Praxis der refraktiven ChirurgiePlanung, Durchführung, Nachbehandlung, Komplikationsmanagement

Herausgegeben vonDetlef Uthoff

Unter Mitarbeit vonFlorian Rüfer

Mit Beiträgen von

Samuel Arba Mosquera, Timo Eppig, Tobias Ewering, Ronald D. Gerste, Raquel GilCazorla, Gürol Gökel, Günther Grabner, Wilhelm Happe, Fritz H. Hengerer, Peter Hoff-mann, Detlef Holland, Julia Jasmin Bartsch, Hakan Kaymak, Omid Kermani, RaminKhoramnia, Markus Kohlhaas, Jörg H. Krumeich, George D. Kymionis, Achim Langen-bucher, Siegfried Mariacher, Costin Ilie Mihaescu, Sarah Moussa, Marcus Blum,Shehzad Naroo, Thomas Neuhann, Tobias Neuhann, Uwe Oberheide, Theodore Paras-kevopoulos, Katharina Peitzner, Josef Ruckhofer, Florian Rüfer, Nadja Sachs, FrankSchaeffel, Detlev R. H. Breyer, Thomas Schilde, Karl Schmiedt, Jens Schrecker, TimSchultz, Walter Sekundo, Sunil Shah, Peter Szurman, Denise Trautmann, DanielUthoff, Harvey Uy, Jens Bühren, Damaris Witt, Gunda Comberg-Büll, Alois K. Dexl,Burkhard Dick, Gernot I. W. Duncker

240 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart • New York

Samuel Arba MosqueraJulia Jasmin BartschMarcus BlumDetlev R. H. BreyerJens BührenGunda Comberg-BüllAlois K. DexlBurkhard DickGernot I. W. DunckerTimo EppigTobias EweringRonald D. GersteRaquel Gil CazorlaGürol GökelGünther GrabnerWilhelm HappeFritz H. Hengerer

Peter HoffmannDetlef HollandHakan KaymakOmid KermaniRamin KhoramniaMarkus KohlhaasJörg H. KrumeichGeorge D. KymionisAchim LangenbucherSiegfried MariacherCostin Ilie MihaescuSarah MoussaShehzad NarooThomas NeuhannTobias NeuhannUwe OberheideTheodore Paraskevopoulos

Katharina PeitznerJosef RuckhoferFlorian RüferNadja SachsFrank SchaeffelThomas SchildeKarl SchmiedtJens SchreckerTim SchultzWalter SekundoSunil ShahPeter SzurmanDenise TrautmannDaniel UthoffHarvey UyDamaris Witt

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© 2017 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstr. 1470469 StuttgartDeutschlandwww.thieme.de

Zeichnungen: Karin Baum Paphos, ZypernMalgorzata und Piotr Gusta, ParisUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeRedaktion: Susanne Beyersdorf, FreiburgSatz: SOMMER media GmbH & Co. KG, Feuchtwangengesetzt aus Arbortext APP-Desktop 9.1 Unicode M180Druck: Aprinta Druck GmbH, Wemding

DOI 10.1055/b-004-132241

ISBN 978-3-13-201811-2 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-201821-1eISBN (epub) 978-3-13-201831-0

Wichtiger Hinweis:Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwick-lungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsereErkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie an-belangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähntwird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Ver-lag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissens-stand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vomVerlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehal-ten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparateund gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob diedort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontra-indikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prü-fung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, dieneu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikationerfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren anjeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

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Impressum

VorwortUnser Werk wendet sich sowohl an die refraktiv-chirur-gisch tätigen Kollegen als auch an alle diejenigen, die sichum Indikationsstellung und Nachbehandlung kümmern.

Um seine Patienten umfassend beraten zu können, benö-tigt der Arzt fundierte Kenntnisse der Möglichkeiten undGrenzen aller derzeit zur Verfügung stehenden Verfahrensowie die Beobachtung der aktuellen Studienlage. Dafürsoll dieses Werk Hilfestellung leisten.

Die Umsetzung war nur möglich durch die Mitarbeit vie-ler Kollegen, Freunde und Weggefährten, die seit vielenJahren auf diesem Spezialgebiet der Augenheilkunde Er-fahrungen gesammelt haben und die sich nun in diesemBuch wiederfinden.

Mein Dank gilt allen Kolleginnen und Kollegen, die andiesem Buch mitgearbeitet haben, insbesondere den Kol-legen und Mitarbeitern meiner früheren Klinik.

Mein ganz besonderer Dank gilt Herrn Privatdozent Dr.med. Florian Rüfer für seinen unermüdlichen Einsatz fürdas Gelingen dieses Buches.

Kiel, Frühjahr 2017

Prof. Dr. med. Detlef Uthoff

5

Widmung

Gewidmet meiner geliebten Frau Ankesowie meinen wunderbaren KindernPhilipp, Nicolas, Daniel, Moritz und Antonia.

6

InhaltsverzeichnisI Grundlagen

1 Entwicklung der refraktiven Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

F. Rüfer

1.1 Extraktion der klaren Linse . . . . . . . . . . . 17

1.2 Keratotomien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.3 Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

1.4 LASIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.5 Neuere Entwicklungen . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.6 Prinzipien und Triebfedernder Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.7 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2 Physiologie und Abmessungen des Auges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

A. Langenbucher, T. Eppig

2.1 Optischer Apparat des Auges . . . . . . . . . 22

2.1.1 Elemente und Grundfunktion ausoptischer Sicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2.1.2 Dimensionen der Elemente . . . . . . . . . . . . . 232.1.3 Optische Eigenschaften der Elemente

(Transmission, Dispersion). . . . . . . . . . . . . . 23

2.2 Fehlsichtigkeiten, Refraktion undSehschärfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

2.2.1 Anisometropie, Aniseikonie. . . . . . . . . . . . . 25

2.2.2 Akkommodation und Akkommodations-theorien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

2.2.3 Presbyopie (Alterssichtigkeit) . . . . . . . . . . . 262.2.4 Stiles-Crawford-Effekt . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2.3 Abbildungsfehler, Wellenfront-aberrationen, Polynomdarstellung . . . . 27

