Departement des Innern

Amt für Gesundheit und Soziales

Company.Dienststelle2

Kollegiumstrasse 28Postfach 2161

Postfach 2161

6431 Schwyz

Opferhilfe:Kostenbeiträge für längerfristige Hilfe Dritter nach Art. 16 OHG für Opfer Häuslicher Gewalt I. Personalien

1. Gesuchsteller/in

Name: ________________________ Vorname: _________________________

Strasse: ________________________ PLZ/Wohnort:____________________________

Geburtsdatum:_____________________ Nationalität: _________________________

Eventuell: vertreten durch Rechtsanwalt / Rechtsanwältin:

Name: ________________________ Vorname: _________________________

Strasse: ________________________ PLZ/Ort: _________________________

Zustelladresse bei Gefährdung:

Strasse: ________________________ PLZ/Wohnort:____________________________

2. Ehe-/Lebens-Partner/in

Name: ________________________ Vorname: _________________________

Geburtsdatum:_____________________ Nationalität: _________________________

Ich lebe mit meinem Partner im selben HaushaltIch bin von meinem Partner getrennt / geschieden

Wohndresse des Partners bei Trennung:

Strasse: ________________________ PLZ/Wohnort:____________________________

3. Kinder

Anzahl Kinder: ______________ Jahrgänge: _________________________

In Ausbildung:_______________ _____________Im gleichen Haushalt lebend:

II. Straftat

1. Täter/in:

Name: _____________________ Vorname: ________________________

Strasse: _____________________ PLZ/Wohnort: ________________________

Geburtsdatum: _____________________ Nationalität: ________________________

2. Datum und Ort der Straftat(en):

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

3. Tathergang:

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4. Haben Sie Strafanzeige erstattet? Ja

Nein

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III. Finanzielle Verhältnisse

Wie hoch war Ihr monatliches Nettoeinkommen vor dem Delikt?

Fr. ________________________________________________

Wie hoch ist Ihr gegenwärtiges monatliches Nettoeinkommen?

Fr. ________________________________________________

Wie hoch ist das gegenwärtige monatliche Einkommen ihres (Ehe)Partners?

Fr. ________________________________________________

Erhalten Sie zurzeit Unterhaltszahlungen?

Frauenalimente Fr. __________________________________

Kinderalimente Fr. __________________________________

Bitte legen Sie diesem Gesuch wenn möglich eine Kopie ihrer letzten Steuererklärung bei.

IV. Längerfristige Hilfe nach Art. 16 OHG

Ich beantrage folgende Hilfen:

Notunterkunft:Aufenthalt in: Frauenhaus Notwohnung

Für _________________ (Anzahl) Tage

Für mich und _______________(Anzahl) Kinder

Juristische Hilfe durch einen Rechtsanwalt (Fr. 200.00 exkl. MwSt.):

für das Strafverfahren

andere: _________________________________________________________________

Medizinische Hilfe:Eine Kopie des Kostenvoranschlages oder der Rechnung über Fr.

_____________________liegt diesem Formular bei.

Ich habe: Die Rechnung noch nicht bezahlt Die Rechnung

bezahlt

Name meiner Krankenkasse:

_______________________________________________

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Psychologische / Psychiatrische Hilfe für max. 40 Stunden (ein Jahr): Angaben zum behandelnden Therapeuten (Therapeutin) oder Arzt (Ärztin)

Name/Vorname:______________________________________________________

Strasse: ______________________________________________________

PLZ/Ort: ______________________________________________________

Telefon: ______________________________________________________

E-Mail-Adresse: ______________________________________________________

Name meiner Krankenkasse: _______________________________________________Bitte beachten Sie, dass gemäss § 9 Abs. 2 VVzOHG die Kosten für längerfristige Hilfe nur übernommen wird, wenn das AGS zuvor eine Kostengutsprache erteilt hat.

___________________________________ _____________________________________ (Ort und Datum) (Unterschrift des Opfers)

_______________________________________ ________________________________________ (Ort und Datum) (Stempel/Unterschrift der

Opferberatungsstelle)

Bestätigung:Mit meiner Unterschrift habe ich zur Kenntnis genommen, dass sämtliche Kostenbeiträge für längerfristige Hilfe Dritter vom Amt für Gesundheit und Soziales Kanton Schwyz gemäss Art. 7 Opferhilfegesetz (OHG) bei Versicherern und/oder beim Täter bzw. der Täterin zurück gefordert werden können. Ich bestätige hiermit, dass ich die nötigen Unterlagen über meine finanzielle Situation diesem Gesuch beigelegt habe.

Sollten Sie Schwierigkeiten haben, dieses Formular auszufüllen hilft Ihnen die Opferberatungsstelle des Kantons Schwyz gerne weiter:

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Opferberatungsstelle des Kantons SchwyzGotthardstrasse 256410 Goldau0848 354 64 63opferhilfesz@arth-online.ch

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