

élastique, mince mais résistante, translucide de coloration gris perle. Elle est inclinée,

3

oblique en dedans. Elle est formée d’une couche centrale de tissu conjonctif, tapissée de

peau en dehors et de muqueuse en dedans. En périphérie, l’anneau tympanique sert

d’attache de la membrane tympanique à l’os temporal. En bas et en avant, une zone de

réflexion de la lumière (triangle lumineux) est normalement visible lors de l’examen

otoscopique.

La perforation de cette membrane expose la muqueuse et les éléments osseux de

l’oreille moyenne aux agressivités venant de l’extérieur.

Sa fonction est la transmission des vibrations de la membrane tympanique à travers

la cavité de l’oreille moyenne jusqu’à l’oreille interne, grâce à la mobilisation de la

chaîne ossiculaire. (Figure 01)

– Limites

La caisse du tympan est limitée par six parois.

• Paroi tegmentale: c’est la paroi supérieure de l’oreille moyenne, formée par une

mince couche osseuse qui sépare l’oreille moyenne de l’endocrâne.

• Paroi jugulaire : c’est la partie inférieure constituée par une fine couche d’os qui

la sépare de la veine jugulaire

• Paroi membraneuse: c’est la paroi latérale formée par la membrane tympanique.

Cette membrane est élastique, mince mais résistante, translucide de coloration

gris perle. Elle est inclinée, oblique en dedans.

• Paroi mastoïdienne: c’est la paroi postérieure. En bas, elle présente une cloison

osseuse qui sépare la cavité tympanique des cellules aériques mastoïdiennes,

tandis qu’en haut s’ouvre l’aditus ad antrum.

• Paroi antérieure: la partie inférieure est constituée d’une fine couche d’os

séparant la cavité tympanique de l’artère carotide interne. La partie supérieure

présente une grande ouverture pour l’entrée de la trompe auditive dans l’oreille

moyenne et une petite ouverture pour le canal contenant le muscle tenseur du

tympan.

• Paroi labyrinthique: c’est la partie médiale de l’oreille moyenne et aussi la paroi

latérale de l’oreille interne. Elle présente deux ouvertures, la fenêtre ovale ou

celle du vestibule qui s’articule avec la base du stapes et la fenêtre ronde ou celle

de la cochlée qui est libre.

4

Figure 01: Les différentes parties de l’oreille moyenne

(Richard, L., V. Wayne, and W.M. Adam, Gray's Anatomy pour les étudiants.

Elsevier Masson, 2006: p. 888-905)

5

– Contenu

Entre le tympan et la paroi labyrinthique se trouve une chaine d’osselets : le

malleus, fixé par des ligaments au tympan, l’incus et le stapes dont la base s’encastre

dans la fenêtre du vestibule. Le système tympano-ossiculaire assure la liaison entre

l’oreille externe et l’oreille moyenne pour transmettre les vibrations sonores à l’oreille

interne.

3. L’oreille interne ou labyrinthe

L’oreille interne est constituée d’une série de cavités osseuses (le labyrinthe osseux)

qui contiennent des conduits et des sacs membranaires (le labyrinthe membraneux).

Le labyrinthe osseux comprend le vestibule et la cochlée. Ces cavités contiennent un

liquide clair: la périlymphe.

Le labyrinthe membraneux baigne dans la périlymphe, il est formé par les conduits

semi-circulaires, le conduit cochléaire et deux sacs (l’utricule et le saccule). Ces espaces

membraneux sont remplis d’endolymphe.

Ces structures de l’oreille interne transmettent vers le cerveau les informations

concernant l’audition par le conduit cochléaire et l’équilibration par les conduits semi-

circulaires; le saccule et l’utricule. L’oreille interne peut être exposée aux pathologies

de l’oreille moyenne notamment par l’intermédiaire de la foramen ronde et de la

foramen ovale.

II. ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE DU CHOLESTEATOME (2)

Le cholestéatome forme une pseudotumeur qui se développe excentriquement dans

l’oreille moyenne. Il s’agit d’une peau sans annexes, appelée matrice, très

caractéristique.

a) Etude macroscopique

Le cholestéatome a deux aspects:

� Le cholestéatome en sac herniaire: il forme une masse régulière

arrondie d’où s’échappent occasionnellement un ou deux prolongements en lobules

vers la caisse ou la trompe auditive.

� Le cholestéatome digitiforme: il est ramifié et à développement

anarchique, spécialement chez l’enfant.

6

L’épidermose envahissante désigne les migrations épidermiques anarchiques en

coulée ou en nappe, à partir d’un élément saillant ou adhérent comme le manche du

malleus.

b) Etude microscopique

Il s’agit d’une accumulation de kératine desquamée dans l’oreille moyenne,

entourée d’une matrice constituée de cellules basales et de couche malpigienne d’un

épithélium squameux kératinisant.

III. ETIOPATHOGENIE (3)

Pour expliquer la formation du cholestéatome, il y a actuellement trois théories

parfois complémentaires:

• la migration épithéliale qui se ferait à travers une perforation survenant sur la partie

postérieure et périphérique du tympan, correspondant cliniquement aux patients ayant

présenté de multiples antécédents otitiques ;

• l’invagination épithéliale qui ferait suite à une rétraction progressive d’une partie du

tympan suite à un état de barodépression survenant dans la caisse de l’oreille moyenne

dans un cadre de dysfonctionnement de la trompe auditive;

• l’inclusion épithéliale : il s’agirait de cellules épithéliales ectopiques congénitales

répondant bien à l’image du cas particulier du cholestéatome congénital de l’enfant.

Une fois ce kyste épidermique formé, il va se développer de manière excentrique

libérant à sa périphérie, nommée matrice, des enzymes ostéolytiques qui détruiront

progressivement toute structure osseuse se présentant : cadre osseux tympanique,

osselets, labyrinthe osseux, … En même temps de la kératine sera sécrétée vers son

centre, siège fréquent de surinfection.

Classiquement, on peut classer le cholestéatome en deux groupes selon son origine:

le cholestéatome congénital et le cholestéatome acquis (4).

1. Le cholestéatome congénital

Un cholestéatome est dit d'origine congénitale quand il se présente comme une

masse blanchâtre derrière un tympan intact chez un enfant sans antécédents d'otites ni

d'antécédents de chirurgie de l'oreille et il n'y a pas de perforation ou de rétraction de la

membrane tympanique. Les cholestéatomes congénitaux peuvent se produire n'importe

7

où dans l'os temporal, mais ont une prédilection pour le quadrant antéro-supérieure de

l'oreille moyenne, juste au-dessus de l'ouverture de la trompe auditive.

2. Le cholestéatome acquis

C’est une forme de cholestéatome développée après la naissance, habituellement en

relation avec des otites moyennes chroniques. Il se forme de trois façons:

- soit le plus souvent par rétractions focales de la membrane tympanique (poche

de rétraction),

- soit l'épithélium superficiel peut entrer dans l'oreille moyenne par une

perforation de la membrane tympanique ou le long d'une ligne de fracture du

conduit osseux,

- soit l’épithélium peut être introduit dans l'oreille moyenne après la chirurgie

(comme la tympanoplastie), ou en rampant sur les parois d’un aérateur trans-

tympanique. Ces deux dernières étiologies sont rares.

3. Formation du cholestéatome (5)

Le cholestéatome résulte de trois phases inflammatoires successives: la première

amène à une poche de rétraction, la deuxième génère l’épiderme dans la poche de

rétraction : c’est l’invagination épithéliale. La troisième sera celle du cholestéatome

proprement dit, avec invasion et autodestruction de l’oreille moyenne par résorption

osseuse. Dans cette dernière phase, plusieurs facteurs entrent en jeu, à savoir les

collagénases, les ostéoclastes, les cytokines, les bactéries et leur biofilm et la rupture de

la poche de rétraction.

IV. DIAGNOSTIC POSITIF

1. SIGNES D’APPEL (3)

� L’otorrhée est le signe d’appel le plus fréquent et le plus spécifique,

surtout si elle est purulente, nauséabonde (l’odeur « pied de soldat » des auteurs

français) et récurrente même après une amélioration passagère sous antibiothérapie

locale ou générale dirigée contre les germes Gram négatifs.

� La surdité, généralement progressive mais survenant parfois par à-coups,

correspondant à la perforation tympanique et à la progression de l’atteinte tympano-

ossiculaire, est un symptôme beaucoup plus insidieux, trompeur et aspécifique. On

8

pensera au cholestéatome si elle est associée à des commémoratifs d’otites multiples ou

à des épisodes d’otorrhées répétés.

� L’otorragie est parfois la manière la plus spectaculaire d’entrer en scène

pour le cholestéatome. Alarmante de prime abord car elle évoque d’autres diagnostics

(fracture du rocher, tumeur…), elle traduit une poussée inflammatoire et infectieuse du

processus avec formation d’un véritable granulome inflammatoire, appelé par les

auteurs classiques «polype sentinelle ».L’apparition d’un tel polype dans un méat

acoustique externe doit toujours faire exclure formellement un cholestéatome.

� Des acouphènes récents, des vertiges rotatoires intenses, une paralysie

faciale, un syndrome méningé voire cérébelleux, sont déjà des signes de complications

graves, évoquant une extension majeure du processus (labyrinthe, nerf facial, méninges,

cerveau ou cervelet) et imposent un diagnostic et une prise en charge d’urgence.

2. SIGNES OTOSCOPIQUES (3, 6)

L’examen otoscopique est souvent malaisé d’autant que dans la plupart de ces cas,

le conduit est encombré de sécrétions purulentes et/ou cérumino-épidermiques.

Cependant après détersion de quatre à cinq jours par des gouttes non ototoxiques (à base

de quinolones notamment, on peut visualiser une masse blanchâtre au niveau de la

partie postéro-supérieure du tympan correspondant à la matrice du cholestéatome. Plus

souvent, on observera une rétraction importante du tympan de cette région donnant un

aspect parfois de pseudo-perforation associée ou non à une réaction granulomateuse de

proximité (le polype sentinelle) qui est hautement suggestive et doit faire soupçonner le

cholestéatome jusqu’à preuve du contraire. La membrane tympanique est

habituellement perforée laissant apparaître un magma blanchâtre nacré correspondant

aux débris épidermiques du cholestéatome. La perforation est habituellement postéro-

supérieure et marginale. Devant une membrane tympanique intacte, la perle blanchâtre

rétro tympanique est exceptionnelle mais très évocatrice du cholestéatome congénital de

l’enfant. Enfin, il n’est pas rare qu’une otite séreuse associée camoufle une partie de ces

signes otoscopiques.