2.4 Verwendete Symbole undFormelzeichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

2.5 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

II Vor dem Eingriff

3 Organisation einer refraktiven Sprechstunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

C. I. Mihaescu, D. Witt

3.1 Terminierung, Räumlichkeiten undDiagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

3.2 Die Kontaktaufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . 31

3.3 Beratungstag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

3.4 Ärztliche Beratung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

3.5 Empfehlung Linsenoperation . . . . . . . . . 32

3.6 Empfehlung komplexere Refraktiv-chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

3.7 Resümee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

4 Präoperative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

4.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Da. Uthoff

4.1.1 Augenanamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344.1.2 Allgemeinanamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354.1.3 Sozialanamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354.1.4 Erwartung und Verständnis. . . . . . . . . . . . . 354.1.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

4.2 Refraktion und Visus . . . . . . . . . . . . . . . . . 36D. Trautmann, N. Sachs

4.2.1 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

4.3 Perimetrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38F. Rüfer

4.3.1 Refraktivskotome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394.3.2 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

7

4.4 Orthoptische Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40W. Happe

4.4.1 Orthoptische Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . 404.4.2 Strabologische Bewertung . . . . . . . . . . . . . . 404.4.3 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

4.5 Aberrometrie (Wellenfrontanalyse) . . . 41K. Schmiedt

4.5.1 Messung der Wellenfront. . . . . . . . . . . . . . . 424.5.2 Analyse der Wellenfront. . . . . . . . . . . . . . . . 43

4.6 Vorderabschnittstopografie undPachymetrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45J. Bühren

4.6.1 Topografie oder Tomografie?. . . . . . . . . . . . 454.6.2 Darstellungsmöglichkeiten mit kornealer

Topografie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454.6.3 Anwendung kornealer Topografie . . . . . . . 484.6.4 Korneale Pachymetrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . 504.6.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

4.7 Pupillometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Da. Uthoff

4.7.1 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

4.8 Biometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52P. Hoffmann

4.8.1 Grundsätzliches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524.8.2 IOL-Berechnung für Pseudophakie . . . . . . . 524.8.3 Schwierige Biometrien . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

4.8.4 IOL-Berechnung für phake Augen undHuckepacklinsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

4.8.5 Praktisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564.8.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

4.9 Konfokale Mikroskopie und Endothel-zellbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Da. Uthoff

4.9.1 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

4.10 Spaltlampenmikroskopie undApplanationstonometrie . . . . . . . . . . . . . 60Da. Uthoff

4.10.1 Spaltlampenmikroskopie . . . . . . . . . . . . . . . 604.10.2 Applanationstonometrie . . . . . . . . . . . . . . . 604.10.3 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

4.11 Diagnostik des Trockenen Auges . . . . . . 61Da. Uthoff

4.11.1 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

4.12 Funduskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62Da. Uthoff

4.13 Optische Kohärenztomografie amhinteren Augenabschnitt . . . . . . . . . . . . . 63J.J. Bartsch, F. Rüfer

4.13.1 Funduskopisch leicht übersehbare,beginnende Netzhauterkrankungen. . . . . . 64

4.13.2 Papillen-OCT zum Glaukomscreening . . . . 654.13.3 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

5 Patientenselektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

O. Kermani

5.1 Auswahl des optimalen Verfahrens . . . . 68

5.2 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

6 Anästhesieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

K. Peitzner, G. Comberg-Büll

6.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

6.2 Lokalanästhetika am Auge . . . . . . . . . . . . 71

6.3 Chemische Klassifizierung . . . . . . . . . . . . 71

6.4 Lokalanästhesieverfahren am Auge . . . 72

6.4.1 Injektive Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726.4.2 Topische Anästhesieverfahren. . . . . . . . . . . 73

6.5 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Inhaltsverzeichnis

8

III Refraktiv-chirurgische Verfahren

7 Refraktive Hornhautchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

7.1 Refraktive Hornhautchirurgie mit demExcimerlaser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

7.1.1 LASIK mit dem Keratom. . . . . . . . . . . . . . . . 77G.I.W. Duncker

7.1.2 LASIK mit dem Femtosekundenlaser . . . . . 81Th. Neuhann

7.1.3 LASIK mit Presbyopiekorrektur . . . . . . . . . . 86D. Holland, S. Arba Mosquera, T. Ewering

7.1.4 Re-LASIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89G.I.W. Duncker

7.1.5 Transepitheliale photorefraktiveKeratektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91D. Holland, S. Arba Mosquera, T. Ewering

7.2 Refraktive Hornhautchirurgie mit demFemtosekundenlaser . . . . . . . . . . . . . . . . . 94W. Sekundo, M. Blum

7.2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94Literatur

7.2.2 Operationstechnik der RefraktivenLentikelextraktion (ReLEx). . . . . . . . . . . . . . 95M. Blum, W. Sekundo

7.2.3 Hornhautinzisionen zur Astigmatismus-korrektur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100D. Holland

7.3 Refraktive Hornhautchirurgie mit demFemtosekundenlaser und Implantaten. 103

7.3.1 Intrakornale Implantate zur Presbyopie-kompensation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103S.Moussa, A. Dexl, G. Grabner

7.3.2 Intrakorneale Ringsegmente . . . . . . . . . . . . 105J. Ruckhofer, G. Grabner

7.3.3 KAMRA Inlay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108S.Moussa, A. Dexl, G. Grabner

7.3.4 Das intrakorneale Raindrop Near VisionInlay –minimalinvasive Presbyopie-korrektur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111D.R.H. Breyer

8 Refraktive Intraokularchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

8.1 Refraktiver Linsenaustausch . . . . . . . . . . 115H.B. Dick, R.D. Gerste, T. Schultz

8.1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1158.1.2 Indikation und Patientenauswahl. . . . . . . . 1158.1.3 Operationstechnik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1168.1.4 Femtosekundenlasertechnologie . . . . . . . . 1178.1.5 Primäre posteriore Laserkapsulotomie . . . 1198.1.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1198.1.7 Lichtadjustierbare Linse (LAL) . . . . . . . . . . . 119

F.H. Hengerer

8.2 Wiederherstellung der Akkommodationmit dem Femtosekundenlaser . . . . . . . . . 122R. Gil-Cazorla, S.A. Naroo, H. Uy, S. Shah

