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Psychische Störungen im AlterGerontopsychiatrie

Vorlesung Psychiatrie 01.12.2011Dr. T. Karakaya

Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

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Innere Medizin/Neurologie

Gerontopsychiatrie

Psychiatrie

Geriatrie

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Was ist Gerontopsychiatrie:

• Erkennung und Behandlung psychischer Störungen im höheren Lebensalter

• Im Kontext des demographischen Wandels relativ junge „Teildisziplin“ innerhalb der Psychiatrie

• Psychische Störungen, die bis in das höhere Lebensalter fortbestehen (rezidivierende Depression, chronische Schizophrenien etc.)

vs.psychische Störungen, die im Zusammenhang mit dem Alter erst auftreten (manchmal auch erst erkannt werden)(Spät-/Altersdepression, Demenzen, akute organische Psychosen etc.)

altersassoziierte psychische Störungen

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Was ist Gerontopsychiatrie:

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Störungsbilder im Alter

1. Depressive/Affektive Störungen (Prävalenz bis zu 15%)2. Demenzen (u.A. Alzheimer Demenz, mittlere Prävalenz

j.n.Q. 6,8%) s.a. Vorlesung Prof. Hampel

3. Angststörungen (j.n.Q. 2-19%)

4. Psychotische Störungen (wahnhafte Erkrankungen, „Paranoia“)

5. Sexuelle Funktionsstörungen

6. Substanzinduzierte Störungen (Alkoholismus, Medikamentenabhängigkeit etc.)

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Keine Depression

Subsyndromale Depression

MajoreDepression

Anpassungsstörung mitdepressiver Verstimmung

Dysthymie

Depressive Störungen bei HochbetagtenErgebnisse der Berliner Altersstudie; Alter: 70-100 Jahre; n=516

Helmchen et al., 1996

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Depression bei Älteren -Konsequenzen von ungenügender Erkennung und mangelnder Behandlung

Soziale Isolation / Lebensqualität sinkt

Erhöhtes Suizidrisiko

Morbidität und Mortalität steigen

Belastung für– Familie– Gesellschaft– Gesamtwirtschaft

Konsequenzender Depression

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Was ist eine Depression?• Diagnostische Kriterien der depressiven Episode nach ICD-10

• Hauptsymptome-Gedrückte Stimmung-Freudlosigkeit-Interessenlosigkeit-Antriebsstörung

• Zusatzsymptome (Auswahl)• Konzentration • Selbstwertgefühl • Alltagsaktivitäten • Schuldgefühle• Hemmung/Unruhe• Schlafstörungen• Appetitverlust• Gedanken an den Tod

SchweregradeLeichtMittelSchwer • ohne psychotische Symptome• mit psychotischen Symptomen

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Traditionelle Einteilung von Subtypen nach Symptomatologie

• Agitierte Depression– Ängstliche Getriebenheit

• Gehemmte Depression– Psychomotorik

• „Larvierte”, somatisierte Depression– Im Vordergrund stehen

– Vegetative Störungen– Funktionelle Organbeschwerden

• Wahnhafte Depression– Depressiver Wahn vorhanden

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• Nachlassen der körperlichen Kräfte• Einbußen der geistigen Leistungsfähigkeit• Verlust von Bezugspersonen• Verlust an sozialer Kompetenz• Verlust an professioneller Kompetenz• Immobilität• Krankheit• Verlust der Selbständigkeit• Verlust der Zukunftsperspektive• Abnahme des Selbstwertgefühls

Mögliche „Depressionstrigger“ im Alter

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Besonderheiten der Depression im Alter

• Häufig Antriebsprobleme, Schlafstörungen und Libidoverlust

• Sozialer Rückzug• Vegetative Störungen• Klagen über kognitive Defizite und

Konzentrationsstörungen • Vergesslichkeit und Unfähigkeit Neues zu erlernen

(„Pseudodemenz“)• Ausgeprägte somatoforme/körperliche Beschwerden

(Schmerzen etc.)• Typische traurige Grundstimmung kann fehlen!• Erhöhte Suizidalität! (Minino et al., 2002)

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Körperliche Symptome bei depressiven Störungen

Kopfschmerzen, SchwindelKopfschmerzen, Schwindel

RückenschmerzenRückenschmerzenv. a. bei Frauen

AtembeschwerdenAtembeschwerdenu. a. Engegefühl

HerzbeschwerdenHerzbeschwerdenu. a. Herzrasen

Magen-Darm-BeschwerdenMagen-Darm-Beschwerdenu. a. Übelkeit, Völlegefühl, Schmerzen

UnterleibsbeschwerdenUnterleibsbeschwerdenu. a. Zyklusstörungen, Schmerzen

Möller HJ et al.; Thieme-Verlag, Stuttgart 2001

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Häufigkeit von Depressionen bei Organerkrankungen