Ainsi, devant un aspect otoscopique chez un patient au passé otitique chargé, il ne

faut pas hésiter à approfondir l’examen des tympans au microscope.

9

3. OTOSCOPIE SOUS MICROSCOPE

C’est un élément essentiel du diagnostic, il n’est cependant accessible qu’au

spécialiste muni en outre de micro aspirations et micro instruments permettant de

nettoyer le méat acoustique externe, éventuellement de réaliser un prélèvement

bactériologique et/ou histologique. Sur base de ce seul examen, une quasi-certitude

diagnostique pourra être obtenue :

� érosion du cadre osseux tympanique postérieur avec présence éventuelle de

squames épidermiques pathognomoniques du cholestéatome,

� perforation tympanique de siège postéro-supérieure et marginale à travers

laquelle peut se visualiser les débris épidermiques,

� présence d’un granulome inflammatoire ou polype sentinelle,

� présence d’une lyse ossiculaire surtout incudienne sur un tympan atéléctasique

ou d’une rétraction tympanique majeure.

Le prélèvement biopsique d’un granulome ou de squames épidermiques pourront

certifier le diagnostic.

4. SIGNES PARACLINIQUES

Le diagnostic de cholestéatome est clinique. Certains examens sont cependant

nécessaires, dans le cadre d’un bilan d’extension.

a. Radiographie standard

La radiologie standard ne permet pas dans la majorité des cas de fournir des

renseignements précis dans l’exploration de l’otite moyenne chronique

cholestéatomateuse. Actuellement, ces techniques sont complètement supplantées par le

scanner.

b. Scanner (7)

Devant une otorrhée chronique sur un passé otitique chargé, la tomodensitométrie

ou scanner du rocher s’impose. Le cholestéatome se présente comme une formation de

densités tissulaire occupant la caisse et éventuellement les cellules mastoïdiennes.

Si elle ne permet pas d’affirmer de manière péremptoire le diagnostic de cholestéatome

(le cholestéatome n’a pas de densité particulière par rapport à un tissu inflammatoire

banal), elle dressera un faisceau indirect de suspicions convergeant non seulement vers

un diagnostic mais déterminant également la stratégie opératoire ultérieure :

10

� émoussement du mur de la logette qui est la paroi osseuse pré tympanique

postéro-supérieure très souvent atteinte,

� lyse partielle du malleus au niveau de sa tête,

� lyse partielle de l’incus d’abord et le plus souvent au niveau de sa branche

descendante,

� lyse des superstructures du stapes

Cet examen permettra également de faire soupçonner de potentielles

complications et difficultés opératoires en rapport avec le canal semi-circulaire latéral,

le nerf facial, le sinus sigmoïde, la carotide interne et la méninge.

c. Imagerie par résonance magnétique (8)

La résonance magnétique nucléaire n’a d’intérêt réel qu’en cas de suspicion de

complication méningée ou endocrânienne. Elle permet néanmoins de différencier les

cholestéatomes résiduels des autres pathologies inflammatoires de l’oreille moyenne

(tissu fibreux, inflammation, granulome à cholestérine), soit en utilisant une séquence

pondérée T1 recueillie tardivement (environ 45 minutes) après injection de gadolinium

soit en utilisant des séquences de diffusion, les lésions résiduelles non dépistées

mesurant selon les auteurs, moins de 2,5 mm.

d. Analyse bactériologique des secrétions auriculaires

La bactériologie auriculaire retrouve généralement du Pseudomonas aeruginosa,

du Proteus mirabilis ou d’autres germes Gram négatif, ceci n’étant pas directement

spécifique du cholestéatome mais constituant un argument supplémentaire. En outre,

l’antibiogramme permet d’adapter un traitement local adéquat réduisant l’otorrhée,

facilitant un diagnostic otoscopique plus précis et détergeant le site dans une optique

chirurgicale.

e. Audiométrie

L’examen audiométrique fait partie intégrante du bilan d’un cholestéatome de

l’oreille moyenne. Il existe habituellement une surdité de transmission due

principalement à l’atteinte ossiculaire. Il n’y a pas de corrélation systématique entre

l’importance de l’écart audiométrique (Rinne audiométrique) et l’extension du

cholestéatome. Il existe ainsi des cholestéatomes étendus avec un Rinne peu important.

Dans d’autre cas, il existe une surdité mixte avec effondrement de la réserve cochléaire,

voire d’une cophose (9).

11

L’audiométrie tonale liminaire permettra de soupçonner une atteinte ossiculaire en

cas de perte transmissionnelle de l’ordre de 50 dB. Ceci impose ultérieurement un

remplacement ossiculaire. La découverte d’une atteinte labyrinthique généralement

irréversible, grèvera le pronostic auditif final ou fera craindre des complications

cochléo-vestibulaires spontanées ou postopératoires.

V. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (10)

1. Otite chronique non cholestéatomateuse

Au scanner, il s'agit d'un os temporal dont la partie postérieure du rocher est très

sclérosée avec des comblements tissulaires qui se font en cadre ou de manière

compartimentée avec ou sans niveau liquidien. Un comblement tissulaire diffus est

possible, en général accompagné par de faibles destructions ossiculaires.

2. Otite maligne externe

L'otite maligne externe représente une pathologie qui touche surtout les

diabétiques âgés, représentant la complication d'une surinfection de la région auriculaire

par Pseudomonas aeruginosa. Elle peut être limitée aux parties molles péri-auriculaires,

mais une destruction de tout ou partie de l'os tympanal est possible.

La TDM montre surtout les destructions osseuses : os tympanal, écaille rétro-

méatique, mastoïde, sphénoïde. L'infiltration des tissus mous montre un certain

rehaussement de densité après injection intraveineuse de produit de contraste.

3. Tumeurs de l’oreille moyenne

Le rehaussement de densité ou de signal après injection intraveineuse de produit

de contraste est un signe important à considérer dans le diagnostic des tumeurs du

temporal. La TDM et l'IRM se complètent parfaitement. L'ensemble des constatations

de l'imagerie devant être parfaitement intégré dans le contexte clinique.

Parmi ces tumeurs figurent le glomus tympanique ou tympano-jugulaire,

l’adénome et le paragangliome de la caisse du tympan, le méningiome épitheloïde et les

autres tumeurs glandulaires de l’oreille moyenne tel que l’adénocarcinome papillaire.

VI. EVOLUTION ET COMPLICATIONS

L’otite chronique cholestéatomateuse évolue lentement, par des épisodes de

réchauffement entrecoupés de périodes d’accalmie, vers l’aggravation et le risque de

survenue de complications redoutables.

12

Parmi ces complications, il faut citer :

1. LES COMPLICATIONS MINEURES

• Poussées de réchauffement se manifestant par une otalgie avec une

exacerbation de l’otorrhée.

• Otorragie.

• Sensations vertigineuses.

2. LES COMPLICATIONS MAJEURES (2, 11)

• OTOLOGIQUES

– La paralysie faciale

Elle fait suite à l’atteinte du canal facial, dénudé au niveau de son coude ou de sa

deuxième portion, ou par extension au ganglion géniculé en cas de cholestéatome intra-

pétreux.

– Fistule labyrinthique

Elle peut aller de la simple érosion du labyrinthe osseux à sa destruction complète et

mise à nu du labyrinthe membraneux. Le canal semi-circulaire latéral est le plus souvent

touché puis par ordre de fréquence, le canal semi-circulaire postérieur et le vestibule.

– Labyrinthites aiguës

Elles représentent l’évolution ultime de la fistule labyrinthique, mais peuvent

survenir sans fistule préalable. Le diagnostic est évoqué devant la présence d’une

surdité neurosensorielle, parfois d’une cophose, d’acouphènes et de vertiges spontanés.

– Autres: Extériorisation rétro-auriculaire, mastoïdite chronique.

• MENINGO-ENCEPHALIQUES (12)

Elles comprennent les méningites, l’abcès du cerveau ou du cervelet, l’empyème

sous-dural et les thrombophlébites du sinus latéral. Toute symptomatologie

neurologique ou syndrome méningé dans un contexte fébrile chez un patient qui a un

cholestéatome doit faire évoquer une complication infectieuse intracrânienne et

nécessite un bilan neurologique et une imagerie en urgence : tomodensitométrie avec

injection de produit de contraste ou IRM.

– La méningite

Il s’agit de la complication méningo-encéphalique du cholestéatome la plus

fréquente. Bien que des diffusions veineuses soient possibles, le mécanisme

physiopathologique le plus fréquent est la voie néoformée, le cholestéatome se trouvant

13

au contact de la dure-mère après lyse du tegmen attici ou antri. Les symptômes

comprennent typiquement céphalées, fièvre, photophobie, vomissements, raideur de

nuque. En cas de signes de localisation neurologique, il faut évoquer un abcès et réaliser

un scanner cérébral en urgence avant toute ponction lombaire.

– La dénudation du sinus latéral avec thrombophlébite du sinus latéral

Elle survient dans un contexte d’infection et se manifeste par des céphalées. Son

diagnostic nécessite une étude tomodensitométrique cérébrale avec injection de produit

de contraste.

– L’abcès cérébral

Il associe dans un tableau bruyant des céphalées et un déficit neurologique voire une

hypertension intracrânienne. Mais souvent, il se manifeste par une simple obnubilation.

Il faut le rechercher par TDM avec injection de produit de contraste.

VII. TRAITEMENT (2)

1. Objectifs

- Eradiquer le cholestéatome des cavités de l’oreille moyenne

- Prévenir la survenue de complications

- Prévenir les récidives

2. Moyens

Le diagnostic d’une otite moyenne chronique cholestéatomateuse impose un

traitement chirurgical radical. L'intervention sur l’oreille consiste à explorer et à

nettoyer les lésions de l'oreille moyenne et d'améliorer, si possible, l'audition en

restaurant le tympan par une greffe permettant l'étanchéité et en remplaçant les osselets

s'ils sont détruits (13).

Les moyens consistent à extraire toutes les cellules épidermiques et leur matrice,

tout en essayant de préserver la fonction auditive.