8.2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1228.2.2 Das Konzept der Linsenmodellierung. . . . . 1238.2.3 Nebenwirkungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1238.2.4 Derzeitiger Status . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1238.2.5 Schlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1258.2.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

8.3 Phake Intraokularlinsen(EVO+ und EVO Visian ICL) . . . . . . . . . . . . 125T. Neuhann

8.3.1 Die EVO+ Visian ICL (VICL) – ihr Stellen-wert in der heutigen refraktiven Korrektur 125

8.3.2 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

8.4 Add-on-Linsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130J. Schrecker, A. Langenbucher

8.4.1 Prinzip und strategisches Vorgehen . . . . . . 1308.4.2 Kennzahlen aktueller IOL-Modelle . . . . . . . 1318.4.3 Indikationsbereiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1328.4.4 Ausschlusskriterien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1328.4.5 Implantation Step-by-Step. . . . . . . . . . . . . . 1338.4.6 Brechkraftberechnung . . . . . . . . . . . . . . . . . 1338.4.7 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

Inhaltsverzeichnis

9

9 Sekundäre Linsenimplantation/Aphakieausgleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

9.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136S.Mariacher, P. Szurman

9.1.1 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

9.2 Sklerafixierte Intraokularlinsen . . . . . . . 137S.Mariacher, P. Szurman

9.2.1 Sklerafixation in Ab-externo-Technik . . . . 1379.2.2 Sklerafixation in Ab-interno-Technik. . . . . 1379.2.3 Sklerafixierte injektorassistierte

Faltlinsenimplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . 1399.2.4 Knotentechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1399.2.5 Intrasklerale Haptikfixation. . . . . . . . . . . . . 1419.2.6 Sklerafixierte IOL bei Kindern . . . . . . . . . . . 1419.2.7 Sklerafixierte multifokale

IOL-Implantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1419.2.8 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

9.3 Irisfixierte Intraokularlinsen . . . . . . . . . . 143S.Mariacher, P. Szurman

9.3.1 Implantation in die Vorderkammer . . . . . . 1449.3.2 Retropupillare Implantation . . . . . . . . . . . . 1449.3.3 Retropupillare Irisklauenlinse bei Kindern 1459.3.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

9.4 Epikeratophakie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145J.H. Krumeich

9.4.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1459.4.2 Gegenwärtiges Verfahren – Indikationen . 1469.4.3 Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1469.4.4 Definition des gegenwärtigen Verfahrens –

Step-by-Step. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1469.4.5 Voraussagbarkeit des Ergebnisses. . . . . . . . 1479.4.6 Diskussion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1479.4.7 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

IV Nach dem Eingriff

10 Medikamentöse Nachbehandlung nach refraktiv-chirurgischen Eingriffen . . . . . . 151

G.D. Kymionis, T.A. Paraskevopoulos

10.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

10.2 Prophylaxe postoperativer Infektionen 151

10.3 Prophylaxe von postoperativenReizzuständen und Haze . . . . . . . . . . . . . . 151

10.4 Schmerzstillung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

10.5 Benetzung der Augenoberfläche . . . . . . 152

10.6 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

11 Postoperative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

11.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155H. Kaymak, F. Schaeffel

11.1.1 Postoperative Refraktion . . . . . . . . . . . . . . . 15511.1.2 Unscharfes Sehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

11.2 Verkippung und Dezentrierung derLinse im phaken und pseudophakenAuge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156H. Kaymak, F. Schaeffel

11.2.1 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

11.3 Vorderabschnittstopografie undPachymetrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159J. Bühren

11.4 Defokuskurve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160N. Sachs, D. Trautmann

11.5 Kontrastsehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161N. Sachs, D. Trautmann

11.5.1 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

11.6 Biometrie nach refraktiverHornhautchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162U. Oberheide

11.6.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16211.6.2 Ray Tracing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16311.6.3 Empirische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16311.6.4 Regressionsanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16411.6.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Inhaltsverzeichnis

10

12 Komplikationen und Therapie nach refraktiv-chirurgischen Eingriffen . . . . . . . . . . 167

12.1 Komplikationen nach Excimer- undFemtosekundenlaserchirurgie derHornhaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

12.1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167O. Kermani

12.1.2 Komplikationen nach phototrefraktiverKeratektomie – PRK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167O. Kermani

12.1.3 Komplikationen bei LASIK undFemto-LASIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169O. Kermani

12.1.4 Postoperative Flapkomplikationen . . . . . . . 175O. Kermani

12.1.5 Trockenes Auge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179O. Kermani

12.1.6 PISK (pressure-induced interlamellarstromal keratitis). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180C. I. Mihaescu, F. Rüfer

12.1.7 Iatrogene Keratektasie . . . . . . . . . . . . . . . . . 182M. Kohlhaas, T. Schilde, G. Gökel

12.1.8 Hinterabschnittskomplikationen nachRefraktivchirurgie der Hornhaut. . . . . . . . . 187O. Kermani

12.2 Komplikationen nach Hornhaut-implantaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187S.Moussa, A. Dexl, G. Grabner

12.2.1 Komplikationen bei intrakornealen Inlayszur Presbyopiekompensation (KAMRAInlay, Raindrop Inlay, Flexivue Microlens). 188

12.2.2 Komplikationen bei intrakornealen Ringen(Intacs, Keraring, MyoRing, Ferrara-Ring) . 189

12.2.3 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

12.3 Komplikationen nach intraokularenrefraktiv-chirurgischen Eingriffen . . . . . 190

12.3.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190R. Khoramnia

12.3.2 Komplikationen nach refraktivemLinsenaustausch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192B. Dick, R.D. Gerste, T. Schultz

12.3.3 Spezifische Komplikationen nach tori-schen und multifokalen Intraokularlinsen 197R. Khoramnia

12.3.4 Komplikationen nach phakenIntraokularlinsen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198T. Neuhann

12.3.5 Komplikationen nach Add-on-Linsen-Implantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204J. Schrecker, A. Langenbucher

12.3.6 Komplikationen nach sekundärer Linsen-implantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205S.Mariacher, P. Szurman