Robertson M und Katona CL (Hrsgs.); Wiley-Verlag, Chichester 1997

Diabetes Diabetes mellitusmellitus

MyokardinfarktMyokardinfarktMorbus ParkinsonMorbus Parkinson

DialyseDialyseSchlaganfallSchlaganfall

KarzinomKarzinom

10 %

20 %

30-5

0 %

10-2

0 % 25

-35

%

25-4

0 %

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Die Folgen depressiver Komorbidität

Bis zu 60% älterer Krankenhauspatienten leiden unter psychiatrischer Komorbidität (Arolt, 1997)

Ältere Patienten mit depressiver Komorbidität verbleibendurchschnittlich 10 Tage länger in der stationären Behandlung somatischer Krankenhausabteilungen (Verbosky et al., 1993)

Ältere somatisch erkrankte Patienten mit depressiverKomorbidität haben eine erhöhte Gesamtmortalität (Katona und Livingston, 1998)

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Depression versus Demenz –Ein differentialdiagnostisches Problem

• Bis zu 50 % der Demenz-Patienten leiden gleichzeitig an depressiven Symptomen

• Eine Depression (im Alter) ist ein Risikofaktor für eine Alzheimer-Demenz (Kessing et al. 1999, Henderson et al. 1993, Jorm et al. 1991)

• z. B. 15 von 25 Patienten mit präklinischer AD waren 2-5 Jahre vor Diagnose depressiv (Visser et al. 2000)

• z. B. in der AMSTEL Studie zeigten depressive Stimmung und Bradyphrenie bei höher gebildeten (>8 Jahre Schule) eine starke Assoziation mit späterer Demenz (3,2 Jahre follow-up) (Geerlings et al. 2000)

• Bei 8 -15 % zunächst als Demenzen klassifizierten Patienten wird im Verlauf eine depressive Störung diagnostiziert (Alexopoulos et al. 1993, Marsden et al. 1972, Ron et al. 1978)

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Depression versus Demenz

• Prinzipiell reversibel• Allerdings: Risikofaktor für „echte“

Demenz• Merkmale:

– Defizite werden betont– Detaillierte Klagen über Defizite– Untypischer klinischer Verlauf und

charakteristisches Testprofil– Häufig „Ich weiß nicht“-Antworten

„Pseudodemenz“

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Hintergrund (Neurochemie)

„Amin-Defizit-Theorie”– Noradrenalin- bzw. Serotonin-Mangel

Synapsendysfunktion– Relevant ist vor allem die Dysbalance der Aktivität noradrenerger und serotonerger Neurotransmitter-Systeme

http://www.arzneistoffe.net

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• Gesamthirnvol. vermindert, Liquorräume erweitert, Mikroangiopathische Veränderungen (Pantel et al., 1998)

• cerebrovaskulär bedingte subkortikale Hirnveränderungen => Konzept der vaskulären Depression (Alexopoulos et al. 1997)

• Rotterdam Scan Study (n=1077, 60-90 J.) => bei ausgeprägten white matter hyperintensities (WMH) depressive Symptome bis 5 mal häufiger

• Neben WMH auch Hinweise auf mikrostrukturelle Veränderungen in emotionsregulierenden Netzwerken

Hintergrund (Morphologie)Ursache der erhöhten Prävalenz von Depressionen im Alter bisher weiter unklar

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Korrelation kognitive Parameter und regionale Schädigung bei der Altersdepression

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Diagnostisches Basisprogramm

– Neurologische Untersuchung– Internistische Untersuchung– Routinelabor & SD-Parameter, Infektiologie– EEG– EKG– Bildgebende Verfahren

• cCT • cMRT

Anamnese (Begleiterkrankungen, Medikation)

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Psychiatrische Skalen für Schweregrad und Verlauf (Auswahl)

– Hamilton-Depression-Rating-Scale (HAMD)

– Montgomery und Asberg-Depression-Rating-Scale (MADRS)

– Clinical-Global-Impression-Scale (CGI-I; klinischer Gesamteindruck)

– Beck-Depression-Inventory (BDI)– Geriatric Depression Scale (GDS)

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Geriatrische Depressionsskala (Sheik, Yesavage et al. 1986)

1.Sind Sie grundsätzlich mit Ihrem Leben zufrieden?JA / NEIN2.Haben Sie viele Ihrer Aktivitäten und Interessen aufgegeben?JA / NEIN3.Haben Sie das Gefühl, Ihr Leben sei unausgefüllt?JA / NEIN4.Ist Ihnen oft langweilig?JA / NEIN5.Sind Sie die meiste Zeit guter Laune?JA / NEIN6.Haben Sie Angst, dass Ihnen etwas Schlimmes zustoßen wird?JA / NEIN7.Fühlen Sie sich die meiste Zeit glücklich?JA / NEIN8.Fühlen Sie sich oft hilflos?JA / NEIN9.Bleiben Sie lieber zu Hause, anstatt auszugehen und Neues zu unternehmen?JA / NEIN10.Glauben Sie, mehr Probleme mit dem Gedächtnis zu haben als die meisten anderen?JA /