Techniques chirurgicales

Il existe classiquement deux types d’intervention en fonction de la conservation (ou

de la reconstruction) ou non du conduit osseux.

Les techniques conservatrices (ou reconstructives) du conduit osseux comportent

une mastoïdectomie ou une masto-antro-atticotomie, avec le plus souvent une

tympanotomie postérieure et/ou supérieure: Ce sont les techniques dites fermées qui

14

correspondent au canal wall up procédure de la littérature anglo-saxonne. En fin

d’intervention le conduit osseux conservé ou reconstruit a des dimensions voisines de la

normale.

Les techniques avec sacrifice du conduit osseux: Ce sont les cavités d’évidement

dénommées encore tympanoplasties en technique ouverte ou canal wall down

procédure.

a. Technique fermée

Une voie d’abord large est indispensable dans la majorité des cas. Il peut s’agir

d’une voie endaurale élargie ou d’une voie rétro-auriculaire. La réalisation d’une

encoche postéro supérieure à la curette ou à la fraise diamantée est souvent nécessaire

pour contrôler la partie postérieure de la cavité tympanique. Aucun compromis ne doit

être fait sur l’exposition de cette région. Le cadre tympanique est reconstruit en fin

d’intervention par du cartilage, afin d’éviter une poche de rétraction, source de récidive.

Dans bon nombre de cas, l’exérèse complète du cholestéatome oblige à interrompre la

chaîne ossiculaire, ceci afin d’éviter un traumatisme labyrinthique par fraisage

accidentel de la chaîne ossiculaire. L’exérèse du cholestéatome s’effectue avec le plus

de minutie possible afin de procéder à l’ablation de la totalité du tissu épidermique. Le

temps d’exérèse se termine par le traitement des régions des fenêtres (fenêtre ronde et

fenêtre ovale) et du canal semi-circulaire latéral.

b. Technique ouverte

C’est la création d’une cavité unique qui réunit l’ensemble des cavités antro-attico-

mastoïdiennes avec le méat acoustique externe, par suppression de la paroi postérieure

et du mur de la logette.

Elle a une double finalité : d’une part permettre la surveillance otoscopique de

l’ensemble de l’oreille moyenne, et d’autre part éviter tout récessus pouvant entretenir

une zone de rétention épidermique. Pour l’abord des tissus mous, on a le choix entre une

voie rétro-auriculaire ou une voie endaurale prolongée.

L’intervention peut être décomposée en sept temps :

• Masto-atticotomie : elle doit être suffisamment large pour pouvoir explorer

l’ensemble des cavités postérieures ;

• Suppression du mur de la logette, de la paroi postérieure du conduit osseux

et régularisation du bec du facial ;

15

• Abaissement des berges mastoïdiennes postérieures et supérieures.

L’abaissement de la hauteur des berges de la cavité est un élément essentiel pour réduire

le volume final

• Exclusion ou régularisation de la pointe. Dans le cas où la mastoïde est très

éburnée, une simple régularisation de la région de la pointe suffit. Dans les autres cas, la

corticale mastoïdienne de la pointe doit être effondrée jusqu’à l’insertion du muscle

digastrique. La pointe est alors complètement mise à plat ;

• Abaissement du mur du nerf facial. Ce temps ne doit être amorcé que si

tous les autres temps précédents ont été correctement réalisés ;

• Régularisation de l’attique antérieure. La fossette supra tubaire doit être

largement ouverte ;

• Régularisation des parois antérieure et inférieure du conduit osseux. En fin

d’intervention la cavité ne doit présenter aucun relief aigu ou récessus. L’impression est

autant tactile que visuelle.

3. Indications

Pendant de nombreuses années, les indications opératoires ont été l’objet de

controverses opposant technique fermé et cavité d’évidement.

Actuellement, la stratégie thérapeutique est de privilégier les techniques

conservatrices c’est-à-dire les techniques fermées. Néanmoins, les cavités d’évidement

ont encore leur place. Elles sont rarement proposées en première intention. Il paraît

logique de les proposer lorsqu’un deuxième temps chirurgical n’est pas possible ou non

souhaité : quand l’état général du patient contre-indique des interventions récurrentes ou

lorsqu’il y a impossibilité d’un suivi rigoureux. Une cavité d’évidement peut également

être indiquée en deuxième intention chez des patients qui présentent une ou plusieurs

récidives de cholestéatome ayant imposé déjà de multiples interventions.

Les techniques de comblement des cavités postérieures représentent actuellement

une alternative à la cavité d’évidement en cas de récidive. Mais ces techniques imposent

une surveillance clinique et surtout radiologique sans faille, permettant de se passer

d’un deuxième temps opératoire auparavant systématique.

Le patient ou son représentant légal doit être informé de l’objectif de l’intervention.

Les principaux risques liés à l’intervention sont également exposés. Les principales

16

complications sont les suivantes : surdité, acouphènes, vertiges, paralysie faciale,

atteinte neuroméningée, infection postopératoire.

L’information doit porter aussi sur la nécessité d’une surveillance à long terme de

l’oreille opérée, mais aussi de l’oreille controlatérale, et des risques de récidive à plus

long terme pouvant imposer une autre intervention.

4. Résultats

Les résultats de la chirurgie du cholestéatome prennent en compte le taux de

guérison de la maladie cholestéatomateuse, mais aussi les résultats fonctionnels sur

l’audition.

a. Résultats anatomiques

On peut distinguer :

• Les cholestéatomes résiduels, qui correspondent à la présence de reliquats

épidermiques laissés en place lors de la première intervention d’exérèse. Ces lésions

résiduelles ont habituellement la forme d’une perle plus ou moins volumineuse ;

• Les cholestéatomes récidivants, qui correspondent à une récidive vraie d’un

cholestéatome, sont liés à l’évolution d’une nouvelle poche de rétraction. Ces récidives

apparaissent et se révèlent donc plus tardivement que le cholestéatome résiduel.

b. Résultats fonctionnels

Les résultats fonctionnels après chirurgie des otites cholestéatomateuses varient

considérablement selon les séries. Ils paraissent meilleurs lors des techniques fermées,

mais de bons résultats ont été également rapportés après ossiculoplastie sur cavité

d’évidement.

5. Surveillance

Le risque de cholestéatome résiduel ou de récidive impose un suivi prolongé. Il est

exceptionnel qu’un cholestéatome résiduel ne soit pas diagnostiqué dans les 5 années

qui suivent l’intervention initiale. En revanche, les récidives peuvent se révéler

tardivement, parfois au-delà de 10 ans. Une surveillance annuelle prolongée s’impose,

quelle que soit la technique opératoire, même après cavité d’évidement.

DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE

17

I. MATERIELS ET METHODE

Notre étude rapporte les cas de malades opérés pour otite moyenne chronique

cholestéatomateuse à Antananarivo.

Il s’agit d’une étude descriptive et rétrospective portant sur les cas observés de

janvier 2008 à Décembre 2011, soit sur une période de quatre ans.

Les données ont été obtenues à partir des dossiers médicaux, des résultats

d’examens complémentaires et des comptes rendus opératoires des patients. L’étude a

été conduite dans trois centres : au Centre Hospitalier Universitaire Joseph Ravoahangy

Andrianavalona à Ampefiloha, au Centre Hospitalier Soavinandriana et à l’hôpital

Luthérien d’Ambohibao. Nous avions recueilli des données statistiques dans chaque

centre.

- Critères d’inclusion

Nous avons retenus les patients de tout âge et de tout genre présentant une otite

moyenne chronique cholestéatomateuse traitée chirurgicalement et dont les dossiers

étaient complets.

- Critère d’exclusion

Toute otite chronique non cholestéatomateuse était exclue de l’étude

- Critères de non inclusion

Nous n’avions pas inclus les cas d’otite cholestéatomateuse non traitée

chirurgicalement.

- Paramètres étudiés

• L’âge

• Le genre

• Le domicile

• La profession

• Les antécédents

• le coté atteint

• Les symptômes

• L’ancienneté de la maladie

• Les résultats otoscopiques en pré et post-opératoire

• L’état de l’audition en pré et post-opératoire de l’oreille à opérer

18

• L’extension du cholestéatome (appréciée au scanner et en per-opératoire)

• La technique chirurgicale

• Les cas de récidives et leur traitement

• La durée de suivi post-opératoire

Nous avions analysé les dossiers de 61 personnes parmi lesquelles 31 ont pu être

suivis cliniquement (otoscopie) et avec l’audiométrie.

�� DEFINITIONS DES TERMES UTILISES

1. Ancienneté de l’otorrhée

Elle était non précisée si le début de l’otorrhée était non déterminé.

2. Extension des lésions

- « Oreille moyenne » quand il y avait du cholestéatome dans l’oreille moyenne

- « Mastoïde » s’il y avait du cholestéatome dans les cavités mastoïdiennes

- « Osselets » si érosion d’un ou de tous les osselets

- « Facial » si érosion du canal facial ou facial dénudé

- « Méninge » quand la méninge était mise à nue

3. Otoscopie post-opératoire

- Oreille « humide » ou « sèche », « fermé » ou « perforé » définissait l’état de la

membrane tympanique chez les patients ayant bénéficié d’une tympanoplastie.

- Oreille avec « granulome » ou « croûte » décrivait l’état de la cavité

d’évidement pétro-mastoïdien.

- « Une oreille en bon état » se définissait par un état satisfaisant de l’oreille après

l’opération.

4. Evolution de l’audition

Nous avions comparé les résultats audiométriques en pré- et post-opératoire. Un

gain auditif était défini par l’amélioration du seuil de conduction aérienne. Une perte et

une détérioration auditive étaient respectivement définies par la baisse des seuils des

conductions aérienne et osseuse après l’intervention par rapport aux seuils pré-

opératoires.

Les seuils obtenus étaient exprimés en décibel Hearing Level (dB HL). Nous avions

noté les valeurs correspondant au seuil de transmission et de perception (conduction

aérienne et conduction osseuse, respectivement) observées au niveau de l’oreille à

19

opérer. On considère que la conduction osseuse ou aérienne est normale pour une perte

moyenne inférieure ou égale à 20 dB.

Les moyennes avaient été calculées à partir des valeurs obtenues aux fréquences

500, 1000, 2000, et 4000 Hertz.

Nous avons utilisé le programme EXCEL 2007 pour recueillir et analyser les

données.

II. RESULTATS

1. Epidémiologie

Au CHU HJRA, il y avait 6751 patients présentés aux consultations externes du

service ORL en trois ans (2009, 2010 et 2011), parmi lesquelles 2154 étaient

hospitalisés et 1187 opérés dont 323 cas de pathologies otologiques. Il y avait 5 cas

d’otites moyennes cholestéatomateuses opérés soit 1,55% des problèmes otologiques

pendant deux ans. Nous y avons observé 19 cas d’otites moyennes chroniques

cholestéatomateuses dont 16 cas opérés et 3 cas non opérés pendant les 4 années

d’étude.

A l’hôpital Luthérien d’Ambohibao, il y avait 4323 consultations externes en

2009 et 4144 en 2011. De 2010 à 2011, il y avait 532 personnes opérées avec 192 cas

otologiques soit 36,09%. Parmi ces 192 cas otologiques, il y avait 17 cas d’otites

moyennes cholestéatomateuses soit 8,85% des problèmes d’oreilles en deux ans. Nous

n’avions pas pu avoir les données des autres années. Les données statistiques de 2008 et

2009 pour les consultations et pour la chirurgie n’étaient pas disponibles. Il y était

observé 39 cas d’otites moyennes cholestéatomateuses pendant notre période d’étude.

Au Centre Hospitalier Soavinandriana, il y avait 1543 malades hospitalisés en 4

ans (2008 à 2011) dont 56 présentaient des pathologies otologiques avec 6 cas d’otite

moyenne chronique cholestéatomateuse soit 10,71% des problèmes otologiques et

0,39% des malades hospitalisés dans le service d’ORL.

Au total, pendant les 4 années d’étude, il était observé 64 cas d’otites moyennes

cholestéatomateuses dont 61 cas opérés et 3 cas non opérés. Et parmi ces 64 cas, il y

avait 21 cas en 2008, 20 cas en 2009, 13 cas en 2010 et 10 cas en 2011.

a. Répartition selon l’âge

Nous avons noté l’âge des patients au moment de l’intervention.

étaient de 4 et de 69 ans, la

31,15% des patients (n=19

moyenne de 10,84 ans

Figure 02

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Enfants

31,15

20

elon l’âge

Nous avons noté l’âge des patients au moment de l’intervention.

étaient de 4 et de 69 ans, la moyenne de 25,51ans (+/-15,02) et la médiane

31,15% des patients (n=19) étaient des enfants (inférieur ou égal à 15 ans)

moyenne de 10,84 ans, contre 68,85% d’adultes (n=42) avec une moyenne de 32 ans

Figure 02 : Répartition selon les tranches d’âges

Enfants Adultes

31,15%

68,85%

Nous avons noté l’âge des patients au moment de l’intervention. Les âges extrêmes

et la médiane de 22 ans.

rieur ou égal à 15 ans) avec une

avec une moyenne de 32 ans.

d’âges

Enfants

Adultes

b. Répartition selon le genre

Le genre masculin était

genre féminin. Ceci donnait

25

26

27

28

29

30

31

32

33

Masculin

54,1

21

elon le genre

Le genre masculin était retrouvé dans 33 cas (54,1%) contre 28 patients (45,9%) du

ci donnait un sex ratio (H/F) de 1,18.

Figure 03: Répartition selon le genre

Masculin Féminin

54,1%

45,9%

(54,1%) contre 28 patients (45,9%) du

Masculin

Féminin

c. Répartition selon le domicile

85,25% des patients (

la Commune Urbaine d’Antananarivo (CUA) et 31,15% des autres communes

districts d’Antananarivo

Le reste (n=9), soit

Madagascar.

0

5

10

15

20

25

30

35

54,1%

22

elon le domicile

85,25% des patients (n=52) habitaient dans la province d’Antananarivo soit 54,1% de

la Commune Urbaine d’Antananarivo (CUA) et 31,15% des autres communes

d’Antananarivo.

(n=9), soit 14,75% des patients, provenaient des

Figure 04 : Répartition selon les domiciles

31,15%

14,75%

=52) habitaient dans la province d’Antananarivo soit 54,1% de

la Commune Urbaine d’Antananarivo (CUA) et 31,15% des autres communes et

des autres provinces de

CUA

Provinces de Tanà

Autres provinces

d. Répartition selon la profession

Les étudiants sont constitu

univérsitaires. Ils repr

Regroupés par secteurs de profession, 8% des patients appartenaient au secteur 1 et

90% au secteur 3. Les étudiants étaient inclus dans le secteur 3.

appartenant au secteur 2.

8%3%

10%

2% 3%2% 7%

3%

23

elon la profession

sont constitués par des écoliers, des collégiens, des lyc

rsitaires. Ils représentaient 57,38% de nos patients (soit n=35).

Figure 05 : Répartition selon la profession

secteurs de profession, 8% des patients appartenaient au secteur 1 et

Les étudiants étaient inclus dans le secteur 3.

appartenant au secteur 2. Les 2% restant n’avaient pas de travail.

57%

%2% 3%

giens, des lycéens et des

n=35).

secteurs de profession, 8% des patients appartenaient au secteur 1 et

Il n’y avait pas de cas

Etudiants

Cultivateurs

Sécretaires

Ménagères

Mécanicien

Commérçants

Chauffeur

Fonctionnaires

Militaires

Manipulateur en radiologie

Chômeurs

24

2. Bilan clinique

a. Répartition selon les antécédents

Les antécédents observés consistaient en des cas d’otites à répétition, de

mastoïdites, d’hypoacousie, de pose d’aérateur trans-tympanique, de cholestéatome

opéré et un cas de tympanoplastie. Il n’y avait pas d’antécédent dans 42,62% des cas. Le

tableau I présente la répartition des patients selon les antécédents.

Tableau I : Les antécédents des patients

Antécédents

Effectif

Taux (%)

Otite à répétition

27

44,26

Mastoïdite 3 4,92

Hypoacousie 2 3,28

Pose d’aérateur trans-tympanique 1 1,64

Cholestéatome 1 1,64

Tympanoplastie 1 1,64

Néant

TOTAL

26

61

42,62

100

L’ancienneté de l’otorrhée variait de 660 à 16150 jours (soit 1,81 à 44,25 ans)

avec une moyenne de 4163,9jours (+/-3158,28) soit 11,41 ans (+/-8,65).

25

b. Répartition selon les symptômes

Dans cette étude, 94,44% des malades présentaient des otorrhées soit 25,59%

des otorrhées isolées et 68,85% associées à d’autres symptômes. Les autres signes

pouvaient être isolés ou associés tout comme l’otorrhée. Ils sont présentés dans le

tableau II.

Tableau II : Les signes cliniques de cholestéatome

Signes cliniques Effectif Taux (%)

Otorrhée isolée 15 25,59

Otorrhée associée 42 68,85

Otalgie 10 16,39

Hypoacousie 22 36,06

Autres (céphalée,

bourdonnement d’oreille,

fistule retro-auriculaire)

13 21,31

L’ancienneté des symptômes variait de 0,5 à 36 mois avec une moyenne de 8,62

mois.

c. Répartition s

Sur les 61 cas, 32 étaient

27 28

Gauche

Droite

26

Répartition selon le côté atteint

r les 61 cas, 32 étaient à gauche (soit 52,46%) et 29 à droite

Figure 06 : Répartition selon le côté atteint

28 29 30 31 32

52,46%

47,54%

à gauche (soit 52,46%) et 29 à droite (soit 47,54%).

Gauche

Droite

27

d. Répartition selon les constatations otoscopiques pré-opératoires

Les signes otoscopiques observés (tableau III) pouvaient être isolés ou associés.

Sur les 61 patients, 3 patients n’avaient pas de résultats otoscopiques dans leurs

dossiers.

Tableau III : Résultats de l’otoscopie pré-opératoire

Signes otoscopiques Effectif Taux (%)

Granulome du méat acoustique externe

14

22,95

Débris matriciels de cholestéatome 28 45,90

Sclérose de la caisse tympanique 2 3,28

Poche de rétraction 1 1,64

Perforation marginale 15 24,59

Perforation large 16 26,23

Perforation moyenne 6 9,84

Perforation minime 3 4,92

Croûtes de la caisse tympanique 4 6,56

Néant 3 4,92

e. Répartition s

Dans notre étude, 41 patients avaient

étaient les suivants :

– Une surdité de transmission pure,

cas; 80,49%.

– Une surdité de transmission

– Une surdité mixte dans 6 cas; soit 14,63%.

Figure 07

Les seuils de conduction aérienne

A droite : des extrêmes de

A gauche : des extrêmes de 28,75 dB

23,75).

Sans considération du côté atteint, les seuils de

14,37 à 108,75 dB.

Les écarts audiométriques

de 36,22 dB et à gauche de 28,75 à 67,5 dB avec une

Les écarts audiométriques

dB.

Tous les patients

95,24% des patients avaient présenté une surdité de transmission avec un seuil auditif

4,88%14,63%

28

Répartition selon les résultats de l’audiométrie pré-

41 patients avaient bénéficié d’une audiométrie et dont

Une surdité de transmission pure, avec une RINNE supérieure à 30 dB dans 33

surdité de transmission, RINNE inférieure à 30 dB dans 2 cas; soit 4,88 %.

Une surdité mixte dans 6 cas; soit 14,63%.

Figure 07 : Répartition selon les données de l’audiogramme

de conduction aérienne étaient les suivants, selon l’oreille atteint

: des extrêmes de22,5 dB et 116,25 dB et une moyenne de 49,26

: des extrêmes de 28,75 dB et 98,75 dB et une moyenne de 51,02

considération du côté atteint, les seuils de conduction aérienne

Les écarts audiométriques à droite allaient de 7,5 à 116,25 dB,

gauche de 28,75 à 67,5 dB avec une moyenne de

Les écarts audiométriques, sans considération du coté atteint, allaient de 12,5 à

Tous les patients qui avaient fait une audiométrie avaient présenté


80,49%

%Surdité de transmission > 30dB

Surdité de transmission < 30dB

Surdité mixte

-opératoire

une audiométrie et dont les résultats

supérieure à 30 dB dans 33

inférieure à 30 dB dans 2 cas; soit 4,88 %.

les données de l’audiogramme

selon l’oreille atteinte :

dB et une moyenne de 49,26 dB (+/-29,44).

dB et une moyenne de 51,02 dB (+/-

conduction aérienne allaient de

116,25 dB, avec une moyenne

de 38,61 dB (+/- 20,09).

allaient de 12,5 à 108,75

qui avaient fait une audiométrie avaient présenté un déficit auditif.


Surdité de transmission > 30dB

Surdité de transmission < 30dB

Surdité mixte

supérieur à 38 dB dans 95%

perception avec un seuil de conduction osseuse supérieur à 20 dB dans tous les cas.

f. Répartition selon l’extension du cholestéatome

L’extension des lésions cholestéatomateuses était appréciée non se

les comptes-rendus opératoires mais aussi sur les aspects radiologiques pour

qui avaient bénéficiés du scanner (cas de 9 patients).

Chaque cas présent

endocrânienne soit 4%. Le reste avait une extension de la région de voisinage dont

l’oreille moyenne chez 53 cas (soit 86,88%)

95,08%), les osselets

16,39%). L’extension

représentées sur la figure 08.

Figure 08

Nous avions un cas d’une extension faciale pr

paralysie faciale unilat

réeducation par des sé

54,1

29

B dans 95% des cas. 4,76% des patients présentaient une surdité de


Répartition selon l’extension du cholestéatome

L’extension des lésions cholestéatomateuses était appréciée non se

rendus opératoires mais aussi sur les aspects radiologiques pour

qui avaient bénéficiés du scanner (cas de 9 patients).

présentait une ou plusieurs extensions. Il y avait


chez 53 cas (soit 86,88%), la cavité mastoïdienne

, les osselets chez 33 cas (soit 54,1%) et le nerf facial

L’extension meningée était observée chez 3 cas (soit 4%

représentées sur la figure 08.

Figure 08 : Répartition selon l’extension du cholestéatome

Nous avions un cas d’une extension faciale présentant

paralysie faciale unilatérale gauche, du coté atteint. Ce patient avait b

éances de kinésithérapie faciale pendant plusieurs mois.

86,88%

95,08%

54,1%

16,39% 4%

Oreille moyenne

Mastoïde

Osselets

Facial

Méninge

s patients présentaient une surdité de


L’extension des lésions cholestéatomateuses était appréciée non seulement sur

rendus opératoires mais aussi sur les aspects radiologiques pour les patients

Il y avait 7 cas d’extension


, la cavité mastoïdienne chez 58 cas (soit

et le nerf facial chez 10 cas (soit

%). Ces extensions sont

lon l’extension du cholestéatome

sentant cliniquement une

atteint. Ce patient avait béneficié d’une

rapie faciale pendant plusieurs mois.

Oreille moyenne

Mastoïde

Osselets

Facial

Méninge

3. Traitement

Répartition selon le type d’intervention

Il y avait plusieurs types d’interventions

évidement petro-mastoïdien

(soit 3,28%) et 2 patients une myringoplastie

Figure 09

4. Résultats du traitement

a. Répartition selon la durée de suivi post

Des patients avaient été suivis après l’intervention. Dans notre étude, la durée de suivi était en moyenne de 266,43 jours avec des extrêmes de 3 et 1485 jours

3,28%

30

elon le type d’intervention

plusieurs types d’interventions chirurgicales. 57

mastoïdien (soit 93,44%), 2 patients une tympanoplastie

et 2 patients une myringoplastie (soit 3,28%).

Figure 09 : Répartition selon le type d’intervention

du traitement

Répartition selon la durée de suivi post-opératoire

Des patients avaient été suivis après l’intervention. Dans notre étude, la durée de suivi était en moyenne de 266,43 jours avec des extrêmes de 3 et 1485 jours

93,44%

3,28% 3,28%

Evidement petro

Tympanoplastie type III

Myringoplastie

patients avaient eu un

patients une tympanoplastie de type III

pe d’intervention

Des patients avaient été suivis après l’intervention. Dans notre étude, la durée de suivi était en moyenne de 266,43 jours avec des extrêmes de 3 et 1485 jours.

Evidement petro-mastoïdien

Tympanoplastie type III

Myringoplastie

b. Répartition s

Il y avait 42 patients (soit 68,85% des patients opérés) qui avaient

suivi post-opératoire.

Notons qu’un même patient peut présenter plusieurs aspects otoscopiq

oreille humide/sèche, un tympan ferm

ou non de granulomes ou de

Figure 10 : R

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1818

31

Répartition selon l’aspect otoscopique post-opératoire

42 patients (soit 68,85% des patients opérés) qui avaient

.

Notons qu’un même patient peut présenter plusieurs aspects otoscopiq

sèche, un tympan fermé/perforé, une oreille en bon état

ou non de granulomes ou de croûtes.

Répartition selon les aspects otoscopiques post

15

11

6

2

42 patients (soit 68,85% des patients opérés) qui avaient bénéficié d’un

Notons qu’un même patient peut présenter plusieurs aspects otoscopiques telle une

perforé, une oreille en bon état/non, l’existence

post-opératoires

4

1

32

c. Répartition selon l’évolution de l’audition en post-opératoire

Parmi la population d’étude, 31 patients (soit 50,82%) avaient bénéficié d’une

audiométrie de contrôle. Ces derniers avaient pu être classés selon l’évolution de

l’audition, soit l’obtention d’un gain ou d’une perte de l’audition par rapport à la

conduction aérienne et à la conduction osseuse pré-opératoire.

En ne considérant que la conduction aérienne, 16 patients (soit 51,61%) avaient eu

un gain d’audition avec en moyenne 14.34 dB avec des extrêmes de 1,25 dB et de 47,5

dB contre 13 patients (soit 41,93%) qui présentaient une perte auditive d’une moyenne

de 10.33 dB. Nous avions 2 patients (soit 6,45%) qui ne présentaient aucune

amélioration de cette conduction aérienne.

En ne considérant que la conduction osseuse, 15 patients (soit 48,39%) présentaient

une amélioration d’audition avec une moyenne de 8,12 dB tandis que 16 patients (soit

51,61%) en avaient présenté une détérioration, d’une moyenne de 9,62 dB.

d. Répartition selon la prise en charge post-opératoire

Sans parler des antalgiques, des antibiothérapies et des soins de la plaie opératoire

dans les jours suivant l’acte opératoire, il y avait cinq patients (soit 7,94%) pour

lesquels était proposé un appareillage auditif et deux patients (soit 3,17%) qui avaient

bénéficié d’une kinésithérapie faciale. Nous avions 34 patients (soit 55,74%) ayant

bénéficié des nettoyages réguliers des cavités d’évidement avec en moyenne tous les 72

jours.

TROSIEME PARTIE :

DISCUSSION - SUGGESTIONS

33

I. DISCUSSION

1) Epidémiologie

a. La fréquence

Dans notre étude, la fréquence moyenne de l’otite cholestéatomateuse était de

3,69% des pathologies otologiques dans deux centres confondus, soit à l’hôpital

Luthérien Ambohibao et au Centre Hospitalier de Soavinandriana en deux ans (2010 et

2011) dont les résultats obtenus étaient complets. La fréquence n’a pas pu être obtenue

pour le CHUA. En tout, dans les trois centres et pendant nos 4 années d’étude, nous

avions 64 cas d’otites moyennes chroniques cholestéatomateuses. Nous avions une

diminution de moitié du nombre de cas d’otites moyennes cholestéatomateuses en 4 ans

avec 21 cas en 2008 pour passer de 10 cas en 2011.

Les études épidémiologiques effectuées par Tos (14) montraient une incidence de

3 cholestéatomes chez l’enfant et 12 chez l’adulte pour 100 000 habitants. Ces

chiffres étaient proches de ceux de Kemppainen (15) pour lequel l’incidence était de 9

cholestéatomes pour 100 000 habitants.

Notre étude n’était pas comparable avec ceux de Tos et Kemppainen, la notre était

faite dans des centres hospitaliers et les leurs dans la population générale.

Pour le cas de Madagascar, des études de prévalence dans la population générale

sont encore à faire. Vu que la plupart des patients venait d’Antananarivo, on peut

l’estimer par rapport à son nombre d’habitants. L’Institut National de Statistique a

estimé la population d’Antananarivo en 2011 à 2 000 000 d’habitants (16). Ainsi, il y

avait 0,5 cas de cholestéatomes pour 100 000 habitants en 2011 dans notre série.

b. L’âge et le genre

D’après nos observations, l’otite moyenne chronique cholestéatomateuse peut se

voir presque à tout âge. L’âge moyen de ces malades était de 25,51 ans avec des

extrêmes de 4 ans et de 69 ans. 31,15% des patients (n=19) étaient des enfants

(inférieur ou égal à 15 ans), alors que 68,85% étaient des adultes (n=42). La maladie

atteignait surtout les sujets de genre masculin (soit 52,30% des cas), soit un sex ratio

H/F de 1,8.

34

Rodrigo Castrillón a constaté que c’est une affection des sujets jeunes avec un âge

moyen de 30 ans (17). La prédominance masculine avec un sex ratio de 1,5 était notée

par Zougarh, A et al (18).

Dans notre étude, 31,15% des patients (n=19) étaient des enfants avec une moyenne

d’âge de 10,84 ans. Ceci rejoint à la constatation de Hajri, avec un âge moyen de 11 ans.

(19).

Il y avait 85% d’adultes (n=42) avec un âge moyen de 32 ans. Ceci est confirmé par

David Moffat et al qui avaient trouvé un âge moyen de 34 ans dans une proportion

d’adulte qui était de 16 à 75 ans (20).

c. Le domicile

Les 85,25% de nos patients (n=52) habitaient dans la province d’Antananarivo. Le

reste (n=9) avec 14,75% provenaient aux autres provinces de Madagascar. Ceci

s’explique par le fait que d’une part nos centres d’étude se trouvaient à Antananarivo,

seul endroit à Madagascar où peut se faire la chirurgie du cholestéatome.

Cependant, d’après Deguine, l’ethnie du patient joue un rôle important dans le

développement du cholestéatome de l’oreille moyenne (21). Ceci est confirmé par Tos

(14) en Danemark avec une incidence de 3 cholestéatomes chez l’enfant et 12 chez

l’adulte pour 100000 habitants. En Finlande, Kemppainen (15) trouve une incidence

de 9 cholestéatomes pour 100000 habitants.

La variabilité de fréquence de cette pathologie peut également être expliquée par un

nombre relativement faible d’otologistes par rapport à la population, le nombre

minime des centres spécialisés et l’absence d’exploration tomodensitométrique (22).