12.3.7 Komplikationen nach Epikeratophakie . . . 209J.H. Krumeich

13 Management bei unbefriedigendem refraktivem Ergebnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

D. Holland

13.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

13.2 Vermeidung von unzufriedenenPatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

13.3 Intraoperatives Management . . . . . . . . . 212

13.4 Postoperative Unzufriedenheit . . . . . . . . 212

14 Qualitätsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

G.I.W. Duncker

14.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

14.2 Was bringt der LASIK-TÜV? . . . . . . . . . . . 214

14.3 Bestandteile des LASIK-TÜV's. . . . . . . . . . 215

14.4 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

14.5 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

Inhaltsverzeichnis

11

AnschriftenHerausgeberProf. Dr. med. Detlef UthoffNiemannsweg 81A24105 Kiel

MitarbeiterDr. med. Samuel Arba MosqueraSCHWIND eye-tech-solutions GmbHMainparkstr. 6–1063801 Kleinostheim

Dr. med. Julia Jasmin BartschUniversitätsklinikum MünsterKlinik für AugenheilkundeAlbert-Schweitzer-Campus 148149 Münster

Prof. Dr. med. Marcus BlumHELIOS Klinikum Erfurt GmbHKlinik für AugenheilkundeNordhäuser Str. 7499089 Erfurt

Dr. med. Detlev R. H. BreyerBreyer Kaymak Klabe AugenchirurgiePraxisklinik Schadow ArkadenMartin-Luther-Platz 2340212 Düsseldorf

Prof. Dr. Dr. med. habil. Jens BührenAugenpraxisklinik TriangulumKurt-Blaum-Platz 863450 Hanau

Dr. med. Gunda Comberg-BüllnordBLICKAugenklinik BellevueLindenallee 21/2324105 Kiel

PD Dr. med. Alois K. DexlUniversitätsklinikum SalzburgKlinik für AugenheilkundeMüllner Hauptstraße 485020 SalzburgÖsterreich

Univ.-Prof. Dr. med. Burkhard DickUniversitätsaugenklinik BochumIn der Schornau 23–2544892 Bochum

Prof. Dr. med. Gernot I. W. DunckerAugen-Laserzentrum Halle GmbHInstitut für AugenheilkundeRathenauplatz 1206114 Halle

Dr. Timo EppigUniversität des SaarlandesInstitut für experimentelle OphthalmologieKirrberger Str. 10066424 Homburg

Dipl.-Ing. (FH) Tobias EweringSCHWIND eye-tech-solutions GmbH & Co. KGMainparkstr. 6–1063801 Kleinostheim

Dr. Dr. Ronald D. Gerste14801 Soft Wind Drive20878 Gaithersburg, MarylandVereinigte Staaten von Amerika

Dr. Raquel Gil CazorlaAston UniversitySchool of Life and Health SciencesBirmingham B4 7ETGroßbritannien

Gürol GökelSt. Johannes-HospitalKlinik für AugenheilkundeJohannesstr. 9–1744137 Dortmund

Univ.-Prof. Dr. Günther GrabnerEm. Vorstand der Univ.-Augenklinik SalzburgParacelsus Medizinische PrivatuniversitätDr.-Franz-Rehrl-Platz 25020 SalzburgÖsterreich

Dr. med. Wilhelm HappePraxis für AugenheilkundeKanalstr. 2024159 Kiel

12

Prof. Dr. Dr. Fritz H. HengererUniversitäts-AugenklinikIm Neuenheimer Feld 40069120 Heidelberg

Dr. med. Peter HoffmannAugen- und Laserklinik Castrop-RauxelMünsterplatz 6/744575 Castrop-Rauxel

Dr. med. Detlef HollandnordBLICKAugenklinik BellevueLindenallee 21/2324105 Kiel

Dr. med. Hakan KaymakBreyer Kaymak Klabe AugenchirurgiePraxisklinik Schadow ArkadenBerliner Allee 1540212 Düsseldorf

Dr. med. Omid KermaniAugenklinik am NeumarktSchildergasse 107–10950667 Köln

PD Dr. med. Ramin KhoramniaUniversitätsklinikum HeidelbergAugenklinikIm Neuenheimer Feld 40069120 Heidelberg

Prof. Dr. med. Markus KohlhaasSt. Johannes-HospitalKlinik für AugenheilkundeJohannesstr. 9–1744137 Dortmund

Dr. med. Jörg H. KrumeichGemeinschaftspraxis & KlinikDr. Jörg u. Bert KrumeichPropst-Hellmich-Promenade 28–3044866 Bochum

Prof. George D. KymionisUniversity of AthensGennimatas HospitalFirst Dept. of OphthalmologyMesogion Av. 15411527 AthenGriechenland

Prof. Dr. Achim LangenbucherUniversität des SaarlandesInstitut für experimentelle OphthalmologieKirrberger Str. 10066424 Homburg

Dr. med. Siegfried MariacherKnappschaftsklinikum Saar GmbHAugenklinik SulzbachAn der Klinik 1066280 Sulzbach

Dr. med. Costin Ilie MihaescunordBLICKAugenklinik BellevueLindenallee 21/2324105 Kiel

Dr. med. Sarah MoussaUniversitätsklinikum SalzburgKlinik für AugenheilkundeMüllner Hauptstraße 485020 SalzburgÖsterreich

Dr. Shehzad NarooAston UniversitySchool of Life and Health SciencesB4 7ET BirminghamGroßbritannien

Prof. Dr. med. Thomas NeuhannMVZ Prof. NeuhannHelene-Weber-Allee 1980637 München

Dr. med. Tobias NeuhannAugenärzte an der OperMVZ Dr. Tobias Neuhann u. KollegenResidenzstr. 980333 München

Prof. Dr. Uwe OberheideTH KölnInstitut für Angewandte Optik und ElektronikBetzdorfer Str. 250679 Köln

Dr. Theodore ParaskevopoulosUniversity of CreteInstitute of Vision and OpticsVoutes71003 Heraklion, KretaGriechenland

Anschriften

13

Dr. med. Katharina PeitznernordBLICKAugenklinik BellevueLindenallee 21/2324105 Kiel

Univ.-Doz. Dr. Josef RuckhoferUniversitätsklinikum SalzburgKlinik für AugenheilkundeMüllner Hauptstraße 485020 SalzburgÖsterreich

PD Dr. med. Florian RüfernordBLICKAugenklinik Bellevue GmbHLindenallee 21/2324105 Kiel

Nadja SachsnordBLICKAugenklinik BellevueLindenallee 21/2324105 Kiel

Prof. Dr. rer. nat. Frank SchaeffelUniversitätsklinikum TübingenForschungsinstitut für AugenheilkundeElfriede-Aulhorn-Strasse 772076 Tübingen

Dr. med. Thomas SchildeSt. Johannes-HospitalKlinik für AugenheilkundeJohannesstr. 9–1744137 Dortmund

Karl SchmiedtAugenklinik am NeumarktSchildergasse 107–10950667 Köln

Dr. med. Jens SchreckerRudolf Virchow Klinikum GlauchauKlinik für AugenheilkundeVirchowstr. 1808371 Glauchau

Dr. med. Tim SchultzUniversitätsaugenklinik BochumIn der Schornau 23–2544892 Bochum

Prof. Dr. med. Walter SekundoUniversitätsklinikum Gießen und Marburg GmbHStandort MarburgKlinik für AugenheilkundeBaldingerstr. 135043 Marburg

Prof. Sunil ShahMidland EyeLode Lane 50B91 2AW Solihull West MidlandsGroßbritannien

Prof. Dr. med. Peter SzurmanKnappschaftsklinikum Saar GmbHAugenklinik SulzbachAn der Klinik 1066280 Sulzbach

Denise TrautmannnordBLICKAugenklinik BellevueLindenallee 21/2324105 Kiel

Daniel UthoffKliniken der Stadt Köln gGmbHKlinik für AugenheilkundeOstmerheimer Str. 20051109 Köln

Harvey Uy, M. D.University of the PhilippinesDepartment of Ophthalmology and Visual SciencesTaft AvenueManilaPhilippinen

Damaris WittnordBLICKAugenklinik BellevueLindenallee 21/2324105 Kiel

Anschriften

14

1Teil 1

I Grundlagen

1Kapitel 1

Entwicklung der refraktivenChirurgie

1.1 Extraktion der klaren Linse 17

1.2 Keratotomien 17

1.3 Laser 18

1.4 LASIK 19

1.5 Neuere Entwicklungen 19

1.6 Prinzipien und Triebfedern derEntwicklung 19

1.7 Literatur 20

1 Entwicklung der refraktiven ChirurgieF. Rüfer

1.1 Extraktion der klaren LinseErste Wurzeln der Refraktivchirurgie im Sinne einer brei-teren Bewegung finden sich bereits im 19. Jahrhundert,als Vincenz Fukala (1847–1911) ab etwa 1887 im größe-ren Stil damit begann, bei jungen hochmyopen Erwachse-nen die klaren Linsen zu entfernen und darüber zu be-richten [3]. Das Verfahren wurde zu dieser Zeit auch vonzahlreichen weiteren Operateuren an insgesamt mehre-ren Tausend Patienten angewendet, auch wenn nicht alleOphthalmologen die aufkommende Euphorie teilten undinsbesondere Donders, Fuchs u. von Graefe sich ausdrück-lich dagegen aussprachen [14]. Dass die Bedenken derKritiker nicht unbegründet waren, wurde 1899 durch Fi-scher eindrücklich mit Zahlenmaterial belegt: Mit der da-maligen Operationstechnik kam es unter anderem zueinem 5- bis 10-fach erhöhten Amotiorisiko gegenübernicht operierten Myopen [2]. Da damals noch keine ad-äquate Operationstechnik verfügbar war, um eine soschwer wiegende Komplikation wie eine Amotio in denGriff zu bekommen, verwundert es nicht, dass die Extrak-tion der klaren Linse vorerst wieder beträchtlich an Zu-spruch verlor.

1.2 KeratotomienEin weiterer Teilbereich der refraktiven Chirurgie hat sei-ne Wurzeln ebenfalls bereits im 19. Jahrhundert. Im Zugeder Entwicklung der Instrumente zu einer erfolgreichenKeratoplastik gewöhnte man sich an den Gedanken, auchzu anderen Zwecken Schnitte in die Hornhaut zu machen.Schiötz beschrieb 1885 einen Fall, bei dem nach einerStaroperation ein hoher verbliebener Astigmatismus

durch eine perforierende Keratotomie gebessert wurde[13]. Für einen kontrollierten Einsatz dieser Technik wares notwendig, neben der Entwicklung der Anästhesie unddes aseptischen Arbeitens, die Krümmungsradien derHornhaut zu vermessen. Wesentliche Grundlagen hierfürlegte Hermann von Helmholtz. Um sein Handbuch derPhysiologischen Optik, ein Monumentalwerk von 900Seiten in 3 Bänden, verfassen zu können, benötigte er ge-nauere Messungen der vorderen Augenabschnitte. Bereitszuvor wurden Vermessungen an menschlichen und tieri-schen Augen bzw. Augenpräparaten z. B. durch Wintring-ham (1740), Soemmering (1818), Brewster (1819), Krau-se (1832) und Kohlrausch (1839) durchgeführt. VonHelmholtz wendete das Prinzip planparalleler Platten(▶Abb. 1.1), das in der Astronomie der Messung von klei-nen Abständen bei Sternen diente, auf die Ophthalmolo-gie an und entwickelte auf dieser Grundlage 1851 seinOphthalmometer [6]. Mithilfe des Helmholtzschen Oph-thalmometers war es möglich, lineare Größen im Augeunabhängig von ihrem Abstand zum Messgerät zu be-stimmen. Von Helmholtz lieferte ein frühes Beispiel dafür,dass die Verbindung von Physik bzw. Grundlagenfor-schung und Ophthalmologie wiederholt fruchtbar für dieEntwicklung der refraktiven Chirurgie war. Mit seinemOphthalmometer konnte Helmholtz nicht nur die Radienan der Hornhautvorderfläche, sondern auch mit hoherGenauigkeit die Hornhautrückfläche und die Vorder- undRückfläche der Linse vermessen und erforschte damitauch maßgeblich die Akkommodation [21].

Auf der Konstruktion des Helmholtz-Ophthalmometersberuht auch das von Littmann 1950 entwickelte Ophthal-mometer („Zeiss-Bombe“), das dieses Messprinzip übereinige weitere Jahrzehnte auch im klinischen Alltag etab-

Abb. 1.1 Innenansicht des Ophthalmo-meters von Hermann von Helmholtz(1821–1894).

1.2 Keratotomien

1

17

lierte. Ein weiteres Keratometer, das über ein Jahrhundertgebräuchlich war, wurde von Javal u. Schiötz entwickelt[5].

Auf Basis dieser Voraussetzungen beschäftigte sich derJapaner Sato ab ca. 1930 intensiver mit einer radialen Ke-ratotomie zur Verminderung der zentralen Krümmungs-radien. Allerdings führte er die Keratotomien sowohl vonder Außen- als auch von der Innenseite der Hornhaut aus[12], was aufgrund der damit verbundenen Endothel-schäden zu Komplikationen wie Hornhautdekompensa-tionen und narbigen Trübungen führte.

Aufgrund dessen wurde die radiale Keratotomie in derFolge nur noch durch tiefe anteriore Schnitte weiterver-folgt und zunächst durch Fjodorov in der UdSSR in den1970er-Jahren verbreitet. Dieser Trend schwappte Endeder 1970er-Jahre auch in die USA herüber, wo sich baldein großer kommerzieller Markt bildete. Da jedoch baldZweifel an der Effektivität, Sicherheit und Zuverlässigkeitdes Verfahrens aufkamen, wurde eine prospektive multi-zentrische Studie zur Evaluation der radialen Keratotomie(PERK-Studie) ins Leben gerufen. Es zeigte sich, dass dieErgebnisse der radialen Keratotomie nicht ausreichendvorhersagbar waren, dass es zu einer progressiven Hyper-opie kam und dass aufgrund der Schwächung der Horn-hautarchitektur auch im Langzeitverlauf nach einem Jahr-zehnt noch starke, teils vom Augeninnendruck abhängigeRefraktionsschwankungen um etwa eine halbe Dioptrieim Tagesverlauf bei bis zu 70% der Patienten festzustellenwaren [7].

Trotz der im Vergleich zu neueren Verfahren wie PRKund LASIK ernüchternden Resultate der PERK-Studie wirddie radiale Keratotomie noch heute ohne Zuhilfenahmevon Femtosekundenlasern praktiziert und wird auf zahl-reichen Internetseiten vor allem im Ausland weiter kom-merziell angepriesen. Sie ist neben der früheren Extrak-tion der klaren Linse ein weiteres Beispiel für das Prob-lem der prämaturen Verbreitung, auf das Seiler eindring-lich hingewiesen hat [16]. Die prämature Verbreitungentspricht am ehesten einer noch deutlich zu jungenFrucht, die vom jungen und schnell wachsenden Baumder refraktiven Chirurgie heruntergegessen, vor allemden Patienten heftiges Bauchgrimmen bescheren kann.

Wenn ein Verfahren wie die radiale Keratotomie widerbesseren Wissens weiter propagiert wird, könnte manneben dem Problem der prämaturen Verbreitung auchvon einem Problem einer ignorierten Obsoleszenz spre-chen, die nur durch Profitoptimierung oder zumindestdurch ein unzureichendes Qualitätsmanagement (s. a.Kap. 14) zu erklären ist. Die Frucht fängt an zu stinken.

Vor diesem Hintergrund wird deutlich, dass nicht nurneue, sondern alle refraktiv-chirurgischen Verfahrenständig auf den wissenschaftlichen Prüfstand gehören.Für diese wichtige Aufgabe ist seit 1995 die KommissionRefraktive Chirurgie (KRC) eingesetzt worden, die zurOrientierungshilfe regelmäßig Richtlinien herausgibt(http://www.aad.to/krc/).

1.3 LaserAuch wenn sich die Krone der Refraktivchirurgie mit derhochtechnisierten Excimer- und Femtosekundenlaser-technologie erst in den letzten 2–3 Jahrzehnten ausgebil-det hat, so gibt es doch auch hierfür einige Stammwur-zeln, die deutlich tiefer reichen. Am Anfang standen dieNeugier und der Wille zur Aufklärung von Natur- undGrundlagenforschern. Wichtig war die Entdeckung derSpektrallinien des Sonnenlichts durch William Hyde Wol-laston 1802 und Josef von Fraunhofer 1813. Die Aufklä-rung des Phänomens führte zur Entdeckung der Energie-niveaus der Elektronen durch James Franck und GustavHertz, die ihre Ergebnisse 1914 vorstellten.

Aufbauend darauf wurde 1916 von Einstein eine stimu-lierte Emission von Licht vorhergesagt, die auch von derWortwahl her dem Prinzip des Lasers (light amplificationby stimulated emission of radiation) entspricht. Gefördertdurch US-amerikanische Forschungsmittel aus dem Ver-teidigungsetat, kam es zu einem Forscherwettstreit, ausdem Theodore Maiman 1960 knapp als Sieger hervorging,als er den ersten Laser realisierte, der Licht emittierte.Maiman ging noch davon aus, dass der Laser nur eine„Lösung, die ein Problem sucht“ sei [9]. Inzwischen sinddie unterschiedlichsten Laser aus der industriellen Fer-tigung, Messtechnik, Unterhaltungselektronik, Sicher-heitstechnik, Medizin, Forschung und zahlreichen wei-teren Anwendungen nicht mehr wegzudenken.

Der Excimerlaser wurde 1970 von Nikolai Bassow undseinen Mitarbeitern in der UdSSR erfunden. Mit Wellen-längen im UV-Bereich werden Excimerlaser gepulst be-trieben, ohne dass es beim Auftreffen auf Gewebe oderandere Materialien zu einer nennenswerten Erwärmungkommt. Dadurch kann die Wirkung extrem präzise fokus-siert werden. Wegen dieser Eigenschaften wurden Exci-merlaser bald auch in der Mikroprozessortechnik einge-setzt, um Platinen zu ätzen. Mit der refraktiven Chirurgiekam der Excimerlaser in Kontakt, als Mitarbeiter der Fir-ma IBM auf der Suche nach weiteren Verwendungsmög-lichkeiten dieser Technik auch nach medizinischen An-wendungsbereichen suchten [4]. Es wurde erkannt, dassmit dem Excimerlaser chirurgische Schnitte in bis datonicht gekannter Präzision möglich sind. Anders als in an-deren makrochirurgischen Fachdisziplinen erschien diehohe Präzision für den Ophthalmologen Stephen Trokelabsolut notwendig, um als Weiterentwicklung der Expe-rimente von Barraquer [1] in vivo reproduzierbare undvorausberechenbare refraktive Korrekturen an der Horn-haut vornehmen zu können [19]. Die Verbindung vonComputertechnik und Excimerlasertechnik führte zumeinen dazu, dass Computerplatinen leichter gefertigt wer-den konnten, zum anderen war sie notwendig, um denLaser für den Einsatz am Auge genau genug steuern zukönnen. Sie ist ein weiteres Beispiel dafür, dass die Ver-bindung von Physik bzw. Industrie und Medizin zufruchtbaren Veredelungen führen kann.

Entwicklung der refraktiven Chirurgie

I

18

1.4 LASIKFür die rasante Entwicklung der LASIK (Laser-in-situ-Ke-ratomileusis) in den letzten 3 Jahrzehnten war die Com-putertechnik nicht nur zur Steuerung des Excimerlasers,sondern auch für eine präzise Diagnostik und Voraus-berechnung notwendig. Seit den Zeiten von Hermannvon Helmholtz waren zwar optische Messungen mit ho-her Präzision möglich, sie konnten aber immer nur aneinzelnen Punkten manuell vorgenommen werden. DieComputertechnik ermöglichte, dass sehr viel mehr Datenwesentlich schneller verarbeitet werden konnten undmündete 1981 in der Videokeratografie, die von Klyceweiter verfeinert wurde [8]. Die zu Beginn verwendeteUltraschallpachymetrie und -biometrie wurde in dennachfolgenden Jahren durch spaltlampenbasierte undmittels Scheimpflug-Technik gewonnene digitale Rekons-truktionen der vorderen Augenabschnitte weiter ergänzt.Durch die Möglichkeit dieser dreidimensionalen Rekons-truktionen (s. Kap. 4.6) und durch die Wellenfrontanalyse(s. Kap. 4.5) ist es möglich, die Resultate der mit dem Ex-cimerlaser erzeugten Profile zu analysieren und weiter zuentwickeln. Diese Entwicklungen tragen zusätzlich auchzu einem weiteren Verständnis altersbedingter Horn-hautveränderungen bei, die bei der Planung von refrak-tiv-chirurgischen Eingriffen bedeutsam sein können [11].Im Rahmen der rasanten Entwicklung erfolgten 1984eine phototherapeutische Keratektomie (PTK) am Kanin-chen [18], 1985 Keratotomien in vivo an blinden mensch-lichen Augen durch Seiler [17], 1988 die ersten photore-fraktiven Keratektomien (PRK). Erst die Kombinationeines Flapschnitts mit dem Mikrokeratom und dem stro-malen Laserabtrag 1989 durch Pallikaris u. Mitarb. mar-kierte den Beginn und die Bezeichnung der LASIK [10]und machte die Prozedur aufgrund der komfortablenWundheilung schnell massentauglich, was erneut zueiner prämaturen Verbreitung führte, da z. T. nach heuti-gen Maßstäben völlig ungeeignete Augen behandelt wur-den [16].

1.5 Neuere EntwicklungenNeben der Weiterentwicklung der LASIK durch höherePulsraten, verbessertes Eye-Tracking, und topografie-gesteuerte Abtragsprofile hat in den letzten Jahren vor al-lem die Einführung des Femtosekundenlasers nach Pio-nierarbeiten von Juhasz u. Mitarb. und Lubatschowski u.Mitarb. Neuerungen im klinischen Alltag gebracht. Mitdem Femtosekundenlaser ist es seit 2002 möglich, dieFlapschnitte bei der LASIK komplikationsärmer durch-zuführen (s. Kap. 7.1.2). Seit 2007 werden auch stromaleLentikelextraktionen (s. Kap. 7.2.3) durchgeführt, wasden Vorteil bietet, dass kein Flap mehr eröffnet werdenmuss, was eine vielversprechende Innovation darstellt[15]. Auch präziser vorhersagbare Keratotomien mit demFemtosekundenlaser zur Astigmatismuskorrektur wer-den wieder neu evaluiert (s. Kap. 7.2.3). Gleichzeitig wird

noch erforscht, welche Vorteile der Femtosekundenlaserauch im Rahmen der Linsenchirurgie im Detail erbringt.Es wird zurzeit auch intensiv daran gearbeitet, die Femto-sekundenlaserpulse, die mit einer Wellenlänge im Infra-rotbereich (um 1050nm) arbeiten, möglicherweise durchSubnanosekundenpulse im UV-Bereich (350nm) mitringförmigen Foki zu ersetzen, um die Schneidresultateweiter zu verbessern und den technischen Aufwand zureduzieren [20]. Auch die Forschung hieran wurde erstdadurch möglich, dass die Kavitationsblasen innerhalbder Hornhautlamellen inzwischen mittels Hochgeschwin-digkeitsfotografieanalyse mit bis zu 1 Mio. Bildern pro Se-kunde untersuchbar gemacht worden sind.

Neben der Laserchirurgie der Hornhaut dürfen auchdie Entwicklungen des refraktiven Linsenaustauschsnicht vergessen werden, die neben immer weiter opti-mierten Linsendesigns bei multifokalen und torischen In-traokularlinsen (s. Kap. 8.1.5) auch lichtadjustierbare In-traokularlinsen (s. Kap. 8.1.7) hervorgebracht haben, überderen Implantation in menschliche Augen seit 2009 be-richtet wird.

1.6 Prinzipien und Triebfedernder EntwicklungAus der Recherche der stark verkürzt und vereinfachtdargestellten historischen Entwicklung lassen sich einigeübergeordnete Mechanismen erkennen. So wurden Ent-wicklungsschübe innerhalb der refraktiven Chirurgie bis-her vor allem dann vollzogen, wenn physikalische Er-kenntnisse und Grundlagenforschung in die Augenheil-kunde einflossen. Für das, was messbar wurde, konntenauch Behandlungsmethoden entwickelt werden, weil nurso die Auswirkungen von Behandlungen nachvollziehbarund die Behandlungen damit steuerbar und dosierbarwurden. Der Kontakt zwischen Grundlagenforschung undMedizin, der zu Beginn eher punktuell vorkam, ereignetsich mittlerweile regelhaft durch gezielte Kooperationenzwischen Industrie und Medizin. Die Refraktivchirurgielitt in der Vergangenheit stark unter der vorzeitigen Ver-breitung von noch nicht ausgereiften Verfahren, was auf-grund von Fehlschlägen zu einer schnelleren Evolutionder Methoden führte als das vorsichtigere Herantastendurch kontrollierte, genehmigte, prospektive Studien, diesich durch die mittlerweile aufgestellten „Spielregeln“auch in der Refraktivchirurgie mehr und mehr durchset-zen. Dadurch und durch die bereits hohe erreichte Präzi-sion hat sich auch das Entwicklungstempo momentanetwas beruhigt [15]. Eine hohe Kraft für Innovationen er-gibt sich sicherlich daraus, dass die Refraktivchirurgiemehr den Gesetzen eines freien Marktes folgt als weiteTeile der sonstigen stark reglementierten Medizin undihrer Vergütung. Sowohl Refraktivchirurgen als auch Me-dizintechnikhersteller haben ein starkes Interesse daran,den Behandlungsablauf und das Behandlungsergebnismöglichst wettbewerbsfähig zu gestalten.

1.6 Prinzipien und Triebfedern der Entwicklung

1

19

1.7 Literatur[1] Barraquer JI. Autokératoplastie avec surfaçage pour la correction de la

myopie. (Quératomileusis). Technique et résultats. Ann Ocul (Paris)1965; 198: 401–425

[2] Fischer E. Operation der Kurzsichtigkeit und Ablösung der Netzhaut.Centralbl Prakt Augenheilkd 1899; 23: 79–82

[3] Fukala V. Beitrag zur hochgradigen Myopie. Bericht anlässlich der 25.Versammlung der Dtsch Ophthalmol Gesellschaft, Heidelberg,Deutschland 1896; 25: 265–273

[4] http://www-03.ibm.com/ibm/history/ibm100/us/en/icons/excimer/(Stand 10.02.2015)

[5] Javal L, Schiötz H. Un opthalmomètre pratique. Annales d'oculistique1881; 86: 5–21

[6] Jaeger W. Hermann von Helmholtz (1821–1894) zum 100. Todestag.Klin Monbl Augenheilkd 1994; 205: 119–125

[7] Kemp JR, Martinez CE, Klyce SD et al. Diurnal fluctuations in cornealtopography 10 years after radial keratotomy in the Prospective Eva-luation of Radial Keratotomy Study. J Cataract Refract Surg 1999; 25:904–910

[8] Klyce SD. Computer-assisted corneal topography. High-resolutiongraphic presentation and analysis of keratoscopy. Invest OphthalmolVis Sci 1984; 25: 1426–1435

[9] Martin D. Theodore Maiman, 79, Dies; Demonstrated First Laser. NewYork Times, 11. Mai 2007; ohne Seitenzahl. http://www.nytimes.com/2007/05/11/obituaries/11maiman.html (Stand 10.02.2015)

[10] Pallikaris IG, Papatzanaki ME, Stathi EZ et al. Laser in situ keratomi-leusis. Lasers Surg Med 1990; 10: 463–468

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Entwicklung der refraktiven Chirurgie

I

20

2Kapitel 2

Physiologie und Abmessungendes Auges

2.1 Optischer Apparat des Auges 22

2.2 Fehlsichtigkeiten, Refraktionund Sehschärfe 25

2.3 Abbildungsfehler,Wellenfrontaberrationen,Polynomdarstellung 27

2.4 Verwendete Symbole undFormelzeichen 28

2.5 Literatur 28

2 Physiologie und Abmessungen des AugesA. Langenbucher, T. Eppig

2.1 Optischer Apparat desAuges

2.1.1 Elemente und Grundfunktionaus optischer SichtDer optische Apparat des Auges besteht aus einer Reiheoptischer Komponenten, die im Zusammenspiel die Ab-bildung eines Gegenstands auf die Netzhaut realisieren.In ▶Abb. 2.1 ist der schematische Aufbau des Auges imQuerschnitt dargestellt. Im Folgenden sollen die op-tischen Komponenten in ihrer Funktion kurz erläutertwerden.

Der Tränenfilm bildet eine Meniskuslinse vor derHornhaut (sog. Tränenlinse), die eine sehr gleichmäßigeOberflächenstruktur aufweist und im physiologischenFall eine gute Abbildungsqualität sicherstellt. Aufgrund

der Oberflächenspannung an der Grenzfläche zu Luftwerden kleinste Unregelmäßigkeiten der Hornhautober-fläche ausgeglichen, Pathologien des Tränenfilms beein-trächtigen die Abbildungsqualität deutlich.

Die Hornhaut ist eine der Tränenlinse nachgeschalteteMeniskuslinse, welche das optische Fenster des Augesdarstellt. Zusammen mit der Tränenlinse trägt die Horn-haut mit etwa zwei Drittel zur Brechung des gesamtenAuges bei. Aufgrund des hohen Brechungsindexüber-gangs von Luft zum Tränenfilm bzw. zur Hornhaut wir-ken sich selbst kleinste Unregelmäßigkeiten erheblich aufdie Abbildungseigenschaften des Auges aus.

Die beiden Augenkammern des Auges (Vorderkammerund Hinterkammer) beschreiben den mit Kammerwassergefüllten Bereich zwischen der Hornhautrückfläche undder Linsenvorderfläche. Beiden Bereiche lassen sich op-tisch durch Meniskuslinsen beschreiben. Die Iris als pig-mentiertes Diaphragma, welche die Hinterkammer von

LinseIris

Schlemm-Kanal

Pigmentepitheldes Ziliarkörpers

hintere Augenkammer

M. rectus medialis

Papilla nervi optici

Lamina cribrosa

A. centralis retinae

N. opticus

Fovea centralis

M. rectus lateralis

Corpus vitreum

Ora serrata

Zonulafasern

Corpus ciliare, M. ciliaris

Limbus corneae

Kammerwinkel

Corneavordere Augenkammer

Sclera

Choroidea

Retina

Conjunctiva bulbi

Fossa hyaloidea

Abb. 2.1 Querschnitt durch das Auge (aus: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Kopf, Hals undNeuroanatomie. Illustrationen von M. Voll und K. Wesker. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2009)

Physiologie und Abmessungen des Auges

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