NEIN11.Finden Sie, es sei schön, jetzt zu leben?JA / NEIN12.Kommen Sie sich in Ihrem jetzigen Zustand ziemlich wertlos vor?JA / NEIN13.Fühlen Sie sich voller Energie?JA / NEIN14.Finden Sie, daß Ihre Situation hoffnungslos ist?JA / NEIN15.Glauben Sie, daß es den meisten Leuten besser geht als Ihnen?JA /

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Therapiegrundsätze

• Psychotherapie• Medikamentöse Therapie• Biologische Verfahren

– Schlafentzug– Elektrokrampftherapie (EKT)– Lichttherapie

• Begleitende Maßnahmen– Therapeutisches Milieu– Bewegungstherapie– Aktivitätenaufbau– Tagesstrukturierung

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Psychotherapie• z.B. kognitive Verhaltenstherapie

Fremdbeurteilung depressiver Symptome (mit IDS) über 3 Messzeitpunkte der Wartekontrollgruppe (n=35) und derGruppenverhaltenstherapie (n=65) (Hautzinger und Welz 2004)

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Gerontopsychopharmakologische Besonderheiten

• physiologischer Alterungsprozess muss beachtet werden!• Veränderte Leber- und Nierenfunktion• Veränderte Fett-Muskel-Verteilung

variierende Halbwertszeitenveränderte PlasmabindungskapazitätNiedrige Einstiegsdosislangsames Aufdosieren

„„Start Low, Go Slow“Start Low, Go Slow“Kritische Überprüfung der BegleitmedikationSteroide, ß-Blocker, L-Dopa, MCP etc.

Karakaya et al.: Möglichkeiten und Grenzen der Psychopharmakaintervention, in „Angewandte Gerontologie: Interventionen für ein gutes Altern in 100 Schlüsselbegriffen“, Hans-Werner Wahl, Clemens Tesch-Römer & Jochen Ziegelmann (Hrsg.) (in Press)

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Pharmakologische Behandlung

• Pharmakologische Behandlung von Angsterkrankungen und anderen affektiv-ängstlich gefärbten psychischen Störungen im Alter entspricht in großen Teilen der Behandlung der Depression

Thymoleptische Therapie

• Wahnhafte (psychotische) StörungenNeuroleptische Therapie

• Akute gehemmte/agitierte Zustände (Unruhe, Erregung, Angst, Stupor, Mutismus etc.)

anxiolytische bzw. sedierende TherapieCAVE

Unerwünschte Wirkungen können u.U. fatalereFolgen haben als beim jungen Menschen.

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Das ‘ideale’ Antidepressivum für den älteren Patienten

Wirksam Minimale Nebenwirkungen Günstige Pharmakokinetik (z.B. HWZ) Keine Beeinträchtigung der kognitiven Leistung Hohes Maß an Sicherheit bei körperlichen

Begleiterkrankungen Sicher bei Überdosierung Geringes Interaktionspotential

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Medikamentöse Therapie der Depression

Akut-/Erhaltungsbehandlung:1. Antidepressiva2. Ggf. Benzodiazepine3. Ggf. Antipsychotika

Rezidivprophylaxe:1. Antidepressiva2. Ggf. Lithium3. Ggf. Antikonvulsiva

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Medikamentöse Therapie der Depression

Klassifizierung der Antidepressiva

1. SSRI2. Trizyklische Antidepressiva3. Tetrazyklische Antidepressiva4. MAO-Hemmer5. SNRI6. Dual-serotonerge Antidepressiva7. NARI8. Phytopharmaka

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SSRI-Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer

1. Citalopram (Cipramil®)

2. Escitalopram (Cipralex®)

3. Fluoxetin (Fluctin®)

4. Fluvoxamin (Fevarin®)

5. Paroxetin (Seroxat®)

6. Sertralin (Zoloft®)

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SSRI Wirkmechanismus

Selektive Blockade des axonalen und somatodendritischen 5-HT-Wiederaufnahme-Transporters