Ceci est le cas de Madagascar.

d. La profession

Les étudiants constituaient 57,38% de nos patients ( soit n=35). Selon les secteurs

de profession, 8% des patients appartenaient au secteur 1 et 90% au secteur 3. Les 2%

n’avaient pas de travail. Nous n’avions pas de cas venant du secteur 2. Ces chiffres

reflètent le niveau socio-économique de nos patients.

Les Afro-Américains et les Hispaniques, Madagascar et les pays Africains

subsahariens sont considérés comme des régions statistiques non-métropolitaines. Leur

35

faible revenu et leur faible niveau d'éducation dans les régions non métropolitaines

traduit des emplois qui n'ont pas offrir une assurance santé. De plus, tous les

employeurs n’offrent pas d’assurance santé à leurs employés quelques soit leurs

secteurs de travail.

Leurs taux d’assurance maladie est extrêmement faible avec 47% chez la population

hispanique et 30% chez les non-métropolitaines africaines. Ils sont tous moins

susceptibles d'être assurés que les Blancs (23).

Cette couverture sanitaire joue un rôle important dans la prise en charge de l’otite

cholestéatomateuse. Selon la littérature, l’investigation pour le diagnostic du

cholestéatome demande un clinicien expérimenté pour l’otoscopie et des résultats

scannographiques, le traitement est uniquement chirurgical et pas facile. Et la réalisation

de tout ça demande un niveau de vie plus acceptable. Ce qui rejoint les constatations de

Deguine selon lequel la fréquence du cholestéatome de l’oreille moyenne dépend du

niveau socio-économique du patient (21, 22).

2) Bilan clinique

a. Les antécédents

A l’interrogatoire, on a constaté que :

D’une part : 27 de nos patients avaient un antécédent d’otite à répétition, soit

44,26%, trois patients de mastoïdite, deux patients d’hypoacousie, un patient d’une

pose d’aérateur trans-tympanique, un patient de cholestéatome non traité et un autre

patient d’une tympanoplastie.

D’autre part : 25 patients n’avaient pas des antécédents notables, soit 40,98% des

cas.

En effet, le passé otitique doit attirer l’attention car probablement précurseur de

l’évolution cholestéatomateuse. Il s’agit de ces enfants ou adultes ayant présenté comme

parfois plusieurs autres membres de leur famille des dizaines d’otites dans leur enfance,

subis de multiples paracentèses ou pose d’aérateurs trans-tympaniques (3).

Or selon la littérature dans l’éthiopathogénie du cholestéatome, la migration de cellules

épithéliales du méat acoustique externe vers l’oreille moyenne peut se faire de façon

iatrogénique après myringoplastie, pose d’aérateur trans-tympanique ou paracentèse

(24).

36

D’après Quan-An Zhang et al, l’inflammation chronique de la chaine ossiculaire est

en étroite relation avec la formation du cholestéatome. Le gène inhibiteur du DNA-

binding (Id1), le facteur nucléaire κ B, l’antigène nucléaire activé de la prolifération

cellulaire sont stimulés dans la prolifération anormale des keratinocytes formant ainsi le

cholestéatome (25).

b. Les symptômes

Dans la majorité des cas, les signes évocateurs du cholestéatome étaient

l'otorrhée et l'hypoacousie. La surdité est habituellement transmissionnelle et

correspond à la réaction inflammatoire ou à la destruction tympano-ossiculaire dans les

formes évoluées. L'otorrhée traduit le caractère surinfecté de la poche

cholestéatomateuse extériorisée dans le méat acoustique externe. L'otorrhée est

volontiers fétide, en raison de la présence de germes anaérobies et/ou de

pyocyaniques (9). Les autres signes d'appels tels que acouphènes, otorragie, otalgie

sont plus rarement au premier plan mais doivent être systématiquement recherchés

(22).

Dans notre étude, les signes otologiques comprenaient l’otorrhée qui pouvait être

isolée ou associée à d’autres signes, l’otalgie, l’hypoacousie et d’autres. L’otorrhée était

le symptôme le plus fréquent, retrouvée chez 57 patients sur 61, soit 94,44% des cas.

Elle était isolée chez 15 patients (soit 25,59%) et associée à d’autres symptômes chez 42

patients. L’hypoacousie était présente chez 36,06% et l’otalgie chez 16,39% des

patients. Les autres signes tels que les céphalées, les acouphènes, la fistule retro-

auriculaire, occupaient 21,31% des cas. Les signes étaient rarement isolés (dans notre

travail, la somme de tous les taux était supérieure à 100%). Ce qui devrait faciliter le

diagnostic et orienter le clinicien à suspecter le cholestéatome.

D’après Bordure P., et al., le principal motif de consultation d’un patient est une

otorrhée fétide souvent minime. Parfois c’est une otorragie ou une hypoacousie qui

amène le patient à consulter. Enfin, les complications du cholestéatome peuvent révéler

ce dernier, vertiges, paralysie faciale, méningite ou abcès cérébral, thrombophlébite,

fistulisation cutanée.L’otalgie doit faire évoquer de prime abord une complication, car

l’otite cholestéatomateuse non compliquée n’est pas douloureuse (2).

37

Ceci étant confirmé par Anissa S. et al qui constataient que les signes fonctionnels

ayant amené les patients à consulter étaient dominés par l’otorrhée fétide rebelle

retrouvée dans tous les cas. Elle s’associait à une hypoacousie dans 62% des cas. Les

otalgies ont été retrouvées chez 8% des malades, les bourdonnements d’oreille dans 5%

des cas et les vertiges dans 3% des cas (7).

c. Le côté atteint

Sur les 61 cas, nous avions trouvé 32 cas à gauche (soit 52,46%) et 29 cas à droite

(soit 47,54%). Anissa S. et al (7) ont trouvé un résultat similaire avec un cholestéatome

du côté gauche avec 53% et 47% à droite. Ce qui n’était pas le cas de LAHMAR (26)

qui avait trouvé une légère prédominance à droite avec 52% des cas dans ses études. Ce

dernier ajoutait que le côté atteint n’avait pas de signification sur la prévalence du


Nous n’avons pas trouvé d’atteinte simultanée des deux oreilles. Ceci rejoint a la

constatation de Darrouzet, V. qui rapporte la rareté de l’atteinte bilatérale (27). Par

contre, Deguine, C. a constaté que le cholestéatome bilatérale de l’oreille moyenne est

de l’ordre de 10% (21). Il s’agit le plus souvent de cholestéatomes acquis, les

cholestéatomes congénitaux bilatéraux étant très rares. Chez l’adulte le cholestéatome

bilatéral est plus fréquent chez l’homme à un âge relativement jeune aux environs de

31 ans (2).

Ces données justifient la réalisation d’un examen otoscopique bilatéral aussi bien au

moment du diagnostic que pour la surveillance à long terme d’un patient opéré.

d. L’otoscopie pré-opératoire

L’intérêt de l’examen otoscopique pré-opératoire est souligné par de nombreux

auteurs (9, 28, 29). Il met en évidence des squames épidermiques en faveur d’un

cholestéatome ou une perforation le plus souvent postéro-supérieure. Cette perforation

peut être difficile à mettre en évidence lorsqu'elle est petite, punctiforme ou plus

facile lorsqu'elle est large et qu'elle érode le mur de l'attique (perforation marginale),

ce qui permet de voir le cholestéatome.

Dans notre série, 65,58% des patients présentaient une perforation tympanique,

45,90% de débris de cholestéatome et 1,64% une poche de rétraction. Ces constatations

38

ne sont pas éloignées de celle d’Anissa, S. et al avec des perforations tympaniques dans

56% des cas, 41% de cholestéatome franc et 17% de rétraction tympanique (7).

Le calibre du méat auditif externe doit être apprécié afin de prévoir un

éventuel temps de canaloplastie lors du traitement chirurgical (30). Un polype peut

combler le méat acoustique externe (7) et constituer un obstacle au diagnostic.

Des granulomes de la caisse du tympan étaient observés dans 22,95% des cas et

rarement les scléroses et les croûtes respectivement dans 3,28% et 6,56% des cas.

Confirmé par la littérature selon Bordure qui disait qu’il est fréquent d’observer au

niveau du mur de la logette ou sur le cadre tympanique postérieur des granulomes

inflammatoires sources d’infection. Ils aggravent l’ostéolyse du cadre tympanique (31).

Le résultat otoscopique des cholestéatomes est très polymorphe voire trompeur (3).

L’intégrité de la membrane tympanique peut être observée chez 0 à 12% des patients,

permettant de classer ces lésions comme primitifs (32). Ce qui n’était pas le cas de notre

étude car nous n’avions pas trouvé de cholestéatome tympan intact.

e. L’audiométrie pré-opératoire

L’examen audiométrique fait partie intégrante du bilan d’un cholestéatome de

l’oreille moyenne. Elle est indispensable avant la réalisation d’un acte chirurgical, non

seulement pour faire une évaluation fonctionnelle de l’oreille opérée ou pour évaluer

l’oreille controlatérale, mais aussi dans un intérêt médico-légal (2). Dans notre série,

tous les patients qui avaient fait une audiométrie avaient présenté un déficit auditif.

95,12% de ces patients avaient présenté une surdité de transmission avec un seuil auditif

supérieur à 30 dB chez 80,49% et inférieur à 30 dB chez 14,63%. Les 4,88% restants

présentaient une surdité mixte avec un seuil de conduction osseuse supérieur à 20 dB

dans tous les cas.

Il existe habituellement une surdité de transmission due principalement à l’atteinte

ossiculaire. La fréquence d’une surdité de transmission avec un seuil supérieur à 30 db

dépasse 70% à 80% d’après Roida (33). Ce qui était identique à notre cas. Dans d’autre

cas, progressivement avec le temps et la croissance du cholestéatome s’installe une

surdité mixte (surdité de perception associée à une surdité de transmission) par

39

effondrement de la réserve cochléaire lié à une de destruction de l’oreille interne, et une

cophose peut même être observée (9,34).

f. L’extension du cholestéatome

Elle était appréciée sur les résultats du scanner et les comptes rendus opératoires.

Tout cholestéatome de l’oreille moyenne, diagnostiqué ou suspecté à l’examen clinique,

impose la réalisation d’un bilan d’imagerie. L’examen de première intention est le

scanner sans injection. Le scanner permet au clinicien d’apporter des arguments en

faveur du diagnostic de cholestéatome et d’obtenir des précisions sur l’extension du


Dans notre série, nous avions sept cas d’extension méningée (soit 4%). Chakroun A,

avait constaté que les complications endocrâniennes étaient possibles dans un à sept cas

par an sur 5000 patients présentant une otite cholestéatomateuse (36).

Des complications révélatrices, parfois redoutables, peuvent s’observer soit

intrapétreuses (à type d’envahissement labyrinthique, de mastoïdite aigüe ou de

paralysie faciale), soit endocrâniennes (dominées par les méningites bactériennes

suivies par les empyèmes et les thrombophlébites cérébrales) (37). Les céphalées

constituent un signe précoce et prédictif d’une extension apicale importante des lésions.

Elles sont expliquées par l’irritation méningée de la base du crâne au contact du

cholestéatome après lyse du tegmen tympani (38).

Marrakchi avait observé neuf cas d’otite moyenne cholestéatomateuse avec des

complications endocrâniennes, colligés entre 2000 et 2011 dont deux cas d’abcès

cérébelleux, un cas d’abcès extradural, trois cas d’abcès temporaux, trois cas de

méningite (39).

Dans les pays développés, le diagnostic du cholestéatome est plus précoce par la

facilité d’accès de l’imagerie médicale telle le scanner et l’IRM. Par conséquent, le

cholestéatome est peu étendu au moment du diagnostic. Et les complications méningo-

encéphaliques sont passées de 2,4% en 1965 à moins de 0,15% en 1995 (40).

3) Traitement: type d’intervention

Le choix de la technique opératoire dépend de nombreux paramètres : l’état de

l'oreille malade et de l'oreille controlatérale, l’audition, les antécédents otologiques

40

et généraux, le terrain naso-sinusien, les résultats de la tomodensitométrie pré-

opératoire. Il y a aussi le niveau socio-économique et la possibilité de suivi régulier.

Plusieurs techniques sont à notre disposition: tympanoplastie en technique fermée,

tympanoplastie en technique ouverte avec ou sans comblement postérieur,

épitympanotomie trans-méatique avec reconstruction. Les techniques d'exclusion de

l'oreille moyenne sont de plus en plus rarement réalisées (41).

La tympanoplastie en technique fermée (TTF) est essentiellement une chirurgie

réparatrice de l'organe atteint. Le principe de cette technique réside en un abord

de la cavité tympanique par voie transmastoïdienne en respectant la totalité du

conduit auditif externe et tout particulièrement la partie profonde de celui-ci afin de

préserver le cadre tympanal (42). Le second temps de technique fermée a pour but

de vérifier l’absence de cholestéatome résiduel et/ou de réaliser une ossiculoplastie en

muqueuse saine.

Dans notre étude, nous n’avions pas eu de cas bénéficiant de cette technique. Ceci

peut être expliqué par deux raisons: la nécessite d’une bonne observance et d’un long

suivi et l’existence du risque de développement de cholestéatome résiduel qui

résulte d'une exérèse incomplète (33). La technique ouverte présente l'avantage d'être

plus sûre, relativement simple à effectuer par rapport à la technique fermée, et le taux de

récidives est relativement faible (17).

La tympanoplastie en technique ouverte (TTO) correspond à un évidement pétro-

mastoïdien ayant comme but l'éradication du cholestéatome après sacrifice du toit

de la paroi postérieure du conduit osseux. Elle aboutit à la mise à plat des

espaces de l’oreille moyenne, en réunissant les cavités attico-mastoïdiennes avec le

conduit auditif (24). La TTO peut être avec ou sans comblement postérieur. La

tympanoplastie en technique ouverte avec comblement postérieur a pour but de réaliser

l'exérèse du cholestéatome, d'exclure définitivement les cavités mastoïdiennes

postérieures et l'epitympanum par un comblement musculaire , cartilagineux ou

osseux permettant en particulier la baignade (30). La tympanoplastie en technique

ouverte sans comblement associe une mastoïdectomie non conservatrice, avec

épitympanotomie et confection d'une mini-caisse (avec ou sans ossiculoplastie).

41

L’ossiculoplastie est une technique de réhabilitation auditive utilisée dans les

interruptions de la chaine ossiculaire. Ces interruptions sont fréquentes soit

spontanément par le cholestéatome, soit au cours de la chirurgie. L’ossiculoplastie doit

être faite dès le premier temps opératoire pour éviter le deuxième temps (43).

Une large méatoplastie est fondamentale pour obtenir une aération de la cavité

mastoïdienne. Les soins post-opératoires sont souvent longs et doivent être assidus pour

obtenir une cicatrisation stable (30, 44).

Dans notre série, nous avions 31 patients bénéficiant d’une TTO sans comblement

sur les 61 patients opérés.

Les optiques d'otoendoscopie offrant une vision latérale avaient été introduites il y a

quelques années en complément de la chirurgie otologique classique sous

microscope. Le but et l'intérêt de ces optiques étaient de rechercher des reliquats

lésionnels dans des régions difficiles d'accès afin de compléter l'exérèse du

cholestéatome et de permettre un moyen de révision moins invasif après

tympanoplastie en technique fermée (41).

En pratique le choix de chaque technique dépend des chirurgiens.

Kos et Montandon étaient aussi partisans de la TTO et ont démontré que cette

technique possède des résultats anatomiques et fonctionnels satisfaisants à condition

que le chirurgien soit capable de réaliser un long suivi post-opératoire d’au moins cinq

ans (45). Dans notre étude, la durée de suivi post-opératoire était en moyenne de 266,43

jours (soit 0,73 ans).

Lesinskas préférait la TTF car malgré le fait qu’elle expose à un plus grand

risque de récidive, elle permet de préserver une audition adéquate et libère des

problèmes postopératoires de soin de la cavité en comparaison avec la TTO (46).

Pour Goçmen, ce choix dépendait du niveau socio-économique du patient, de

l’extension du cholestéatome, de l’état anatomique de la mastoïde, et de l’expérience du

chirurgien. Ainsi, la TTF est préférée chez les patients à niveau socioéconomique

élevé, avec mastoïde large et dont le cholestéatome est limité (47). Thomassin avait

montré que l'utilisation d'otoendoscopie permettait de réduire de façon significative le

taux de lésions résiduelles (48).

42

L’évidement petro mastoïdien était de loin la technique opératoire la plus utilisé

dans notre série, soit chez 93,44% de nos patients. Ailleurs, 6,56% de nos patients

avaient bénéficié d’une tympanoplastie de type III et d’une myringoplastie. Ce sont là

des types de tympanoplastie en technique ouverte (9). Cela à cause du bas niveau socio-

économique de nos patients et pour raccourcir ainsi le suivi post-opératoire. Le risque

de survenue d'une surdité de perception consécutive à l’évidement petro-mastoïdien est

inférieure à 1% selon Rodrigo (17).

Dans notre série, sur les 31 patients que nous avions suivis, il y avait 16 cas

présentaient une surdité de perception après l’intervention.

Avant la réalisation de la chirurgie de l’oreille, le patient devrait être informé de tout

afin d’obtenir son consentement éclairé. L’information pré-opératoire portera sur les

raisons motivant le choix chirurgical, les principes de l’intervention, les bénéfices

attendus, les risques opératoires et la nécessité d’une surveillance prolongée.

L’intervention chez les enfants nécessite l’accord parental (9).

Malgré l’entraînement du chirurgien et une technique rigoureuse, le risque de surdité

partielle résiduelle est fréquent mais la perte auditive définitive ou la cophose est une

complication rare. On peut avoir une parésie voire une paralysie faciale temporaire ou

définitive, des sensations vertigineuses résiduelles temporaires ou permanentes parfois

handicapantes (3).

4) Les résultats du traitement

Il n'y a pas de consensus arrêté sur la durée de surveillance des

cholestéatomes opérés. Par ailleurs, la plupart des équipes recommandent un suivi

prolongé et il nous paraît légitime de préconiser une surveillance à vie dans la

plupart des cas (sans préjuger de la technique opératoire employée), en raison du

risque d'évolutivité et de la nécessité de surveillance de l’audition (49). Mais le

deuxième temps chirurgical (ou « second look ») qui n’est plus systématique, devrait

être proposé. Les révisions chirurgicales systématiques pour détecter une lésion

résiduelle conduisent souvent à des interventions « blanches ». Il est effectué dans

un délai de 12 à 18 mois après la première intervention. Chez l’enfant, ce délai est

43

plus court en raison du potentiel de croissance cholestéatomateuse plus rapide que

celui de l'adulte (50).

La surveillance de l'audition de l'oreille opérée repose essentiellement sur

l'examen otoscopique et sur les bilans audiométriques de contrôle. Dans notre série, les

patients étaient suivis en post-opératoire pendant une moyenne de 266,43 jours.

D’après Thibert Robillard (3), quelque soit la technique entreprise, un suivi post-

opératoire était nécessaire de manière régulière, tous les six mois pendant deux ans puis

de façon plus souple jusqu’à cinq à dix ans. Un suivi à très long terme du patient est

nécessaire pour dépister une récidive du processus qui, malgré des soins attentifs, n’est

pas rare (3).

La surveillance évolutive s'attache à dépister une éventuelle reprise de la

maladie après un geste chirurgical d'exérèse quelle que soit la technique opératoire

adoptée. Il est classique de distinguer en cas de reprise évolutive, la récidive

cholestéatomateuse et le cholestéatome résiduel. La récidive cholestéatomateuse est

l'apparition d'un nouveau cholestéatome, habituellement secondaire à une récidive

de poche de rétraction ou par migration épidermique au travers d'une perforation

tympanique. Le cholestéatome résiduel est une lésion cholestéatomateuse

développée à partir d'un reliquat épidermique laissé en place, le plus souvent

involontairement, lors de l'intervention précédente (2).

Dans notre étude, il était observé un cas de récidive. En fait, il s’agissait d’une

femme de 44 ans, ayant déjà bénéficié d’un évidement petro-mastoïdien un an

auparavant. C’était à l’occasion d’un contrôle régulier qu’on avait fait le diagnostic

d’une récidive de cholestéatome. Après une deuxième intervention, les suivis

anatomique et fonctionnel sur une durée de deux ans, n’ont montré aucune anomalie.

Certaines études ont retrouvé des facteurs de risque significatifs de la survenue de

récidive comme le sexe masculin, le jeune âge inférieur à 8 ans, le dysfonctionnement

tubaire, le siège initial du cholestéatome au niveau du rétro-tympanum (19).

L’otoscopie en post-opératoire permet d’apprécier l’état de la membrane

tympanique et de la caisse. Elle permet de diagnostiquer ou fortement suspecter une

récidive cholestéatomateuse (9).

44

Dans une série de Kos et Montandon traitée par TTO, une cavité sèche et

autonettoyante était obtenue dans 95 % des cas et l’audition était améliorée ou préservée

dans 70 % des cas (45).

L’audiométrie permet de quantifier la perte auditive et de suivre le devenir

fonctionnel du patient. Cela consiste à comparer l’audiogramme pré-opératoire avec

l’audiogramme post-opératoire pour voir si l’intervention a apporté un gain ou une

perte auditive au patient. Il s’agit d'un examen indispensable.

Le but de la chirurgie est d'éradiquer le cholestéatome et de créer des conditions non

favorables aux récidives. La restauration de l'audition n'est donc pas prioritaire.

Toutefois, tous les chirurgiens sont intéressés à redonner une audition aussi bonne que

possible à leurs patients (17).

La prise en compte de la conduction aérienne initiale de l’oreille opérée a permis

d’apprécier l’évolution de l’audition. Sur les 31 patients qui ont été suivis en

audiométrie de contrôle, 51,61% (n=16) avaient présenté un gain auditif de la

conduction aérienne avec moyenne de 14,34 dB les extrêmes étaient de 1,25 dB et de

47,5 dB), largement mieux que ce qui a été rapporté par Darrouzet, V. et al. avec une

moyenne de 7 dB (28). Les 41,93% restants avaient accusé une perte de 10,33 dB en

moyenne.

Nous avions 2 cas (soit 6,45%) ne présentant aucun changement de la conduction

aérienne. Pour la série étudiée par Kos J, les seuils d'audition étaient inchangés, avec

aucune amélioration par rapport aux seuils préopératoires chez 41,3% des cas. Une

détérioration auditive de la conduction osseuse a été observée dans 0,7% des cas (51).

Par contre dans notre série, 51,61% des cas avaient présenté une détérioration de cette

conduction osseuse avec une moyenne de 11,65 dB.

II. SUGGESTIONS

Après l’analyse des résultats obtenus, la présente étude nous permet d’avancer

quelques suggestions.

L’Information- Education – Communication est indispensable pour favoriser le

dépistage de la maladie et pour convaincre les patients que le traitement est uniquement

chirurgical. On peut avoir recours aux moyens classiques (radio, télévision, affichages,

45

journaux, etc.) ainsi qu’aux nouvelles technologies de l’information et de la

communication (textos, facebook, mail, site web, etc.)

C’est une stratégie incontournable de la lutte contre la surdité et de la prise en

charge précoce de l’otite chronique cholestéatomateuse.

Le renforcement de capacité des personnels de santé doit être entrepris par la:

– Formation des médecins spécialistes en ORL par des stages de recyclage

réguliers avec des spécialistes étrangers, des formations à l’étranger, des journées

d’ORL où on se partage les expériences et les nouvelles données, tant au point de vue

dépistage qu’au point de vue des nouveautés thérapeutiques.

– Formation de tous les personnels travaillant dans les services d’ORL pour

améliorer la qualité des soins.

– Collaboration pluridisciplinaire (médecins libéraux, les médecins hospitaliers et

des centres de santé de base pour faciliter la prise en charge des malades et surtout pour

ne pas retarder le diagnostic.

– Motivation des personnels de santé à la formation médicale continue.

– Facilitation de l’accès aux revues documentaires pour tout personnel de santé.

– Formation des agents de santé des centres primaires à l’otoscopie de base, en

vue d’un dépistage à temps de la maladie.

Rôle de l’Etat (Ministère de la santé) :

– Création de Services d’ORL dans les différentes Régions de Madagascar.

– Lancement d’un Programme National de Lutte contre la Surdité.

– Financement et mise en place des matériels d’investigation pour le dépistage, le

diagnostic précoce et le traitement des pathologies de l’oreille.

– Collaboration avec les autres Ministères dans l’amélioration du niveau de vie de

la population.

CONCLUSION

46

CONCLUSION

Le diagnostic de l’otite moyenne chronique cholestéatomateuse repose

essentiellement sur l’otoscopie et l’examen scannographique.

De 2008 à 2011, 61 cas ont été vus et traités chirurgicalement dans trois

services d’ORL à Antananarivo. Nous avons pu constater que 3,69% des problèmes

otologiques étaient d’origine cholestéatomateuse.

Dans notre étude, l’otite moyenne chronique cholestéatomateuse touche le plus

souvent les sujets jeunes avec une moyenne d’âge de 25 ans avec légère prédominance

masculine, 44,26% des patients avaient des antécédents d’otites à répétition avec une

ancienneté de 4163 jours en moyenne et 42,62% n’avaient aucuns antécédents

particuliers. Les signes cliniques sont dominés par l’otorrhée qui était présente dans

94,44% des cas et l’hypoacousie dans 36,06%. L’examen otoscopique montrait des

débris de cholestéatome dans 46% des cas et des perforations tympaniques dans

65,58%. Au cours de l’audiométrie pré-opératoire, 85,37% des cas avaient présenté une

surdité de transmission et une surdité mixte dans 14,63%. Le cholestéatome s’étendait

au niveau méningé dans 4% des cas et le reste au niveau de l’oreille moyenne et de la

mastoïde.

Plusieurs techniques chirurgicales étaient observées mais l’évidement pétro-

mastoïdien était de loin le plus utilisé, soit dans 74% des cas.

Le suivi post-opératoire doit être régulier et à long terme avec une moyenne de

266 jours dans notre étude. L’audiométrie post-opératoire permettait de constater que

51,61% des patients avaient un gain d’audition aérienne avec une moyenne de 10,25dB,

contre une perte d’audition dans 48,39% des cas avec une moyenne de 8,05dB.

Le cholestéatome de l’oreille moyenne reste alors une pathologie dangereuse car

pouvant potentiellement engendrer de sérieuses complications auditives même après

traitement chirurgical.

La gravité de la maladie est en partie liée au retard de consultation et donc de

diagnostic. Par ailleurs, le cholestéatome est source d’handicap au développement à la

fois de la personne et de la société.

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VELIRANO

Eto anatrehan’i Zanahary, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy, sy ireo mpiara-

mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity, ary eto anatrehan’ny sarin’i

HIPPOCRATE.

Dia manome toky sy mianiana aho fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana

ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosana ny raharaham-pitsaboana.

Hotsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny

rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza aho

mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.

Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy hahita izay zavatra miseho ao ny

masoko, ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy

havelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamorana famitan-

keloka.

Tsy ekeko ho efitra hanelanelanana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-

javatra: ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.

Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza. Ary tsy

hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia

vozonana aza.

Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny

taranaka ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.

Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano

nataoko.

Ho rakotra henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa aho raha

mivadika amin’izany.

PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APROUVE

Le Président de Thèse

Signé : Professeur RAKOTO Fanomezantsoa Andriamparany

VU ET PERMIS D’IMPRIMER

Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Signé : Professeur Lalatiana

Name and First names: RASAMIMANANA Tahiriniaina Floritz

Title of thesis: “RESULTS OF THE SURGERY OF CHOLESTEATOMA IN

ANTANANARIVO”

Category: OTO-RHINO-LARYNGOLOGY

Number of pages: 46 Number of figures: 10

Number of tables: 03 Number of bibliographic references: 51

SUMMARY

Cholesteatoma is most of the time presenting with chronic fetid ear discharge,

frequently associated with hearing loss.

A retrospective study was conducted over four years, from January 2008 to

December 2011. It included 61 cases of cholesteatoma observed in three health centers

in Antananarivo, named CHU-A, CENHOSOA and the Audiology clinic of TPLA. In a

significant part of the patients, the disease was found to be potentially life-threatening in

short term because of its extension (meningeal in 4%, facial in 6%, in the mastoid in

36%). Radical mastoidectomy was the most used operating technique in this series.

Results were generally satisfactory, with 73.81% of mastoid cavity or ear healing, and

51,61% of hearing improvement.

Key-words: Antananarivo, chronic, otorrhea, cholesteatoma, results, surgery

Director of thesis: Professor RAKOTO Fanomezantsoa Andriamparany

Reporter of thesis: Dr RAKOTOARISOA Andriarimanana Hery Nirina

Author's address: Lot IIN 64 DAJ, Analamahitsy Tànana, 101 Antananarivo

Nom et prénoms: RASAMIMANANA Tahiriniaina Floritz

Titre de la thèse: «RESULTATS DE LA CHIRURGIE DE L’OTITE MOYENNE

CHRONIQUE CHOLESTEATOMATEUSE A ANTANANARIVO»

Rubrique: OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE

Nombre de pages: 46 Nombre de figures: 10

Nombre de tableaux: 03 Nombre de références bibliographiques: 51

RESUME

Des otorrhées chroniques souvent fétides, accompagnées dans la plupart du

temps par une hypoacousie, ce sont les manifestations les plus courantes en cas d’otite

cholestéatomateuse.

Il s’agit d’une étude rétrospective concernant la chirurgie de l’otite moyenne

chronique cholestéatomateuse effectuée au sein du service ORL d’Antananarivo dans

trois centres : au CHUA, au CENHOSOA et à la Clinique Audiologique SALFA de

Janvier 2008 à Décembre 2011, soit sur une période de quatre ans, à propos de 61cas.

Le cholestéatome est une pathologie grave car mettant en jeu le pronostic vital

de par son extension (méningée dans 4% des cas, facial dans 6% et mastoïdienne dans

36%). Dans notre série, l’évidement pétro-mastoïdien était de loin la technique

chirurgicale la plus utilisée. En général, les résultats étaient satisfaisants avec des suites

anatomiques simples dans 73.81% et 51,61% de gain d’audition.

Mots – clés : Antananarivo, chronique, otorrhée, cholestéatome, résultats, chirurgie

Président de la thèse : Professeur RAKOTO Fanomezantsoa Andriamparany

Rapporteur : Docteur RAKOTOARISOA Andriarimanana Hery Nirina

Adresse de l’auteur : Lot II N 64 DAJ, Analamahitsy Tànana, 101 Antananarivo

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