FOLGE: 1. Anstieg der Serotonin-Konzentration im synaptischen Spalt

2. Downregulation der somatodendritischen 5HT1A-Rezeptoren

3. Vermehrte axonale Serotonin-Freisetzung (verzögert)

4. Downregulation postsynaptischer Rezeptoren

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SSRI Nebenwirkungen

• Unruhe• Akathisie• Angst• Schlaflosigkeit• sexuelle Dysfunktion

• Übelkeit• Diarrhoe• Kopfschmerzen

5HT2-Stimulation

5HT3-Stimulation

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Trizyklische Antidepressiva

1. Amitriptylin (Saroten®)

2. Clompiramin (Anafranil®)

3. Desipramin (Pertofran®)

4. Doxepin (Aponal®)

5. Imipramin (Tofranil®)

6. Nortriptylin (Nortrilen®)

7. Trimipramin (Stangyl®)

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Trizyklische Antidepressiva

• Duale Aufnahmeblockierung von Serotonin + Noradrenalin• Zusätzlich Wirkung auf andere Transmittersysteme

Nebenwirkungsprofil

• Mundtrockenheit• Akkomodationsstörung• Blasenentleerungsstörungen• Delir

• Sedierung• Gewichtszunahme

• orthostatische Hypotonie• Schwindel

α1 -Blockade

H1-Blockade

M1-Blockade

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Trizyklische Antidepressiva

Kontraindikationen:

• Hohes Alter / Demenz Delir; Verwirrtheitszustände

• Kardiale Vorschädigung Rhythmusstörungen

• Erhöhte Anfallbereitschaft Grand Mal Anfälle

• Prostatahypertrophie Harnverhalt

• Glaukom Anfallsprovokation

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Mirtazapin (Remergil®):Noradrenerges und selektiv serotonerges Antidepressivum (NaSSA)

• Präsynaptische α2-Blockade Erhöhte Freisetzung von NOR und konsekutiv auch 5-HT

• selektive 5 HT1A-Wirkung (Blockade von 5HT2 / 5HT3 Rezeptoren)Geringere Nebenwirkungsrate

• Nebenwirkungen:• Sedierung• Gewichtszunahme• Selten: orthostatitsche Hypotonie, Tremor• Selten: Leberwerterhöhungen

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Venlafaxin (Trevilor®), Duloxetin (Cymbalta®)

• Wirkprinzip:

• NA- und 5-HT-Rückaufnahmehemmung• Keine Affinität zu Acetylcholin-, Histamin-, oder alpha1-adrenergen

Rezeptoren• im niedrigen Dosisbereich präferentiell 5-HT-, • im höherem Dosisbereich zusätzlich NA-Rückaufnahmehemmung

• Nebenwirkungen:• Anfangsphase: Appetitlosigkeit, Übelkeit etc.• Gelegentlich (v.a. höhere Dosierung): Unruhe, Agitiertheit, RR-Anstieg• Selten: Elektrolytverschiebungen

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Therapiedauer

• Rückfallprophylaxe

Die Behandlung mit Antidepressiva sollte für mindestens 6 Monate nach der

Genesung fortgesetzt werden.

• Rezidivprophylaxe

In einer 2-jährigen Studie war die Wahrscheinlichkeit, rezidiv-frei zu bleiben, bei

Patienten mit Dauerbehandlung 2,5-mal größer

• Therapiedauer ist abhängig vom Verlauf und der Verträglichkeit des

Antidepressivum

WHO (1989); Old Age Depression Interest Group (1993)WHO (1989); Old Age Depression Interest Group (1993)

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Benzodiazepine

U.a. Wirkverstärkung von GABAanxiolytischmuskelrelaxierendantikonvulsivsedierend

Behandlung von depressiv-ängstlichen, agitiert-unruhigen oder gehemmten (stuporösen) Syndromen

Nebenwirkungen Tagesmüdigkeit Unfall- und Sturzgefahr kognitive Einschränkungen wie z.B. Verminderung der Aufmerksamkeit etc. Abhängigkeitspotential

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Neuroleptika/Antipsychotika

• Hauptwirkungsmechanismus: Antagonisierung von Dopamin-Rezeptoren• grobe Einteilung typische (ältere) und atypische (neuere) Neuroleptika• Einsatzgebiete: psychotische Erkrankungen/Symptome

Unruhe/AgitationAggressionen etc.

Atypische Neuroleptika (z.B. Risperidon oder Quetiapin)Typische Neuroleptika (z.B. Haloperidol o.ä.) idealerweise nur als zweite Wahl

• Nebenwirkungen: u.a. kardiotoxischanticholinerg ParkinsonoidRisiko für cerebrovaskuläre Ereignisse erhöht

(siehe auch Pjrek et al., 2006; Baghai et al., 2009)

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NOCH FRAGEN?

http://www.ipsis.de/images/j0160686.gif

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LITERATUR

M. Bergener, H. Hampel, H.-J. Möller (2005): Gerontopsychiatrie. Grundlagen, Klinik und Praxis.

Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart

H. Hampel, F. Padberg, H.-J. Möller. (2003): Alzheimer Demenz: Klinische Verläufe, diagnostische Möglichkeiten, moderne Therapiestrategien.

Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart